Contoh Panduan AP

DOKUMEN AKREDITASI VERSI 2012 RSU.
SM MEDAN 01 JULI 2015
POKJA ASSESMENT PASIEN
PEDOMAN ASSESMEN PASIEN

AKREDITASI VERSI 2012
RSU. SARI MUTIARA

MEDAN
2015
DAFTAR ISI
Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

DOKUMEN AKREDITASI VERSI 2012 RSU. SM MEDAN 01 JULI 2015

SK DIREKTUR RSU. SARI MUTIARA ................................................................
KATA PENGANTAR .................................................................................................
KATA SAMBUTAN DIREKTUR RS .......................................................................
DAFTAR ISI .................................................................................................................
BAB I, PENDAHULUAN ............................................................................................
BAB II, KETENTUAN UMUM ...................................................................................
BAB III, MATERI / ISI PEDOMAN ..........................................................................
BAB IV, MONEV ..........................................................................................................
BAB V, PENUTUP ........................................................................................................
Lampiran-2 ....................................................................................................................
BAB I
PENDAHULUAN


1.1 Latar Belakang
Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian
integral dari suatu organisasi dan kesehatan dengan fungsi menyediakan
pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan
pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat.
Berdasarkan UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksud
dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Dari pengertian diatas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan
haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Dalam
rangka memberikan pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan
akreditasi rumah sakit.
UU kesehatan No. 44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1 menyatakan bahwa
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib dilakukan
akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali.
Akreditasi rumah sakit saat ini menggunakan standar akreditasi rumah
sakit tahun 2012. Standar akreditasi tersebut terdiri dari 4 (empat) kelompok
sebagai berikut :
1. Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien
2. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit.
3. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien
4. Kelompok Sasaran Menuju Millenium Developnt Goals
Pelaksanaan survei akredotaso rumah sakit tahun 2012 antara lain adalah
dengan telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis
lanjutan. Yang dimaksud dengan telaah rekam medis tertutup adalah analisis
terhadap berkas rekam medis pasien rawat inap yang telah pulang. Pada format
telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanujutan
memuat kelompok standar berfokus kepada pasien (APK, AP, PP, PAB, MPO,
PPK) dan kelompok standar manajemen rumah sakit menyediakan pencatatan
balik ke belakang (track record) dari rekam medis.
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan
ketika kondisi pasien berubah (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012).
Semua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas yang berisi
catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatanyang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh
dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada
pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.
1.2 Tujuan
Sebagai acuan bagi seluruh staf medik, keprawatan dan profesional kesehatan
lain dalam melakukan pengkajian pasien di RSU. Sari Mutiara Medan .


1.3 Sasaran
Semua pasien yang dilayani Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
1.4 Ruang Lingkup

Pengkajian pasien berdasarkan waktu dilakukan pengkajian dibagi menjadi :
1.4.1 Pengkajian awal (initial Assesment)
Merupakan pengkajian yang dilakukan profesional kesehatan saat
pertama kali bertemu dengan pasien dalam suatu episode penyakit.
Pengkajian ini bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan
pelayanan kesehatan terkait di bidang masing-masing.
1.4.2 Pengkajian Lanjutan (Re-Assesment)

Merupakan pengkajian yang bertujuan untuk memonitor /
mengevaluasi hasil dari pelaksanaan rencana pelayanan / pengobatan
dan membuat rencana pelayanan / pengobatan selanjutnya. Bisa
dilakukan dalam interval menit hingga hari, tergantung kondisi pasien
saat pengkajian awal.
Adapun kerangka pengkajian pasien di RSU. Sari Mutiara dapat
dilihat pada status pasien tepatnya pada format RM-1.
1.5 Dasar Hukum

Standar Profesi sebagai acuan oleh tenaga kesehatan merupakan
persyaratan yang mutlak harus dimiliki. Mengukur kemampuan tenaga
kesehatan dapat diketahui dari standar profesi yang harus dipatuhi terlebih lagi
apabila dalam penyusunan standar profesi tersebut disusun setelah mengadakan
bedah buku dengan profesi yang sama dari negara lain yang berstandar -
internasional.
Profesi Kesehatan di Indonesia diharuskan memiliki standar profesi
sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah no 32 tahun 1996
pasal 21 dan 22 menyatakan bahwa setiap tenaga kesehatan dalam
melaksanakan profesinya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi dan
standar profesi itu harus ditetapkan oleh Menteri.
Puspronakes LN (Pusat Pemberdayaan Profesi dan Tenaka Keshatan

Luar Negeri) sesuai dengan salah satu dari Tupoksinya yaitu Pemberdayaan
Profesi telah memfasilitasi 10 Organisasi Profesi untuk menyusun standar
profesi mulai dari 2002 - 2006 dan telah ditetapkan oleh menteri Kesehatan.
Ke 10 standar Profesi tersebut adalah : Profesi Bidan, Sanitarian, Ahli
Laboratorium Kesehatan, Rekam Medis, Perawat Gigi, Tekniker Gigi, Gizi,
Radiologi, Elektro Medic, Fisioterapis.
Pada tahun 2007 sedang berlangsung proses penyusunan standar profesi

untuk Profesi Tenaga kesehatan Teknik Wicara , Ahli Madya Farmasi, Okupasi
Terapi dan Refraksionist Optisien, Perawat dan Perawat Anaesthesi.
Pada tahun 2008 direncanakan penyusunan standar Profesi akan
difasilitasi oleh Puspropnakes untuk profesi kesehatan Teknik Tranfusi, Teknik
Instalasi Medik, Ahli Kesehatan Masyarakat dan Kimia Klinik Indonesia.


