UPT.

PUSKESMAS AMUNTAI SELATAN

KECAMATAN AMUNTAI SELATAN
Jl. Gaya Baru Desa Telaga Silaba Kecamatan Amuntai Selatan

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA : TANGGAL :
UMUR : STATUS : UMUM
JENIS KELAMIN : DOKTER PENGIRIM :
ALAMAT : POLI :
: :

HEMATOLOGI URINALISA

Hb Warna
Golongan Darah Kejernihan
Hit. Leukosit pH
Hit. Erytrosit Albumin
Hit. Thrombosit Reduksi
LED Esterase Leukosit
Diffcount : Basofil Nitrit
: Eosinofil Darah Samar
: Segmen BJ
: Stab Keton
: Monosit Bilirubin
: Lymposit Urobilinogen
Sedimen

PARASITOLOGI

Malaria
Filaria
Faeces

Tes Kehamilan

BAKTERIOLOGI KIMIA DARAH (Digital)

BTA Suspek GDS

BTA Follow Up Asam Urat
Kolesterol
n

UM

BPJS KSA

URINALISA

sterase Leukosit

: Leukosit
: Erytrosit
: Epitel
: Silinder
: Kristal
: Jamur
: Bakteri
: Parasit

KIMIA DARAH (Digital)