BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : S.Z
Tanggal Lahir : 01 Juli 2015
Umur : 10 Tahun 04 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Aceh
Agama : Islam
Alamat : Desa ie masen kayee adang, Banda aceh
No CM : 1-07-17-79
Tanggal Masuk RS : 20 November 2015
Tanggal Pemeriksaan Ulang : 25 November 2015
Tanggal Keluar RS : 27 November 2015

2.2 Anamnesa
Autoanamnesis (dengan pasien) dan Heteroanamnesa (dengan ibu kandung
pasien)
Keluhan Utama : Batuk
Keluhan Tambahan : Demam, nyeri punggung kiri, dan muntah.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak yang dikeluhkan sejak 2
bulan yang lalu. Awalnya pasien mengeluhkan batuk kering selama 1 minggu,
namun dalam 2 bulan terakhir batuk disertai dahak berwarna putih kekuningan.
Pasien juga mengeluhkan pernah batuk berdarah sebanyak 2 kali, dan batuk
berdahak yang bercampur darah sebanyak 2 kali. Pasien juga mengeluhkan
demam sejak 1 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan muntah, terutama saat
batuk kuat, muntah berisi apa yang dimakan. Saat batuk pasien mengeluhkan
nyeri pada punggung kiri. Sesak tidak dikeluhkan pasien. Berkeringat sore dan
malam hari disangkal. Pasien juga mengeluhkan cepat haus dan sebentar-bentar
lapar. Dalam 1 bulan terakhir pasien mengeluhkan berat badan terasa menurun,
namun pasien tidak melakukan pengukuran berat badan. Pasien mengeluhkan
dalam 1 minggu terakhir kaki dan tangan terasa kebas-kebas. Mata kabur

3
disangkal. Pasien juga mengeluhkan sering buang air kecil ke kamar mandi.
Dalam satu hari pasien 5-6 kali buang air kecil.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah dirawat dirumah sakit karena demam berdarah pada umur 2
tahun 3 bulan.
Riwayat Penggunaan Obat
Pasien rutin berobat di bidan desa dan puskesmas dan diberi obat ambroxol,
paracetamol, dan meta-vit. pasien sebelumnya dirawat 4 hari di RS Kesdam,
hanya saja ibu pasien tidak mengingat obat apa saja yang diberikan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Nenek dari ayah pasien mengeluhkan keluhan yang sama seperti pasien
dengan riwayat tuberkulosis sejak 1 tahun yang lalu disertai DM sejak 2 tahun
yang lalu. Nenek dari ibu pasien mengeluhkan keluhan yang sama seperti pasien
dengan riwayat tuberkulosis sejak 6 bulan yang lalu dan riwayat DM sejak 5
tahun yang lalu. Ibu dan ayah pasien tidak mengeluhkan keluhan yang sama
seperti pasien dan tidak memiliki riwayat diabetes mellitus.
Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien pernah tinggal 1 tahun bersama nenek dari ayahnya, dan pasien
sering ditinggal bersama nenek oleh ibu dan ayahnya saat pergi bekerja. Saat ini
pasien sudah tinggal bersama orang tua dirumah pribadi. Menurut ibu pasien
kamar tidur mereka hanya dilengkapi 1 ventilasi udara kecil dan tidak cukup
cahaya. Pasien juga sering mengkonsumsi ayam goreng beserta nasi tanpa lauk
lainnya. Pasien tidak terlalu suka mengkonsumsi makan manis.
Riwayat Kehamilan
Ibu kandung pasien teratur ANC di bidan dan dokter spesialis sejak usia 3
bulan. Ibu pasien memiliki riwayat 2 kali keguguran. Ibu pasien mengatakan tidak
pernah mengalami gula darah tinggi selama hamil.
Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara Per vaginam yang ditolong oleh bidan dengan
menggunakan vacum ekstraksi, pada saat persalinan dikatakan terdapat lilitan tali

