Visum Et Repertum: VeR 075/VeR IKFM-Untad/XI/2016

Halaman 1 dari 7 halaman

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Tadulako
Rumah Sakit Bhayangkara Palu
Jalan Dr. Suharso No. 2 Palu

Ke halaman 2 dari 7 halaman : enam belas ....

Visum Et Repertum: VeR 075/VeR IKFM-Untad/XI/2016
Halaman 2 dari 7 halaman

Ke halaman 2 dari 7 halaman : enam belas ....

 Visum Et Repertum: VeR 075/VeR IKFM-Untad/XI/2016
Halaman 3 dari 7 halaman

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : VeR 075/VeR IKFM-Untad/XI/2016
I. Surat PermintaanVeR (SPV) ---------------------------------------------------------------------
a) Nomor SPV : VeR/456/XI/2016/SPKT/Resor Palu----------------------------
b) Tanggal dan Waktu : Tanggal delapan bulan November tahun dua ribu enam
SPV diterima belas, pukul sembilan lewat empat puluh menit Waktu
Indonesia Bagian Tengah.----------------------------------------
c) Pihak yang membuat : KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
SPV (penyidik) DAERAH SULAWESI TENGAH RESORT PALU
ditandatangani oleh ANGGUN TRISNA AYU S.Tr.K,
INSPEKTUR POLISI DUA NRP 93061058 atas nama
KEPALA KEPOLISIAN RESOR PALU ----------------------

II.Laporan Visum et Repertum----------------------------------------------------------------------

a) Tempat, Tanggal, Waktu Pemeriksaan VeR: Rumah Sakit Bhayangkara Palu jalan
Doktor Suharso nomor dua, tanggal delapan bulan November tahun dua ribu enam
belas, pukul sembilan lewat empat puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah.-----
b) Dokter Pemeriksa : Saya dokter Astri Rahmawati, bersama dengan dokter
muda Nurul Mufidah Damry, Eileen Euides dan Ardana
Indrawan dengan ini telah memeriksa seorang perempuan
yang menurut Surat Permintaan Visum tersebut.------------
c) Identitas : Kartu Pelajar/KTP/SPV/ SIM/ Pasport/ Keterangan
Pasien/Korban Korban dan Keluarganya)---------------------------------------
1. Nama Korban : Afriani-------------------------------------------------------------
2. Jenis Kelamin : Perempuan--------------------------------------------------------
3. Umur : Tiga puluh empat tahun-----------------------------------------
4. Pekerjaan : URT----------------------------------------------------------------
5. Agama : Islam---------------------------------------------------------------
6. Alamat : Jalan Yojokodi nomor sebelas D, kecamatan Palu Timur
Kota Palu---------------------------------------------------------
7. No Bukti Identitas : VeR/456/XI/2016/SPKT/Resor Palu------------------------
d) Pemeriksaan : ----------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Seorang perempuan berusia tiga puluh empat tahun
datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Bhayangkara Palu dengan kesadaran penuh datang
sendiri dengan identitas di atas, berdasarkan Surat
Permintaan Visum nomor VeR/456/XI/2016/SPKT/Resor
Palu atas tindak pidana KDRT, yang terjadi pada hari
Selasa tanggal delapan bulan November tahun dua ribu
enam belas, pukul delapan lewat tiga puluh lima menit
Waktu Indonesia Bagian Tengah yang terjadi di jalan
Yojokodi Kecamatan Palu Timur Kota Palu. Menurut
pasien, ia mengalami luka di bagian atas bibir dan luka di
bagian leher. -----------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Luar : -----------------------------------------------------------------------

Ke halaman 2 dari 7 halaman : enam belas ....