Dengan ditetapkannya standar profesi oleh Menteri Kesehatan, maka uji
kompetensi untuk setiap jenis tenaga kesehatan dapat dilaksanakan sehingga
kualitas tenaga kesehatan sama baik di seluruh Indonesia.
Undang undang Tentang Praktik Kedokteran.

Pada BAB I : Ketentuan Umum :
Pasal 1 :
1 Praktik kedokteran adalah rangkaian kagiatan yang dilakukan oleh
dokter dan dokter gigi terhadap pasien dalam melaksanakan upaya
kesehatan.
2 Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan
dokter gigi spesialis lulusan kedokteran atau kedokteran gigi baik di
dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh pemerintah republic
Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
BAB II
KETENTUAN UMUM
2.1 Pengertian


2.1.1 Asesmen pasien adalah tahapan pasien IGD, IRJA, & IRNA mulai dari
proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik
subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
1.1.1 Status kesehatan pasien
1.1.2 Kebutuhan perawatan
1.1.3 Intervensi
1.1.4 Evaluasi
2.1.2 Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses
dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24
jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat
tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
2.1.3 Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses
dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
2.1.4 Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi
perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
2.1.5 Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan
oleh departemen / KSM terkait.
2.1.6 Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
2.1.7 DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung
jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan
waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
2.1.8 Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap
asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin
mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.
2.1.9 Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang
di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha
memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.
2.1.10 Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri
dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk
mencegah dan mengobati penyakit.
2.2 Pengorganisasian.
2.1 Ketua : dr. Cecilia Clarissa.
2.2 Sekretaris : Ns. Rahmat Rizky, S.kep.
2.3 Anggota : 1. Semua dokter IGD.
2. Semua perawat poliklinik.
3. Semua DPJP.


4. dr. Inggit Siregar.
5. dr. Nenty Limbong.
6. dr. Andi, Sp. JP.
7. drg. Arsida.
8. Sri Yuliana, Amk.
9. Roma Ht Pea, Amd.
10.Ando Silalahi.
11.Semua Perawat Rawat Inap.
2.3 Kebijakan
Adapun kebijakan dari Rumah Sakit RSU. Sari Mutiara Medan Dalam Pokja
Assesment Pasien yaitu sebagai berikut :
2.3.1 SK Direktur RSU. Sari Mutiara Medan tentang: Kebijakan
Pelayanan Gizi di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
Pelayanan Kerohanian Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
Identifikasi PAsien di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
Pengelolaan Rasa Nyeri di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara
Medan.
Persyaratan Tenaga Kesehatan Yang Melakukan Assesment Pasien
RJ, RI, & IGD Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
Assesment PAsien Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
2.3.7 SK Direktur RSU. Sari Mutiara Medan tentang: Kebijakan Tentang
Penghunjukan Petugas Profesional yang Kompeten Melaksakan
Assesment Kepada PAsien yang Dilayani di Rumah Sakit Umum
Sari Mutiara Medan.
BAB III
MATERI / ISI PEDOMAN
3.1 DEFINISI
3.1.1 Asesmen Pasien adalah tahapan pasien IGD, IRJA, & IRNA mulai dari
proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik
subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :


1.1.1 Status kesehatan pasien.
1.1.2 Kebutuhan perawatan.
1.1.3 Intervensi.
1.1.4 Evaluasi.
3.1.2 Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses
dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24
jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat
tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
3.1.3 Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses
dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
3.1.4 Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi
perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
3.1.5 Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan
oleh departemen / KSM terkait.
3.1.6 Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
3.1.7 DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung
jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan
waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.
3.1.8 Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang
di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha
memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.
3.1.9 Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri
dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk
mencegah dan mengobati penyakit.
3.2 RUANG LINGKUP

3.2.1 Ketegori Asesmen Pasien
3.2.1.1 Asesmen Medis
3.2.1.2 Asesmen Keperawatan
3.2.1.3 Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat
jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis


pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan,
intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil
memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam
prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan
keahlian dalam melakukan asesmen pasien.
Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain
(misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien
dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: status kesehatan
pasien, kebutuhan dan permasalahan keperawatan, intervensi guna
memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga
mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta tindak
lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi

antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat
menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.
ASESMEN
ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI

KEPERAWATAN

RENCANA TERAPI BERSAMA
MENGEMBANGKAN RENCANA
ASUHAN
MELAKUKAN
EVALUASI
MELAKUKAN ASESMEN ULANG

BILA TERJADI
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam

seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat
evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien,
maka harus
segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah
melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-
faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan
pasien.
3.2.2 Alur Masuk Rawat Inap

