WIWEKA SATHYA N, S.

Ked

15710133

SKIN FLAP

PENDAHULUAN

Penggunaan flap merupakan teknik yang penting dalam menangani luka berat.

Pada umumnya, flap jaringan kutan yang digunakan dalam bidang bedah plastik

terdiri atas kulit dan jaringan-jaringan pada tubuh yang dihubungi oleh pedikel

vaskuler atau kulit. Flap yang baik akan membantu dalam penyembuhan luka dengan

baik serta memperbaiki aspek fungsional dan estetika dari kulit. Rekonstruksi defek

kulit merupakan suatu tantangan berat bagi setiap dokter bedah, dimana hasilnya

yang diamati oleh semua orang yang melihat pasien itu. Hasil yang kurang baik dapat

merugikan dalam hal fungsional maupun estetik. Oleh karena itu, keberhasilan

rekonstruksi memerlukan suatu pemahaman ilmu faal dan anatomi kulit, analisa yang

seksama, pertimbangan yang tepat terhadap berbagai pilihan untuk jaringan donor,

serta ketelitian dan kemahiran dalam melakukan teknik pengendalian jaringan.1,2,3

DEFENISI

Flap adalah cangkok jaringan kulit beserta jaringan lunak di bawahnya yang

diangkat dari tempat asalnya tetapi tetap mempunyai hubungan vaskularisasi dengan

tempat asal. Flap yang dipindahkan akan membentuk vaskularisasi baru di tempat

resipien. Flap sering juga berupa muskulokutan, fasiokutan, bahkan dapat pula

mengandung tulang. Atas dasar vaskularisasinya, dibedakan flap acak (random flap)

1
yang mengandalkan kapiler pembuluh darah disekitarnya, dan flap bersumbu (axial

flap) yang mengandung arteri nutrisi di dalamnya. 2,3

ANATOMI

Gambar 1. Anatomi Kulit. Dikutip dari Kepustakaan 12

Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu :2

2
 1. Lapisan epidermis atau kutikel dimana terdiri atas : stratum korneum, stratum

lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale.

2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin) adalah lapisan di bawah epidermis

yang jauh lebih tebal daripada epidermis dimana secara garis besar dibagi menjadi

dua bagian yakni pars papilare dan pars retikulare.

3. Lapisan subkutis (hipodermis) adalah kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat

longgar berisi sel-sel lemak didalamnya.

KLASIFIKASI

Terdapat bermacam sistem klasifikasi yang digunakan untuk menggolongkan

flap. Secara garis besar klasifikasi flap dapat dibagi menjadi tiga kategori yaitu
4,5
berdasarkan tipe vaskularisasi, tipe jaringan yang dipindahkan, dan lokasi donor.

Berikut adalah penjelasan dari klasifikasi berdasarkan kategori tersebut :

1. Berdasarkan vaskularisasi

Untuk dapat bertahan, flap juga seperti jaringan lain yang membutuhkan

suplai darah yang adekuat. Terdapat dua cara untuk mencukupi suplai darah pada

flap, yaitu :

Flap Random

Jika vaskularisasi flap tidak berasal dari arteri yang dikenal tetapi berasal dari

arteri-arteri kecil yang belum memiliki nama secara anatomis, maka flap ini disebut

flap random. Flap kutaneus termasuk dalam kategori ini. 4,5

3
 Gambar 2. Flap Random dan Flap Aksial. Dikutip dari Kepustakaan 6

Flap Aksial

Jika vaskularisasi flap berasal dari arteri yang dikenal maka disebut sebagai

flap axial. Sebagian besar flap otot termasuk kategori ini. 4

Gambar 3. Flap Aksial. Dikutip dari Kepustakaan 6

Flap bersumbu atau flap aksial dibuat pada kulit yang dilayani oleh suatu

pembuluh darah arteri dan vena. Luas flap bersumbu bergantung pada besar kecilnya