 Visum Et Repertum: VeR 075/VeR IKFM-Untad/XI/2016
Halaman 4 dari 7 halaman

i. Kesadaran : Sadar penuh, Glascow Coma Scale lima belas (E4, M6,
V5).----------------------------------------------------------------
-
ii. Denyut nadi : Delapan puluh delapan kali permenit.-------------------------
iii. Pernafasan : Dua puluh dua kali permenit.-----------------------------------
iv. Tekanan darah : Seratus tiga puluh per delapan puluh milimeter air raksa.--
v. Suhu : Tiga puluh tujuh koma nol derajat celcius.-------------------
vi. Pakaian : Korban datang dengan menggunakan baju gamis jeans
dan jaket hitam lengan panjang dan mengenakan jilbab
hitam.--------------------------------------------------------------
vii. Tinggi badan : Seratus lima puluh delapan sentimeter.-----------------------
viii. Berat badan : Lima puluh tiga kilogram.--------------------------------------
ix. Ciri khusus : Pasien bergigi kawat.---------------------------------------------
x. Kepala : ----------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Tidak ditemukan
bagian kelainan.-----------------------------------------------------------
berambut ----------------------------------------------------------------------
b. Pelipis : -------------------------------------------------Tidak ditemukan
c. Dahi : kelainan.--------------------------------------
d. Mata : Tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------
e. Hidung : Tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------
f. Telinga : Tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------
g. Mulut : Tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------
h. Gusi : Tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------
i. Bibir : Tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------
Tampak satu buah luka tertutup di bagian kanan atas bibir.
Bagian teratas luka berjarak nol koma tujuh sentimeter di
sebelah kanan garis tengah tubuh, dan nol koma lima
sentimeter di atas garis mendatar bibir. Bagian terbawah
luka berjarak nol koma tujuh sentimeter di sebelah kanan
garis tengah tubuh, dan nol koma dua sentimeter di atas
garis mendatar bibir. Luka berukuran panjang nol koma
enam sentimeter dan lebar nol koma satu sentimeter.
Luka berbentuk memanjang, berbatas tegas, tepi tidak
beraturan, tampak kulit ari yang terangkat dan area sekitar
xi. Leher : Tampak satu buah luka tertutup di bagian leher depan
sebelah kanan. Ujung terkanan luka berjarak dua koma
lima sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh, dan
berjarak enam sentimeter di bawah garis mendatar bibir,
ujung terkiri berjarak nol koma lima sentimeter di sebelah
kanan garis tengah tubuh, dan berjarak enam sentimeter di
bawah garis mendatar bibir. Luka berukuran panjang satu
koma lima sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter.
Luka berbentuk memanjang berbatas tegas, tepi tidak
beraturan, tampak sebagian kulit ari yang terangka dan
area sekitar luka tampak pembengkakan, tidak ada

Ke halaman 2 dari 7 halaman : enam belas ....

 Visum Et Repertum: VeR 075/VeR IKFM-Untad/XI/2016
Halaman 5 dari 7 halaman

perdarahan aktif.--------------------------------------------------
xii. Bahu : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------------
xiii. Dada : Tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------
xiv. Punggung : Tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------
xv. Perut : Tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------
xvi. Pinggang : Tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------
xvii. Bokong : Tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------
xviii. Dubur : Tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------
xix. Alat kelamin : Tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------
xx. Anggota gerak : Tidak ditemukan
atas kelainan.-----------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
xxi. Anggota gerak : Tidak ditemukan
bawah kelainan.-----------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
3. Pemeriksaan Laboratorium : --------------------------------------------------------------
a. Pemeriksaan : Tidak diperlukan
urine : pemeriksaan.------------------------------------------------------
b. Pemeriksaan : -------------------------------------------------Tidak diperlukan
Golongan pemeriksaan.------------------------------------------------------
Darah : ----------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
4. Pemeriksaan : Tidak diperlukan
radiologi pemeriksaan.------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
5. Odontogram (kasus : Tidak diperlukan
gigi) pemeriksaan.------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
6. Ringkasan : Berdasarkan Surat Permintaan Visum Nomor
VeR/456/XI/2016/SPKT/Resor Palu, telah dilakukan
pemeriksaan luar pada seorang perempuan korban hidup
bernama Afriani, pada hari Kamis tanggal sepuluh bulan
November tahun dua ribu enam belas, pukul sembilan
lewat empat puluh menit Waktu Indonesia Tengah. Dari
hasil pemeriksaan luar didapatkan satu buah luka lecet
gores di bagian kanan atas bibir, dan satu buah luka lecet
gores di bagian leher. Berdasarkan kondisi luka, luka
terjadi akibat trauma tumpul. ----------------------------------
7. Diagnosis Kerja : Luka lecet gores e.c. trauma tumpul (ICD 10 S.01.1)
(ICD coding) ----------------------------------------------------------------------
------
a. Damage : Luka lecet gores. -------------------------------------------------
b. Penyebab : Kerusakan lapisan kulit.
damage ----------------------------------------------------------------------
langsung (A-1) ----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------

Ke halaman 2 dari 7 halaman : enam belas ....

