I.

PENDAHULUAN

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis

dengan gejala yang bervariasi dan ditandai dengan pembentukan tuberkel dan nekrosis

kaseosa pada jaringan setiap organ yang terinfeksi. 1 Mycobacterium tuberculosis telah

menginfeksi sepertiga penduduk dunia pada tahun 1993, WHO mencanangkan

kedaruratan global penyakit TB, karena pada sebagian besar negara di dunia penyakit

TB tidak terkendali, terutama penderita TB menular.2

Pada tahun 1995, diperkirakan setiap tahun terjadi sekitar 9 juta penderita baru

TB dengan kematian 3 juta orang (WHO, treatment of tuberculosis, guidelines for

national programes, 1997). Di negara-negara berkembang, kematian TB merupakan

25% dari seluruh kematian. Diperkirakan 95% penderita TB berada di negara

berkembang, 75% penderita TB adalah kelompok usia produktif (15-50 tahun).2

Di Indonesia pada tahun 1995, hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT)

menunjukan bahwa penyakit TB merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah

penyakit kardiovaskular dan penyakit saluran pernafasan pada semua kelompok usia,

dan nomor satu dari golongan penyakit infeksi. Tahun 1999, WHO memperkirakan

setiap tahun terjadi sekitar 583.000 kasus TB baru dengan kematian karena TB sekitar

140.000. Secara kasar diperkirakan setiap 100.000 penduduk Indonesia terdapat 130

penderita baru TB paru BTA positif.2

Tuberkulosis sendi merupakan manifestasi lokal penyakit TB yang biasanya

berupa artritis monoartikuler (80%) dan sisanya artritis poliartikuler.3 Artritis

tuberkulosis biasanya mengenai sendi yang menopang berat badan seperti lutut,

panggul, dan sendi pergelangan kaki dan kadangkala dapat terjadi pada sendi bahu.3,4

1
 Basil yang menginfeksi sinovial sendi dapat berasal dari penyebaran hematogen

dari lesi TB di tempat lain, tetapi lebih sering terjadi akibat penyebaran per

kontanitatum osteomyelitis tuberculosis di epifise. Setelah basil mencapai sinovium

timbul peradangan dan proliferasi sinovium lokal.3 Apley membagi tuberkulosis sendi

atas tiga stadium, yakni stadium aktif yang dimana pada stadium ini biasanya

ditemukan peradangan local berupa kemerahan dan pembengkakan sendi serta atrofi

otot. Pada foto rontgen ditemukan adanya rarefaksi tulang. Stadium berikut adalah

stadium penyembuhan, dimana pada stadium ini terjadi penyembuhan secara

berangsur angsur. Gejala klinis seperti panas dan nyeri menghilang serta terjadi

kalsifikasi pada tulang. Stadium akhir adalah stadium residual, dimana pada stadium

ini bila penyembuhan penyakit terjadi sebelum ada kerusakan pada sendi, maka akan

terjadi penyembuhan sempurna, tetapi bila terjadi kerusakan pada tulang rawan sendi

maka akan terdapat gejala sisa atau sekuele yang bersifat permanen berupa fibrosis

dan deformitas.4

Timbulnya TB tulang terjadi pada tahun-tahun terakhir ini, penyakit ini belum

tuntas diberantas. Kondisi ini masih lebih sering terjadi dibandingkan tumor tulang

primer, lesi kemerahan, dan kelainan bentuk yang mengakibatkan kelumpuhan, yang

dahulu sering ditemukan dan kini jarang terlihat.5

II. ANATOMI SENDI LUTUT

Sendi lutut ini termasuk dalam jenis sendi engsel, yaitu pergerakan dua kondilus

femoris diatas kondilus tibia. Gerakan yang dapat dilakukan oleh sendi ini yaitu

gerakan fleksi, ekstensi dan sedikit rotasi. Jika terjadi gerakan yang melebihi

kapasitas sendi maka dapat menimbulkan cedera yang mengakibat robekan pada

kapsul dan ligamentum di sekitar sendi.6

Gambar 1. Anatomi Sendi Lutut

(a) Bagian-bagian sendi lutut; (b) Ligamen sendi lutut.6

Sendi lutut terdiri dari tiga tulang dan berbagai ligamen. Lutut dibentuk oleh os

