Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN GABUSWETN
DESA KEDOKAN GABUS
Alamat : Desa Kedokan Gabus Kec. Gabuswetan Kab. Indramayu Kode Pos 45263

SURAT KETERANGAN DOMISILI


NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kuwu Kedokan Gabus Kecamatan Gabuswetan
Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa :
Kelompok Tani : SRI WEDARI I
Alamat : Desa Kedokan Gabus Kecamatan Gabuswetan
Kabupaten Indramayu
Susunan pengurus
- Ketua : TROPHI ISBUWONO
- Sekretaris : TARYANA
- Bendahara : DAMURI
- Anggota : DALWAN
CASTIM
GAJID

Benar nama Kelompok Tani tersebut di atas berada di wilayah kami.


Demikian Surat Keterangan Domisili dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kedokan Gabus, 7 Oktober 2008


Kuwu Kedokan Gabus

ANDRI IRIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN GABUSWETN
DESA KEDOKAN GABUS
Alamat : Desa Kedokan Gabus Kec. Gabuswetan Kab. Indramayu Kode Pos 45263

SURAT PERNYATAAN
PENGUKUHAN KELOMPOK TANI
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kuwu Desa Kedokan Gabus Kecamatan Gabuswetan
Kabupaten Indramayu, MENYATAKAN bahwa benar telah dibentuk Kelompok Tani sebagai
berikut :
1. Kelompok Tani : SRI WEDARI I
2. Tanggal Berdiri : 7 Oktober 2008
3. Pengurus :
- Ketua : TROPHI ISBUWONO
- Sekretaris : TARYANA
- Bendahara : DAMURI
4. Jumlah anggota : 80 Orang
5. Luas areal : 112 Ha.
6. Sekretariat : Blok I Karangsengon RT. 04/02 Desa Kedokan Gabus
Kecamatan Gabuswetan Kabupaten Indramayu

Demikian Surat Pernyataan Pengukuhan Kelompok ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedokan Gabus, 7 Oktober 2008


Kuwu Kedokan Gabus

ANDRI IRIYANTO