4
pusat dileher. Air ketuban jernih, Berat Badan Lahir 3200 gr, pasien juga
menangis kuat saat lahir.
Riwayat Imunisasi
Imunisasi tidak lengkap, 2 bulan terakhir, ibu pasien tidak mengingat nama
imunisasinya.
Riwayat Makanan
Usia 0 4 hari : ASI
Usia 5 hari 2 tahun : Air putih dan sulit makan makanan pendamping
Usia 2 tahun sekarang: Makanan keluarga
2.3 Pemeriksaan Fisik
a. Status Present

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Frekuensi nadi : 103 x / menit
Frekuensi napas : 20 x / menit
Suhu tubuh : 38,0 C
b. Antropometri
U : 10 tahun, 4 bulan
BB : 47 Kg
TB : 140 cm
BBI : 40 Kg
LILA : 22,5 cm

Status gizi
BB/U : BB: 47 Kg = 47/36 x100% = 130% (P90 P97)
TB/U : TB: 140 cm = 140/140 x 100% = 100% (P75 P90)
BB/TB : BBS/BBIx100% = 47/40x100% = 120%
(%median >120 = Obesitas)
Status Gizi (BMI) : 47 kg /(1,4 m)2 = 23,9 (>P95)
: Obesitas
HA : 11 tahun 8 bulan

5
 Kebutuhan Cairan : 1500 + 20 (27) ml/ hari
: 2040 ml/ hari

Kebutuhan Kalori : 47 x 40 kg
: 1880 Kkal/Hari
Kebutuhan Protein : 1 x 40 kg
= 40 gr/ Hari
c. Status General
1. Kulit
Warna : Sawo matang.
Turgor : cepat kembali.
Sianosis : tidak ada.
Ikterus : tidak ada.
Oedema : tidak ada.

2. Kepala
Bentuk : normocephali.
Rambut : hitam, distribusi normal dan tidak mudah dicabut.
Wajah : simetris, edema dan deformitas tidak dijumpai.
Mata : konjungtiva hiperemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya langsung (+/+), dan
refleks cahaya tidak langsung (+/+).
Telinga : daun telinga normal, tidak ditemukan adanya tanda tanda
peradangan, serumen minimal (-/-).
Hidung : bentuk normal, sekret serosa minimal (+/+).
Mulut : bibir hiperemis, mukosa pipi hiperemis. Koplik spot tidak
ada.
Tonsil : hiperemis (-/-), T1 /T1.
Faring : hiperemis.

3. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran KGB.
Palpasi : TVJ (N) R-2 cm H2O, pembesaran KGB tidak ada.

6
4. Thoraks
Inspeksi Statis : simetris, bentuk normochest.
Dinamis : simetris, pernafasan thorakoabdominal, retraksi
suprasternal dan retraksi interkostal tidak dijumpai.
Paru Depan
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada jejas di dada
Kanan Kiri
Palpasi Stem fremitus normal, nyeri Stem fremitus normal, nyeri
tekan tidak ada, tekan tidak ada
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler Normal (+) Vesikuler Normal (+),
Ronki basah kasar (+), Ronki basah kasar (+), wheezing
wheezing (-) (-)

Paru Belakang
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada jejas di dada
Kanan Kiri
Palpasi Stem fremitus normal, nyeri Stem fremitus normal, nyeri
tekan tidak ada, tekan tidak ada
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler Normal (+), Vesikuler Normal (+),
Ronki basah kasar (+), Ronki basah kasar (+), wheezing
wheezing (-) (-)

5. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS V.
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.
Perkusi : Batas jantung atas : ICS III sinistra.
Batas jantung kiri : ICS V satu jari di dalam linea
midklavikula sinistra.
Batas jantung kanan : ICS IV di linea parasternal dekstra.
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, murmur tidak terdengar.

