FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Kami adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Stambuk 2013

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Penelitian ini di
laksanakan sebagaisalah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program
Studi Ilmu Keperawatan stambuk 2013 Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara Medan. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi hasil PBL Mahasiswa
Program Studi Ilmu Keperawatan Semester 6 Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara di tinjau dari lokus kontrol.

Saya mengharapkan jawaban/tanggapan yang saudara berikan sesuai dengan

pendapat saudara sendiri tanpa di pengaruhi oleh orang lain. Saya menjamin
kerahasian pendapat dan identitas saudara. Informasi yang saudara berikan hanya
akan dipergunakan untuk pengembangan Ilmu Keperawatan dan tidakakan
dipergunakan maksud-maksud lain.

Partisipasi saudara dalam penelitian ini bebas untuk ikut menjadi peserta
penelitian atau menolak, tanpa ada sansi apapun. Jika saudara bersedia menjadi
peserta penelitian, silakahkan saudara menandatangani kolom di bawah ini.

Terimakasih atas partisipasi saudara pada penelitian ini

Tanda Tangan : No.Kode Respoden :

Tanggal : (diisi oleh peneliti)

KUESIONER PENELITIAN

Gambaran Hasil PBL Mahasiswa Fakultas Keperawatan Semester 6 Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara di tinjau dari lokus kontrol.

Instrumen yang di gunakan dalam penelitian ini adalah dalam bentuk kuesioner yang
akan di gunakan untuk melakukan pengumpulan data terhadap subjek yang
memenuhi kriteria penelitian. Ada 3 bagian yang termasuk dalam penelitian ini yaitu:

Bagian 1 Kuesinoer Data Demografi

Bagian 2. Kuesioner Lokus Kontrol

PETUNJUK

1. Bacalah pertanyaan-pernyataan berikut dengan baik, kemudian pilihlah

salah satu jawaban yang tersedia yang menurut anda paling sesuai dengan
kepribadian anda, dengan memberi tanda silang (X) pada kolom yang
pada kolom yang saudara pilih.
2. Dalam hal ini tidak ada jawaban yang salah serta mempengaruhi apapun.
Oleh karenanya jangan ragu-ragu dalam menjawab dan jawablah dengan
jujur karena jawaban saudara sangat membantu hasil penelitian ini.
3. Jangan mengosongkan jawaban, jika tidak ada pilihan jawaban yang
sesuai, pilih jawaba yang paling mendekati..
4. Atas bantuan dan peran serta partisipasi saudara alam mengisi angket ini
kami ucapkan terimakasih.

A. Kuesioner Data Demografi

 No / KodeResponden :
Stambuk :
Usia : Tahun
JenisKelamin : ( )Laki-laki ( )Perempuan
B. KuesionerLokusKontrol

Pilih dan berilah tanda centang () yang merupakan jawaban yang paling

sesuai menurut anda, dengan pilihan TS ( tidaksesuai ) dan SS ( sesuai ).

N PERNYATAAN TS SS
O
1. Saya sering merasa tidak percaya diri dengan kemampuan
yang saya miliki
2. Dalam mengambil keputusan, saya mudah dipengaruhi
oleh orang lain.
3. Ketika saya mendapatkan nilai yang buruk pada suatu mata
kuliah, saya menganggapnya sebagai tantangan agar
belajar lebih keras lagi
4. Saya suka menyibukkan diri
5. Bagi saya, kepintaran bukanlah hal yang utama
6. Saya sangat sering mengharapkan bantuan orang lain untuk
memecahkan masalah yang saya hadapi
7. Saya sering merasa kurang percaya diri ketika disuruh
menyatakan pendapat dalam suatu diskusi di kampus
8. Saya adalah orang yang memegangprinsip
9. Saya adalah orang yang aktif
10. Saya mudah menyerah terhadap suatu persoalan
11. Saya adalah orang yang berani mengambil resiko
12. Saya tidak membutuhkan energi lebih untuk memperoleh
sesuatu
13. Masalah yang ada membuat saya tertekan
14. Keberhasilan saya bisa masuk di PTN adalah karena saya
memiliki kemampuan secara akademik
15. Saya adalah orang penuh percaya diri
16. Jika saya gagal dalam meraih cita-cita, hal itu dikarenakan
 takdir yang saya miliki
17. Saya memilih kuliah di jurusan Ilmu Keperawatan lebih
dikarenakan keinginan orang tua, bukan karena keinginan
diri sendiri
18. Kebanyakan keberhasilan di sekolah adalah akibat latar
belakang sosial ekonomi yang baik
19. Kesuksesan saya tergantung pada seberapa beruntungnya
saya
20. Saya dapat berhasil karena dukungan faktor ekonomi
21. Saya tidak begitu percaya adanya nasib baik dan nasib
buruk
22. Saya termasuk orang yang disukai oleh banyak orang