Mulai
Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan
Dietisien D PJP Keperawatan

Mengasesmen Mengasesmen awal medis : Mengasesmen awal Kprwt. :
Status Gizi Anamnesis & pemeriksaan Keluhan utama
fisik Kenyamanan/aktivitas/proteksi
Diagnosis kerja Pola makan & eliminasi
Pemeriksaan penunjang Respon emosi &kognisi
Sosio-spiritual
Perlu terapi D PJP

Asesmen Kebutuhan Rohani
gizi? Menulis Resep / alkes dalam
Ya Asesmen Risiko Jatuh
lembar RPO
Meminta diagnosa penunjang Asesmen Nyeri (bila ada)
Dietisien Apoteker Keperawatan

Kolaborasi Menyiapkan obat / Asuhan Keperawatan. :
Pemberian alkes Data khusus/fokus
nutrisi
Masalah/dx
keperawatan
D PJP Tgl / jam intervensi
Melakukan terapi sesuai PPK Tgl/jam evaluasi
dan CP
D PJP / Keperawatan /Dietisien

Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
Observasi tanda
D PJP & Keperawatan
vital,nyeri & keluaran cairan harian
Merencanakan
Perkembangan terintegrasipemulangan
Monitor harian
DPJP / Keperawatan /Apoteker/Dietisienis

Memberikan edukasi kepada pasien /
keluarga
Tidak Ya
Prosedur
DPJP Perlu HCU / ICU? DPJP Meminta persetujuan
HCU / ICU
Melakukan penanganan masuk HCU / ICU
Mengisi Form Discharge
Perlu HCU / ICU?
Belum Sembuh ? Meninggal DPJP Menulis sebab

kematian
Ya
Selesai DPJP
Mengisi Form resume medis Prosedur
kamar

jenazah
3.2.3 Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai
Pasien Masuk Poliklinik

Prosedur
Tindakan/
One Day Care Keperawatan
Memeriksa kelengkapan administrasi Prosedur
Mengentri data px ke divisi yang dituju Penunjang
Perlu Penunjang? ya
Perlu Tindakan?
DPJP
ya Asesmen medis :Anamnesis &
Pemeriksaan fisik
D PJP Menulis surat dan
D PJP Menulis resep / entri work order
surat kontrol / tdk
rujuk balik Perlu MRS?
Kasus Bedah? D PJP Menulis surat

ya permintaan MRS
Selesai
DPJP Bedah menulis permintaan MRS Prosedur Pendaftaran

Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line) di Sentral Admisi
3.2.4 Asesmen Ulang

Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif,
Objektif , Asesmen, Planning). Bagian subyektif
3.2.4.1 ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting,
atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
1. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke
rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan
utama).
2. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
3. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
4. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping
(dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
5. Alergi.

6. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
7. Tinjauan/ulasan sistem organ
3.2.4.2 Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik,

tes tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat.
3.2.4.3 Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
3.2.4.4 Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang
dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana
pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili
perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam

tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien
menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada
keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi /
terapeutik serta asuhan pasien.
3.2.5 Pemeriksaan Penunjang

Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi
pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua
catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam
medis pasien.
3.3 TATA LAKSANA

3.3.1 Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah
kesehatan pasien dengan melakukan :
3.3.1.1 Anamnesis
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4. Riwayat Alergi
5. Riwayat penyakit dalam keluarga
6. Riwayat pekerjaan
7. Riwayat tumbuh kembang
3.3.1.2 Pemeriksaan Fisik

1. Generalis.
Kepala
Mata
THT Leher
Mulut
Jantung & pembuluh darah
Thoraks, paru paru, payudara
Abdomen
Kulit dan sistem limfatik
Tulang belakang dan anggota tubuh

Sistem saraf
Genitalia, anus dan rebtum
2. Lokalis.
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
3.3.1.3 Skrining Nyeri

Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan
skrining nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri)
3.3.2 Asesmen Keperawatan

3.3.2.1 Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk
rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan
pada pasien, antara lain :
1. Keluhan utama:
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru,
dll
Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2. Kenyamanan nyeri:
Digunakan Skala 1 10
Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
Lokasi
3. Aktifitas dan istirahat :
Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan
kekuatan otot,sering jatuh
Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal
4. Proteksi :
Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah,
tidak respon
Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
5. Nutrisi :
Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
Nafsu makan menurun, baik, meningkat
Kondisi berhubungan dengan makan mual,
muntah, anoreksia, disfagia, dll.

