RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) / PLAN OF ACTION (POA) TAHUNAN

PUSKESMAS : KALIBARU KULON

TAHUN : 2017

I UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL DAN PENGEMBANGAN

Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

1 Gizi 1.1. Pelayanan Gizi

Masyarakat

A. Pemberian PMT 1 Pemberian PMT Pemulihan pada bumil pembelian bahan Bumil KEK gakin Persentase ibu 1 kl x 12 bumil x 30 hr x 15000 5,400,000 5,400,000
Bumil KEK KEK ( LILA < 23,5 cm ) 90 hari makan makanan hamil KEK yang
yang berasal dari bahan pangan lokal mendapatkan
atau pabrikan ( lihat ketentuan )* makanan
tambahan :50%

2 Kunjungan rumah / pendampingan bumil Transport Bumil KEK yang

KEK yang mendapat PMT oleh kader mendapat PMT
motivator gizi atau petugas gizi

B. Pemberian PMT 1 Pemberian PMT Pemulihan pada balita pembelian bahan Balita kurus Presentase balita 1 kl x 20 balita x 30 hr x 10000 6,000,000 6,000,000
Pemulihan pada kurus dan gizi buruk 90 HMA yang makanan dan gizi buruk kurus yang
Balita Kurus & Gizi berasal dari bahan pangan lokal atau (diutamakan mendapatkan
Buruk pabrikan ( lihat ketentuan )* GAKIN) makanan
tambahan: 75%

2 Kunjungan rumah / pendampingan oleh Balita kurus

kader motivator gizi atau petugas gizi dan gizi buruk
(diutamakan
GAKIN) yang
mendapat PMT

C. Pemantauan 1 Pengukuran pertumbuhan ( D/S ) Transport Presentase balita

kesehatan dan yang ditimbang
status gizi anak 2 Surveilans dan pelacakan gizi buruk Transport balita gizi buruk berat badannya: 1 kl x 1 keg x 1 ptgs x 35000 35,000 35,000 35,000 35,000
balita baru 85%

D. Upaya 1 Penyuluhan pecegahan anemia pada Pertemuan remaja putri 12 -

kesehatan anak remaja putri kelompok usia 12 - 18 tahun 18 tahun ( SMP
sekolah dan remaja tentang: dan SMA )
-
- Dampak anemia pada remaja putri - Mamiri 1 kl x 1 keg x 40 psrt x 10000 400,000 400,000 400,000

- Transport 1 kl x 1 keg x 2 ptgs x 35000 70,000 70,000 70,000

Petugas
2 Pembentukan & Pembinaan warung / Transport Petugas Gizi/
kios penjual TTD di sekolah UKS
 Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN
Petugas Gizi/ TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK UKS
3 Pemberian TTD untuk anak remaja Transport Presentase 1 kl x 15 Sklh x 1 ptgs x 35000 525,000
remaja putri
mendapat TTD:
15%

-
1.2. Pendidikan 1 Pembentukan KP ASI ( bagi desa yang Pertemuan Kader, PKK,
dan Pembinaan belum membentuk dan mengaktifkan Toma, Tomas,
Gizi Masyarakat kembali desa yang sudah terbentuk ) Kades, Bumil,
Bulin, Bufas, Ibu
menyusui

2 Kegiatan KP ASI Pertemuan kader motivator

ASI 217 desa/kel

- Sosialisasi KP ASI
- Pembentukan KP ASI
- Pemilihan Motivator ASI
- Pelatihan Motifasi ASI
- Mamiri 1 kl x 1 keg x 15 psrt x 10000 150,000 150,000

- Mamirat 1 kl x 1 keg x 15 psrt x 25000 375,000 375,000

- Transport 1 kl x 1 keg x 12 psrt x 50000 600,000 600,000

Peserta
- Pelaksanaan KP ASI
- Monitoring KP ASI
- Pertemuan Stakeholder
3 Pembinaan / Refresing kader, kader Pertemuan Kader motivator
motivator Gizi, Kader motivator ASI ASI & Kader
mengenai pendidikan gizi ( tehnis di motivator Gizi
bidang gizi )

- Garam iodium
- Mamiri 1 kl x 1 keg x 8 psrt x 10000 80,000 80,000

- Mamirat 1 kl x 1 keg x 8 psrt x 25000 200,000 200,000

- Transport 1 kl x 1 keg x 6 psrt x 50000 300,000 300,000

Peserta
- Anemia & Anemia Gizi Besi
- Asi Eksklusif
- Makanan yang baik untuk ibu hamil

- Gizi bagi ibu hamil

- Gizi bagi ibu meneteki / menyusui

- Penyuluhan tentang vitamin A bayi,

balita & ibu nifas
4 Pertemuan pembinaan manfaat Pertemuan Kader, PKK, Persentase
peningkatan gizi masyarakat Toma, Tomas, Pemberian tablet
Kades, Bumil, Fe 3 kali semasa
- Pemantauan pertumbuhan balita Bulin, Bufas, Ibu hamil: 85 %
menyusui
- 1000 Hari Pertama Kehidupan
 Pertemuan Kader, PKK, Persentase
Toma, Tomas, Pemberian tablet
Kades, Bumil, Fe 3 kali semasa
Komponen Bulin, Bufas, Ibu hamil: 85 %
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN
menyusui TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

- Pemberian makanan bayi dan anak

balita untuk mencegah stunting

- ASI eksklusif (Transport Petugas Ke 1 kl x 1 keg x 1 ptgs x 35000 35,000 35,000 35,000 35,000
Kelas Bumil)
- Pencegahan dan tindak lanjut terjadinya
gizi buruk
- Pencegahan anemia dan KEK pada ibu
hamil ( LiLA < 23 cm )
5 Pemantauan garam beriodium di SD / MI Transport 1 desa 1 SD / 1 kl x 6 sklh x 1 ptgs x 35000 210,000
MI
6 Pertemuan lintas program dan lintas Pertemuan Transport
sektor diluar lokakarya mini

JUMLAH GIZI 14,380,000 35,000 - 1,665,000 505,000 650,000 11,400,000

2 KB 2.1. Meningkatkan 1 Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-KB Transport Bidan, Kader
Pelayanan atau unmeet need
Keluarga
- Kalibaru Wetan 1 kl x 4 keg x 1 ptgs x 30000 120,000 120000 120000 120000 120000 120000 120000
Berencana pada
Pasangan Usia - Kalibaru Kulon 1 kl x 4 keg x 1 ptgs x 30000 120,000 120000 120000 120000 120000 120000 120000
Subur (PUS) - Kalibaru Manis 1 kl x 4 keg x 1 ptgs x 35000 140,000 140000 140000 140000 140000 140000 140000

- Kajarharjo 1 kl x 4 keg x 1 ptgs x 40000 160,000 160000 160000 160000 160000 160000 160000

- Kebonrejo 1 kl x 4 keg x 1 ptgs x 40000 160,000 160000 160000 160000 160000 160000 160000

- Banyuanyar 1 kl x 4 keg x 1 ptgs x 35000 140,000 140000 140000 140000 140000 140000 140000

2 Pembinaan tentang KB (KB Pasca Pertemuan Kader, Tokoh KB aktif 70%

Persalinan) Masyarakat,
Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
hamil, suami
atau keluarga
ibu hamil)
- Mamiri 1 kl x 1 keg x 32 psrt x 10000 320,000 320000 320000 320000

- Mamirat 1 kl x 1 keg x 32 psrt x 25000 800,000 800000 800000 800000

- Transport 70000 70000 70000

1 kl x 1 keg x 2 ptgs x 35000 70,000
Petugas
3 Melaksanakan pertemuan tentang Pertemuan
manfaat menggunakan MKJP (Metode
Kontrasepsi Jangka Panjang)

4 Pentingnya ikut KB pada PUS yang Pertemuan

mengalami 4"TERLALU" dan ALKI
(Anemia, Lila < 23,5 cm, penyakit Kronis
dan IMS)

5 Pemilihan mengunakan KB MKJP Pertemuan

(Metode Kontrasepsi Jangka Panjang)
- Mamiri 1 kl x 1 keg x 32 psrt x 10000 320,000 320000 320000
- Mamirat 1 kl x 1 keg x 32 psrt x 25000 800,000 800000 800000

- Transport 70000 70000

1 kl x 1 keg x 2 ptgs x 35000 70,000
Petugas
 Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

6 Pembinaan tentang PUS usia 15-20 Pertemuan

tahun dan PUS pasca keguguran tentang
KB terutama MKJP

7 Peningkatan pengetahuan tentang efek Pertemuan Kader

samping dan kompliksi KB pada PUS

JUMLAH KB 3,220,000 840,000 2,030,000 2,030,000 2,030,000 3,220,000 840,000

3 Upaya 3.1 Pelayanan 1 Kemitraan bidan kader melalui Peduli Pertemuan Bidan, Kader Persentase
Kesehatan Ibu Antenatal / ANC HarGa PAS yaitu Pemeriksaan Dukung kunjungan ANC
Layanan Ibu Hamil ( Upaya Penemuan ibu hamil K1 < 12
K1 dengan usia kehamilan < 12 minggu ) minggu: 95%
melaksanakan test kehamilan (Urine)

2 Pembinaaan tentang tanda- tanda Pertemuan Kader, Tokoh

kehamilan - Mamiri Masyarakat, 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 10000 350,000 350000
Lintas Sektor,
- Mamirat Mayarakat (ibu 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 25000 875,000 875000

- Transport hamil, suami 1 kl x 1 keg x 30 psrt x 50000 1,500,000 1500000

Peserta atau keluarga
ibu hamil)
3 Pembinaan tentang pentingnya Pertemuan
memeriksakan kehamilan sedini mungkin

4 Pendataan sasaran (TERPADU) Transport Kader, Tokoh Persentase

Masyarakat, kunjungan ANC
Petugas ibu hamil K4 :
kesehatan 90%

5 Refresing untuk mencegah terjadinya 3 Pertemuan Kader, Tokoh

terlambat 4 Terlalu, tanda resiko hamil Masyarakat,
dengan melakukan penempelan stiker Lintas Sektor,
P4K Mayarakat (ibu
hamil, suami
atau keluarga
ibu hamil)

6 Pertemuan tentang pentingnya pelacakan Pertemuan Bidan, Kader

ibu hamil K4
7 Pentingnya pengetahuan tentang tanda Pertemuan Kader, Tokoh
bahaya pada kehamilan dan persalinan Masyarakat,
- Mamiri Lintas Sektor, 1 kl x 1 keg x 32 psrt x 10000 320,000 320000 320000 320000
Mayarakat (ibu
- Mamirat hamil, suami
1 kl x 1 keg x 32 psrt x 25000 800,000 800000 800000 800000

- Transport atau keluarga 1 kl x 1 keg x 2 ptgs x 35000 70,000 70000 70000 70000
Petugas ibu hamil)
 Kader, Tokoh
Masyarakat,
Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
Komponen hamil, suami
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN
atau keluarga TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK ibu hamil)
8 Pemantauan bumil risiko tinggi Transport
(khususnya perdarahan pada kehamilan,
hipertensi pada kehamilan dan -
preeklampsia)