6. Abdomen
Inspeksi : Bentuk tampak simetris, keadaan di dinding perut:

7
 sikatrik, striae alba, kaput medusa, pelebaran vena, kulit
kuning, gerakan peristaltik usus, dinding perut tegang,
darm steifung, darm kontur, dan pulsasi pada dinding
perut tidak dijumpai.
Auskultasi : Peristaltik usus normal, bising pembuluh darah tidak
dijumpai.
Palpasi : Nyeri tekan dan defans muskular tidak dijumpai.
Hepar : Tidak teraba.
Lien : Tidak teraba.
Ginjal : Ballotement tidak teraba.
Perkusi : Batas paru-hati relatif di ICS V, batas paru-hati absolut di
ICS VI, suara timpani di semua lapangan abdomen.
Pinggang: nyeri ketok kostovertebrae tidak ada.

7. Genitalia : Tidak diperiksa.

8. Anus : Tidak diperiksa.
9. Tulang Belakang : Simetris, nyeri tekan (-).
10. Ekstremitas : Akral hangat, pucat tidak ada, udem tidak ada.
Tampak ruam kecoklatan pada ekstremitas bawah.

2.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil :
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan
20-11-2015
Kimia Darah
Glukosa darah 218 mg/dL 60-140
Jenis Pemeriksaan
sewaktu Hasil : Nilai Rujukan
Reduksi Urine +1
21-11-2015
Tes Widaldarah sewaktu Titer
Glukosa 246 mg/dL 60-140
Aglutinine O negatif
Aglutinine AO 1/80
Aglutinine BO negatif
Aglutinine CO 1/80
Aglutinine H 1/80
Aglutinine AH 1/80
Aglutinine BH negatif
Aglutinine CH negatif

Serologi Hasil 8
Anti dengue IgM negatif
Anti dengue IgG positif
 Hasil : :
Hasil Nilai Rujukan
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan
23-11-2015
22-11-2015
Glukosa darah sewaktu 126 mg/dL 60-140
Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 11,0 g/dL 12,0-14,5
Hematokrit 33 % 45-55
Eritrosit 4,5 x 106/mm3 4,7-6,1
Trombosit 309 x 103/mm3 150-450
Leukosit 10,5 x 103/mm3 4,5-10,5
MCV 75 fL 80-100
MCH 25 pg 27-31
MCHC 33 % 32-36
LED 100 mm/jam <20

Hitung Jenis
Eosinofil 2% 0-6
Basofil 0% 0-2
Netrofil Segmen 63 % 50-70
Netrofil batang 0% 2-6
Limfosit 26 % 20-40
Monosit 9% 2-8
Kimia Klinik
Lemak Darah
Kolesterol Total 172 mg/dL <200
Diabetes
Glukosa darah puasa 146 mg/dL 60-110
Hb-A1c 10,50% <6,5
Ginjal-Hipertensi
Ureum 15 mg/dL 13-43
Kreatinin 0,36 mg/dL 0,51-0,95

Jenis Pemeriksaan Hasil : Nilai Rujukan

26-11-2015
Glukosa darah sewaktu 165 mg/dL 60-140
Kimia Klinik
C-Peptide 0,70 ng/mL 0,9-7,1
9
 2. Pemeriksaan Tuberkulin
(23/11/2015).

Kesimpulan : Hasil mantoux test positif dengan indurasi 20 mm/48-72

jam

10
3. Foto Thorax AP (20/11/2015)

Foto Thoraks AP:

Cor : Bentuk dan ukuran normal
Pulmo : Tampak fibroinfiltrat di paru kanan dan kiri.
Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam

11
 Kesimpulan : Tuberkulosis paru
2.5 Diagnosis Banding
1. Tuberkulosis paru
2. dd/
1. DM Tipe-I
2. DM Tipe-II

3. Obesitas
2.6 Diagnosis Kerja
1. Tuberkulosis paru
2. DM Tipe-I

3. Obesitas
2.7 Terapi
1. Diet MB 3x350 kkal.
2. Snack 3x250 cc (susu diabetasol).
3. Rimstar (ped) 1x4 tab.
4. Metformin 2x500 mg tab.