arteri, dan masih bisa diperluas dengan menambah daerah vaskularisasi dengan flap

acak.2

4
 Flap bersumbu yang lazim digunakan ialah flap dahi, flap deltopektoral, dan

flap inguinal. Flap dari daerah dahi yang dilayani oleh arteri temporalis superfisial

dan arteri supraorbitalis lazim dipakai untuk memperbaiki defek pada hidung dan

pipi.2

Gambar 4. Flap Dahi. Dikutip dari Kepustakaan 6

Flap deltopektoral merupakan flap yang dilayani oleh arteri perforator dari

arteri mammaria interna. Flap ini dipakai untuk mengoreksi defek di dinding torak,

misalnya setelah pembedahan payudara atau wajah. Flap ini juga dapat digunakan

bersama-sama flap dahi untuk menutup defek pipi dengan dua lapisan; (1) sebagai

lapisan yang berepitel dalam mulut, (2) sebagai lapisan berepitel luar.2

Pada flap inguinal, arteri dan vena sirkumfleksa superfisialis bertindak

sebagai tangkai penunjang vaskularisasi. Flap jenis ini dapat dipakai untuk menutup

defek pada tangan, lengan bawah, bahkan secara bertahap untuk daerah kepala atau

leher melalui perantaraan tangan atau lengan bawah.2

5
 Gambar 5. Flap Inguinal. Dikutip dari Kepustakaan 6

Karena banyaknya variasi yang ada pada vaskularisasi aksial maka Mathes

dan Nahai telah membuat subklasifikasi terbaru (Tipe aksial I-V) untuk menjelaskan

bebagai macam tipe flap otot.4

Gambar 6. Pola dari flap otot sesuai anatomi vaskuler 4

Tabel 1. Klasifikasi flap berdasarkan vaskularisasi 4

o Flap acak (pembuluh darah tidak memiliki nama anatomis)

6
 o Axial (pembuluh darah memiliki nama anatomis)

Klasifikasi Mathes and Nahai

I. Satu tangkai pembuluh darah (misalnya, tensor fascia lata)

II. Tangkai dominan dan tangkai minor (misalnya, gracilis)
III. Dua tangkai dominan (misalnya, gluteus maximus)
IV. Tangkai vaskular segmental (misalnya, sartorius)
V. Satu tangkai dominan dan tangkai segmental sekunder
(misalnya, latissimus dorsi)

2. Berdasarkan jaringan yang digunakan

Pada umumnya, flap dapat berasal dari bagian tubuh manusia manapun

sepanjang suplai darah yang adekuat pada flap dapat dipastikan saat jaringan tersebut

digunakan. 4

Flap dapat terdiri dari satu tipe jaringan (misalnya jaringan kulit pada flap

kutaneus) atau beberapa tipe jaringan (misalnya, kulit dan fasia pada flap

fasiokutaneus).4

7
 Gambar 7. Flap Inguinal. Dikutip dari Kepustakaan 6

Tabel 2. Klasifikasi flap berdasarkan jaringan yang digunakan 4

1. Kulit (kutaneus)
2. Fasia
3. Otot
4. Tulang
5. Viseral (misalnya, kolon, usus halus, omentum)
6. Gabungan
I. Fasiokutaneus (misalnya, flap lengan radial)
II. Miokutaneus ((misalnya, flap TRAM)
III. Osseokutaneus (misalnya, flap fibula)
IV. Tendokutaneus (misalnya, flap dorsalis pedis)
V. Flap yang dipersarafi (misalnya, flap pedis dorsalis dengan
nervus peroneal dalam)

2. Berdasarkan lokasi donor

8
 Berdasarkan lokasi donor, flap dapat dibagi menjadi dua, yaitu :

Flap lokal

Jaringan dapat dipindahkan dari daerah yang berdekatan ke daerah yang

memiliki defek. Flap ini dikenal sebagai Flap lokal. Flap lokal dapat dibagi menjadi,

yaitu 4,5 :