9 Pendampingan bumil risti oleh kader Transport Bidan, Kader

dengan penerapan CQR
- Kalibaru Wetan 1 kl x 1 keg x 3 kdr x 30000 90,000 90000 90000 90000 90000 90000 90000

- Kalibaru Kulon 1 kl x 1 keg x 2 kdr x 30000 60,000 60000 60000 60000 60000 60000 60000

- Kalibaru Manis 1 kl x 1 keg x 4 kdr x 35000 140,000 140000 140000 140000 140000 140000 140000

- Kajarharjo 1 kl x 1 keg x 4 kdr x 40000 160,000 160000 160000 160000 160000 160000 160000

- Kebonrejo 1 kl x 1 keg x 2 kdr x 40000 80,000 80000 80000 80000 80000 80000 80000

- Banyuanyar 1 kl x 1 keg x 2 kdr x 35000 70,000 70000 70000 70000 70000 70000 70000

3.2 Pelaksanaan 1 Pelaksanaan pertemuan kelas ibu hamil Pertemuan Kader, Tokoh Persentase Desa/
-
kelas ibu hamil Masyarakat, Kelurahan yang
- Mamiri Lintas Sektor, melaksanakan 1 kl x 4 keg x 22 psrt x 10000 880000 880000 880000
880,000
Mayarakat (ibu kelas ibu hamil:
2 Pembinaan dan pemantauan pertemuan Transport hamil, suami 99% 1 kl x 4 keg x 2 ptgs x 35000 280,000 280000 280000 280000
kelas ibu hamil atau keluarga
ibu hamil)

3.3 Pertolongan 1 Pertemuan/ penguatan kemitraan bidan Pertemuan Bidan, Dukun Cakupan
Persalinan di dukun persalinan oleh
Fasilitas Kesehatan - Mamiri tenaga kesehatan 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 10000 350,000 350000

- Mamirat 85% 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 25000 875,000 875000

2 Pelaksanaan kemitraan bidan dukun Transport Dukun 1 kl x 1 keg x 30 psrt x 50000 1,500,000 1500000

3 Tanda bahaya pada persalinan Pertemuan Kader, Tokoh Proporsi

Masyarakat, Persalinan oleh
Lintas Sektor, petugas
Mayarakat (ibu kesehatan 99%
hamil, suami
atau keluarga
ibu hamil)

4 Pertemuan jejaring rujukan pelayanan Pertemuan Bidan, Petugas

kesehatan ibu (kehamilan, persalinan dan kesehatan
nifas) dan neonatal

5 Melaksanakan pertemuan kelas PAK ADI Pertemuan

BU SITI hasil umpan balik CQR
 Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

3.4 Superfisi 1 Pembinaan pelayanan (Supervisi Transport Bidan 1 kl x 13 keg x 1 ptgs x 35000 455,000 455000 455000
Fasilitatif Fasilitatif dari Bikor ke Polindes dan koordinator
Pustu)

3.5 Pelayanan Ibu 1 Pembinaan tentang tanda bahaya pada Pertemuan Kader, Tokoh
Nifas ibu nifas Masyarakat,
Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
nifas, suami
atau keluarga
ibu nifas)

2 Pemantauan kesehatan Ibu Nifas Transport Petugas

kesehatan,
- Kalibaru Wetan kader 1 kl x 1 keg x 2 ptgs x 30000 60,000 60000 60000 60000 60000 60000 60000

- Kalibaru Kulon 1 kl x 1 keg x 1 ptgs x 30000 30,000 30000 30000 30000 30000 30000 30000

- Kalibaru Manis 1 kl x 1 keg x 2 ptgs x 35000 70,000 70000 70000 70000 70000 70000 70000

- Kajarharjo 1 kl x 1 keg x 2 ptgs x 40000 80,000 80000 80000 80000 80000 80000 80000

- Kebonrejo 1 kl x 1 keg x 1 ptgs x 40000 40,000 40000 40000 40000 40000 40000 40000
- Banyuanyar 1 kl x 1 keg x 2 ptgs x 35000 70,000 70000 70000 70000 70000 70000 70000

3 Pemantauan kesehatan Ibu Nifas Transport

termasuk ibu nifas resiko tinggi
(khususnya hipertensi dalam kehamilan
(preeklampsia, eklampsia), infeksi nifas,
perdarahan nifas)

4 Pendampingan Ibu Nifas resiko tinggi Transport

JUMLAH UPAYA KESEHATAN IBU 9,205,000 950,000 4,865,000 3,755,000 3,300,000 4,835,000 1,405,000

4 Upaya 4.1 Pelayanan 1 Upaya rujukan dini terencana pada Pertemuan Bidan, ibu bayi, Persentase
Kesehatan Kesehatan kasus-kasus tertentu: kembar, gangguan kader, tokoh kunjungan
Neonatus dan Neonatus pada kehamilan, prematuritas, dll masyarakat neonatal pertama
Bayi (Rujukan dalam rahim) (KN1): 90%

2 Pembinaan/ Refreshing tentang: Pertemuan Kader Persentase bayi

- Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada baru lahir
mendapatkan
neonatus
- Pencegahan terjadinya BBLR Inisiasi Menyusui
- Pencegahan dan Penanganan Asphyxia, Dini (IMD): 50%
Hipotermia pada BBL (KMC)
 Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

3 Pemantauan kesehatan neonatus Transport Bidan, Kader

termasuk neonatus risiko tinggi
(khususnya bayi aspiksia, hipotermi,
ikterus neonatorum, BBLR, kelainan
kongenital, infeksi bakteri, kejang, diare,
tetanus neonatorum, maslah pemberian
ASI, sindrom gangguan pernafasan)

4 Pendampingan neonatus risiko tinggi Transport

5 Pertemuan/ refreshing tentang tanda Pertemuan Kader

tanda bahaya pada neonatus

4.2 Pelayanan 1 Pertemuan/ Monitoring berkala Transport Bidan Cakupan

Kesehatan Bayi Kesehatan Bayi ( IMD, vit K, Imunisasi, Kunjungan Bayi:
Pemantauan pertumbuh, 96%
pemantauan perkembangan,
pemberian vitamin A)

2 Refresing tentang tanda bahaya pada Pertemuan Bidan

bayi dan resikonya
3 Kunjungan rumah : Pemantauan & Transport Bidan & Kader
Pendampingan bayi resiko tinggi

- Kalibaru Wetan 1 kl x 1 keg x 2 ptgs x 30000 60,000 60000 60000 60000 60000 60000 60000

- Kalibaru Kulon 1 kl x 1 keg x 1 ptgs x 30000 30,000 30000 30000 30000 30000 30000 30000

- Kalibaru Manis 1 kl x 1 keg x 2 ptgs x 35000 70,000 70000 70000 70000 70000 70000 70000

- Kajarharjo 1 kl x 1 keg x 2 ptgs x 40000 80,000 80000 80000 80000 80000 80000 80000

- Kebonrejo 1 kl x 1 keg x 1 ptgs x 40000 40,000 40000 40000 40000 40000 40000 40000
- Banyuanyar 1 kl x 1 keg x 2 ptgs x 35000 70,000 70000 70000 70000 70000 70000 70000
JUMLAH UPAYA KESEHATAN NEONATUS DAN BAYI 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000

5 Upaya 5.1 Pelayanan 1 Pelatihan/ refreshing SDIDTK bagi Kader, Pertemuan Kader, Guru TK Cakupan
Kesehatan Kesehatan Anak guru TK & guru PAUD & Guru PAUD kunjungan Balita:
Balita dan Pra - Mamiri 83% 1 kl x 1 keg x 40 psrt x 10000 400,000
Anak Balita dan
Pra Sekolah sekolah - Mamirat 1 kl x 1 keg x 40 psrt x 25000 1,000,000

- Transport 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 50000 1,750,000

Peserta
2 Pemantauan Kesehatan Bayi paripurna Transport Bidan Cakupan
(pengukuran pertumbuh, pemantauan kunjungan Anak
perkembangan/ SDIDTK, pemberian Pra sekolah: 79%
vitamin A, imunisasi dasar lengkap)
 Cakupan
kunjungan Anak
Pra sekolah: 79%

Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

3 Pertemuan pembinaan pelaksanaan Pertemuan Petugas

pelaksanaan MTBS (Manajemen Terpadu Puskesmas
Balita Sakit) pada bayi dan balita

JUMLAH UPAYA ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH 3,150,000 - - - - - -

6 Otopsi Verbal 6.1. Otopsi verbal 1 Pelacakan kasus kematian maternal Pertemuan Bidan Terlaksana bila
pada maternal koordinator, ada kasus
Bidan wilayah kematian
setempat maternal

2 Pelaporan kasus kematian maternal Pertemuan Ka. Puskesmas,

Dokter, Bidan
wilayah, Bidan
3 Pembahasan kasus kematian maternal
koordinator,
Petugas

6.2. Otopsi verbal 1 Pelacakan kasus kematian perinatal Pertemuan Bidan Terlaksana bila
pada Perinatal koordinator, ada kasus
Bidan wilayah kematian
setempat perinatal

2 Pelaporan kasus kematian perinatal Pertemuan Ka. Puskesmas,

Dokter, Bidan
wilayah, Bidan
3 Pembahasan kasus kematian perinatal
koordinator,
Petugas
kesehatan
terkait, keluarga

JUMLAH OTOPSI VERBAL - - - - - - -

7 Upaya Pelayanan 1 Pembinaan/pelatihan usia sekolah, Paket pertemuan dokter kecil 10% jumlah murid
Kesehatan Anak kesehatan anak UKS/dokter kecil/duta kesehatan remaja dan transport yang sdh
Usia Sekolah usia sekolah petugas dilatih / murid
dan Remaja institusi/tempat klas 3,4,5/klas
terdapat sasaran 7,10
yang memiliki risiko
tinggi terhadap
kesehatan seperti;
sasaran pada a. Pelatihan Dokter Kecil Konsumsi -
kelompok - Mamiri 1 kl x 4 keg x 45 psrt x 10000 1,800,000
pekerja rentan
- Mamirat 1 kl x 4 keg x 45 psrt x 25000 4,500,000
(nelayan, TKI,
Pekerja b. Pelatihan Duta Kesehatan Konsumsi -
Perempuan); - Mamiri 1 kl x 6 keg x 45 psrt x 10000 2,700,000
- Mamirat 1 kl x 6 keg x 45 psrt x 25000 6,750,000
2 Penjaringan peserta didik (kelas I, 7, 10) Transpor, cetak jumlah murid 100% jumlah
form penjaringan, baru klas 1, 7, murid
KMS 10
 Perempuan);