femur, tibia, dan patela. Beberapa otot-otot dan ligamen mengontrol gerakan lutut dan

melindunginya dari kerusakan pada saat yang sama. Dua ligamen di kedua sisi lutut,

yang disebut ligamen kolateral medial dan lateral, menstabilkan lutut dari sisi satu ke

sisi lainnya. Ligamen pada sendi lutut terbagi menjadi ligamen intrakapsular dan

ligamen ekstrakapsular (Tabel 2.1).6

Ligamentum cruciata adalah dua ligamen intrakapsular yang sangat kuat, saling

menyilang di dalam rongga sendi. Ligamentum ini terdiri dari 2 bagian yaitu posterior

dan anterior sesuai dengan perlekatannya pada tibia. Ligamentum ini penting karena

merupakan pengikat utama antara femur dan tibia dan berfungsi untuk menstabilkan

lutut dari depan selama kegiatan normal dan atletis. Ligamen lutut memastikan bahwa

berat badan yang disalurkan melalui sendi lutut ini berpusat di dalam sendi

meminimalkan jumlah keausan pada tulang rawan di dalam lutut. 6,7

3
 Penahan beban permukaan lutut ditutupi oleh lapisan tulang rawan ("kartilago

artikular"). Ada juga peredam kejut kedua lutut di kedua sisi sendi antara permukaan

tulang rawan femur dan tibia. Kedua struktur ini disebut meniskus medial dan

meniskus lateral (Gambar 2.1). Meniskus adalah peredam kejut berbentuk tapal kuda

yang membantu untuk pusat kedua sendi lutut selama aktivitas dan untuk

meminimalkan jumlah stres pada tulang rawan artikular. Kombinasi meniskus dan

tulang rawan pada permukaan lutut menghasilkan permukaan yang mulus hampir

tanpa gesekan. Kapsul artikularis terletak pada permukaan posterior dari tendon m.

quadriceps femoris dan di depan menutupi patella menuju permukan anterior dari

femur diatas tubrositas sendi.7

Gambar 2. Otot-otot Penggerak Sendi Lutut

(a) Sendi lutut fleksi; (b) Sendi lutut ekstensi 6

Otot-otot utama yang menggerakkan sendi lutut adalah quadricep dan otot

hamstring. Paha depan menempel pada patela, dan tendon patela menghubungkan otot

ini ke bagian depan tibia. Ketika otot quadricep kontraksi lutut meluas. Sebaliknya,

ketika otot hamstring kontraksi, mereka menarik lutut ke fleksi.6

4
Anatomi Tibia7

Tibia merupakan tulang medial tungkai bawah yang besar dan berfungsi menyanggah

berat badan. Tibia bersendi di atas dengan condylus femoris dan caput fibulae, di

bawah dengan talus dan ujung distal fibula. Tibia mempunyai ujung atas yang

melebar dan ujung bawah yang lebih kecil, serta sebuah corpus.

Pada ujung atas terdapat condyli lateralis dan medialis (kadang-kadang disebut

plateau tibia lateral dan medial), yang bersendi dengan condyli lateralis dan medialis

femoris, dan dipisahkan oleh menisci lateralis dan medialis. Permukaan atas facies

articulares condylorum tibiae terbagi atas area intercondylus anterior dan posterior, di

antara kedua area ini terdapat eminentia intercondylus.

Pada aspek lateral condylus lateralis terdapat facies articularis fibularis circularis yang

kecil, dan bersendi dengan caput fibulae. Pada aspek posterior condylus medialis

terdapat insertio m. Semimembranosus.

Corpus tibiae berbentuk segitiga pada perpotongan melintangnya, dan mempunyai

tiga margines dan tiga facies. Margines anterior dan medial, serta facies medialis

diantaranya terletak subkutan. Margo anterior menonjol dan membentuk tulang

kering. Pada pertemuan antara margo anterior dan ujung atas tibia terdapat

tuberositas, yang merupakan tempat lekat ligamentum patellae. Margo anterior di

bawah membulat, dan melanjutkan diri sebagai malleous medialis. Margo lateral atau

margo interosseus memberikan tempat perlekatan untuk memrana interossea.

Facies posterior dari corpus tibiae menunjukkan linea obliqua, yang disebut linea

musculi sole, untuk tempat lekatnya m.soleus. Ujung bawah tibia sedikit melebar dan

pada aspek inferiornya terdapat permukaan sendi berbentuk pelana untuk os talus.