6. Eliminasi :
BAB
normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliosto
mi
BAK normal, retensi, hematuri, disuri,
inkontinensia dll
7. Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih,
menangis, senang, gelisah
Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan
informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet,
biaya, dll
8. Sistim sosio spiritual:
Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-
kadang.
Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
Luas rumah
3.3.3 Asesmen Gizi

Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk
mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien
anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan
grafik Z Score ( WHO, 2005 )
3.3.3.1 Asesmen Gizi Pasien Dewasa

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:
1. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan
pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk
memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel
dibawah ini . Pengukuran dimulai dari siku (olekranon)
hingga titik tengah prosesus stiloideus (penonjolan
tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan,
gunakanlah tangan kiri.
2. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan

pengukuran lingkar lengan atas (LLA)
Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90
terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi
tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu
(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik
tengahnya.
Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan
atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah,


pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel
terlalu ketat
3. Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit

yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-
2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami
penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan
makanan > 5 hari, diberikan skor 2
4. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah

1, 2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
Skor 0 = risiko rendah
Skor 1 = risiko sedang
Skor 2 = risiko tinggi
5. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk
merencanakan strategi keperawatan berikut ini :
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan
(tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75
(tiap tahun).
Risiko sedang
Observasi:
- Catat asupan makanan selama 3 hari
- Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3
bulan).
- Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk
perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi,
pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi secara teratur.
Risiko tinggi
Tatalaksana:
- Rujuk ke ahli gizi
- Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
- Pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi: Pada pasien di rumah sakit (tiap

minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap bulan).
Untuk semua kategori:
Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran
dalam pemilihan jenis makanan
- Catat katagori risiko malnutrisi
- Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti
kebijakan setempat
Untuk rumus = BB : (TB)2
3.3.4 Asesmen Gizi Pasien Anak

3.3.4.1 Asesmen Gizi Pasien Anak :
- 3-12 bulan = (usia + 9) :2
- 1-6 thn = (usia 2) + 8
- 6-12 thn = (usia 7-5) : 2
3.3.4.2 Asesmen Gizi Pasien Anak :
- BBI = (TB-100) 10%
3.3.5 Asesmen Individual

3.3.5.1 Asesmen Risiko Jatuh
1. Risiko jatuh pada pasien dewasa:
- Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
- Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi
rendah dan roda terkunci
- Menutup pagar tempat tidur/brankard
- Orientasikan pasien/penunggu tentang
lingkungan/ruangan
- Letakkan tanda Kewaspadaan Jatuh pada panel
informasi pasien
- Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning
penanda risiko tinggi jatuh pada gelang
identifikasi
- Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila
diperlukan dengan persetujuan keluarga.
- Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa

menggunakan Morse Fall Scale (Skala jatuh
morse) sebagai berikut:
Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25


Tidak 0
Diagnosis sekunder (2 Ya 15
diagnosis medis)
Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15

Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Status mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Total
Kategori
Risiko Tinggi = 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
2. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi
roda terkunci
Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi
berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak
digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang
pencegahan jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko
tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda
kewaspadaan dan panel informasi pasien.

Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty

Dumpty sebagai berikut:
Faktor Risiko Skala Poin Skor Pasien
Umur Kurang dari 3 tahun 4

3 tahun 7 tahun 3
7 tahun 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki laki 2
Wanita 1
Diagnosa Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, 3
anorexia, syncope
Perilaku 2
Lain lain 1
Gangguan Kognitif Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa, berkurangnya orientasi 2
sekitar
Dapat menggunakan daya pikir 1
tanpa hambatan
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh atau bayi / balita 4
yang ditempatkan di tempat tidur

Pasien yang menggunakan alat 3

bantu/ bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan,
sedasi, Dalam 48 jam 2
dan anestesi
Lebih dari 48 jam / tidak ada 1
respon
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative, 3
obatan barbiturate, anti depresan,
diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan obatan lainnya / tanpa 1
obat
TOTAL
Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR), 12 Risiko Tinggi (RT)
Adapun format untuk assesmen resiko jatuh harian yaitu sebagai berikut :
NAMA :_____________________ KAMAR:
__________
No. RM : ____________________
Diagnosa Medis : _____________________
Umur : ____________________
bulan: skor tanggal tanggal tanggal tanggal
faktor risiko (berikan tanda cek () pada keluhan yang dimiliki pasien)
usia > 70 tahun 1
lingkungan asing (tidak familiar) 1
gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer 3
mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir 3
delirium/disorientasi 2
gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak 3
inkontinensia uri 3
adanya pingsan atau hipotensi ortostatik 2
riwayat gangguan pola tidur 1
gangguan penglihatan / pendengaran 1
berjalan dibantu orang lain 3
keterbatasan aktivitas 1
tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur 2
mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini: 2
TOTAL SKOR

Beri tanda cek () mengenai obat yang dikonsumsi:

Psikotropika
Diuretic
Antihipertensi
anti-Parkinson
Opioid
Hipnotik
Kardiovaskular
anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat: (beri tanda cek () pada alat yang dibutuhkan)
*walker/wheeled walker (R, S, T)
*tongkat / quad cane(R, S, T)
wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)
dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)
karpet / tikar anti-licin (R, S, T)
Lap buddy (S, T)
alarm tempat tidur (S, T)
gait belt (S, T)
Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)
Inisial Petugas
Kategori risiko jatuh:
04 = risiko rendah (R)
58 = risiko sedang (S)
9 = risiko tinggi (T)