2
Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

a. Sekolah Dasar (SD/MI) Transport -

- Kalibaru Wetan
1 kl x 11 keg x 5 ptgs x 30000 1,650,000

- Kalibaru Kulon
1 kl x 5 keg x 5 ptgs x 30000 750,000

- Kalibaru Manis
1 kl x 8 keg x 5 ptgs x 35000 1,400,000

- Kajarharjo 1 kl x 7 keg x 5 ptgs x 40000 1,400,000

- Kebonrejo 1 kl x 5 keg x 5 ptgs x 40000 1,000,000
- Banyuanyar 1 kl x 5 keg x 5 ptgs x 35000 875,000
b. Sekolah Lanjutan Transport -
(SMP/MTs,SMA/SMK/MA/SMK) - Kalibaru Wetan
1 kl x 4 keg x 10 ptgs x 30000 1,200,000

- Kalibaru Kulon
1 kl x 4 keg x 10 ptgs x 30000 1,200,000

- Kalibaru Manis
1 kl x 1 keg x 10 ptgs x 35000 350,000

- Kajarharjo 1 kl x 4 keg x 10 ptgs x 40000 1,600,000

- Kebonrejo 1 kl x 1 keg x 5 ptgs x 40000 200,000
- Banyuanyar 1 kl x 1 keg x 5 ptgs x 35000 175,000
3 Frekuensi Pembinaan Ke sekolah Paket Pertemuan Murid 7 kali pertemuan
dan transport
petugas

1. Skreening
2. Penyuluhan pada waktu MOS, Survei
PHBS, Kesling dan IS

a. Sekolah Lanjutan Transport -

- Kalibaru Wetan
1 kl x 4 keg x 2 ptgs x 30000 240,000

- Kalibaru Kulon
1 kl x 4 keg x 2 ptgs x 30000 240,000

- Kalibaru Manis
1 kl x 1 keg x 2 ptgs x 35000 70,000

- Kajarharjo 1 kl x 4 keg x 2 ptgs x 40000 320,000

- Kebonrejo 1 kl x 1 keg x 2 ptgs x 40000 80,000
- Banyuanyar 1 kl x 1 keg x 2 ptgs x 35000 70,000

b. Sekolah Dasar Transport

- Kalibaru Wetan
1 kl x 11 keg x 1 ptgs x 30000 330,000 330000

- Kalibaru Kulon
1 kl x 5 keg x 1 ptgs x 30000 150,000 150000

- Kalibaru Manis
1 kl x 8 keg x 1 ptgs x 35000 280,000 280000

- Kajarharjo 1 kl x 7 keg x 1 ptgs x 40000 280,000 280000

- Kebonrejo 1 kl x 5 keg x 1 ptgs x 40000 200,000 200000

- Banyuanyar 1 kl x 5 keg x 1 ptgs x 35000 175,000 175000

 Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

3. Penyuluhan HIV dan NAPZA Transport

- Kalibaru Wetan 450000
1 kl x 15 keg x 1 ptgs x 30000 450,000

- Kalibaru Kulon 270000

1 kl x 9 keg x 1 ptgs x 30000 270,000

- Kalibaru Manis 315000

1 kl x 9 keg x 1 ptgs x 35000 315,000

- Kajarharjo 1 kl x 11 keg x 1 ptgs x 40000 440,000 440000

- Kebonrejo 1 kl x 6 keg x 1 ptgs x 40000 240,000 240000

- Banyuanyar 1 kl x 6 keg x 1 ptgs x 35000 210,000 210000

4. BIAS -
5. Kesling, intervensi PHBS dan Warung Transport -
sekolah - Kalibaru Wetan
1 kl x 15 keg x 1 ptgs x 30000 450,000 450000

- Kalibaru Kulon
1 kl x 9 keg x 1 ptgs x 30000 270,000 270000

- Kalibaru Manis
1 kl x 9 keg x 1 ptgs x 35000 315,000 315000

- Kajarharjo 1 kl x 11 keg x 1 ptgs x 40000 440,000 440000

- Kebonrejo 1 kl x 6 keg x 1 ptgs x 40000 240,000 240000
- Banyuanyar 1 kl x 6 keg x 1 ptgs x 35000 210,000 210000
6. UKGS Transport -
- Kalibaru Wetan
1 kl x 11 keg x 1 ptgs x 30000 330,000 330000

- Kalibaru Kulon
1 kl x 5 keg x 1 ptgs x 30000 150,000 150000

- Kalibaru Manis
1 kl x 8 keg x 1 ptgs x 35000 280,000 280000

- Kajarharjo 1 kl x 7 keg x 1 ptgs x 40000 280,000 280000

- Kebonrejo 1 kl x 5 keg x 1 ptgs x 40000 200,000 200000
- Banyuanyar 1 kl x 5 keg x 1 ptgs x 35000 175,000 175000
7. Saka Bhakti Husada -
- Mamiri 1 kl x 2 keg x 45 psrt x 10000 900,000 900000
- Mamirat 1 kl x 2 keg x 45 psrt x 25000 2,250,000 2250000
- Transport 1 kl x 2 keg x 45 psrt x 50000 4,500,000 4500000
Peserta
4 Pemeriksaan berkala peserta didik Paket pertemuan peserta didik 2 kali
dan transport
petugas

5 Pemberian TTD untuk remaja putri Transport Remaja Putri

6 Bulan Imunisasi Anak Sekolah Transport Murid

7 Pembinaan kesehatan di Transport Remaja
Panti/LKSA/Karang taruna/remaja di
tempat ibadah/

8 Penemuan dan tata laksana kasus Transport Remaja

9 Pembinaan SBH Transport SBH 6 kali

JUMLAH UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA 42,900,000 1,895,000 10,135,000 2,300,000 - - -
 Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

8 Imunisasi 1. Imunisasi Dasar, 1 penyediaan data dasar dan analisis

-
Imunsasi dasar situasi (TERPADU):
lengkap termasuk
a. Validasi data sasaran dan hasil Pertemuan Bidan 100% buku 1 kl x 1 keg x 11 psrt x 10000 110,000 110000 110000 110000 110000 110000 110000
introduksi vaksin
cakupan imunisasi . (Mamiri) Pelaksana kohort
baru
tervalidasi
b. Penyusunan microplanning imunisasi Koordinasi Korim 100%

2 Advokasi, sosialisasi dan Koordinasi :

a. Advokasi/ sosialisasi/ lokakarya dengan Pertemuan LS, LP, Meningkatka

lintas program dan lintas sektor terkait Toga, Toma n Cakupan
program imunisasi Imunisasi

b. Rapat koordinasi (internal program Pertemuan LS, LP Meningkatka

dengan lintas program maupun lintas n Cakupan
sektor) Imunisasi

3 Peningkatan Kapasitas SDM (kesehatan

dan non kesehatan)
a. Peningkatan kapasitas pengelolaan Pertemuan Pengelola 100%
imunisasi : vaksin dan Peningkatan
rantai Kapasitas
dingin dan petugas
Petugas RR

Pengelolaan vaksin dan rantai

dingin, PD3I, Data Quality Self-
Assessment (DQS), Manajemen
b. Peningkatan kapasitasdan
data (pendatatan pelaporan), Pertemuan
petugas Petugas 100%
imunisasi :
Manajemen logistik, pemantauan Pelaksana Peningkatan
program, pemantauan KIPI, strategi Imunisasi Kapasitas
komunikasi dan lain-lain sesuai petugas
kebutuhan di lapangan.
Teknis pelayanan imunisasi,
penyuntikan yang aman, strategi
komunikasi dan lain-lain sesuai
dengan kebutuhan dilapangan

c. Peningkatan kapasitas kader pertemuan Kader 100%

imunisasi : Kesehatan Peningkatan
kapasitas
Kader

Pengenalan program imunisasi,

strategi komunikasi, pelaksanaan
imunisasi, pencatatan dan
4 KIE pelaporan, dan lain-lain sesuai
Mediadengan
KIE : kebutuhan di lapangan
Leaflet, poster, flyer, spanduk, banner, Pengadaan Pos-Pos Masyarakat
backdrop, billboard, media spot (TV, Pelayanan mendapatka
radio, surat kabar, dll), media KIE lain Imunisasi n inforamasi
sesuai kebutuhan dilapangan
 Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

5 Pemberdayaan masyaraka :
Forum Komunikasi Imunisasi dan Pertemuan anggota FKI Meningkatka
masyarakat peduli Imunisasi dan Masy n Cakupan
Peduli Imunisasi
Imunisasi

6 Pelayanan Imunisasi :
a. Pelayanan imunisasi rutin di pos Transport Petugas Pelayanan
pelayanan imunisasi, termasuk kunjungan Pelaksana Imunisasi
rumah/ sweeping/ Drop Out Follow Up Imunisasi terlaksana
Jika diperlukan.

b. Pelayanan Imunisasi tambahan Transport Petugas Pelayanan

berdasarkan kajian epidemiologi : Pelaksana imunisasi
Backlog Fighting, Outbreak Response Imunisasi tambahan
Immunzation (ORI), Campaign. terlaksana

7 Surveilans KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Pelacakan Petugas 100%

Imunisasi) kasus Pelaksana tertangani

8 Distribusi sarana dan prasarana Transport Petugas 100 % 1 kl x 1 keg x 1 ptgs x 280000 280,000 280000 280000 280000 280000 280000 280000
pelayanan imunisasi (vaksin, ADS, dan Pelaksana Ketersediaan
Safety Box Vaksin dan
Logistik

9 Penanganan dan penanggulangan kasus Transport Petugas 100%

Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) Pelaksana tertangani

10 Pengelolaan limbah vaksin dan ADS Transport limbah 100% limbah

dan biaya vaksin dan vaksin dan
pembakaran ads ADS
tertangani

2. Imunisasi Anak 1 Penyediaan data dasar dan analisis

Sekolah (BIAS) situasi
a. Validasi data sasaran dan hasil Pertemuan Bidan 100% data
cakupan Pelaksana sasaran
tervalidasi

b. Analisis situasi dan perencanaan Koordinasi Korim 100%

kegiatan
2 Advokasi, sosialisasi dan koordinasi
imunisasi BIAS
a. Advokasi dan sosialisasi dg LS/LP Pertemuan guru dan guru dan
terkait program imunisasi wali murid wali murid
mendapatka
n informasi
 Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

b. Rapat koordinasi (internal program dan Pertemuan guru dan Meningkatka

/ atau dengan LS/LP terkait petugas n Cakupan
pelaksana BIAS

3 KIE
Media KIE :
Leaflet, poster, flyer, spanduk, banner, Pengadaan Pos-Pos Wali murid,
backdrop, billboard, media spot (TV, Pelayanan Murid
radio, surat kabar, dll), media KIE lain BIAS mendapatka
sesuai kebutuhan dilapangan n informasi

4 Pelayanan Imunisasi :
Pelayanan imunisasi di sekolah transport petugas Pelayanan
pelaksana BIAS
BIAS terlaksana
- Kalibaru Wetan
1 kl x 11 keg x 3 ptgs x 30000 990,000

- Kalibaru Kulon
1 kl x 5 keg x 3 ptgs x 30000 450,000

- Kalibaru Manis
1 kl x 8 keg x 3 ptgs x 35000 840,000

- Kajarharjo 1 kl x 7 keg x 3 ptgs x 40000 840,000

- Kebonrejo 1 kl x 5 keg x 3 ptgs x 40000 600,000

- Banyuanyar 1 kl x 5 keg x 3 ptgs x 35000 525,000
5 Surveilans KIPI (Kejadian Ikutan Pasca transport Petugas 100% KIPI
Imunisasi) Pelaksana tertangani