 Visum Et Repertum: VeR 075/VeR IKFM-Untad/XI/2016
Halaman 6 dari 7 halaman

c. Penyebab : Kekerasan trauma tumpul.

damage : ----------------------------------------------------------------------
langsung yang ----------------------------------------------------------------------
mendasari (A-2) ----------------------------------------------------------------------
d. Kondisi lain -------------------------------------
yang -
berkontribusi ----------------------------------------------------------------------
tapi tidak terkait ----------------------------------------------------------------------
dengan A-1 dan ----------------------------------------------------------------------
A-2 (B-1) ----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
8. Pengobatan dan : Tidak dilakukan.
Tindakan ----------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
9. Kesimpulan : Berdasarkan Surat Permintaan Visum Nomor
VeR/456/XI/2016/SPKT/Resor Palu dari Kepolisian
Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi Tengah
Resort Palu ditanda tangani oleh Anggun Trisna Ayu
S.Tr.K, Inspektur Polisi Dua NRP 93061058 atas nama
Kepala Kepolisian Resor Palu. Telah dilakukan
pemeriksaan luar pada hari Selasa, tanggal delapan bulan
November tahun dua ribu enam belas pukul sembilan
lewat empat puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah
bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara Palu. Dari hasil
pemeriksaan luar yang didapatkan, dapat disimpulkan
bahwa pada seorang wanita berusia tiga puluh empat
tahun dengan hasil pemeriksaan luar terdapat luka baru
berupa luka lecet gores di bagian kanan atas bibir dan di
bagian leher depan sebelah kanan. Korban menderita luka
yang disebabkan oleh trauma benda tumpul, dengan
estimasi umur luka kurang dari dua puluh empat jam
hingga dilakukan pemeriksaan. Hal ini tidak
menimbulkan jaringan parut, serta tidak menimbulkan
komplikasi dan kecacatan.--------------------------------------
III.Penutup : -----------------------------------------------------------------
Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan. -------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal : Rumah Sakit Bhayangkara Palu, tanggal delapan
dikeluarkan surat VeR bulan November tahun dua ribu enam belas. -----------
b) Nama Lengkap dan Nomor : dr. Astri
Induk Kepegawaian dr /drg Rahmawati.--------------------------------------------------
yg diberi wewenang -----------------------------------------------------------------
pelayanan kesehatan -----------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------

Ke halaman 2 dari 7 halaman : enam belas ....

 Visum Et Repertum: VeR 075/VeR IKFM-Untad/XI/2016
Halaman 7 dari 7 halaman

c) Jabatan dan kompetensi : Dokter Umum dari Rumah Sakit

dari (b) Bhayangkara.------------------------------------------------
-------------------------

d) Tanda tangan :

dr. Astri Rahmawati

IV. LampiranPemeriksaan : -----------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil : -.---------------------------------------------------------------
Pemeriksaan Klinis -----------------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan : -.---------------------------------------------------------------
Toksikologi -----------------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan : -.---------------------------------------------------------------
Histopatologi -----------------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : Satu buah foto whole body, satu buah foto regio
bagian kanan atas bibir, satu buah foto regio leher
depan sebelah kanan, dua buah foto close up pada
area luka.-----------------------------------------------------
e) Lampiran Video : -.---------------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain :--.---------------------------------------------------------------
(Akhir dari Surat Keterangan)

Ke halaman 2 dari 7 halaman : enam belas ....

 d) Lampiran foto : --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Gambar 1. Whole Body

Gambar 2. Gambar 3.
Foto Atas
Foto Regio Bibir Kanan Close Up Bibir Kanan Atas

Ke halaman 7 dari 7 halaman : Gambar. 4....

 Gambar 4. Gambar 5.
Foto Close Up Leher Depan Sebelah Foto Close Up Leher Depan Sebelah
Kanan Kanan

Ke halaman 7 dari 7 halaman : Gambar. 4....