3.3.6 Asesmen Nyeri

Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)
3.3.6.1 Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak

berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka
untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya
3.3.6.2 Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas

nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka
antara 0 10
0 = tidak nyeri
1 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas
sehari-hari).
4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap
aktivitas seharihari).
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan
aktivitas sehari-hari).
3.3.6.3 Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan

intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen
Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:
Perawat menanyakan mengenai faktor yang

memperberat dan memperingan nyeri kepada
pasien.
Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
- Lokasi nyeri
- Kualitas dan atau pola penjalaran /
penyebaran
- Onset, durasi, dan faktor pemicu
- Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan
efektifitasnya
- Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari


- Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam
kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan
saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh
atau verbal akan rasa nyeri.
Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat

lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa
nyeri, sebagai berikut: Asesmen ulang nyeri adalah
prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang
bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah
dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah
diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai
berikut :
- 15 menit setelah intervensi obat injeksi
- 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
- 1 x / shift bila skor nyeri 1 3
- Setiap 3 jam bila skor 4 -6
- Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 10
- Dihentikan bila skor nyeri 0
Tatalaksana nyeri:
- Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter.
- Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi
tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun.
- Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4.
Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri
sampai intensitas nyeri 3.
- Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang
paling tidak menimbulkan nyeri.
- Nilai ulang efektifitas pengobatan.
- Tatalaksana non-farmakologi
o Berikan heat / cold pack.
o Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat
ditoleransi oleh pasien.
o Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam,
bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau
meditasi pernapasan yang menenangkan.
o Distraksi / pengalih perhatian.
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:

-Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
-Menenangkan ketakutan pasien.
-Tatalaksana nyeri.
-Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika
merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah
parah.

3.3.7 Asesmen Tahap Terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai
masuk rawat inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
3.3.7.1 Pernafasan:
- Irama nafas,
- Suara nafas tambahan
- Sesak nafas,
- Batuk, sputum,
- Alat bantu nafas, mode, sao2
3.3.7.2 Kardiovaskuler:
- Irama jantung,
- Akral,
- Pulsasi,
- Perdarahan,
- Cvc,
- Tekanan darah nadi, map, suhu,
- Lain-lain
3.3.7.3 Persyarafan
- GCS,
- Kesadaran,
- ICP,
- Tanda tanda peningkatan TIK,
- Konjungtiva,
- lain lain.
3.3.7.4 Perkemihan
- Kebersihan area genetalia,
- Jumlah cairan masuk,
- Buang air kecil,
- Produksi urine
3.3.7.5 Pencernaan
- Nafsu makan,
- Ngt,
- Porsi makan,
- Minum,
- Mulut,
- Mual, muntah,
- Buang air besar,
- Lain lain
3.3.7.6 Muskuloskeletal/Intergumen
- Kemampuan pergerakan sendi,
- Warna kulit,
- Odema,,


- Dekubitus,
- Luka,
- Kontraktur,
- Fraktur,
- Jalur infuse,
- lain lain.
3.3.8 Asesmen Kebutuhan Rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani
3.3.8.1 Bimbingan doa yang diinginkan.
3.3.8.2 Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien.
3.3.8.3 Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual.
3.3.8.4 Metode Kunjungan yang Diharapkan.
3.3.8.5 Kebutuhan Rohani Pasien.
3.3.9 Asesmen Kebutuhan Privasi

3.3.9.1 Privasi yang diinginkan
3.3.9.2 Pada saat wawancara klinis
3.3.9.3 Pada saat pemeriksaan fisik
3.3.9.4 Pada saat perawatan
3.3.9.5 Lain-lain
3.3.10 Asesmen Pediatrik

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena
anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara
verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area
tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa:
3.3.10.1 Keadaan umum:

1. Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap
lingkungan sekitar.
2. Tonus otot: normal, meningkat, menurun / fleksid.
3. Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah,
menyenangkan.
3.3.10.2 Kepala:
1. Tanda trauma.
2. Ubun ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau
menonjol.
3.3.10.3 Wajah:
1. Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya.
2. Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut.
3.3.10.4 Leher: kaku kuduk
3.3.10.5 Dada:
1. Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas.
2. Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris
kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi
jantung: regular, kecepatan, murmur.

3.3.10.6 Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
3.3.10.7 Anggota gerak:

1 Nadi brakialis.
2 Tanda trauma.
3 Tonus otot, pergerakan simetris.
4 Suhu dan warna kulit, capillary refill.
5 Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri.
3.3.10.8 Pemeriksaan neurologis
3.3.11 Asesmen Kulit dan Kelamin

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
3.3.11.1 Keluhan Utama
1. Perjalanan
penyakit
2. Riwayat obat
3. Riwayat penyakit
menular seksual.
4. Anamnesa infeksi
menular seksual.
5. Riwayat penyakit
terdahulu.
6. Riwayat penyakit
keluarga.
3.3.11.2 Status Generalis

1 Keadaan umum.
2 Gizi.
3 Lain-lain.
3.3.11.3 Lokasi
1 Keterangan gambar.
2 Diagnosa banding.
3.3.11.4 Status Lokalis

1. Lokasi.
2. Effloresensi Pada Kulit.
3. Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual.
3.3.11.5 Diagnosa Kerja