6 Distribusi sarana dan prasarana Transport Petugas 100 %

pelayanan imunisasi (vaksin, ADS, dan Pelaksana Ketersediaan
Safety Box) Vaksin dan
Logistik

3. Pelaksanaan 1 Penyediaan data dasar dan analisis situasi

Kampanye a. Validasi data sasaran dan hasil Pertemuan Bidan 100% buku
Measless-Rubella, cakupan imunisasi Pelaksana sasaran
crash program, tervalidasi
backlog fighting,
dan imunisasi
dalam rangka b. Penyusunan microplanning imunisasi Koordinasi Korim dan 100%
penanganan KLB pelaksana
(Outbreak respon imunisasi
Immunization/ ORI)

- Mamiri 1 kl x 1 keg x 30 psrt x 10000 300,000

2 Advokasi, sosialisasi dan koordiansi
dalam rangka Kampanye Measless-
Rubella, Crash program, backlog fighting,
dan imunisasi dalam rangka penanganan
KLB (outbreak respon immunization/ ORI) -
:
 Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

a. Advokasi dan sosialisasi dg LS/LP Pertemuan LS, LP, Tercapainya

terkait Toga, Toma target >=
- Mamiri 95% 1 kl x 2 keg x 50 psrt x 10000 1,000,000
- Mamirat 1 kl x 2 keg x 50 psrt x 25000 2,500,000
b. Rapat koordinasi (internal program dan Pertemuan LS, LP Tercapainya
atau dengan LS/ LP) target >=
95%

3 Peningkatan Kapasitas SDM (kesehatan

dan non kesehatan)
a. Peningkatan kapasitas pengelola Pertemuan Pengelola 100%
imunisasi dalam rangka Kampanye vaksin dan Peningkatan
Measless-Rubella/ crash program/ rantai Kapasitas
backlog fighting/ imunisasi dalam rangka dingin dan petugas
penangan KLB (Outbreak respon Petugas RR
Immunization/ ORI)

b. Peningkatan kapasitas petugas

imunisasi :
teknis pelayanan imunisasi pada Pertemuan Petugas 100%
Kampanye Measless-Rubella/ crash Pelaksana Peningkatan
program/ backlog fighting/ imunisasi Imunisasi Kapasitas
dalam rangka penangan KLB petugas
(Outbreak respon Immunization/ ORI)

c. Peningkatan kapasitas kader

imunisasi :
Strategi Komunikasi, pelaksanaan pertemuan Kader 100%
imunisasi, pencatatan dan pelaporan Kesehatan Peningkatan
Kampanye Measless-Rubella/ crash kapasitas
program/ backlog fighting/ imunisasi Kader
dalam rangka penangan KLB (Outbreak
respon Immunization/ ORI) - Mamiri 1 kl x 1 keg x 87 psrt x 10000 870,000
- Mamirat 1 kl x 1 keg x 87 psrt x 25000 2,175,000
- Transport
1 kl x 1 keg x 81 psrt x 50000 4,050,000
Peserta
4 KIE -
Media KIE : -
Leaflet, poster, flyer, spanduk, banner, Pengadaan Pos-Pos Masyarakat
backdrop, billboard, media spot (TV, Pelayanan mendapatka
radio, surat kabar, dll), media KIE lain Imunisasi n inforamasi
sesuai kebutuhan dilapangan -
 Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

5 Pelayanan Imunisasi pada Kampanye transport pelaksana pelayanan

Measless-Rubella/ crash program/ imunisasi imunisasi
backlog fighting/ imunisasi dalam rangka Kampanye
penangan KLB (Outbreak respon Measless-
Immunization/ ORI) di pos Pelayanan Rubella/
Imunisasi dan kunjungan rumah jika crash
diperlukan, termasuk sweeping. program/
backlog
fighting/
imunisasi
dalam
- Kalibaru Wetan rangka
penangan 1 kl x 22 keg x 4 ptgs x 30000 2,640,000
KLB
- Kalibaru Kulon (Outbreak 1 kl x 12 keg x 4 ptgs x 30000 1,440,000
respon
- Kalibaru Manis Immunizatio
n/ ORI) 1 kl x 15 keg x 4 ptgs x 35000 2,100,000
terlaksana
- Kajarharjo 1 kl x 16 keg x 4 ptgs x 40000 2,560,000
- Kebonrejo 1 kl x 10 keg x 4 ptgs x 40000 1,600,000
- Banyuanyar 1 kl x 10 keg x 4 ptgs x 35000 1,400,000
6 Pemberdayaan masyarakat :
Forum Komunikasi Imunisasi dan pertemuan anggota FKI Meningkatka
masyarakat peduli Imunisasi dan Masy n Cakupan
Peduli Imunisasi
Imunisasi Kegiatan
Kampanye
Measless-
Rubella/
crash
program/
backlog
fighting/
imunisasi
dalam
rangka
penangan
KLB
(Outbreak
respon
Immunizatio
n/ ORI)

7 Surveilans KIPI (Kejadian Ikutan Pasca transport Petugas 100% KIPI 1 kl x 6 keg x 1 ptgs x 35000 210,000
Imunisasi) dalam rangka Kampanye Pelaksana tertangani
Measless-Rubella/ crash program/
backlog fighting/ imunisasi dalam rangka
penangan KLB (Outbreak respon
Immunization/ ORI)

8 Distribusi sarana dan prasarana Transport Petugas 100 % 1 kl x 1 keg x 1 ptgs x 280000 280,000
pelayanan imunisasi (vaksin, ADS, dan Pelaksana Ketersediaan
Safety Box) Vaksin dan
Logistik
 Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

3. TT WUS 1 Mobilisasi Sasaran WUS ke lokasi Transport Kader

pelayanan Kesehatan
2 Melayani Imunisasi TT WUS Transport Petugas
Kesehatan
-
JUMLAH IMUNISASI 27,760,000 390,000 390,000 390,000 390,000 390,000 390,000

9 Upaya Pelayanan 1 Pembinaan bagi pengelola TTU, TPM, Makmin rapat, Pengelola TTU, 1 kali
Kesehatan Kesehatan DAM dan HIPPAM ATK, HIPPAM, DAM,
Lingkungan Lingkungan Penggandaan TPM, PK5,
materi Kantin sekolah,
warung sekolah
- Mamiri 1 kl x 1 keg x 32 psrt x 10000 320,000 320000

- Mamirat 1 kl x 1 keg x 32 psrt x 25000 800,000 800000

- Transport 1 kl x 1 keg x 30 psrt x 50000 1,500,000 1500000

peserta
2 Inspeksi Kesehatan Lingkungan untuk Transport TTU (Tempat 1 kl x 2 TTU x 1 ptgs x 35000 70,000 70000 70000 70000 70000
Tempat-Tempat Umum (TTU), Tempat petuggas, Ibadah, Tempat
Pengelolaan Makanan(TPM), Sarana Air Penggandaan Wisata, Tempat
Minum (SAB/SAM) form inspeksi, Hiburan, Kolam
Laporan renang, Hotel,
Pasar, dll.)

a Inspeksi sanitasi SAB / SAM Transport SAB (PDAM, 50% 1 kl x 2 SAB x 1 ptgs x 35000 70,000 70000 70000 70000 70000
petuggas, HIPPAM, DAM,
Penggandaan SUMUR GALI,
form inspeksi, SUMUR GALI
Laporan DENGAN
POMPA, KRAN
UMUM )

b SAB / SAM memenuhi sarat (Komulatif) 85% -

c Inspeksi sanitasi TTU, TPM. Stikerisasi Transport TPM (Jasa 77% 1 kl x 2 TPM x 1 ptgs x 35000 70,000 70000
TTU, TPM. petugas, Boga/ Katering,
Penggandaan IRT-P, Rumah
form inspeksi, Makan,
Laporan, Restoran,
Pembelian Stiker Warung Makan,
PK5, Kantin
sekoah, dll)

-
 Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

3 Pemeriksaan Kualitas Air Minum, Transport Perumahan /

Makanan, Udara, Bangunan. pengambilan klien berlian,
Pemeriksaan terdiri dari pengambil sampel, transport SAB, TPM,
sampel pengiriman TTU, institusi,
sampel, laporan sekolah, -
puskesmas

a Pengambilan sampel DAM, HIPPAM Transport Depot Air 85%

pengambilan, Minum, HIPPAM -
pengiriman
- Pengambilan sampel DAM 1 kl x 5 DAM x 1 ptgs x 35000 175,000 175000 175000

- Pengiriman sampel DAM 1 kl x 2 keg x 1 ptgs x 280000 560,000 560000 560000

- Pengambilan sampel HIPPAM 1 kl x 4 HPM x 1 ptgs x 35000 140,000 140000

- Pengiriman sampel HIPPAM 1 kl x 2 keg x 1 ptgs x 280000 560,000 560000

b Pemeriksaan makanan jajanan anak Transport Kantin/warung se 50% 1 kl x 5 keg x 1 ptgs x 35000 175,000 175000 175000 175000
sekolah (MJAS) pengambilan,
pembelian
sampel makanan,
pembelian rapid
test kit makanan

c Pengambilan sampel Limbah Cair Transport Puskesmas 100% 1 kl x 1 keg x 1 ptgs x 280000 280,000 280000
Puskesmas (Pengiriman Sampel Ke BLH) pengambilan dan
pengiriman
sampel limbah
cair
d Pengambilan sampel Udara Rumah klien Transport Rumah klien 2 % kasus berlian
Berlian pengambilan dan Berlian
pengiriman
sampel Udara

e Pengambilan sampel Udara Lingkungan Transport Lingkungan 40%

sekolah, Institusi pengambilan dan sekolah,
pengiriman Institusi,
sampel Udara Puskesmas

4 Orientasi natural leader STBM, penjamah Mamiri, mamirat, Kader Kesling,

a makanan,
Pelatihan /kader kesling
Refrsing Kaderlainnya.
Kesling, transport kader,
Mamiri, mamirat, Fasilitator
Kader Kesling 2%
penggandaan
transport kader, STBM,
materi, ATK Pengelola TPM,
penggandaan
materi, ATK TTU, dll

- Mamiri 1 kl x 1 keg x 40 psrt x 10000 400,000 400,000

- Mamirat 1 kl x 1 keg x 40 psrt x 25000 1,000,000 1,000,000
- Transport
1 kl x 1 keg x 35 psrt x 50000 1,750,000 1,750,000
peserta
 Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

b Pelatihan / Refresing Fasilitator/Komite Mamiri, mamirat, Fasilitator / 25

transport kader, Komite STBM
penggandaan Desa
materi, ATK -

c Sosialisasi stardar kelaikan TTU, Kolam Mamiri, mamirat, Pengelola TTU, 1 kali
Renang transport kader, Kolam Renang
penggandaan
materi, ATK -

d Sosialisasi stardar kelaikan TP3 ( Tempat Mamiri, mamirat, Pengelola TP3 1 kali
Penyimpanan dan Penjualan Pestisida ) transport kader,
penggandaan
materi, ATK -

