BAB III

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. M. Isa Ajad
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tukang becak
Pendidikan : Tamat SMA
Alamat : Ateuk Munjeng
Tanggal pemeriksaan : 9 Maret 2017

3.2 Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri kepala
Keluhan tambahan : tidak ada
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang dialami sejak 1 minggu yang lalu,
nyeri yang dirasakan seperti berdenyut dan hilang timbul. Keluhan ini semakin lama semakin
memberat. Nyeri kepala memberat jika pasien sedang banyak pikiran dan menghilang jika
pasien istirahat dan minum obat yang diberikan dari puskesmas. Pasien juga merasakan
mudah lelah jika berjalan jauh 1 km dan pandangan kabur sejak 2 tahun yang lalu yang
dirasakan semakin lama semakin memberat. Mual muntah disangkal. Kaki bengkak
disangkal. BAK dan BAB dalam batas normal.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, riwayat diabetes melitus
disangkal, riwayat alergi disangkal

Riwayat penggunaan obat

Amlodipin 1 x10 mg dan captopril 2 x 12,5 mg sejak 1 tahun yang lalu namun tidak rutin
minum obat

Riwayat Penyakit Keluarga:

disangkal

Riwayat Kebiasaan Sosial:

Pasien merupakan tukang becak dan seorang perokok aktif sejak 33 tahun yang lalu,
pasien mengkonsumsi 1 bungkus rokok/ hari. Pasien mengaku jarang berolahraga dan
sering makan makanan berlemak dan berminyak dan juga minum kopi 1 gelas/ hari.

3.3 Pemeriksaan fisik

Vital Sign
Keadaan umum : Sakit Sedang
 Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Frekuensi nadi : 84 kali/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
Frekuensi nafas : 18 kali/menit
Suhu : 37,20C
a. Kulit
Warna : sawo matang
Turgor : kembali cepat
Parut/skar : tidak dijumpai
Sianosis : tidak dijumpai
Ikterus : tidak dijumpai
Pucat : tidak dijumpai
b. Kepala
Bentuk : Normocephali
Rambut : Hitam, sukar dicabut, distribusi merata
Wajah : Simetris
Mata : Edema palpebrae (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
refleks cahaya (/), pupil bulat isokor 3mm/3 mm.
Hidung : sekret(-/-), nafas cuping hidung (-/-)
c. Mulut
Bibir : Bibir kering (-), mukosa bibir lembab (), sianosis (-)
Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)

d. Leher
Trakhea : Deviasi (-)
KGB : Pembesaran KGB (-)
Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar
TVJ : R-2 cmH2O

e. Thoraks
Inspeksi
Statis : Simetris, bentuk normochest.
Dinamis : Pernafasan abdomino-torakal, Kusmaul (-), retraksi suprasternal (-),
retraksi intercostal (-)
Paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Nyeri tekan (-), stem fremitus kanan = stem fremitus kiri
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : suara napas dasar vesikular (/), suara napas tambahan rhonki (-/-)
dan wheezing (-/-).
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :Ictus cordis teraba di ICS V, 2 jari lateral linea midclavicularis
sinistra
Perkusi : Batas-batas jantung
Atas : ICS III, linea midclavicularis sinistra
Kiri : ICS IV, linea midclavicularis sinistra
Kanan : ICS IV, linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler (), bising (-).
f. Abdomen
Inspeksi : simetris, distensi (-), vena kolateral (-)
Auskultasi : peristaltik kesan normal
Palpasi : organomegali (-), nyeri tekan (-), defans muskular (-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
g. Genitalia
Tidak diperiksa
h. Anus
Tidak diperiksa
i. Ekstremitas
Superior : ikterik (-/-), edema (-/-), pucat (-/-), akral hangat, CRT <2.
Inferior : ikterik (-/-), edema (-/-), pucat (-/-), akral hangat, CRT <2.

3.4 Diagnosis penyakit

Hipertensi Stage II tidak terkontrol
Diagnosis keluarga

3.5 Anjuran penatalaksanaan penyakit

a. Promotif :
Menghimbau kepada orang tua lain yang berusia di atas 45 tahun dan yang berisiko
tinggi untuk memiliki hipertensi, agar dapat menjalankan pola hidup sehat dengan
mengkonsumsi makanan yang sehat, tidak tinggi kolesterol, kurangi makanan asin,
bebas lemak, menghindari rokok, melakukan olahraga ringan dan mengurangi aktivitas
yang berat dan menyita banyak pikiran.
b. Preventif :
Menjalankan pola atau gaya hidup yang sehat dengan mengkonsumsi makanan yang
tidak tinggi kandungan kolesterolnya, mengurangi makanan asin , makanan bebas
lemak, mengurangi konsumsi kacang-kacangan, menghindari rokok, berolahraga
ringan, mengurangi aktivitas yang membutuhkan banyak pikiran, menghindari stress,
hindari makanan mengandung asam urat, membatasi aktivitas fisik.
 c. Kuratif :
Terapi medikamentosa :
Calsium Channal Blocker : Amlodipin 1 x 10 mg
ACE inhibitor : Captopril 2 x 2,5 mg
Terapi non medikamentosa
1. Mengurangi asupan garam dan bebas lemak ke dalam tubuh. Harus memperhatikan
kebiasaan makan penderita hipertensi.
2. Menghindari stress. Ciptakan suasana yang menenangkan bagi pasien penderita
hipertensi.
3. Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat. Anjurkan kepada pasien penderita
hipertensi untuk melakukan olahraga seperti senam aerobik atau jalan cepat selama 30-
45 menit sebanyak 3-4 kali seminggu.
d. Rehabilitatif :
Kontrol penyakit ke dokter minimal sebulan sekali.
Monitoring :
Tekanan darah
Kerusakan target organ :
- Mata (Retinopati hipertensi)
- Ginjal (Nefropati hipertensi)
- Jantung (HHD)
- Otak (Stroke)
Interaksi obat dan efek samping
Kepatuhan

3.6 Prognosis
Penyakit : dubia ad bonam
Keluarga : dubia ad bonam
Masyarakat : dubia ad bonam

3.7 Resume
Dari hasil pemeriksaan saat pasien ke poli pada hari kamis, 9 Maret 2017 didapatkan
bahwa pasien adalah penderita Hipertensi stage II tidak terkontrol. Pasien kurang memiliki
pengetahuan tentang penyakitnya sehingga melakukan pola hidup yang salah, banyak pikiran,
menu makanan yang tidak sehat, kurang olahraga dan berobat tidak teratur. Oleh karena itu
pasien disarankan untuk melakukan pencegahan sekunder untuk mencegah komplikasi yang
dapat timbul dengan minum obat secara teratur, kontrol tekanan darahnya secara rutin
minimal 1 bulan sekali dan olahraga secara teratur, memperbaiki pola makan dan melakukan
hal-hal yang terdapat dalam perilaku hidup sehat. Sedangkan keluarga pasien sebagai
kelompok yang berisiko, dianjurkan untuk berperilaku hidup sehat sedini mungkin dan
mengontrol tekanan darah secara teratur dan hidup dengan pola makan yang sehat.