1 Pemeriksaan Penunjang.
2 Diagnosa.
3.3.11.6 Pengobatan
1. Topikal.
2. Sistemik.
3.3.11.7 Tindakan

1. Jenis tindakan.
3.3.12 Asesmen Neurologis

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan
neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai
dasar untuk memantau kondisi pasien\ selanjutnya. Tahapan
asesmen berupa:
3.3.12.1 Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman,
kecepatan, keteraturan, usaha napas)
3.3.12.2 Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3.3.12.3 Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak
simetris
3.3.12.4 Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera
spinal)
3.3.12.5 Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale
(GCS). secara akurat menggambarkan fungsi serebri,
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang
kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata
dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons
terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot
normal dan tangisan normal.
Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3


Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) 2
Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah 6

Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 15

Skor 13 15 = ringan
Skor 9 - 12 = sedang
Skor 3 - 8 = berat
Glasgow Coma Scale Anak

>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4

Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang nyeri 2


Tidak merespons Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang nyeri 3
Suara yang tidak dapat dimengerti Merintih, mengerang 2
(erangan , teriakan)
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6

Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) terhadap 5
sentuhan
Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari rangsang 4
rangsang nyeri nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak Fleksi abnormal anggota gerak 3
terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak Ekstensi abnormal anggota gerak 2
terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

Skor 13-15 = ringan
Skor 9-12 = sedang
Skor 3-9 = berat
3.3.13 Asesmen Rehabilitasi Medik

Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
3.3.13.1 Data Dasar
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit
3. Pemeriksaan Fisik
4. Pemeriksaan Neurologis
5. Pemeriksaan Muskoloskeletal
3.3.13.2 Diagnosis
1. Diagnosis Klinis.
2. Diagnosis Fungsional.
3.3.13.3 Daftar Masalah Kedokteran Fisik & Rehabilitasi

1. Status lokal
2. Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV,
Biofeedback, Pemeriksaan KFR lain,
Laboratorium, Radiologi)
R1 (Mobilisasi)
R2 (ADL)
R3 (Komunikasi)
R4 (Psikologis)
R5 (Sosial Ekonomi)

R6 (Vokasional)
R7 (Lain-lain)
3.3.13.4 Perencanaan

3.3.13.5 Tindak lanjut program kedokteran fisik dan

rehabilitasi
1. Perawat anak dan neonates


Penting untuk melakukan pemeriksaan karena
anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan
amati adanya pergerakan spontan anak atau
bayi terhadap area tertentu yang
dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak
dan neonatus :
Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis
kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian
dan diagnose
Keluhan utama :
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio,
Hepatitis dll
- Riwayat alergi
Pertumbuhan dan perkembangan
Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale
(NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score
semakin nyeri
Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang
tua,anak tenang, takut, marah, sedih,
menangis, gelisah
Pemeriksaan fisik :
o B1
-Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe,
kusmaul, ceyne stoke dll
-Suara nafas bersih, vesikuler, stridor,
wheezing, ronchi dll
-Alat bantu oksigen
o B2
-Nadi, tensi, CRT
-Irama jantung teratur/tidak teratur,
S1/S2 tunggal
-Acral hangat, kering, merah, pucat
dingin
-Conjungtiva anemis ya/tidak
o B3
-Kesadaran composmentis, somnolen,
delirium, apatis, stupor, coma
-Istirahat tidur, gangguan tidur banyak
siang hari, lebih banyak malam hari,
tidak tidur, tidur terus
-Sklera mata icterus, hiperemis
-Panca indera tidak ada gangguan/ada
-Tingkat kesadaran berespon terhadap
nyeri ya/tidak


-Tangisan kuat, lemah, tidak ada,
melengking, merintih
-Kepala lingkar kepala, kelainan
ada/tidak ada dan ubun-ubun datar
,cekung /cembung
-Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
-Gerakan lemah, paralise, aktif
-Kejang subtle, tonik klonik
-Reflek rooting ada/tidak
o B4
-Kebersihan bersih, kotor, dan secret
ada/tidak
-Produksi urine, jam,warna jernih, keruh,
bau
-Gangguan anuri, oliguri, retensi,
inkontinensia, nokturia dll
-Alat bantu kateter, cystotomi dll
o B5
-Nafsu makan baik, menurun dan
frekuensi
-Minum jenisnya dan cara minum
menetek, peroral, sonde lambung,
muntah, puasa
-Anus ada/tidak
-Bab berapa kali perhari, konsistensi,
warna, ada darah/lender
-Perut tegang, kembung, nyeri tekan,
peristaltic berapa kali permenit
-BB lahir, MRS, saat ini berapa gram,
reflek rooting ada/tidak ada
-Kelainan labio schizis, palato schizis,
gnato schizis
-Lidah lembab kering, kotor, selaput
lendir kering, lesi
o B6
-Pergerakan sendi bebas, terbatas.
-Warna kulit pucat, icterus, sianotik,
hiperpigmentasi
-Integritas utuh, kering, rash, bullae,
pustule, kemerahan, ptechiae, lesi
-Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat
kering, basah, pus, kemerahan, bau
-Turgor baik, sedang, jelek
-Oedem tidak ada/ada
-Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
o Alat genital
-Laki-laki testis sudah/belum turun,
rugae jelas/tidak jelas, hipospadi
ada/tidak ada