Ujung bawahnya memanjang ke bawah dan medial untuk membentuk malleolus

medialis. Facies lateralis dari malleolus medialis bersendi dengan talus. Pada facies

5
lateral ujung bawah tibia terdapat lekukan yang lebar dan kasar untuk bersendi dengan

fibula. Musculi dan ligamenta penting yang melekat pada tibia terlihat pada gambar.

Anatomi Fibula7

Fibula adalah tulang lateral tungkai bawah yang langsing. Tulang ini tidak ikut

berartikulasi pada articulatio genus, tetapi di bawah, tulang ini membentuk malleolus

lateralis dari articulatio talocruralis. Tulang ini tidak berperan dalam menyalurkan

berat badan, tetapi merupakan tempat melekat otot-otot. Fibula mempunyai ujung atas

yang melebar, corpus, dan ujung bawah.

Ujung atas, atau caput fibulae, ditutupi oleh processus styloideus. Bagian ini

mempunyai facies articularis untuk bersendi dengan condylus lateralis tibie.

Corpus fibulae panjang dan langsing. Ciri khasnya adalah mempunyai empat

margines dan empat facies. Margo medialis atau margo interosseus memberikan

tempat perlekatan untuk membrana interossea.

Ujung bawah fibula membentuk malleolus lateralis yang berbentuk segitiga

dan terletak subkutan. Pada facies medialis dari malleolus lateralis terdapat facies

articularis yang berbentuk segitiga untuk bersendi dengan aspek lateral os talus. Di

bawah dan belakang facies articularis terdapat lekukan yang disebut fossa malleolaris.

Ossa dan ligamenta penting yang melekat pada fibula dan dilihat pada (Gambar 1 dan

Gambar 3).

6
Gambar 3. Tulang tibia dan fibula dan bagian-bagiannya7

Gambar 4. Gambaran superior tulang tibia dan fibula7

7
Gambar 5. Musculi dan ligamenta yang melekat pada facies anterior tibiae dan fibulae dextrae;
terlihat juga perlekatan pada patella.

Gambar 6. Musculi dan ligamenta yang melekat pada facies posterior tibiae dan fibulae dextrae.

8
Tabel 2. Otot-otot ruang fascia anterior tungkai bawah7
Nama otot Origo Insertio Persarafan Asal Fungsi
saraf
m. tibialis Facies Cuniforme N. peroneus L4, L5 Ekstensi kaki pada
anterior lateralis mediale dan profundus sendi pergelangan
corpus tibia basis os kaki, inversi kaki
dan metatarsale 1 pada articulatio
membrana subtalaris dan
interossea articulatio tarso
transversus,
mempertahankan
arcus longitudinalis
medialis kaki
m. extensor Facies Ekspansi N. peroneus L5, S1 Ekstensi jari-jari
digitorum anterior extensor profundus kaki, ekstensi kaki
longus corpus fibula keempat jari pada sendi
kaki yang pergelangan kaki
lateral
m. peroneus Facies Basis os N. peroneus L5, S1 Ekstensi jari kaki
tertius anterior metatarsale profundus pada sendi
corpus fibula V pergelangan kaki,
eversi kaki pada
articulatio subtalaris
dan articulatio tarso
transversus
m. extensor Facies Basis N. peroneus L5, S1 Ekstensi ibu jari
hallucis anterior phalanges profundus kaki, ekstensi kaki
longus corpus fibula distal ibu jari pada sendi
kaki pergelangan kaki,
inversi kaki pada
articulatio subtalaris
dan articulatio tarso
transversus
m. extensor Calcaneum Oleh empat N. peroneus S1, S2 Ekstensi jari
digitorum tendo ke profundus

9
 brevis phalanx
proximal ibu
jari kaki dan
tendo-tendo
extensor
panjang jari
kaki II,III,
dan IV

