KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA Dokumen ini adalah formulir Resmi
dari BPSDMPK Kemdikbud,
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU untuk info lebih lanjut kunjungi
PENDIDIKAN http://bpsdmpk.kemdikbud.go.id/padamu
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

FORMULIR PENGAJUAN JABATAN KEPALA SEKOLAH

PANGKALAN DATA PENJAMINAN MUTU (PADAMU) PENDIDIKAN
BPSDMPK-PMP - KEMDIKBUD REPUBLIK INDONESIA ver.201410030815
A09
Dengan hormat Administrator SIAP PADAMU NEGERI,

Melalui formulir ini, Saya yang tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini, menyatakan diri bahwa saya telah
diangkat menjadi KEPALA SEKOLAH dengan data sebagai berikut:

A. DATA PTK wajib diisi & tulis dengan huruf balok

Nama

NUPTK/PegID

B. DATA JABATAN KEPALA SEKOLAH wajib diisi

No.SK Jabatan ........................................................................ TMT SK tgl: bl: th:

Lokasi Menjabat Sekolah Induk (Satminkal) Bukan Sekolah Induk (Plt)

C. DIKLAT KEPALA SEKOLAH diisi jika pernah mengikuti

No. Piagam ........................................................................ Tahun Diklat

Penyelenggara ........................................................................

D. SEKOLAH YANG DIPIMPIN tulis dengan huruf balok

Nama
Sekolah

NPSN Status Negeri Swasta

Jenjang TK RA SD MI SMP MTs SMA MA SMK MAK SLB

Mohon bantuan saudara Administrator untuk memperbaharui data PADAMU saya.

Terima kasih.

.................................................. , .......................................

Hormat saya,
PTK yang mengajukan,

Catatan:
Lampirkan 1 Copy Surat Pengangkatan (SK) sebagai Kepala
Sekolah.
Serahkan ke Admin/Operator Dinas Pendidikan / Mapenda
setempat untuk mendapatkan Surat Tanda Bukti Pengaktifan (.............................................................)
Kepala Sekolah (S18a).