5 Pemberdayaan masyarakat melalui Transport Komunitas di -

a pemicuan
Pemicuan STBM,
Implementasi HSPdidi petugas,
Transportmamiri,
desa targetdan
5 pilar STBM di komunitas Komunitas 2 kali per desa
Rumah Tangga
Komunitas dan sekolah, Rencana
dan sekolah mamirat, laporan
petugas, mamiri, ODF, komunitas
sekolah target
Pengamanan Air Minum di komunal, kegiatan, sekitar klien
mamirat, laporan desa STBM
MPA-PHAST di komunitas pasar rakyat, Rencana
kegiatan, tindak berlian, sekolah,
sekolah dan hotel serta bentuk lanjut
Rencana(RTL)
tindak komunitas pasar
pemberdayaan masyarakat lainnya rakyat, dll.
lanjut (RTL) -

- Mamiri 1 kl x 1 keg x 42 psrt x 10000 420,000 420000 420000 420000

- Mamirat 1 kl x 1 keg x 42 psrt x 25000 1,050,000 1050000 1050000 1050000

- Transport 1 kl x 1 keg x 2 ptgs x 35000 70,000 70000 70000 70000

petugas
b Implementasi Hygiene Sanitasi Transport Rumah 60%
Perorangan (HSP) di Rumah Tangga / petugas, mamiri,
tempat tinggal mamirat, laporan
kegiatan,
Rencana tindak
lanjut (RTL)

c Implementasi Hygiene Sanitasi Transport Sekolah 1 kali

Perorangan (HSP) di Sekolah petugas, mamiri,
mamirat, laporan
kegiatan,
Rencana tindak
lanjut (RTL)
 Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

d Pemberdayaan / Pendampingan klien Transport Komunitas 100%

Berlian dan Keluarga Resiko tinggi petugas, mamiri, sekitar klien
mamirat, laporan berbasis
kegiatan, lingkungan
Rencana tindak
lanjut (RTL)

e MPAPHAST / Advokasi dan sosialisasi Transport Pasar 1 kali

pasar sehat petugas, laporan
kegiatan,
Rencana tindak
lanjut (RTL)

f MPAPHAST / Advokasi dan sosialisasi Transport Sekolah 25% sekolah

Lingkungan sekolah sehat petugas, mamiri,
mamirat, laporan
kegiatan,
Rencana tindak
lanjut (RTL)

6 Pembinaan pasca pemberdayaan Transport

termasuk verifikasi desa yang petugas,
melaksanakan STBM, desa SBS dan pengandaan form
TTU, TPM yang memenuhi syarat. verifikasi /
monitoring,
Laporan

a Monev pasca pemicuan di komunitas desa 3 kali per desa 1 kl x 1 keg x 1 ptgs x 35000 35,000 35000 35000 35000
terkait desa STBM dan SBS

b Monev TTU dan TPM yang memenuhi 1 kali 1 kl x 7 keg x 1 ptgs x 35000 245,000 245000 245000
syarat
JUMLAH UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 9,690,000 2,310,000 945,000 5,390,000 3,670,000 1,960,000 315,000

10 Upaya Promosi Pelayanan 1 Penyegaran/refresing, orientasi kader Paket pertemuan Kader 40 kader /
Kesehatan Promosi Kesehatan kesehatan dalam upaya kesehatan dan transport kesehatan kegiatan
secara terpadu petugas

a. Penyegaran/refresing, orientasi kader

posyandu balita
- Mamiri Kader posyandu 1 kl x 2 keg x 45 psrt x 10000 900,000 900000
balita
- Mamirat 1 kl x 2 keg x 45 psrt x 25000 2,250,000 2250000

- Transport 4000000
1 kl x 2 keg x 40 psrt x 50000 4,000,000
Peserta
b. Penyegaran/refresing, orientasi kader Kader posbindu -
posbindu
- Mamiri 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 10000 350,000 350000

- Mamirat 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 25000 875,000 875000

- Transport 1 kl x 1 keg x 30 psrt x 50000 1,500,000 1500000

Peserta
c. Penyegaran/refresing, orientasi kader Kader posyandu -
posyandu lansia lansia
- Mamiri 1 kl x 1 keg x 45 psrt x 10000 450,000 450000

- Mamirat 1 kl x 1 keg x 45 psrt x 25000 1,125,000 1125000

- Transport 1 kl x 1 keg x 40 psrt x 50000 2,000,000 2000000

Peserta
d. Penyegaran/refresing, orientasi kader Kader -
poskestren poskestren
 Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
d. Penyegaran/refresing, orientasi kader dibiayai BOK Kader
poskestren poskestren
- Mamiri 1 kl x 2 keg x 25 psrt x 10000 500,000

- Mamirat 1 kl x 2 keg x 25 psrt x 25000 1,250,000

- Transport 1 kl x 2 keg x 2 ptgs x 35000 140,000

Petugas
2 Penyuluhan kelompok, penyuluhan Paket Pertemuan masyarakat 6 x jml posyandu
masal ttg program kesehatan dan Transport
petugas

3 Survei Mawas Diri, Musyawarah Transport kader Tokoh 25 org/kegiatan

Masyarakat Desa dan masyarakat
penggandaan
- Musyawarah Masyarakat Desa form -
1. Desa Kalibaru Manis -
- Mamiri 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 10000 350,000 350000 350000

- Mamirat 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 25000 875,000 875000 875000

- Transport 1 kl x 1 keg x 3 ptgs x 35000 105,000 105000 105000

Petugas
2. Desa Kalibaru Wetan -
- Mamiri 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 10000 350,000 350000 350000

- Mamirat 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 25000 875,000 875000 875000

- Transport 1 kl x 1 keg x 3 ptgs x 30000 90,000 90000 90000

Petugas
3. Desa Kalibaru Kulon -

- Mamiri 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 10000 350,000 350000 350000

- Mamirat 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 25000 875,000 875000 875000

- Transport 1 kl x 1 keg x 3 ptgs x 30000 90,000 90000 90000

Petugas
4. Desa Kajarharjo -
- Mamiri 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 10000 350,000 350000 350000

- Mamirat 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 25000 875,000 875000 875000

- Transport 1 kl x 1 keg x 3 ptgs x 40000 120,000 120000 120000

Petugas
5. Desa Banyuanyar -
- Mamiri 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 10000 350,000 350000 350000

- Mamirat 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 25000 875,000 875000 875000

- Transport 1 kl x 1 keg x 3 ptgs x 35000 105,000 105000 105000

Petugas
6. Desa Kebonrejo -
- Mamiri 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 10000 350,000 350000 350000

- Mamirat 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 25000 875,000 875000 875000

- Transport 120000 120000

1 kl x 1 keg x 3 ptgs x 40000 120,000
Petugas
4 Advokasi tingkat desa, kecamatan Transport Lintas sektor 4 kali
bidang kesehatan petugas dan dan pengusaha
paket pembinaan

5 Penggerakan keluarga/masyarakat untuk Paket pertemuan masyarakat 1 x / tahun

mendukung program kesehatan dan transport
petugas
 Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

6 Pembinaan/pendampingan masyarakat, Paket pertemuan masyarakat 2 x / tahun

kelompok masyarakat dan transport
petugas

7 Penggalangan dukungan masyarakat, Paket pertemuan Tokoh

lintas sektor, dunia usaha dan transport Masyarakat
petugas

8 Meningkatkan daya dukung masyarakat (KESGA TITIP)

dalam melakukan upaya promosi tentang
KB pasca persalinan

9 Meningkatakan daya dukung masyarakat

dengan melakukan upaya promosi Peduli
HarGa PAS yaitu Pemeriksaan Dukung
Layanan Ibu Hamil ( Upaya Penemuan
K1 dengan usia kehamilan < 12 minggu )
melaksanakan test kehamilan (Urine) -

10 Penyuluhan, orientasi sosialisasi,

kesehatan reproduksi termasuk keluarga
berencana -

11 Penyuluhan tanda kehamilan, pentingnya

pemeriksaan kehamilan secara dini dan
resiko kehamilan/ tanda bahaya pada
kehamilan

12 Penyuluhan tanda bahaya bayi baru lahir,

pentingnya pencegahan BBLR secara dini
dan resiko bayi BBLR/ tanda bahaya
pada bayi BBLR

13 Penyuluhan tentang pentingnya Inisiasi

Menyusu
JUMLAHDini pada PROMOSI
UPAYA bayi KESEHATAN 23,320,000 - 7,980,000 7,150,000 2,725,000 11,555,000 -

11 Pemberantasan 1 Sosialisasi dan 1 Sosialisasi dan Penyuluhan kepada 1. Transport Masyarakat, 40 orang/
penyakit menular penyuluhan masyarakat dan pemangku kepentingan Peserta yang di Kader, dan Kegiatan
(Sos Tentang IMS dan HIV, Condom Use, undang pemangku
Perawatan Jenazah sesuai syrata kepentingan
kesehatan, ISPA, Diare, TB, Kusta,
Malaria, DBD dan penyakit bersumber 2. Biaya Mamiri -
binatang lainnya) mamirat

- Mamiri 1 kl x 6 keg x 42 psrt x 10000 2,520,000 2520000

- Mamirat 1 kl x 6 keg x 42 psrt x 25000 6,300,000 6300000

 kesehatan, ISPA, Diare, TB, Kusta,
Malaria, DBD dan penyakit bersumber
binatang lainnya)

Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

3. Biaya 100% pada

Penggandaan sasaran program
materi, poster, -
fliyer, spanduk,
dan banner

4. Transport 1 kl x 6 keg x 2 ptgs x 35000 420,000 420000

Petugas
2 Penemuan 1 Penemuan kasus secara dini Pengadaan masyarakat 60 bumil K1, dan
dan Pencegahan (pemeriksaan IMS, HIV, TB, ISPA, reagen dan (Bumil K1,
Dini secara aktif DIARE, Typhoid, Malaria, DBD, Kusta, bahan habis Pasien TB, IMS, 100% sasaran
dan Penyakit menular bersumber pakai untuk Hepatitis, program selain
binatang lainnya dilayanan kesehatan) pemeriksaan Kelompok risti bumil
(HIV, IMS, TB, HIV, ISPA,
DBD, MALARIA, DIARE, kusta,
dan P2B2 malaria, DBD
lainnya) dan P2B2 -
lainnya)