5. SC Levemir 15 IU/hari.
6. SC Novorapid 3-3-3 IU.
2.8 Planning
- Cek DR, GDS 2 jam pp, ureum, kreatinin, HBA1C, C-Peptide, Reduksi
urine.
- Foto Thorax.
- EKG.
- Konsul Respirologi.
- Konsul Nutrisi.
2.9 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam

2.10 Divisi Yang Merawat
1. Divisi Endokrinologi.
2. Divisi Respirologi.

3. Divisi Nutrisi.

12
 2.11 Resume
Pasien anak perempuan berumur 10 tahun 4 bulan dengan berat badan 47 kg
datang ke RSUDZA dirujuk dari rumah sakit daerah. Pasien datang dengan
keluhan batuk berdahak yang dikeluhkan sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien
mengeluhkan batuk kering selama 1 minggu, namun dalam 2 bulan terakhir batuk
disertai dahak berwarna putih kekuningan. Pasien juga mengeluhkan pernah batuk
berdarah sebanyak 2 kali, dan batuk berdahak yang bercampur darah sebanyak 2
kali. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 bulan terakhir. Pasien juga
mengeluhkan muntah, terutama saat batuk kuat, muntah berisi apa yang dimakan.
Saat batuk pasien mengeluhkan nyeri pada punggung kiri. Sesak tidak dikeluhkan
pasien. Berkeringat sore dan malam hari disangkal. Pasien juga mengeluhkan
cepat haus dan sebentar-bentar lapar. Dalam 1 bulan terakhir pasien mengeluhkan
berat badan terasa menurun, namun pasien tidak melakukan pengukuran berat
badan. Pasien mengeluhkan dalam 1 minggu terakhir kaki dan tangan terasa
kebas-kebas. Mata kabur disangkal. Pasien juga mengeluhkan sering buang air
kecil ke kamar mandi. Dalam satu hari pasien 5-6 kali buang air kecil. Riwayat
imunisasi dasar 2 bulan terakhir pasien tidak lengkap.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kenaikan suhu 38,0C. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan rhonki basah kasar dikedua lapangan paru. Dengan hasil
pemeriksaan foto thoraks menunjukkan adanya fibroinfiltrat di paru kanan dan
kiri yang menunjukkan adanya tanda tuberkulosis paru. Dari hasil pemeriksaan uji
tuberkulin didapatkan hasil mantoux test positif dengan indurasi 20 mm dalam 48-
72 jam pemeriksaan. Hal ini menunjukkan adanya tuberkulosis paru pada pasien
ini.
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan laboratorium, didapatkan pada
pemeriksaan glukosa darah sewaktu pada tanggal 20 november 2015 didapatkan
kadar gula darah sewaktu 218 mg/dL. Kemudian diulang pada tanggal 21
november 2015 didapatkan kadar gula darah sewaktu 246 mg/dl. Dengan reduksi
urine +1. Kemudian pasien dilakukan pemeriksaan uji toleransi glukosa oral
(OGTT) didapatkan kadar glukosa darah puasa setelah dilakukan uji OGTT 146
mg/dL. Hal ini menunjukkan bahwa pada kasus ini terdapat gejala khas diabetes
mellitus disertai pemeriksaan kadar gula darah yang mendukung.

13
 Pada kasus ini, pasien dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin glikosilat
(HbA1c) didapatkan nilai HbA1c 10,50% dengan nilai kolesterol total 172 mg/dl
dan Nilai C-peptida adalah 0,70 ng/ml. Pada anak DM Tipe-1 perlu dilakukan
evaluasi pemeriksaan kadar, kolesterol, HbA1c, dan C-peptida untuk menilai
distribusi ketiga jenis pemeriksaan ini.

