Daftar Pertanyaan Penyuluhan Kesehatan Reproduksi

Puskesmas Kelurahan Cipinang Muara

A. Data Diri
1. Nama/Inisial :
2. Usia :
3. Jurusan :
4. Kelas :
5. Alamat :
6. Penghasilan Orang Tua : (Pilih salah satu)
a. Rp < 2.500.000
b. Rp 2.500.000-10.000.000
c. > Rp 10.000.000

B. Pertanyaan Pengetahuan
1. Seorang perempuan dikatakan telah mengalami kematangan reproduksi
apabila:
a. Telah berusia 17 tahun
b. Telah mengalami menstruasi
c. Terjadi pertumbuhan tinggi badan
d. Terjadi perubahan bentuk tubuh
2. Tanda seks sekunder pada perempuan yang paling sering muncul pertama
kali pada pubertas adalah:
a. Menarche
b. Payudara membesar
c. Lonjakan pertumbuhan (growth spurt)
d. Tumbuhnya rambut pada kemaluan
3. Karakteristik psikososial remaja awal adalah:
a. Senang mencoba hal baru
b. Lebih kompromi dan toleran
c. Membangun nilai, norma dan moralitas
d. Berhubungan serius dengan lawan jenis
4. Tempat bertemunya sel telur dan sel sperma dinamakan:
a. Vagina
b. Tuba fallopii (saluran telur)
c. Leher rahim (serviks)
d. Dinding rahim (endometrium)
5. Berhubungan seksual di usia dini dapat mengakibatkan:
a. Peningkatan risiko kanker serviks
b. Kehamilan tidak diinginkan
c. Risiko infeksi menular seksual
d. Semua benar
6. Seseorang dikatakan pasti mengalami kehamilan apabila:
a. Terlambat datang haid pada siklusnya
b. Mual dan muntah di pagi hari
c. Tes urin positif
d. Teraba bagian janin saat pemeriksaan fisik
7. Kecurigaan pada IMS timbul apabila terdapat salah saatu dari gejala
berikut:
 a. Timbul bercak-bercak merah yang gatal di daerah lipat paha
b. Timbul kumpulan benjolan kecil menyerupai jengger ayam di
sekitar kemaluan
c. Muncul keputihan yang tidak berbau
d. Nyeri setiap haid
8. Berikut adalah cara penularan virus HIV:
a. Penggunaan peralatan makan dan minum bersama dengan teman
yang HIV/AIDS
b. Ciuman dengan pacar HIV/AIDS
c. Menyusui dari ibu dengan HIV/AIDS
d. Penggunaan toilet umum bekas pasien HIV/AIDS
9. Pencegahan infeksi HIV/AIDS dan penyakit IMS lain dengan menggunakan
metode kontrasepsi berikut:
a. Berhubungan saat menstruasi
b. Ejakulasi di luar liang vagina
c. Penggunaan kondom secara tepat
d. Menggunakan pil KB secara teratur
10.Pernyataan berikut yang benar adalah:
a. Remaja perempuan dapat hamil meskipun hanya sekali
berhubungan seks
b. Sperma yang tertelan perempuan dapat menyebabkan kehamilan
c. Sperma dihasilkan di tempurung lutut seorang remaja laki-laki
d. Masturbasi/onani dapat menimbulkan kehamilan

C. Pertanyaan Sikap
1. Remaja tergolong manusia dewasa sehingga tidak perlu dibatasi dalam
menentukan pilihan dan bereksperimen.
a. Setuju
b. Tidak setuju
2. Setiap remaja berhak untuk mendapatkan layanan konseling mengenai
kesehatan reproduksi.
a. Setuju
b. Tidak setuju
3. Memiliki satu pasangan seksual tidak berisiko terhadap penularan infeksi
menular seksual.
a. Setuju
b. Tidak setuju
4. Seseorang perlu melakukan deteksi dini HIV/AIDS hanya jika terjadi gejala
yang khas berupa penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan.
a. Setuju
b. Tidak setuju
5. Melakukan hubungan seksual dengan pacar adalah cara menunjukkan
kasih sayang satu sama lain.
a. Setuju
b. Tidak setuju
6. Keperawanan seorang remaja perempuan dibuktikan dengan adanya
darah pada hubungan seks pertama kali.
a. Setuju
b. Tidak setuju
 7. Seseorang yang mengidap HIV/AIDS diperbolehkan tinggal bersama
dengan orang yang tidak mengidap HIV/AIDS.
a. Setuju
b. Tidak setuju
8. Mencuci alat kelamin dengan sabun antiseptik setiap selesai berhubungan
seksual untuk mencegah terjadinya infeksi menular seksual.
a. Setuju
b. Tidak setuju
9. Seseorang perlu mengikutsertakan pasangan seksualnya untuk menjalani
pengobatan infeksi menular seksual.
a. Setuju
b. Tidak setuju
10.Aborsi merupakan jalan keluar terbaik dari kehamilan remaja di luar
nikah.
a. Setuju
b. Tidak setuju

D. Data Perilaku
1. Apakah anda pernah melakukan hubungan seksual?
a. Ya (lanjut pertanyaan no.2)
b. Tidak (lanjut pertanyaan no.8)
2. Berapa usia anda saat pertama kali melakukan hubungan seksual?
a. < 13 tahun
b. 13-15 tahun
c. > 16 tahun
3. Apakah anda menggunakan kontrasepsi saat berhubungan seksual?
a. Ya (lanjut pertanyaan no.4)
b. Tidak (lanjut pertanyaan no.6)
4. Apakah jenis kontrasepsi yang digunakan? (boleh memilih lebih dari 1)
a. Pil KB/Suntik/Implant
b. Spiral
c. Kondom
d. Lain: ...........................................
5. Mengapa anda memilih kontrasepsi tersebut?
a. Tidak mengetahui alat kontrasepsi lain
b. Murah
c. Tidak mengganggu hubungan seksual
d. Lain: ............................................
6. Berapa jumlah pasangan seksual anda?
a. 1 orang
b. > 1 orang
7. Apakah ada keluhan di sekitar kemaluan setelah berhubungan seksual?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, bagaimana cara anda mengatasi permasalahan tersebut?
a. Mencuci alat reproduksi dengan sabun antiseptik
b. Mengatasi sendiri dengan membeli obat warung
c. Konsultasi ke dokter atau klinik/puskesmas terdekat
d. Tidak perlu diatasi
8. Jika anda mengalami atau ingin mendapatkan penjelasan mengenai
permasalahan seksual ke mana anda memilih untuk menceritakan
masalah tersebut?
a. Keluarga
b. Pacar
c. Teman
d. Guru
e. Petugas kesehatan
Apakah alasan Anda lebih memilih menceritakan kepada yang
bersangkutan?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Apakah anda mengetahui bahwa anda dapat berkonsultasi masalah
seksual dengan konselor sebaya di sekolah anda?
a. Ya
b. Tidak
10.Pernahkah anda berkonsultasi dengan konselor sebaya di sekolah anda?
a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak, mengapa anda tidak menggunakan layanan konsultasi
tersebut?
a. Merasa malu menceritakan kepada teman
b. Merasa tidak dekat dengan teman tersebut
c. Permasalahan masih dapat diatasi sendiri
d. Lain-lain: .........................................
11.Apakah anda pernah mendapatkan informasi mengenai kesehatan
maupun permasalahan reproduksi sebelumnya?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, dari mana sumber informasi tersebut anda dapatkan? (boleh
memilih lebih dari 1)
a. Internet
b. Sekolah
c. Keluarga
d. Layanan kesehatan (Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit)
Mengapa anda memilih sumber informasi tersebut?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________