PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG

Jl. Soekarno Hatta Telp. (0752) 76017 Fax. (0752) 76015 Padang Baru Lubuk Basung I N D O N E S I A
SEH AT
www.kabupaten-agam.go.id 2010

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG KABUPATEN AGAM
NOMOR : TAHUN 2012

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI RSUD LUBUK BASUNG TAHUN 2012

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG

Menimban a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan dirasa perlu

g : untuk melakukan Akreditasi Rumah Sakit dari 5 pelayanan
dasar menjadi 12 pelayanan, RSUD Lubuk Basung
merencanakan terakreditasi 12 pelayanan pada tahun
2012;
b. Bahwa pemenuhan standar mutu dari perumusan SPO
terdokumentasi secara lengkap dan benar merupakan
syarat mutlak untuk pelaksanaan akreditasi Rumah Sakit;
c. Bahwa untuk pelaksanaan seperti yang dimaksudkan pada
point b diatas harus dilakukan secara komprehensif, untuk
itu perlu dibentuk Tim Akreditasi yang dilengkapi dengan
Kelompok Kerja (POKJA) Akreditasi Rumah Sakit;
d. Bahwa untuk mencapai hal tersebut diatas perlu ditetapkan
dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Lubuk Basung;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

: Kedokteran ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor
116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431 );
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 5063 );
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153 dan Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 5072);
4. Permenkes Republik Indonesia Nomor : 159 / Menkes / Per
/ II / 1988 tentang Rumah Sakit, Pasal 26 mengatur tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. HK.00.06.3.5.525 tentang Pemberian Status Akreditasi
Penuh Tingkat Dasar Kepada Rumah Sakit Umum Daerah
Lubuk Basung Jalan. Dr. M. Hatta Padang Baru, Lubuk
Basung, Kab. Agam Propinsi Sumatera Barat;
6. Surat Keputasan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis
Nomor : YM.02.03.3.5.2626 tentang Komisi Akreditasi
 Rumah Sakit dan Sarana Kesehatan Lainnya;
7. Surat Keputusan Direktorat Jenderal RI No.
YM.02.03.3.2626 mulai tahun anggaran 1999/2000
Akreditasi Rumah Sakit akan dilaksanakan untuk 12
kegiatan pelayanan;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Agam Nomor : 7 Tahun 2008
Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga
Teknis Daerah;

MEMUTUSKAN

Menetap
kan: Membentuk Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum
PERTAMA Daerah Lubuk Basung tahun 2012 beserta uraian
: tugasnya sebagaimana tercantum pada Lampiran
Surat Keputusan ini.

Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Lubuk

KEDUA Basung bertanggung jawab kepada Direktur
: Rumah Sakit Umum Daerah Lubuk Basung

Kepada Anggota Tim Akreditasi RSUD Lubuk

Basung, diberikan Honorarium satu kali
KETIGA pembayaran yang dibebankan pada kegiatan
: Evaluasi dan Pengembangan Standar Pelayanan
dengan Nomor Rekening 1.02.02.23.02.5.2.1.01,
yang besarnya :
1. Penanggung Jawab Rp. 500.000,-
2. Ketua Umum Rp. 500.000,-
3. Sekretaris Umum Rp. 400.000,-
4. Anggota Rp. 350.000,-
5. Sekretariat 2 orang Rp. 200.000,-
@ Rp. 400.000,-
6. Ketua Pokja Rp. 350.000,-
7. Sekretaris Pokja Rp. 260.000,-
8. Anggota Pokja 4 orang
@

KEEMPAT
: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan akan diperbaiki kembali jika
dikemudian hari terdapat kekeliruan atau
kesalahan.

DITETAPKAN DI : LUBUK BASUNG

PADA TANGGAL : Januari 2012

DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

 Dr. Hendri Rusdian, M.Kes
NIP. 19670309 200003 1 002

Lampiran I
Keputusan Direktur
RSUD Lubuk Basung
Nomor : Tahun 2012

SUSUNAN TIM AKREDITASI RSUD LUBUK BASUNG TAHUN 2012

Penanggung Jawab : Direktur RSUD Lubuk Basung

Ketua : Dr. Djunianto, Sp PD
Sekretaris : Dr. Valencia
Anggota : 1. Dr. Hj. Jun Almandri, M.Kes
2. Ns. Irma Desrika, S.Kep
3. Ns. Novria Ningsih, S.Kep
4. Helvira Yessy, SKM

Sekretariat : 1. Sentia Herawaty

2. Weni Leo Viza Deli, AmKG
3. Marni, AmKG

1. Pokja Pelayanan Medis

Ketua : Dr. Hermansyah, SpOT
Sekretaris : Dr. Citra Septiyenri Syahnur
Anggota : 1. Dr. Rafner Indra, SpA
2. Dr. Yulinasari
3. Dr. Syahroni
4. Friska Handriyani

2. Pokja Pelayanan Keperawatan

Ketua : Ns.Eldawati, S.Kep
Sekretaris : Fanny Anggraini, Amd. Kep
Anggota : 1. Ns. Uke Pemila, M.Kep, SpMB
2. Elfina Rosmi Amd.Kep
3. Ns. Erna Nurminda, S.Kep
4. Fariyana, Amd.Kep
5. Yunimar, Amd.Keb