-Perempuan labia mayor sudah menutupi
labio minor, labia mayor dan minor
sama menonjol
o Sosial ekonomi
-Biaya perawatan sendiri, perusahaan
-Status anak diharapkan/tidak diharapkan
-Kontak mata ya/tidak
-Menggendong ya/tidak
2. Perawat jiwa
Penting untuk melakukan pemeriksaan
pada pasien dengan masalah kesehatan jiwa
karena kejadian masa lalu yang sama dengan
kejadian saat ini,tetapi mungkin muncul gejala
yang berbeda.Banyak pasien dengan masalah
kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan
masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal
yang berbeda dan kontradiksi.Kemampuan
mereka untuk berperan dalam menyelesaikan
masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen
keperawatan jiwa :
Keluhan utama : Riwayat penyakit
sekarang
Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-

ngomel, tidak mau bicara, menyendiri,
tidak mau makan minum, tidak mau mandi,
susah tidur, gelisah, reaksi lepas obat dll.
Pernahkah mengalami gangguan jiwa

- ya/tidak
- Pengobatan sebelumnya :
berhasil/tidak
- Adakah anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa : ada/tidak
- Trauma sebelumnya : penolakan,
tekanan, kegagalan, konflik,
kehilangan dll
Psikososial
- Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
- Hubungan social: dominasi,
tergantung,menarik diri, dalam batas
normal
- Konsep diri: kebingungan, harga diri
rendah
- Spiritual: menjalankan/tidak
Status Mental
- Kesan umum:rapi/tidak
- Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll


- Proses berpikir :
o Bentuk : nonrealistic/realistic
o Arus : inkohern, kohern, aslong,
dll
- Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
- Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
- Psikomotor : meningkat, menurun,
dalam batas normal
- Kemauan : meningkat/menurun
3.Perawat kritis
Serangkaian proses yang berlangsung saat
pasien awal rawat inap di ruang kritis(ROI,
ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan
secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
Pernafasan:
- irama nafas,
- suara nafas tambahan
- sesak nafas,
- batuk, sputum,
- alat bantu nafas, mode, SaO2
kardiovaskuler
- irama jantung,
- akral,
- pulsasi,
- perdarahan,
- CVC,
- tekanan darah nadi, MAP, suhu,
- lain lain
Persyarafan: .
- GCS,
- Kesadaran,
- ICP,
- tanda tandapeningkatan TIK,
- konjungtiva,
- lain lain.
Perkemihan :
- kebersihan area genetalia,
- jumlah cairan masuk,
- buang air kecil,
- produksi urine
Pencernaan :
- nafsu makan,
- NGT,
- porsi makan,
- minum,


- mulut,
- mual, muntah,
- buang air besar,L
- Lain lain
Musculoskeletal/intergumen:
- kemampuan pergerakan sendi,
- warna kulit,
- odema,,
- dekubitus,
- luka,
- kontraktur,
- fraktur,
- jalur infuse,
- lain lain.
4.Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat
pasien awal rawat inap pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah kebidanan pada
pasien, antara lain :
Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu
yang menyebabkan adanya gangguan,
diantaranya adalah :
- After pain (mules-mules pada perut)
- Masalah pengeluaran pengeluaran
lochea
- nyeri pada bekas jahitan
- Nyeri dan tegang payudara karena
bendungan AS
- Cemas karena belum bisa bertemu
bayinya
Riwayat Keluhan
- Apa saja yang pernah dirasakan oleh
ibu
3Riwayat Menstruasi
- Menarche
- Siklus
- Teratur
- Tidak teratur
- Lama


- Volume
- Keluhan saat haid
Riwayat Perkawinan
- Status
- Berapa kali
- Umur menikah
- Tahun menikah
- cerai
Riwayat Obstetri
- Kehamilan keberapa
- Umur kehamilan
- Jenis persalinan
- Penolong
- BBL
- Keadaaan anak sekarag
- menyusui
Riwayat KB
- Kapan
- Jenis
- Lamanya
Riwayat Hamil Ini ANC yang sudah
dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang
sudah didapatkan
Riwayat Penyakit yang Lalu
- Penyakit apa yang pernah diderita
oleh ibu dan mendukung dengan
keadaannya sekarang
Riwayat Alergi
- Apakah pernah mengalami alergi
Riwayat Penyakit Keluarga
- Apa saja penyakit yang pernah
diderita oleh keluarga yang
berhubungan kasus saat ini yang
derita oleh ibu
Riwayat Ginekologi
- Apakah pernah mengalami gangguan
kesehata reproduksi
Kebutuhan Biopsikososial
- Pola makan
- Pola minum
- Pola eliminasi
- Pola istirahat
- Psikologi
- Dukungan social


