LAPORAN DAN MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN

SELAMA DAN SETELAH PROSES PENCABUTAN GIGI ANAK

NAMA PENDERITA : L/P UMUR : ALAMAT :

Jam
No Langkah Kegiatan KET
dilaksanakan
1. Petugas melihatkondisi fisiologis pasien
2. Pada persistensi dengan tingkat kegoyangan derajat 1,2 &3, petugas
melakukan extraksi dengan anestesi chloretyle
1) Petugas menyemprotkan chloretyle spray (CE) pada cotton roll
2) Petugas menempelkan kapas CE pada gingival dengan tangan
kiri ?
3) Petugas mengambil tang extraksi dengan tangan kanan ?
4) Petugas melakukan extraksi gigi sulung ?
5) Petugas mengedep luka dengan tampon yang dibasahi larutan
povidone iodide 2% dan pasien diminta menggigit dengan kuat?
3. Petugas melihat kondisi fisiologis pasien

4. Petugas memberikan resep atibiotik dan analgesik

5. Petugas memberi instruksi pasca pencabutan

1) Kapas digigit kuat kuat selama 0.5 jam sampai darah berhenti
keluar,
2) Jangan makan di sisi yang barudicabut,
3) Hindari makanan dan minuman hangat atau panas, hindari juga
makanan dan minuman yang mengandung alcohol,
4) Bekas luka jangan dipegang-pegang atau dikorek-korek,
5) Hindari gerakan menghisap atau menyedot

6. Padagigi supernumerary danpersistensi yang belumgoyang

1) Petugas melakukan extraksi dengan anestesi injeksi
2) Petugas menyiapkan anestetikum dengan memasukkan
pehacain pada spuit injeksi
3) Petugas melakukan anestesi infiltrasi
4) Petugas melakukan extraksi gigi supernumerary atau gigi
sulung

5) Petugas mengedep luka dengan kapas yang telah dibasahi

larutan povidone iodida 2% dan pasien diminta menggigit
dengan kuat
7. Petugas melihat kondisi pasien

8. Petugas member resep antibiotika dan analgetik

9. Petugas memberikan instruksi pasca pencabutan

1) Kapas digigit kuat kuat selama 0.5 jam sampai darah berhenti
keluar,
2) Jangan makan di sisi yang baru dicabut,
3) Hindari makanan dan minuman hangat atau panas, hindari juga
makanan dan minuman yang mengandung alcohol,
4) Bekas luka jangan dipegang-pegang atau dikorek-korek,
5) Hindari gerakan menghisap atau menyedot

Kalibaru.............
Doktergigi/ Pelaksana Pasien / Keluarga Pasien