3. Pokja Instalasi Gawat Darurat

Ketua : Dr. Budiawati
Sekretaris : Elfi, Amk
Anggota : 1. Dr. Widiasari
2. Rika Nofila Safitri, Amd.Kep
3. Ernawati, Amd.Kep
 4. Zulfikawarman, Amd.Kep
5. Iddyawati

4. Pokja Medikal Record

Ketua : Tasman Hadi, SKM,MM
Sekretaris : Musnawati, Amd.PK
Anggota : 1. Raberny Tamin, Amd, PK
2. Desnawati
3. Siska Elya Eka Putri, Amd.PK
4. Rahma Nine Riza Yeni, Amd.RM

5. Pokja Administrasi dan Manajemen

Ketua : Naswir, Bc.An
Sekretaris : Yunides, SKM
Anggota : 1. Roza Linda, SH, M.Si
2. Risniryen, S.Sos
3. Desniati, SE
4. Tasman Hadi, SKM.MM
5. Aditiawarmansyah, S.Sos

6. Pokja Kamar Operasi

Ketua : Ns. Erinaldi, S.Kep
Sekretaris : Ns. Wiwit Ayeni, S.Kep
Anggota :1. Nurasiah, Amk
2. Martiane, Amd.Keb
3. Yandra Satria Asmi, Amd.Kep
4. Ahmad Joni,Amd.Kep

7. Pokja Farmasi
Ketua : Yulferiza, Ssi, Apt
Sekretaris : Yulia Asmiranti, AMD.Far
Anggota : 1. Desrina
2. Fera Rahmawati, AMD. Farm
3. Nela Ariesta, AMD. Farm
4. Santi Angraini, AMD. Far

8. Pokja Radiologi
Ketua : Rizqon Agung Prasetyo, AMTRR
Sekretaris : Ambar Sayekti, SST
Anggota : 1. Dr. Syahroni
2. M. Fadly, Amd.Rad
3. H. Supriyadi, SH
4. Wendi Afif, Amd.Rad

9. Pokja K3 RS
Ketua : Azmar, Ssi,Apt, MM
Sekretaris : Dora Deryati, S.St
Anggota : 1. Aflion, Amd.TEM
 2. Fathan Akhmad Muttaqim, AMTK
3. Ns. Nofra Syaputra, S.Kep
4. Dedy Rahmad A.AMTK

10. Pokja Infeksi Nasokomial

Ketua : Dr. Yulinasari
Sekretaris : Ns. Wisma Dewita, S.Kep
Anggota : 1. Ns.Yulinar, S.Kep
2. Yessy Wizarman
3. Dora Deryati, S.St
4, Trinaldi, Amd.Kep
5. Herdizal, Amd.Kep

11. Pokja Perinatologi Risiko Tinggi

Ketua : Ns. Cinthya Fitri Alyani, S.Kep
Sekretaris : Helmi Zuryani, Amd.Kep
Anggota : 1. Yunimar, Amd.Keb
2. Mia Femina, Amd.Keb
3. Fibtina, Amd.Kep
4. Mely Erfidha, Amd.Keb
5. Rina Nofembrianti, Amd Kep

12. Pokja Laboratorium

Ketua : Azra Nofrizal, SKM
Sekretaris : Lidya Susanti, SKM
Anggota : 1. Dr. Rina Indra Puspita
2. Rizky Amelia, Amd.Ak
3. Rita Budiarti, Amd.Ak
4. Hilma, Amd.Ak
5. Yelpita, Amd.Ak

Lubuk Basung, Januari 2012

Direktur RSUD Lubuk Basung

Dr. Hendri Rusdian.M.Kes

NIP. 19670309 200003 1 002
 Lampiran II
Keputusan Direktur
RSUD Lubuk Basung
Nomor : Tahun 2012

URAIAN TUGAS TIM / POKJA AKREDITASI

I. Kepada Tim Inti ditugaskan:

1. Melakukan sosialisasi tentang Akreditasi di seluruh lingkungan RSUD

Lubuk Basung secara berkesinambungan

2. Menyusun dan menyampaikan rencana kerja kepada Direktur RSUD

Lubuk basung

3. Tim Inti melakukan pendampingan POKJA yang bertujuan sebagai

fasilitator dan evaluasi dalam pencapaian Standar Akreditasi

4. Memfasilitasi proses penilaian Akreditasi untuk 12 pelayanan dari TIM

KARS Pusat

5. Melakukan evaluasi dan monitoring terhadap pelaksanaan standar dan

parameter akreditasi

II. Kepada Pokja ditugaskan :

1. Melakukan sosialisasi secara berkesinambungan di Bagian/Bidang, Instalasi,

Ruangan yang terkait dengan Pokja masing masing.
2. Menyusun dan menyampaikan rencana kerjanya kepada Direktur RSUD
Lubuk Basung melalui Tim Inti Akreditasi
3. Melakukan Self Assesment dan identifikasi terhadap standar dan parameter
akreditasi 12 pelayanan Revisi 2007
4. Penyusunan SPO, kebijakan dan dokumen lainnnya sesuai dengan standar
dan parameter Akreditasi.
5. Mempersiapkan Pokja masing-masing dalam rangka penilaian Akreditasi 12
pelayanan dari TIM KARS pusat
6. Melakukan evaluasi dan monitoring terhadap pelaksanaan standar dan
parameter akreditasi

Lubuk Basung, Januari 2012

Direktur RSUD Lubuk Basung
 Dr. Hendri Rusdian.M.Kes
NIP. 19670309 200003 1 002