UPT.

PUSKESMAS AMUNTAI SELATAN

KECAMATAN AMUNTAI SELATAN
Jl. Gaya Baru Desa Telaga Silaba Kecamatan Amuntai Selatan

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA : TANGGAL :
UMUR : STATUS : UMUM BPJS
DOKTER
JENIS KELAMIN : :
PENGIRIM
ALAMAT : POLI :
: :

HASIL
HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL METODE URINALISA PEMERIKS
: AAN
Hb P : 14-18 gr% Sahli
Warna
W : 12-16 gr/dl

Gol. Darah : A,B, AB, O Aglutinasi

Kejernihan
: P : 4.5 - 5.5 juta / mm Hayem
Hit. Erytrosit
P : 4 -5 juta /mm
pH
: 5000 - 10. 000 / mm Turk
Hit. Lekosit

Albumin
: 150 - 300.000 / mm Rees Ekcer
Hit. Thrombosit

Reduksi
: P : 0-10 mm/Jam Westergreen
LED
W : 0-15 mm/Jam
Leukosit
Diffcount : Eosinofil 1-3% SADT
: Basofil 0-1% SADT
Nitrit
: Stab 2-6% SADT
: Segmen 50-70% SADT
Darah Samar
: Lymposit 20-40% SADT
: Monosit 2-8% SADT
BJ

Keton

Bilirubin
PARASITOLOGI HASIL PEMERIKSAAN METODE
Malaria SADT
Urobilinogen
Filaria SADT
Faeces Eosin Sedimen : Leukosit
: Erytrosit
: Epitel
: Silinder
: Kristal
KIMIA DARAH HASIL PEMERIKSAAN METODE : Jamur
GDS Digital : Bakteri
Asam Urat Digital
Tes Kehamilan
Kolesterol Digital

Laboratirium Puskesmas Amuntai Selatan

Petugas Yang Memeriksa
Ttd ;
 KSA

METODE
Makroskopis

Makroskopis

Urinalysis Reagent Strips

Urinalysis Reagent Strips

Urinalysis Reagent Strips

Urinalysis Reagent Strips

Urinalysis Reagent Strips

Urinalysis Reagent Strips

Urinalysis Reagent Strips

Urinalysis Reagent Strips

Urinalysis Reagent Strips

Urinalysis Reagent Strips

Mikroskopis
Mikroskopis
Mikroskopis
Mikroskopis
Mikroskopis
Mikroskopis
Mikroskopis

Answer hCG test strip (urine)

ium Puskesmas Amuntai Selatan

Petugas Yang Memeriksa
Ttd ;