-
2 Penjangkaauan resiko terjadinya kasus Transport Masyarakat 100% kelompok
(penjangkauan kelompok risti IMS dan Petugas Risti, anak usia
HIV, PJB, PSN, Jumantik, Pemberian Kesehatan, 1-12 th, dan
Obat Pencegahan (individu atau Massal) Transport Kader masyarakat
pemberian obat cacing pada anak usia 1- berisiko tertular
12 th, termasuk bulan Eleminasi kaki penyakit
gajah (BELKAGA) bersumber
Pemantauan dan Pembersihan lumut binatang lainnya
lagun dan penjangkauan terhadap resiko
terjadinya kasus penyakit menular)

a. PJB - Transport 1 kl x 6 keg x 2 ptgs x 35000 420,000 420000 420000

Petugas
b. Pemberian Obat kecacingan - Transport 1 kl x 42 keg x 1 ptgs x 35000 1,470,000
Petugas
3 Pelacakan/ Penjangkaauan Kasus (Lost Transport masyarakat 100%
Of Follow Up HIV & IMS, Care Seeking Petugas serumah
ISPA dan Pneumonia, Contact Traicing Kesehatan dengan
TB & Kusta, Penyelidikan Epidemiologi penderita TB
Malaria, DBD dan penyakit menular dan Kusta,
bersumber binatang lainnya) penderita ISPA,
Diare, dan
a. Contact Traicing Kusta 1 kl x 1 keg x 1 ptgs x 35000 35,000 35000 35000
ODHA serta
b. Contact Traicing Tb Paru pasien IMS 1 kl x 3 keg x 1 ptgs x 35000 105,000 105000 105000 105000 105000 105000 105000

c. Follow Up HIV mangkir 1 kl x 9 keg x 1 ptgs x 35000 315,000 315000 315000 315000 315000
pengobatan
d. Care Seeking ISPA dan Pneumonia 1 kl x 12 keg x 1 ptgs x 35000 420,000 420000 420000 420000

e. PE DBD dan Malaria 1 kl x 1 keg x 2 ptgs x 35000 70,000 70000 70000 70000 70000 70000 70000
 Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

4 Pengambilan dan pengiriman spesimen Transport masyarakat 60 bumil K1, dan

darah (pemeriksaan IMS dan HIV pada Petugas (Bumil K1,
layanan KT dan untuk serosurvei, sampel Kesehatan Pasien TB, IMS, 100% sasaran
Malaria, Sediaan dan Spesimen DBD, Hepatitis, program selain
Pengiriman spesimen TB) Kelompok risti bumil
HIV, ISPA,
DIARE, kusta,
malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
a. Pengambilan Spesimen TB Paru 1 kl x 4 keg x 1 ptgs x 35000 140,000 140000 140000 140000 140000 140000 140000

b. Pengiriman Spesimen TB Paru ke 1 kl x 8 keg x 1 ptgs x 40000 320,000 320000 320000 320000 320000 320000 320000
Puskesmas Sepanjang
5 Deteksi dini HIV/AIDS, pada pasien TB Transport masyarakat 60 bumil K1, dan
Hepatitis, Bumil dan populasi berisiko Petugas (Dokter, (Bumil K1,
(kegiatan Mobile VCT) Konselor, RR, Pasien TB, IMS, 100% sasaran
Analis) untuk Hepatitis, program selain
kegiatan mobile Kelompok risti bumil
- Kalibaru Wetan di dalam wilayah HIV, ISPA, 1 kl x 1 keg x 4 ptgs x 30000 120,000 120000 120000 120000 120000 120000 120000
PKM VCT DIARE, kusta,
- Kalibaru Kulon (Perencanaan malaria, DBD
1 kl x 1 keg x 4 ptgs x 30000 120,000 120000 120000 120000 120000 120000 120000

- Kalibaru Manis oleh PKM VCT) dan P2B2 1 kl x 1 keg x 4 ptgs x 35000 140,000 140000 140000 140000 140000 140000 140000
lainnya)
- Kajarharjo 1 kl x 1 keg x 4 ptgs x 40000 160,000 160000 160000 160000 160000 160000 160000

- Kebonrejo 1 kl x 1 keg x 4 ptgs x 40000 160,000 160000 160000 160000 160000 160000 160000

- Banyuanyar 1 kl x 1 keg x 4 ptgs x 35000 140,000 140000 140000 140000 140000 140000 140000

Transport masyarakat 60 bumil K1, dan

Petugas tim VCT (Bumil K1,
(Dokter, Konselor, Pasien TB, IMS, 100% sasaran
RR, Analis) yang Hepatitis, program selain
diundang mobile Kelompok risti bumil
VCT ke PKM lain HIV, ISPA,
(perencanaan DIARE, kusta,
oleh PKM Non- malaria, DBD
VCT) dan P2B2
lainnya)
 Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

6 Pendataan sasaran (untuk validasi Transport kelompok resiko 100%

Kelompok dan Jumlah sasaran yang petugas tinggi (WPS,
menjadi target program IMS & HIV/AIDS, Waria, PPS,
ISPA, DIARE, TYPHOID, TB, KUSTA, Pelg PS, LSL,
MALARIA, DBD, dan Penyakit menular IDU, WBP),
bersumber binatang lainnya) anak usia 1-12
tahun, dan
jumlah pendudk
yang menjadi
sasaran
program

7 Menghadiri petemuan program dan Transport Pengelola 100%

Konsultasi Program (IMS dan HIV, ISPA, petugas Program
DIARE, Thypoid, TB, Kusta, Malaria, DBD
dan penyakit menular bersumber
binatang lainnya) ke Kabupaten.

3. Pengendalian 1 Pengendalian pada situasi khusus dan Transport masyrakat 100%

KLB penyakit, dampak bencana (Verifikasi rumor petugas terdampak KLB
situasi khusus dan dugaan KLB, Penanggulangan KLB,
bencana Pengambilan dan pengiriman spesimen,
Mapping Masalah)

JUMLAH UPAYA PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 13,375,000 1,825,000 1,895,000 2,210,000 11,450,000 1,510,000 2,630,000

12 Upaya 1 Sosialisasi dan 1 Penyuluhan dan sosialisasi penyakit tidak

Pencegahan dan penyuluhan menular kepada masyarakat dan
Pengendalian pemangku kepentingan.
Penyakit Tidak
Menular
- Rapat Koordinasi Pelaksanaan Kegiatan - Mamiri 1 kl x 3 keg x 30 psrt x 10000 900,000
Posbindu, Posyandu Lansia dan Prolanis - Mamirat 1 kl x 3 keg x 30 psrt x 25000 2,250,000
- Transport 1 kl x 3 keg x 5 ptgs x 35000 525,000
Petugas
- Penyuluhan tentang Kesehatan Haji Calon jama'ah -
pada Jama'ah Haji - Mamiri Haji 1 kl x 1 keg x 33 psrt x 10000 330,000 330,000
- Mamirat 1 kl x 1 keg x 33 psrt x 25000 825,000 825,000
2 Penguatan Forum Komunikasi -
3 Masyarakat desa/kelurahan
Orientasi kepada kader kesehatan -
-
2 Deteksi dini 1 Pengukuran dan pemeriksaan faktor -
dan tindak lanjut resiko PTm di Posbindu
- Tes Kebugaran Rockport Haji - Mamiri 1 kl x 1 keg x 33 psrt x 10000 330,000 330,000 330,000
dini 2 Kunjungan rumah
3 Pendampingan
4 Surveilans Penyakit Tidak Menular di
Masyarakat
 2 Deteksi dini
dan tindak lanjut
dini
Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

3 Upaya 1 Pemantauan penerapan Kawasan Tanpa

Berhenti Merokok Rokok di sekolah

JUMLAH UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR 5,160,000 - - 1,485,000 - 330,000 -

13 Surveilans dan 1 Surveilans 1 Surveilans Rutin PD3I tertentu (Campak, Transport 1 kl x 5 keg x 1 ptgs x 35000 175,000 175,000 175,000 175,000 175,000 175,000 175,000
Respon penyakit dan difteri, pertusis, TN) petugas
KLB masalah kesehatan
2 Pengambilan dan pengiriman specimen
dalam rangka
kewaspadaan dini
KLB 3 Verifikasi rumor masalah kesehatan

4 Pencatatan dan Pelaporan serta Analisis

Data
5 Surveilans berbasis kejadian (Penyakit
Infeksi Emerging, dll)
6 Pelacakan Jama'ah Haji Transport 1 kl x 15 keg x 3 ptgs x 35000 1,575,000
petugas

2 Penyelidikan 1 Pertemuan koordinasi

Epidemiologi KLB 2 Pelaksanaan Penyelidikan
3 Evaluasi hasil Penyelidikan
4 Diseminasi Informasi

3 Pengendalian 1 Surveilans kontak

KLB Penyakit, 2 Pengendalian faktor risiko pada situasi
situasi khusus khusus dan dampak bencana
dan bencana

3 Komunikasi risiko pengendalian KLB dan

dampak bencana
JUMLAH SURVEILANS DAN RESPON KLB 1,750,000 175,000 175,000 175,000 175,000 175,000 175,000

14 upaya pelayanan pendataan 1 survey keluarga sehat 1. transpor kader dan 100% jumlah KK
kesehatan primer keluarga sehat petugas petugas di wilayah kerja
puskesmas
- Kalibaru Wetan 1 kl x 24 keg x 18 kdr x 30000 12,960,000

- Kalibaru Kulon 1 kl x 24 keg x 9 kdr x 30000 6,480,000

- Kalibaru Manis 1 kl x 20 keg x 13 kdr x 35000 9,100,000

- Kajarharjo 1 kl x 22 keg x 14 kdr x 40000 12,320,000

- Kebonrejo 1 kl x 14 keg x 18 kdr x 40000 10,080,000

- Banyuanyar 1 kl x 23 keg x 9 kdr x 35000 7,245,000

2. cetak formulir

3. cetak stiker
4. sosialisasi 1x
lintas sektor
JUMLAH UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PRIMER 58,185,000 - - - - - -

15 Upaya 1 Pencegahan 1 Deteksi dini Keluarga Sehat Jiwa 1. Transport kader 100% jumlah KK
Pencegahan dan Masalah Keswa kader di wilayah kerja
Pengendalian dan Napza puskesmas
Masalah Keswa
 Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK
15 Upaya 1 Pencegahan
Pencegahan dan Masalah Keswa 2.Penggandaan
Pengendalian dan Napza form deteksi dini
Masalah Keswa keluarga sehat
dan Napza jiwa

2 Sosialisasi dan penyuluhan KIE Keswa Pertemuan Biaya 2 kali

dan Napza pada masyarakat, kader dan Pertemuan
pemangku kepentingan tentang antara
lain : Ggn Depresi dan Cemas, Ggn
- Mamiri 1 kl x 2 keg x 33 psrt x 10000 660,000 660000 660000 660000
Psikotik, Penyalahgunaan Napza (Alkohol
dan Zat Psikoaktif lainnya), pencegahan - Mamirat 1 kl x 2 keg x 33 psrt x 25000 1,650,000 1650000 1650000 1650000
pemasungan, pencegahan bunuh diri
- Transport 1 kl x 2 keg x 3 ptgs x 35000 210,000 210000 210000 210000
Petugas

3 Pertemuan/ pelatihan kader keswa untuk Biaya Pertemuan Kader 2x/tahun

mengenal dan merujuk penderita Kesehatan Jiwa
gangguan keswa (yg sdh di
bentuk)