III. EPIDEMIOLOGI
Tuberkulosis tulang atau sendi merupakan suatu bentuk infeksi TB

ekstrapulmonal yang mengenai tulang atau sendi. Insidens TB sendi berkisar 17%

dari seluruh TB. Tuberkulosis tulang belakang merupakan kejadian yang paling

umum dari tuberculosis tulang & itu terjadi sekitar 50% dari semua kasus tuberkuosis

tulang hampir 88% tentang kasus infeksi atau peradangan tulang belakang yang

kronis adalah tuberculous. Tulang yang sering terkena adalah: tulang belakang

(sponditis tb), sendi panggul (koksitis), sendi lutut (gonitis). Gonitis sering terjadi

pada anak anak. 8

IV. ETIOLOGI

Penyebab Tuberculosis adalah Micobacterium tuberculosis. Kuman ini dapat

menginfeksi manusia, seperti M. bovis, M. kansasii, M. intracellular. Pada manusia
paru-paru merupakan pintu gerbang utama masuknya infeksi pada organ lain, bahkan
bisa sampai menginfeksi tulang.3,4

V. PATOGENESIS 3
Tuberkulosis sendi merupakan menifestasi local penyakit TB yang biasanya

berupa artritis monoartikuler 80% dan biasanya sisanya artritis poliartikuler. Artritis

tuberculosis biasanya mengenai sendi yang menopang berat badan seperti lutut,

panggul, dan sendi pergelangan kaki. Basil yang menginfeksi synovial sendi dapat

10
 berasal dari penyebaran hematogen dari lesi TB di tempat lain, tetapi lebih sering

terjadi akibat penyebaran per kontanitatum osteomyelitis tuberculosis di epifise.

Setelah basil mencapai sinovium, timbul peradangan dan proliferasi sinovium local.

Pada stadium awal penyakit, ditemukan peradangan local synovial, namun belum

terjadi kerusakan kartilago. Dalam sinovium yang terkena, terjadi proliferasi

sinovium, destruksi, regenerasi, dan pembentukan jaringan granulasi tuberkuloid.

Kadang proliferasi di sendi lutut sedemikian hebat sehingga teraba dari luar sebagai

massa berbentuk kue donat. Proliferasi ini menghasilkan cairan sinovium yang

berlebihan sehingga menimbulkan hidrops dan secara klinis patella teraba

mengembang dan dapat digerakkan balotement positif. Pada jaringan sinovium yang

proliferative, terjadi juga jaringan vascular yang disebut pannus. Pannus ini dapat

menembus kartilago sendi dan menimbulkan erosi yang hebat. Apabila penyakit tidak

teratasi, akan timbul pengkijauan sendi yang dapat menyebar ke jaringan unak

sekitarnya dan timbullah sinus di perukaan kulit.

VI. MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinis tuberculosis sendi lutut berupa pembengkakan dan nyeri sendi lutut,

gerakan sendi menjadi terbatas serta atrofi otot. Tidak ada tanda hiperemia, malahan

sendi tidak panas dan Nampak agak pucat sehingga disebut tumor alba.

Gambar 7. Gonitis tuberkulosis3

11
VII. DIAGNOSIS 9
A. Gejala Klinis

Onset gejala umumnya tersembunyi dan tidak diikuti oleh manifestasi umum

seperti demam, berkeringat, keracunan, atau kelemahan. Nyeri dapat ringap pada

onset dan umumnya memburuk pada malam hari, dan dapat diikuti oleh kekakuan.

Pada proses perjalanan penyakit, keterbatasan pergerakan sendi menjadi prominen

karena kontraktur otot dan kerusakan sendi. Lulut sering menjadi prominen sebab

kontraktur otot dan kerusakan sendi. Sendi merupakan sendi perifer paling sering.

Gejala dari tuberculosis paru mungkin masih ada. Penemuan lokal selama stadium

awal mungkin terbatas pada nyeri, bengkak jaringan lunak, efusi sendi, dan

peningkatan temperatur kulit daerah yang dilingkupi. Seperti perjalanan penyakit

yang tidak diterapi, atrofi otot dan deformitas dapat terjadi. Bentukan abses dengan

drainase spontan ke luar menyebabkan bentukan sinus.

Pada Arthritis Tuberkulosa berlangsung lambat, kronik dan biasanya hanya

mengenai 1 sendi, keluhan biasanya ringan dan makin lama makin berat disertai

perasaan lelah pada sore dan malam hari, subfebris, penurunan berat badan. Keluhan

yang lebih berat seperti panas tinggi, malaise, keringat malam, anoreksia biasanya

bersamaan dengan tuberculosis milier.