- spiritual
Data Obyektif
Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah ,
nadi, temperature, pernafasan, keadaan
umum pada setiap kasus.Tekanan darah
dan nadi harus diukur setiap seperempat
jam pada periode pemulihan sesaat
pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2
jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi
38C pasca pembedahan hari ke 2 harus
dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas
demam selama 24 jam sebelum keluar dari
rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau
pasien demam, berikan antibiotika sampai
bebas demam selama 48 jam
( sarwono,2008).
Pemeriksaan fisik
- Dilakukan secara focus sesuai dengan
kasus yang dikerjakan
- Pemeriksaan kebidanan
- Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus
kebidanan mulai dari abdomen sampai
dengan genetalia
Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi :
infuse intravena, central line, dower
Catether, selang NGT
Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA,
TB dll dan tindakan apa yang sudah
dilakukan
BAB IV
MONITORING DAN EVALUASI

BAB V
PENUTUP
5.1 Asesmen pasien: adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait :
5.1.1 Status kesehatan pasien.
5.1.2 Kebutuhan perawatan.


5.1.3 Intervensi.
5.1.4 Evaluasi.
5.2 Berdasarkan UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksud dengan
rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Dari pengertian diatas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan
haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Dalam rangka
memberikan pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan akreditasi rumah
sakit.
UU kesehatan No. 44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1 menyatakan bahwa dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara
berkala minimal 3 tahun sekali.
Akreditasi rumah sakit saat ini menggunakan standar akreditasi rumah sakit
tahun 2012. Standar akreditasi tersebut terdiri dari 4 (empat) kelompok sebagai
berikut :
1 Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien
2 Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit.
3 Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien
4 Kelompok Sasaran Menuju Millenium Development Goals
Pelaksanaan survei akredotaso rumah sakit tahun 2012 antara lain adalah
dengan telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan.
Yang dimaksud dengan telaah rekam medis tertutup adalah analisis terhadap
berkas rekam medis pasien rawat inap yang telah pulang. Pada format telaah
rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanujutan memuat
kelompok standar berfokus kepada pasien (APK, AP, PP, PAB, MPO, PPK) dan
kelompok standar manajemen rumah sakit menyediakan pencatatan balik ke
belakang (track record) dari rekam medis.
5.3 Ketegori Asesmen Pasien
1 Asesmen Medis
2 Asesmen Keperawatan
3 Asesmen Gizi
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter,
perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan
pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.
REFERENSI
1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient
assessment. Oleh : Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy;
2009
3. Patient assessment definitions


4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care,
primary and secondary survey; 2009
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), 2010
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management
policy; 2006
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain
intensity instruments: numeric rating scale; 2003
10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and
patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006
12. http://webcache.googleusercontent.com/search?
q=cache:TCBBzUvVzOEJ:etd.repository.ugm.ac.id/downloadfile/72189/poto
ngan/diploma-2014-314464-chapter1.pdf+&cd=4&hl=en&ct=clnk

Contoh Panduan AP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Panduan AP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN AKREDITASI VERSI 2012 RSU.

SM MEDAN 01 JULI 2015

POKJA ASSESMENT PASIEN

PEDOMAN ASSESMEN PASIEN

RSU. SARI MUTIARA

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

POKJA ASSESMENT PASIEN

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

POKJA ASSESMENT PASIEN

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

POKJA ASSESMENT PASIEN

1.4 Ruang Lingkup

1.4.2 Pengkajian Lanjutan (Re-Assesment)

1.5 Dasar Hukum

Puspronakes LN (Pusat Pemberdayaan Profesi dan Tenaka Keshatan

Pada tahun 2007 sedang berlangsung proses penyusunan standar profesi

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

POKJA ASSESMENT PASIEN

Undang undang Tentang Praktik Kedokteran.

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

POKJA ASSESMENT PASIEN

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

POKJA ASSESMENT PASIEN

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

POKJA ASSESMENT PASIEN

3.2 RUANG LINGKUP

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

POKJA ASSESMENT PASIEN

Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi

ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

POKJA ASSESMENT PASIEN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MELAKUKAN ASESMEN ULANG

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam

3.2.2 Alur Masuk Rawat Inap

Dietisien D PJP Keperawatan

POKJA ASSESMENT PASIEN

Perlu terapi D PJP

Dietisien Apoteker Keperawatan

D PJP / Keperawatan /Dietisien

DPJP / Keperawatan /Apoteker/Dietisienis

Perlu HCU / ICU?

Belum Sembuh ? Meninggal DPJP Menulis sebab

3.2.3 Alur Masuk Rawat Jalan

Pasien Masuk Poliklinik

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

POKJA ASSESMENT PASIEN

Kasus Bedah? D PJP Menulis surat

DPJP Bedah menulis permintaan MRS Prosedur Pendaftaran

3.2.4 Asesmen Ulang

POKJA ASSESMENT PASIEN

3.2.4.2 Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik,

Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam

3.2.5 Pemeriksaan Penunjang

3.3 TATA LAKSANA

3.3.1.2 Pemeriksaan Fisik

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

POKJA ASSESMENT PASIEN

3.3.1.3 Skrining Nyeri

3.3.2 Asesmen Keperawatan

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

POKJA ASSESMENT PASIEN

3.3.3 Asesmen Gizi