SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN PENCAIRAN

037/AJM/XII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Claudya M. Lie
Alamat : Jl. Dr. Apituley Waihaong
Dasar Kewenangan : Direktur Utama
Nama : [Nama Pejabat 2]
Alamat : [Alamat Pejabat 2]
Dasar Kewenangan : [Jabatan]

untuk selanjutnya disebut SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR, sehubungan dengan Perjanjian

Pemberian Fasilitas Open Account Financing antara PT. Wijaya Karya (Persero) Tbk. dan PT
Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Nomor INT/10.2/3987A Tanggal 20 Mei 2020 (selanjutnya
disebut Perjanjian), dengan ini SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR menyatakan bahwa :

1. SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR telah membaca, mengetahui dan memahami ketentuan

mengenai Supply Chain Financing sebagaimana tercantum dalam Perjanjian.

2. Menyatakan mengetahui dan sepakat bahwa Surat Penyerahan Dokumen, Permohonan

Realisasi dan Persetujuan Pembayaran (Akseptasi) Supply Chain Financing yang diserahkan
oleh PENERIMA FASILITAS kepada BNI yang antara lain merepresentasikan Tagihan
SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR.
3. Sepakat bahwa dengan dilakukannya Open Account Financing oleh BNI atas setiap Tagihan,
maka pembayaran Tagihan SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR kepada PENERIMA FASILITAS
dilakukan oleh BNI adalah sebesar Nilai Akseptasi dalam Surat Penyerahan Dokumen,
Permohonan Realisasi dan Persetujuan Pembayaran (Akseptasi) Supply Chain Financing.
4. SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR sepakat bahwa terkait pelaksanaan pencairan Tagihan akan
dilakukan sesuai syarat dan ketentuan sebagaimana yang diatur dalam Perjanjian, ketentuan
lainnya yang berlaku di PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dan peraturan perundang-
undangan terkait .
5. Dalam hal terjadi perselisihan antara PENERIMA FASILITAS dan SUPPLIER/SUB-
KONTRAKTOR, maka perselisihan dimaksud merupakan tanggung jawab dari PENERIMA
FASILITAS dan SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR, serta membebaskan BNI dari segala akibat
hukum dan finansial yang timbul dari perselisihan tersebut.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, pencairan Open Account Financing oleh BNI agar
dilakukan ke rekening atas nama SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR pada Bank PT. Bank Central
Asia Tbk Cabang AMBON dengan No.Rekening 044-3509400 Atas nama AMBOINA JAYA
MANDIRI PT
Demikianlah Surat Pernyataan dan Permohonan Pencairan ini dibuat dan ditandatangani di
Ambon, pada hari Kamis tanggal 9 Desember 2021 , dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan pembuktian yang sama bagi BNI dan
SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR.

Diisi oleh Bank sebagai Tanda Persetujuan SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR,

PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk.,
Divisi……………………….
- materai –

(...........................................) Claudya M. Lie [Nama Pejabat 2]

Pemimpin Direktur Utama [Jabatan]
SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN PENCAIRAN
 NOMOR 037/AJM/XII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Claudya M. Lie
Alamat : Jl. Dr. Apituley Waihaong
Dasar Kewenangan : Direktur Utama
Nama : [Nama Pejabat 2]
Alamat : [Alamat Pejabat 2]
Dasar Kewenangan : [Jabatan]

untuk selanjutnya disebut SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR, sehubungan dengan Perjanjian

Pemberian Fasilitas Open Account Financing antara PT. Wijaya Karya (Persero) Tbk. dan PT
Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Nomor INT/10.2/4563D Tanggal 20 Mei 2019 (selanjutnya
disebut Perjanjian), dengan ini SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR menyatakan bahwa :

1. SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR telah membaca, mengetahui dan memahami ketentuan

mengenai Supply Chain Financing sebagaimana tercantum dalam Perjanjian.

2. Menyatakan mengetahui dan sepakat bahwa Surat Penyerahan Dokumen, Permohonan

Realisasi dan Persetujuan Pembayaran (Akseptasi) Supply Chain Financing yang diserahkan
oleh PENERIMA FASILITAS kepada BNI yang antara lain merepresentasikan Tagihan
SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR.
3. Sepakat bahwa dengan dilakukannya Open Account Financing oleh BNI atas setiap Tagihan,
maka pembayaran Tagihan SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR kepada PENERIMA FASILITAS
dilakukan oleh BNI adalah sebesar Nilai Akseptasi dalam Surat Penyerahan Dokumen,
Permohonan Realisasi dan Persetujuan Pembayaran (Akseptasi) Supply Chain Financing.
4. SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR sepakat bahwa terkait pelaksanaan pencairan Tagihan akan
dilakukan sesuai syarat dan ketentuan sebagaimana yang diatur dalam Perjanjian, ketentuan
lainnya yang berlaku di PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dan peraturan perundang-
undangan terkait .
5. Dalam hal terjadi perselisihan antara PENERIMA FASILITAS dan SUPPLIER/SUB-
KONTRAKTOR, maka perselisihan dimaksud merupakan tanggung jawab dari PENERIMA
FASILITAS dan SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR, serta membebaskan BNI dari segala akibat
hukum dan finansial yang timbul dari perselisihan tersebut.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, pencairan Open Account Financing oleh BNI agar
dilakukan ke rekening atas nama SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR pada Bank PT. Bank Centra
Asia Tbk Cabang AMBON dengan No.Rekening 044-3509400 Atas nama AMBOINA JAYA
MANDIRI PT

Demikianlah Surat Pernyataan dan Permohonan Pencairan ini dibuat dan ditandatangani di
Ambon, pada hari Kamis tanggal 9 Desember 2021, dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan pembuktian yang sama bagi BNI dan
SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR.

Diisi oleh Bank sebagai Tanda Persetujuan SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR,

PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk.,
Divisi……………………….

- materai –

(...........................................) Claudya M. Lie [Nama Pejabat 2]

Pemimpin Direktur Utama [Jabatan]