Pivotal (geometrik)

Flap pivotal merupakan flap yang dipindahkan dari titik penting pada donor ke

defek. Flap pivotal termasuk rotasi, transposisi dan interpolasi. 45,6

o Rotasi

Pada flap rotasi, defek yang akan ditutup dibentuk menjadi segi tiga dengan

sisi terpendek sebagai dasar segitiga yang juga merupakan sisi dari lingkaran

pergeseran flap. Bila terjadi peregangan keadaan ini dapat diatasi dengan

suatu sayatan pendukung di arah yang berlawanan.

Gambar 8. Flap Rotasi. Dikutip dari Kepustakaan 6

9
 Gambar 9. Flap rotasi. Pemindahan dilakukan pada arah melingkar yang
mengelilingi titik yang telah ditetapan terutama dalam satu daerah. Flap ini
berbentuk semisirkuler 4
o Transposisi

Flap transposisi dipindahkan dengan tangkainya dan ditransposisikan pada

jaringan resipien. Flap transposisi memberikan pilihan flap dengan warna dan

tekstur yang mirip dari donir yang berbeda. Sehingga flap ini paling sering

digunakan untuk defek pada kepala dan leher.5

Gambar 10. Flap Transposisi. Dikutip dari Kepustakaan 6

10
 Gambar 11. Flap tansposisi. Flap segiempat diputar dari satu titik utama.
Semakin banyak putaran, semakin pendek flap yang terjadi. 4
Plastik Z adalah contoh flap transposisi kembar yang saling mengisi.

Sayatan plastik Z dibuat dengan satu kaki tengah dan dua kaki lateral yang

sama panjang. Sudut yang sering dipakai adalah 600 karena akan diperoleh

perpanjangan yang optimal, terutama pada daerah berparut. Indikasi plastik Z

terutama untuk memperbaiki kontraktur akibat parut yang berbentuk garis

(kontraktur linear).2

Gambar 12. Flap Z Plastik. Dikutip dari Kepustakaan 6

o Interpolasi

Flap interpolasi mirip dengan flap transposisional dimana flap dipindahkan

dengan tangkainya dan ditransposisikan ke jaringan seberang. Pada tahap ke

dua, tangkai flap harus dipisahkan dan disisipkan setelah terjadi

11
 neovaskularisasi. Flap pada dahi merupakan contoh flap interpolasi yang

paling sering digunakan.

Gambar 13. Flap interpolasi. Daerah donor dipisahkan dari resepien dan
tangkai flap harus melewati atas atau bawah jaringan untuk mencapai area
resepien. (A). Flap ditandai dan diangkat. (B) daerah donor ditutup. (C) tangkai
dipisahkan ketika telah terjadi revaskularisasi flap. (D). Penyisipan flap telah
lengkap 4

Flap Maju

Pada flap maju jaringan kulit ditarik maju untuk menutup defek kulit atau

menghilangkan tukak. Pada penutupan defek yang berbentuk segi empat, setelah

flap ditarik, kulit di sudut pangkal sayatan akan terlipat membentuk apa yang

disebut telinga anjing. Lipatan kulit ini dapat dieksisi.

Mobilisasi jaringan lokal dalam bentuk flap maju atau rotasi sering adekuat untuk

menutup cacat kecil dalam rongga mulut dan orofaring.7

12
 Gambar 14. Flap maju. Flap maju dipindahkan terutama pada sebuah garis lurus
dari donor ke resepien. Tidak dilakukan pemindahan secara berputar atau lateral. 4