- Mamiri 1 kl x 1 keg x 87 psrt x 10000 870,000 870000

- Mamirat 1 kl x 1 keg x 87 psrt x 25000 2,175,000 2175000

- Transport 1 kl x 1 keg x 81 psrt x 50000 4,050,000 4050000

Peserta
2 Pengendalian 1 pencarian kasus pasung dan pencegahan Transport Petugas 14,3% x JMLH 1 kl x 1 keg x 1 ptgs x 35000 35,000 35000 35000
Masalah Keswa bunuh diri Petugas, kader kesehatan dan ODGJ
dan Napza 2 Kunjungan Rumah pasien pasung Transport Kader
Petugas 100% penderita 1 kl x 1 keg x 1 ptgs x 35000 35,000 35000 35000 35000
(pendampingan pra pembebasan, Petugas, kader kesehatan dan yang dipasung
pembebasan dan pencegahan Kader
kekambuhan)

JUMLAH UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN MASALAH KESWA DAN NAPZA 9,685,000 35,000 7,130,000 2,555,000 2,520,000 2,590,000 -

16 Upaya 1 Pelayanan 1 Pendataan Sasaran Transport Petugas 100 % pekerja 1 kl x 1 keg x 1 ptgs x 35000 35,000 35000
Kesehatan Kesehatan Kerja Petugas kesehatan informal di wilker
Masyarakat pkm
Pengemban 2 Pembinaan, penyuluhan dan Transport Petugas 2x/perusahaan yg 1 kl x 5 keg x 3 ptgs x 35000 525,000 525000
gan lainnya pemantauan kesehatan kerja Petugas kesehatan memiliki pos ukk

3 pemeriksaaan tempat kerja dan pekerja Transport 50% dari sasaran 1 kl x 3 keg x 3 ptgs x 35000 315,000 315000
Petugas
2 Pelayanan 1 Pemeriksaan kebugaran jasmani pada Transport petugas 80% jumlah murid 1 kl x 10 keg x 1 ptgs x 35000 350,000
Kesehatan anak sekolahpenyuluhan kesehatan ke
2 Pembinaan, Petugas
Transport kesehatan
petugas kelas
1x 4,5,6 di
/ kelompok 1 kl x 3 keg x 1 ptgs x 35000 105,000 105000
Olahraga kelompok/klub olahraga Petugas kesehatan wilkerklub
atau pkm

3 Pelayanan 1 Skreening /penemuan penderita katarak Transport petugas 100% dari

Kesehata Lainnya 2 pada posyandu
Pembinaan lansia gigi ke posyandu
Kesehatan Petugas
Transport kesehatan
petugas Posyandu lansia
1x /posyandu
termasuk lokal Petugas kesehatan
spesifik
- Kalibaru Wetan 1 kl x 5 keg x 1 ptgs x 30000 150,000 150000

- Kalibaru Kulon 1 kl x 5 keg x 1 ptgs x 30000 150,000 150000

- Kalibaru Manis 1 kl x 5 keg x 1 ptgs x 35000 175,000 175000

- Kajarharjo 1 kl x 5 keg x 1 ptgs x 40000 200,000 200000

- Kebonrejo 1 kl x 5 keg x 1 ptgs x 40000 200,000

 spesifik

Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

- Banyuanyar 1 kl x 5 keg x 1 ptgs x 35000 175,000

3 Pembinaan Kesehatan gigi ke TK Transport petugas 100 % dari jumlah
Petugas kesehatan TK
- Kalibaru Wetan 1 kl x 9 keg x 1 ptgs x 30000 270,000 270000

- Kalibaru Kulon 1 kl x 4 keg x 1 ptgs x 30000 120,000 120000

- Kalibaru Manis 1 kl x 7 keg x 1 ptgs x 35000 245,000 245000

- Kajarharjo 1 kl x 6 keg x 1 ptgs x 40000 240,000 240000

- Kebonrejo 1 kl x 4 keg x 1 ptgs x 40000 160,000

- Banyuanyar 1 kl x 5 keg x 1 ptgs x 35000 175,000
4 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi Transport petugas 100 % dari jumlah
masal SD,MI Petugas kesehatan SD,MI
- Kalibaru Wetan 1 kl x 11 keg x 1 ptgs x 30000 330,000 330000

- Kalibaru Kulon 1 kl x 5 keg x 1 ptgs x 30000 150,000 150000

- Kalibaru Manis 1 kl x 8 keg x 1 ptgs x 35000 280,000

- Kajarharjo 1 kl x 7 keg x 1 ptgs x 40000 280,000
- Kebonrejo 1 kl x 5 keg x 1 ptgs x 40000 200,000
- Banyuanyar 1 kl x 5 keg x 1 ptgs x 35000 175,000
5 Pertemuan penyegaran tehnis upaya Biaya Pertemuan Kader posyandu 1x/posyandu
kesehatan gigi dan mulut kepada kader
posyandu - Mamiri 850000
1 kl x 1 keg x 85 psrt x 10000 850,000
- Mamirat 1 kl x 1 keg x 85 psrt x 25000 2,125,000 2125000

- Transport 1 kl x 1 keg x 81 psrt x 50000 4,050,000 4050000

Peserta LAINNYA
JUMLAH UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN 12,030,000 - 35,000 915,000 7,820,000 890,000 375,000

17 Upaya Pelayanan 1 Pendataan Pra Lansia dan Lansia

Kesehatan kesehatan lanjut
Lanjut Usia usia
2 Pelayanan lanjut usia di Posbindu,
posyandu lansia
- Kalibaru Wetan 1 kl x 5 keg x 2 ptgs x 30000 300,000 300000 300000 300000 300000 300000 300000

- Kalibaru Kulon 1 kl x 5 keg x 2 ptgs x 30000 300,000 300000 300000 300000 300000 300000 300000

- Kalibaru Manis 1 kl x 5 keg x 2 ptgs x 35000 350,000 350000 350000 350000 350000 350000 350000

- Kajarharjo 1 kl x 5 keg x 2 ptgs x 40000 400,000 400000 400000 400000 400000 400000 400000

- Kebonrejo 1 kl x 5 keg x 2 ptgs x 40000 400,000 400000 400000 400000 400000 400000 400000

- Banyuanyar 1 kl x 5 keg x 2 ptgs x 35000 350,000 350000 350000 350000 350000 350000 350000

3 Pemantauan Lansia Resiko Tinggi 1 kl x 6 keg x 1 ptgs x 35000 210,000 210000 210000 210000 210000 210000 210000
JUMLAH UPAYA KESEHATAN LANJUT USIA 2,310,000 2,310,000 2,310,000 2,310,000 2,310,000 2,310,000 2,310,000

JUMLAH UPAYA PRIORITAS 236,470,000 11,115,000 38,240,000 32,680,000 37,245,000 30,765,000 20,190,000

II DUKUNGAN MANAJEMEN

JADUAL
Komponen
LOKASI
NO KEGIATAN JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN
PELAKSANAAN JAN PEB MRT APR MEI JUNI
dibiayai BOK

1 Pengelolaan keuangan Puskesmas 1 Pemberian honor pengelola keuangan

BOK di Puskesmas
a. Penanggung Jawab BOK 1 kl x 1 keg x 1 org x 350000 350,000 350000 350000 350000 350000 350000 350000

b. Pengelola Keuangan BOK 1 kl x 1 keg x 1 org x 250000 250,000 250000 250000 250000 250000 250000 250000
1 Pengelolaan keuangan Puskesmas
Komponen
UPAYA JENIS
NO JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
dibiayai BOK

2 Dukungan administrasi

2 Manajemen Puskesmas 1 Penyusunan perencanaan Puskesmas/

penyusunan POA
a. Penyusunan RUK Tahun 2018 - Mamiri 1 kl x 1 keg x 15 psrt x 10000 150,000 150000

b. Penyusunan RPK Tahun 2018 - Mamiri 1 kl x 1 keg x 15 psrt x 10000 150,000

2 Lokakarya Mini Puskesmas -

bulanan/tribulanan
a. Lokakarya Mini Bulanan / Rutin -
- Mamiri 1 kl x 1 keg x 50 org x 10000 500,000 500000 500000 500000 500000 500000 500000

- Mamirat 1 kl x 1 keg x 50 org x 25000 1,250,000 1250000 1250000 1250000 1250000 1250000 1250000

b. Lokakarya Mini Tribulanan / Lintas -

Sektor
- Mamiri 1 kl x 1 keg x 50 org x 10000 500,000 500000 500000

- Mamirat 1 kl x 1 keg x 50 org x 25000 1,250,000 1250000 1250000

3 Evaluasi/penilaian Kinerja -
a. Evaluasi/penilaian kinerja bulanan - Mamiri PJ, Koord 1 kl x 1 keg x 35 psrt x 10000 350,000 350000 350000 350000 350000 350000 350000
koord program dengan PJ Program

b. Evaluasi/penilaian kinerja bulanan PJ, - Mamiri 1 kl x 1 keg x 8 psrt x 10000 80,000 80000 80000 80000 80000 80000 80000
Mutu, Ka PKM Ka PKM, PJ,
Ketua TIM Mutu

4 Rapat-rapat lintas program dan lintas

-
sektoral
Pertemuan Tinjauan Manajemen Biaya Pertemuan Ka PKM, Tim Terselesaikan
Mutu, PJ/Koord temuan audit
Prog internal, aduan
-
masyarakat

- Mamiri 1 kl x 1 keg x 10 psrt x 10000 100,000 100000 100000

Pelatihan Keselamatan Pasien Biaya Pertemuan Petugas Kesh Semua petugas

PKM mengetahui
pentingnya dan
cara menjaga
keselamatan
pasien -

- Mamiri 1 kl x 1 keg x 50 psrt x 10000 500,000 500000

- Mamirat 1 kl x 1 keg x 50 psrt x 25000 1,250,000 1250000

3 Penyediaan bahan habis pakai 1 Pembelian ATK -

2 Fotocopi/penggandaan form keluarga -
3 sehat
Fotocopi/penggandaan form Deteksi 1 kl x 1 keg x 3520 lbr x 300 1,056,000 1056000
dini Keluarga Sehat Jiwa -

4 Pembelian bahan habis pakai 1 Pembelian reagen, stik test cepat -

pelayanan promotif dan prventif 2 Penggandaan media promosi kesehatan -
3 Supervisi, konsultasi, fasilitasi, monitoring -
4 Pembelian bahan habis pakai Komponen
UPAYA JENIS
NO pelayanan promotif dan prventif JENIS KEGIATAN aktifitas yang SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI
KESEHATAN PELAYANAN
3 dibiayai BOK

a. monitoring pelaksanaan program oleh - Transport Petugas Kesh 1 kl x 2 keg x 2 ptgs x 35000 140,000 140000 140000 140000 140000 140000 140000
PJ program (PJ UKM Esensial dan PJ Petugas
UKM Pengembangan)

b. monitoring pelaksanaan program oleh Transport Petugas Petugas Kesh 1 kl x 1 keg x 1 ptgs x 35000 35,000 35000 35000 35000 35000 35000 35000
tim mutu
4 Penggandaan format laporan, instrument -
-