2.12 Follow Up Harian

Profesi/
Tanggal Hasil Pemeriksaan Intruksi
Bagian
21/11/2015 Dokter/ S/ Pasien mengeluh Th/
Endokrin sering buang air kecil. - IVFD Nacl 0,9% 20 gtt
ologi Cepat lapar dan haus. makro
- Inj levemir 10 unit (jam
anak Penurunan berat badan,
10 malam)
serta batuk lama
- Inj novorapid
(pagi 3 unit)
O/ (siang 3 unit)
(malam 3 unit) sebelum
HR : 92 x/i
makan
RR : 18 x/i
Obat diminum teratur
T : 37,30C - Posedon Syr 3x2 cth
- Paracetamol 3x1 tab
GDS : 246 mg/dl
P/
Paru :
- Cek darah rutin
Simetris (+/+), vesikuler
- GDS puasa 2 jam pp
(+/+), rhonki basah halus
- HbA1c
(+/+), wheezing (-/-)
- C-Peptide
abdomen : - Ureum, kreatinin
Soepel, H/L/R tidak - Konsul nutrisi
teraba, - Konsul respirologi
nyeri tekan epgastrium
dr. Rusdi Andid, Sp. A
(-)

14
 A/ DM Tipe II suspect
TB Paru

22/11/2015 Dokter/ S/ batuk (+), pilek (-) Th/

- Aff infus
Endokrin
O/ - Inj. Levemir 15
ologi
HR: 120 x/i unit/hari
anak - Inj novorapid STOP
RR: 22 x/i - Glucagone 2x500 mg
T: 38,00C
P/
KGD siang : 126 mg/dl
- Cek darah lengkap
- KGD Puasa 2 jam PP
A/ dd/
- HbA1c
- DM Tipe-II - Ureum, kreatinin
- DM Tipe-I - C-Peptide
- Suspect TB Paru - Mantoux test
- Periksa KGD pagi dan
sore sebelum makan

dr.Rusdi Andid, Sp. A

23/12/201 Dokter/ S/ Keluhan batuk (+), Th/
- Inj. Levemir 15
5 Endokrin buang air kecil sering,
Unit/hari
ologi cepat lapar (+)
- Inj. Novorapid jika
Anak
KGDS >200 mg/dl
O/
Dengan setiap kenaikan
HR: 120 x/i
50 mg/dl 1 IU
RR: 22 x/i - Metformin 2x500 mg
T: 37,60C
dr. Rusdi Andid, Sp. A

A/ dd/
- DM Tipe-2
- DM Tipe-1
- Suspect TB Paru

24/11/2015 Dokter/ S/ Batuk berdahak (+), Th/

- SC Levemir 15 IU/hari
Endokrin demam malam hari (+)
(malam)
ologi
- SC Novorapid jika GDS

15
 Anak O/ > 200 mg/dl. Dengan
TD: 80/40 mmHg setiap kenaikan 50
HR : 96 x/i mg/dl 1 IU
- Metformin 2x500 mg
RR : 22 x/i
KGD : 138 mg/dl dr. Rusdi Andid, Sp. A

A/ dd/
- DM Tipe-2
- DM Tipe-1
- Suspect TB Paru

24/11/2015 Dokter/ S/ Toleransi diet melalui Th/

- Diet MB 3x350 kkal
Nutrisi oral baik. Menu dari
- Snack 3x250 cc (susu
Anak rumah sakit lanjutkan.
diabetasol)
Menu dari luar tidak ada
dr. Mars N.A, Sp. A
O/
HR: 126 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,6C

A/ Obesitas dengan DM
Tipe-1
25/11/2015 Dokter/ Batuk berdahak (+), Th/
- SC Levemir 15 IU/hari
Endokrin Sesak (+)
(Pukul 22.00 WIB
ologi
O/ malam)
Anak
- SC Novorapid jika GDS
HR: 117 x/i
>200 mg/dl. Dengan
RR: 22 x/i
setiap kenaikan 50 mg/dl
T: 35,7C
1 IU
- Metformin 2x500 mg
Ass/
P/ - Cek C-Peptide (hari ini)
- DM Tipe-II
- DM Tipe-1
dr Rusdi Andid, Sp.A
25/11/2015 Dokter/ S/ Batuk (+), demam (+) Th/