Flap maju dapat dibagi menjadi tiga, yakni :

o Pedikel tunggal

Flap ini dibuat dengan membuat dua insisi paralel dari defek, idealnya

sepanjang garis regangan kulit. Flap dan tangkainya kemudian dimajukan ke

arah defek. Pengikisan daerah sekitar defek akan mengurangi tegangan dan

menghasilkan parut yang lebih baik sepanjang insisi.5,8

o Bipedikel

Flap ini umumnya digunakan untuk menutup defek pada area yang terlihat

jelas dengan memindahkan defek ke daerah yang kurang terlihat (misalnya

dari dahi ke kulit kepala). 4

13
 Gambar 15 . Flap bipedikel dengan insisi parallel yang dimajukan 4

o V-Y

Pada plastik V-Y ini dibuat sayatan berbentuk huruf V yang setelah digeser

untuk menutup defek akan berbentuk huruf Y.

Gambar 16. Flap V-Y 4

Flap jauh

Jaringan yang dipindahkan dari daerah yang berjauhan atau dengan kata lain

berasal dari bagian tubuh disebut sebagai flap jauh. Flap jauh dapat disertai pedikel

atau bebas. Flap bebas dilepaskan dari vaskularisasi asalnya dan direkatkan pada

14
 pembuluh darah resepien. Anastomosis ini dilakukan dengan menggunakan bantuan

mikroskop, dan dikenal sebagai microsurgical anastomosis .4

Gambar 17. Flap Jauh. Dikutip dari Kepustakaan 6

Tabel 3. Klasifikasi Flap Berdasarkan Lokasi Donor4

1. Lokal (misalnya flap kutaneus)

Pivotal (geometrik)
o Rotasi
o Transposisi
o Interpolasi
Advancement
o Pedikel tunggal
o Bipedikel
o V-Y
2. Jauh
Pedikel (misalnya flap groin)
Bebas (misalnya, TRAM bebas)

TEHNIK PEMBUATAN FLAP

Dalam pembuatan flap perencanaan akan lebih mudah jika anda membuat

suatu pola pakaian, dan gunakan untuk menjalankan prosedur dari operasi yang

sebenaranya pada urutan yang terbalik.9

15
 Sterilkan pen tinta biasa, dan beberapa tinta biasa atau tinta biru Bonney.

Kenakan pada kulit pasien setelah anda mempersiapkan untuk pembedahan.

Pindahkan pola dari defek ke satu lapis kain, lebih baik jaconet. Pastikan bahwa anda

memotong pola meliputi dasar flap. Usahakan pola ini sekali lagi, dan pastikan bahwa

setiap kali anda menggerakkannya maka anda memegang bagian dasar pada posisi

yang terfiksasi, tanpa menggerakkannya dengan flap. Flap yang terakhir harus lebih

besar daripada yang diperlukan, terutama panjangnya. Anda dapat merapikan flap

yang terlalu besar dengan mudah, tetapi anda tidak dapat memperpanjang flap yang

terlalu kecil.9

PEMANTAUAN SKIN FLAP

Setelah rancangan dan prosedur flap yang sukses, pemantauan flap untuk

viabilitas sebagai deteksi awal iskemik sangat penting untuk mencegah nekrosis flap,

yang dapat mengakibatkan kegagalan flap. Observasi klinik adalah metode yang

terbaik untuk menilai flap. Flap yang terlalu pucat mungkin menandakan insufisiensi

arteri dan flap yang berwarna kebiruan mungkin merupakan kegagalan sekunder dari

aliran vena. Dua tes tambahan yang sering digunakan untuk menilai viabilitas adalah

capillary refill dan suhu. Penilaian perdarahan dari flap setelah penusukan dengan

jarum yang kecil dipercaya sebagai salah satu metode yang dapat diandalkan untuk

penilaian secara klinis. Sebagai tambahan untuk penilaian klinis, tes objektif seperti

monitoring PH dan monitoring PO2 transkutaneus dapat membantu untuk mendeteksi

secara dini iskemia flap. Doppler sering digunakan, sedangkan laser Doppler makin

