SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang beretanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : KRISTIANA MOTET NIP. 19760819 201407 2 003
2. Tempat / Tanggal Lahir : Sintang, 19 Agustus 1976
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Kristen
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Jabatan : Guru SD
7. Jabatan / Golongan : Penata Muda II/a
8. Instansi : Pemerintah Kabupaten Melawi
9. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 03 Bulan
10. Digaji Menurut :
11. Alamat / Tempat Tinggal : Dusun Jaya Karya Desa Manggala Kec. Pinoh Selatan
12. Mulai Kerja :
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan penghasilan Rp ./ Sebulan.
b. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal Keteranga
Nama Suami/Istri/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Sekola
No n
tanggungan h
(ak, at, aa)
1. BENYAMIN 04 03 - 1972 10 06 1996 Tani / SMK
2. DIKO RIANDO 28 06 2000 - Pelajar / SMA
3. RIANDO LEDIDIANA 19 10 2006 - Pelajar / SD
c. Jumlah anak seluruhnya anak yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
memberikan semua penghasilan yang telah diterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Perembang Gala 14 Pebruari 2017

Mengetahui
Kepala Instansi yang Bersangkutan Hormat Saya
 AGUS SURIANSYAH, A.Ma.Pd KRISTIANA MOTET
NIP. 19790817 200904 1 001 NIP. 19760819 201407 2 003

Lampiran : SURAT EDARAN KEPALA BKN

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 20 April 1983

Perembang, Gala, 14 Pebruari 2017

Kepada
YTH. Bupati Melawi
Up. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
di
Nanga Pinoh

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I.Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama
b. NIP / Nomor Identitas
c. Pangkat / Golongan Ruang
d. Jabatan Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat Tanggal Lahir
h. Agama
i. Alamat
: KRISTINA MOTET
: 19760819 201407 2 003
: Pengatur Muda / II a
: Guru SD
: SDN 10 Perembang Gala
: Pemerintah kabupaten Melawi
: Sintang, 19 Agustus 1976
: Kristen
: Desa Manggala Kec. Pinoh Selatan

Bersama ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : 10 Juni 1996
b. di : Kabupaten Melawi

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Pria/Wanita sebagaimana tersebut di

bawah ini :
a. Nama : BENYAMIN
b. NIK : 6110100403720002
c. Jabatan Pekerjaan : Swasta
d. Satuan Organisasi :-
e. Instansi :-
f. Tempat Tanggal Lahir : Sungai Bakah, 04 Maret 1972
g. Agama : Kristen
h. Alamat : Desa Manggala Kec. Pinoh Selatan

II. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

1. Pas photo suami/istri hitam putih ukuran 3x4 sebanyak 6 (enam) lembar.
2. Salinan sah surat nikah/Akta perkawinan 4 (empat) lembar.
3. Laporan perkawinan sebanyak 4 (empat) lembar.

III. Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar:

1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
2. Diselesaikan dengan pemberian KARSI/KARSU bagi ISTERI/SUAMI.

IV. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Kepala Instansi yang Bersangkutan Hormat Saya

AGUS SURIANSYAH, A.Ma.Pd KRISTINA MOTET

NIP. 19790817 200904 1 001 NIP. 19760819 201407 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 10 PEREMBANG GALA
NSS : 101130410010 / NPSN : 30105025
Email : sdn10pgala@yahoo.com
Alamat : Jalan Poros Desa Landau Tubun, Kec. Pinoh Selatan

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

Nomor : 421.2/ / SDN-10/2017

Yang bertanda di bawah ini :

Nama : AGUS SURIANSYAH, A.Ma.Pd
NIP : 19790817 200904 1 001
Jabatan : Plt. Kepala SDN 10 Perembang Gala
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
Unit Kerja : SDN 10 Perembang Gala

Selaku atasan dari :

Nama : KRISTINA MOTET
NIP : 19760819 201407 2 003
Jabatan : Guru SD
Pangkat/Gol. : Pengatur Muda / IIa
Unit Kerja : SDN 10 Perembang Gala

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana,
hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjal;ani hukuman
disiplin/tidak pernah dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin. Surat pernyataan ini dibuat untuk
memenuhi persyaratan kenaikan pangkat bersangkutan.

Perembang Gala, 5 Pebruari 2017

Mengetahui
Kepala Sekolah
 AGUS SURIANSYAH, A.Ma.Pd
NIP. 19790817 200904 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 10 PEREMBANG GALA
NSS : 101130410010 / NPSN : 30105025
Email : sdn10pgala@yahoo.com
Alamat : Jalan Poros Desa Landau Tubun, Kec. Pinoh Selatan

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 421.2/ / SDN-10/2017

Yang bertanda di bawah ini :

Nama : AGUS SURIANSYAH, A.Ma.Pd
NIP : 19790817 200904 1 001
Jabatan : Plt. Kepala SDN 10 Perembang Gala
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
Unit Kerja : SDN 10 Perembang Gala

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KRISTINA MOTET
NIP : 19760819 201407 2 003
Jabatan : Guru SD
Pangkat/Gol. : Pengatur Muda / IIa
Unit Kerja : SDN 10 Perembang Gala

Yang bersangkutan Aktif sebagai guru kelas pada SDN 10 Perembang Gala Kecamatan Pinoh Selatan
Kabupaten Melawi, TMT SK. CPNS 1 April 2014 sampai dengan sekarang.

demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.
Perembang Gala, 5 Pebruari 2017
Mengetahui
Kepala Sekolah
AGUS SURIANSYAH, A.Ma.Pd
NIP. 19790817 200904 1 001