16
 Respirolo
O/ - OAT : Rimcure (Ped)
gi Anak
HR: 170 x/i 1x4 tab
- Lain-lain sesuai
RR: 22 x/i
endokrin
T: 37,0C
BB: 46 Kg P/ Periksa sputum
Pf/ pemb KGB tidak
teraba DR. dr. Bakhtiar, Sp.A (K)
Mantoux test : Indurasi
20 mm (positif)
Foto Thorakas: TB Paru

A/ dd/
- DM Tipe-II
- DM Tipe-I
- Tuberkulosis Paru

25/11/2015 Dokter/ S/ Toleransi diet baik Th/

- Diet MB 3x350 kkal
Nutrisi porsi habis
- Snack 3x250 cc (susu
Anak
diabetasol)
O/
HR: 98 x/i dr Mars N.A, Sp.A
RR: 20 x/i
T: 36,8C

A/ Obesitas dengan dd/

- DM Tipe-II
- DM Tipe-I
+ Tuberkulosis paru
26/11/2015 Dokter/ S/ Batuk berdahak Th/
- SC Levemir 15 IU/hari
Endokrin
O/ (pukul 22.00 WIB malam)
ologi
- SC Novorapid jika GDS
TD: 90/60 mmHg
Anak
>200 mg/dl. Dengan
HR: 72 x/i
setiap kenaikan 50 mg/dl
RR: 19x/i
1 IU
T: 36,7C

17
 KGD : 165 mg/dl - Metformin 2x500 mg

A/ dd/ P/

- DM Tipe-II - C-Peptide (tunggu hasil)

- DM Tipe-I 0,70 ng/mL
- Tuberkulosis paru - Rencana PBJ
- Obesitas
dr Rusdi Andid, Sp.A
26/11/2015 Dokter/ S/ Batuk (+), Pilek (-) Th/
- Rimcure (Ped) 1x4 tab
Respirolo
- Lain-lain sesuai T.S
O/
gi Anak
endokrin
TD: 90/60 mmHg
HR: 72 x/i Dr. dr Bakhtiar, Sp.A (K)
RR: 19x/i
T: 36,7C
Mantoux (+)

A/ dd/
- DM Tipe-II
- DM Tipe-I
- Tuberkulosis paru

27/11/2015 Dokter/ S/ Muntah berisi cairan Th/

- SC Levemir 15 IU/hari
Endokrin bening, batuk berdahak
(Pukul 22.00 WIB
ologi
O/ malam)
Anak
- SC Novorapid 3 unit pagi
TD: 100/60 mmHg
3 unit siang 3 unit
HR: 116 x/i
malam (dengan setiap
RR: 22 x/i
kenaikan 50 mg/dl) 1
T: 36,4C
unit
KGD Pagi: 122 mg/dl
- Metformin 2x500 mg tab
STOP
A/ DM Tipe-I + TB Paru
+ Obesitas P/ PBJ

dr Rusdi Andid, Sp.A

27/11/2015 Dokter/ S/ Toleransi diet baik Th/ Diet DM

18
 Nutrisi porsi habis - Diet MB 3x350 kkal
- Susu diabetasol 3x250 cc
Anak
O/
P/ PBJ
HR: 110 x/i
dr Mars N.A, Sp.A
RR: 20 x/i
T: 36,5C

A/ Obesitas dengan DM
Tipe-I
27/11/2015 Dokter/ S/ Batuk (-) Th/ Rimcure (Ped) 1x4 tab
Respirolo
O/ P/ PBJ
gi Anak
HR: 110 x/i Dr. dr. Bakhtiar, Sp.A (K)
RR: 20 x/i
T: 36,5C
R.O Thoraks : TB Paru
Mantoux test : Indurasi
18 mm (positif)

A/ TB paru + DM Tipe-I
+ Obesitas

19