16
meningkat penggunaannya. Teknik yang lain yaitu dengan mengawasi temperatur

permukaan. Pewarnaan fluoresen dan iluminasi dengan lampu Wood juga berguna,

meskipun terdapat laporan mengenai efek samping pewarnaan.9

KOMPLIKASI

Faktor-faktor yang menyebabkan kegagalan flap, yaitu :10

1. Pre operasi

Rancangan flap yang buruk merupakan salah satu penyebab kegagalan flap

terbanyak. Ukuran flap yang tidak adekuat, terganggunya suplai darah ke flap, atau

rancangan flap pada jaringan yang mengalami trauma sering mengakibatkan

masalah awal pada prosedur bedah. Sebagai tambahan, faktor yang terkait pasien

seperti merokok, hipertensi, dan kesehatan umum yang buruk dapat ikut

menyebabkan komplikasi flap.

2. Intra Operasi

Teknik yang salah seperti merusak suplai darah pada saat diseksi,

mengakibatkan flap menjadi terlalu tegang, serta menekuk atau memutar pedikel

flap dapat mengakibatkan flap menjadi iskemik dan nekrosis.

3. Post Operasi

hematoma dapat mengakibatkan penekanan pada flap dan mengakibatkan

nekrosis. Sisi donor adalah salah satu sumber potensial dari berbagai komplikasi. 4

Potong flap dalam lapisan yang dimana anda harus meninggalkan lemak di

bawah kulit pasien. Jika anda memotong kulitnya saja, maka flap tentu akan rusak.

17
Yang perlu diperhatikan dalam pembuatan flap (1) Buatkan insisi yang bersih dengan

pisau tajam pada sudut berbentuk siku-siku terhadap permukaan kulit, (2) Tangani

semua flap, terutama pada sudut. Angkat dengan pengait, atau benang jahitan sutera.

Jangan menggunakan forsep ibu jari. (3) Potong sudut setumpul mungkin, lebih baik

dengan sudut kurang dari 450. Gunakan jarum dan benang jahitan yang halus. (5)

Pastikan bahwa flap tidak kisut, terputar, tegang, tertekan , dan tidak terdapat

hematoma di bawahnya.9

Jika terdapat daerah yang kosong ketika anda menyelesaikan flap, maka tutupi

dengan split skin graft. Biarkan flap dalam keadaan terbuka pada tingkat dini,

sehingga abnda dapat melakukan inspeksi dan menguji vaskularisasinya.9,11

PENANGANAN KOMPLIKASI

Infeksi tidak umum terjadi, namun biasanya ditandai dengan adanya nyeri

pada hari ke-4 hingga 8. Dapat ditangani dengan pemberian antibiotik dan perawatan

luka. Hematoma dan seroma dapat terjadi dan bisa meningkatkan terjadinya nekrosis

flap. Jika kita memperkirakan bahwa pasien cenderung untuk mengalami hal tersebut,

sebaiknya menempatkan drain untuk sementara waktu.10

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Taylor B, Bayat A, Basic Plastic Surgery Techniques And Principles: Flap

Surgery. Volume 11. Edisi 5.
2. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta:
EGC, 2000. hal. 313-17.
3. Schwartz I. Seymour. Principles Of Surgery. Volume 2. 7th ed. McGraw-Hill.
New York.
4. Robinson. KJ, dkk. Surgery Of The Skin Procedural Dermatology,
Philadelphia. 2005
5. Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah Essential Of Surgery. Jakarta : EGC,
1994
6. Thorne HC, Muscle Flaps and Their In: Mathes. JS, Levine Jamie. Grabb &
Smith Plastic Surgery, 6th ed. P. 9-14
7. Awori Nelson. Skin Graft dan Flap In: Nelson Awori et al. Bedah Primer:
Trauma. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC. 2000. p.72-5
8. Rothrock.CJ, dkk. Alexanders Care Of The Patient In Surgery. Plastic and
Reconstructive Surgery. 12 th ed.

19