Pada sendi, mula-mula jarang timbul gambaran yang khas seperti pada arthritis

yang lainnya. Tanda awal berupa bengkak, nyeri dan keterbatasan lingkup gerak

sendi. Kulit diatas daerah yang terkena teraba panas, kadang-kadang malah dingin,

berwarna merah kebiruan. Bisa terjadi sendi berada dalam kedudukan fleksi

berkelanjutan dan mungkin disertai tenosinovitis.

Pada anak-anak dapat ditemukan spasme otot pada malam hari (night start).

Mungkin disertai demam, tapi biasanya ringan. Pada kasus yang berat, kelemahan otot

bisa terjadi sedemikian cepatnya menyerupai kelumpuhan.

12
 Gambar 8. 10

B. Pemeriksaan Radiologi

Selain ditemukan gambaran TB pada foto thorax, pada pemeriksaan foto rontgen

pada tingkat awal menunjukan rarefaksi pada seluruh daerah persendian dan pada

tingkat lanjut ditemukan penyempitan ruang sendi serta gambaran osteolitik akibat

erosi pada tulang subkondral. 4 Pada TB sistem skeletal, tahap awal biasanya terdapat

gambaran osteoporosis regional periartikuler dan pembengkakanjaringan lunak sekitar

sendi, sedangkan pada tahap lanjut terdapat penyempitan celah sendi, destruksi tulang

rawan sendi, dan lesi osteolitik pada daerah epifisis. Untuk infeksi TB sendi,

gambaran yang khas adalah osteoporosis periartikuler, destruksi tulang rawan sekitar

sendi, dan penyempitan celah.10

13
 Gambar 9. 10

C. Pemeriksaan Biopsi

Analisis histopatologi dari specimen multiple biopsy dari lutut dikonfirmasi

granulomatous sinovitis yang luas dengan histiosit dan nekrosis sentral dari infeksi

mycobacterium. 11

Gambar 10. Histopatologi jaringan synovial dari lutut 11

D. Pemeriksaan Laboratorium
Parameter pada pemeriksaan darah adalah LED (laju endap darah) dan kadar

limfosit. Tetapi keduanya ini nilai diagnostiknya bahkan lebih rendah daripada foto

rontgen, sehingga hanya dapat digunakan sebagai data pendukung. Nilai LED dan

limfosit yang tinggi (di atas kadar normal) hanya menunjukkan terjadinya infeksi di

dalam tubuh. Akan tetapi, semuajenis infeksi juga dapat meningkatkan nilai LED dan

limfosit dalam darah. 11

14
VIII. DIAGNOSIS BANDING

Tuberkulosis pada sistem musculoskeletal harus dibandingkan dengan semua

infeksi subakut dan kronik, rematoid arthritis, gout, artritis hemoragik oleh karena

hemophilia, artritis septik, artritis oleh kausa gonokokus, sinovitis pasca trauma. Pada

tulang belakang, tumor metastasis dapat dicurigai.3,4,9,15,16

IX. KOMPLIKASI

Kerusakan tulang atau sendi dapat terjadi dalam beberapa minggu atau bulan

jika terapi yang tidak adekuat diberikan. Deformitas berkaitan dengan kerusakan

sendi, bentukan abses yang meluas ke tempat yang berdekatan dengan jaringan

lunak, dan bentukan sinus sering ditemukan. 9

X. PENATALAKSANAAN 3,4,10-20

Penatalaksanaan pada gonitis TB terbagi menjadi dua yakni, non operatif dan non

operatif. Pengobatan konservatif artritis tuberculosis yaitu istrahat, perbaikan status

nutrisi, pemberian OAT, dan traksi kulit atau skeletal. Tindak bedah sendi artrotomi

diperlukan terutama bila sudah terjadi kerusakan sendi. Tindak bedah dimaksudkan

untuk mempercepat proses ankilosis dengan debridemen dan arthrodesis.3

Pada tingkat awal diberikan obat antituberkulosa, berupa : 4

Rifampisin INH Etambutol atau Pirazinamid, selama 8

minggu secara bersama sama. Etambutol bersifat toksik

sehingga tidak dapat dipergunakan untuk waktu lama.

Rifampisin INH selama 6 12 bulan
Lutut diistirahatkan dengan menggunakan gips atau bidai
Pada tingkat lanjut bila terdapat penebalan synovia yang hebat, dilakukan

sinovektomi serta arthrodesis pada lutut.

15
16