5 Konsultasi, pembinaan teknis 1 Konsultasi ke kabupaten/kota -

- Konsultasi Pengelola Program BOK - Transport 1 kl x 2 keg x 1 ptgs x 280000 560,000 560000 560000 560000 560000 560000
Petugas
2 Pembinaan teknis ke jaringan, jejaring,
-
UKBM, Institusi
- Pustu dan Ponkesdes Transport Petugas Kesh 4x/th/Inst 1 kl x 3 keg x 1 ptgs x 35000 105,000 105000 105000
Petugas

6 Sistem informasi 1 Penggandaan laporan -

2 Pengiriman laporan -

8,576,000 4,855,000 5,265,000 3,720,000 5,265,000 3,615,000 4,676,000

JUMLAH DUKUNGAN MANAJEMEN

JUMLAH TOTAL RPK TAHUN 2016 245,046,000 15,970,000 43,505,000 36,400,000 42,510,000 34,380,000 24,866,000
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

5,400,000 ### 16,200,000

-
6,000,000 ### 18,000,000

-
-
35,000 ### 35,000 210,000

-
800,000

140,000

-
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

525,000 525,000

-
-
-
-
150,000
375,000
600,000

-
-
-

-
80,000
200,000

300,000

-
-

-
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

35,000 ### 35,000 210,000

210,000 210,000
420,000

11,470,000 12,170,000 280,000 - 35,000 - 38,210,000 -

-

120000 120000 120000 120000 120000 120000 1,440,000

120000 120000 120000 120000 120000 120000 1,440,000
140000 140000 140000 140000 140000 140000 1,680,000
160000 160000 160000 160000 160000 160000 1,920,000
160000 160000 160000 160000 160000 160000 1,920,000
140000 140000 140000 140000 140000 140000 1,680,000

320000 320000 320000 1,920,000

800000 800000 800000 4,800,000
70000 70000 70000
420,000

320000 960,000
800000 2,400,000
70000
210,000
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

2,030,000 2,030,000 2,030,000 2,030,000 840,000 840,000 20,790,000 -

-

-
350000 700,000
875000 1,750,000
1500000 3,000,000

320000 320000 320000 1,920,000

800000 800000 800000 4,800,000
70000 70000 70000 420,000
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

90000 90000 90000 90000 90000 90000 1,080,000

60000 60000 60000 60000 60000 60000 720,000

140000 140000 140000 140000 140000 140000 1,680,000

160000 160000 160000 160000 160000 160000 1,920,000

80000 80000 80000 80000 80000 80000 960,000
70000 70000 70000 70000 70000 70000 840,000

880000 880000 880000 5,280,000

280000 280000 280000 1,680,000

350000 700,000
875000 1,750,000
1500000 3,000,000

-
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

455000 455000 1,820,000

60000 60000 60000 60000 60000 60000

720,000

30000 30000 30000 30000 30000 30000

360,000

70000 70000 70000 70000 70000 70000

840,000

80000 80000 80000 80000 80000 80000 960,000

40000 40000 40000 40000 40000 40000 480,000
70000 70000 70000 70000 70000 70000 840,000

3,300,000 3,300,000 3,755,000 950,000 6,400,000 1,405,000 38,220,000 -

-

-
-
-

-
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

60000 60000 60000 60000 60000 60000

720,000

30000 30000 30000 30000 30000 30000

360,000

70000 70000 70000 70000 70000 70000

840,000

80000 80000 80000 80000 80000 80000 960,000

40000 40000 40000 40000 40000 40000 480,000
70000 70000 70000 70000 70000 70000 840,000
350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 4,200,000 -
-
-

400000 400,000
1000000 1,000,000
1750000 1,750,000

-
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

- 3,150,000 - - - - 3,150,000 -
-

- - - - - - - -
-

-
1800000 1,800,000
4500000 4,500,000
-
2700000 2,700,000
6750000 6,750,000

-
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

-
1650000
1,650,000

750000
750,000

1400000
1,400,000

1400000 1,400,000
1000000 1,000,000
875000 875,000
-
1200000
1,200,000

1200000
1,200,000

350000
350,000

1600000 1,600,000
200000 200,000
175000 175,000

-
240000
240,000

240000
240,000

70000
70,000

320000 320,000
80000 80,000
70000 70,000

330,000

150,000

280,000

280,000

200,000

175,000
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

450,000

270,000

315,000

440,000
240,000
210,000
-
-

450,000

270,000

315,000

440,000
240,000
210,000
-

330,000

150,000

280,000

280,000
200,000
175,000
-
900,000
2,250,000
4,500,000

-
- 1,020,000 11,100,000 14,200,000 2,250,000 - 42,900,000 -
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

110000 110000 110000 110000 110000 110000 1,320,000

-
-

-
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

280000 280000 280000 280000 280000 280000 3,360,000

-
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

-
-

990000 990000
1,980,000

450000 450000
900,000

840000 840000
1,680,000

840000 840000 1,680,000

600000 600000 1,200,000
525000 525000 1,050,000

-
-

300000 300000 600,000

-
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

1000000 1,000,000
2500000 2,500,000

870000 870,000
2175000 2,175,000
4050000
4,050,000

-
-

-
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

2640000
2,640,000

1440000
1,440,000

2100000
2,100,000

2560000 2,560,000
1600000 1,600,000
1400000 1,400,000
-

210000 210,000

280000 280,000
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

-
10,985,000 12,920,000 4,935,000 390,000 4,635,000 390,000 36,595,000 -
-

320,000
800,000

1,500,000

70000 70000 70000 70000 70000 70000 700,000

70000 70000 70000 70000 70000 70000 700,000

-
70000 140,000

-
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

175000 175000 700,000

560000 560000 2,240,000
140000 280,000
560000 1,120,000
175000 175000 875,000

280000 560,000

-
-

400,000
1,000,000

1,750,000
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

420000 420000 420000 2,520,000

1050000 1050000 1050000 6,300,000
70000 70000 70000
420,000

-
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

35000 35000 35000 210,000

245000 245000 980,000

2,765,000 1,015,000 2,240,000 315,000 2,450,000 140,000 23,515,000 -

-

-
900,000
2,250,000
4,000,000

-
350,000
875,000
1,500,000

-
450000 900,000
1125000 2,250,000
2000000 4,000,000

-
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

500000 500,000
1250000 1,250,000
140000 140,000

-
-
350000 350000 1,400,000
875000 875000 3,500,000
105000 105000
420,000

-
350000 350000 1,400,000
875000 875000 3,500,000
90000 90000 360,000

-
350000 350000 1,400,000
875000 875000 3,500,000
90000 90000 360,000

-
350000 350000 1,400,000
875000 875000 3,500,000
120000 120000 480,000

-
350000 350000 1,400,000
875000 875000 3,500,000
105000 105000 420,000

-
350000 350000 1,400,000
875000 875000 3,500,000
120000 120000 480,000

-
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

-
3,575,000 7,980,000 1,890,000 - 7,980,000 - 50,835,000 -
-

2520000 2520000 7,560,000

6300000 6300000 18,900,000
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

420000 420000 1,260,000

420000 420000 1,680,000

1470000 1,470,000

35000 105,000
105000 105000 105000 105000 105000 105000 1,260,000
315000 315000 315000 2,205,000
420000 420000 420000 2,520,000
70000 70000 70000 70000 70000 70000 840,000
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

140000 140000 140000 140000 140000 140000 1,680,000

320000 320000 320000 320000 320000 320000 3,840,000

120000 120000 120000 120000 120000 120000 1,440,000

120000 120000 120000 120000 120000 120000 1,440,000
140000 140000 140000 140000 140000 140000 1,680,000
160000 160000 160000 160000 160000 160000 1,920,000
160000 160000 160000 160000 160000 160000 1,920,000
140000 140000 140000 140000 140000 140000 1,680,000

-
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

10,715,000 3,680,000 2,210,000 11,485,000 1,475,000 2,315,000 53,400,000 -

-

900,000 900,000 1,800,000

2,250,000 2,250,000 4,500,000
525,000 525,000
1,050,000

-
330,000
825,000
-
-
-
-
660,000
-
-

-
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

- - - 3,675,000 3,675,000 - 9,165,000 -

-
175,000 ### 175,000 175,000 175,000 175,000 2,100,000

1,575,000 1,575,000 3,150,000

-
-
-
-
-
-

175,000 1,750,000 1,750,000 175,000 175,000 175,000 5,250,000 -

-
-

12960000
12,960,000

6480000
6,480,000

9100000
9,100,000

12320000 12,320,000
10080000 10,080,000
7245000 7,245,000

58,185,000 - - - - - 58,185,000 -
-
-
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

1,980,000
4,950,000
630,000

870,000
2,175,000
4,050,000
35000
105,000

35000 35000 35000 210,000

35,000 35,000 35,000 - 35,000 - 14,970,000 -

-
35000 70,000

525000 1,050,000

315000 630,000

350,000 350,000 350,000 1,050,000

105,000

150,000
150,000
175,000
200,000
200000 200,000
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

175000 175,000

270,000
120,000
245,000
240,000
160000 160,000
175000 175,000

330,000
150,000
280000 280,000
280000 280,000
200000 200,000
175000 175,000

850,000
2,125,000
4,050,000
595,000 1,235,000 350,000 350,000 350,000 690,000 13,605,000 -
-

-
300000 300000 300000 300000 300000 300000 3,600,000
300000 300000 300000 300000 300000 300000 3,600,000
350000 350000 350000 350000 350000 350000 4,200,000
400000 400000 400000 400000 400000 400000 4,800,000
400000 400000 400000 400000 400000 400000 4,800,000
350000 350000 350000 350000 350000 350000 4,200,000
210000 210000 210000 210000 210000 210000 2,520,000
2,310,000 2,310,000 2,310,000 2,310,000 2,310,000 2,310,000 27,720,000 -

106,490,000 52,945,000 33,235,000 36,230,000 32,960,000 8,615,000 440,710,000

ADUAL
SUMBE
BIAYA
JULI AGST SEPT OKT NOP DES R BIAYA

350000 350000 350000 350000 350000 350000 4,200,000

250000 250000 250000 250000 250000 250000 3,000,000

 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

-
-
-
150,000

150000 150,000

-
-
500000 500000 500000 500000 500000 5,500,000
1250000 1250000 1250000 1250000 1250000 13,750,000
-
500000 500000 2,000,000
1250000 1250000 5,000,000
-
350000 350000 350000 350000 350000 3,850,000

80000 80000 80000 80000 80000 880,000

100000 100000 400,000

-

500,000
1,250,000
-
-
1,056,000
-
-
-
-
 SUM
JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BER
BIAYA

140000 140000 140000 140000 140000 140000 1,680,000

35000 35000 35000 35000 35000 35000 420,000

-
-
-

560000 560000 560000 560000 560000 560000 6,160,000

105000 105000 420,000

-
-

3,515,000 5,365,000 3,620,000 3,665,000 5,470,000 1,335,000 50,366,000

110,005,000 58,310,000 36,855,000 39,895,000 38,430,000 9,950,000 491,076,000