BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. MGM
TTL : 02 Maret 1995
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Talake
Pekerjaan :-
Status pernikahan : Menikah
Ruangan : NIFAS Kelas III
Tanggal MRS : 17 April 2017 pukul 23.00 WIT

B. Anamnesis
 Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahir
 Anamnesis terpimpin :
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sesaat setelah
melahirkan anak pertama di klinik clara pada pukul 16.50 WIT. Keluhan
muncul mendadak dan dialami terus menerus. Menurut keterangan suami
perdarahan aktif mulai terjadi setelah plasenta dilahirkan. Bidan kemudian
menjahit jalan lahir pasien karena terdapat luka. Setelah selesai dijahit
perdarahan tetap terjadi, yang membuat pasien telah mengganti pembalut 3x
dan pempers 1x. Pasien juga merasakan lemas, pusing, nyeri perut, dan mual.
Nafsu makan dan minum baik, BAB dan BAK biasa. Pasien riwayat ditolong
dukun beranak sebelumnya namun tidak ada kemajuan, maka pasien dibawa ke
bidan untuk di tolong persalinan. Bayi lahir hidup, jenis kelamin perempuan
dengan berat badan 3000 gram, panjang badan 50 cm dan apgar skor 7/10.
 Riwayat penyakit dahulu : keluhan yang sama tidak pernah dialami oleh
pasien sebelumnya. Hipertiroid (-), gastritis (-), penyakit hati (-), diabetes
mellitus (-), tumor serebri (-).
 Riwayat pengobatan : Pasien sementara di infus dengn RL 28 tpm saat
dirujuk oleh bidan yang menolong persalinan.
 Riwayat keluarga : Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan
yang sama dengan pasien.

C. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Somnolen
Tekanan Darah : 80/50 mmHg
Nadi : 135x/menit
Pernafasan : 26x/menit
Suhu : 36o C
SpO2 : 80%
Masker : 99%
Urin : 200 cc
Kepala : Wajah simetris, deformitas (-), rambut hitam, tidak mudah

1
 tercabut.
Mata : Cekung (-), eksoftalmus (-), enoftalmus (-), ptosis (-),
xanthelasma (-), reflex kornea (+/+), pupil isokor (+/+),
konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-).
Telinga : Pendengaran normal, tophi (-/-), deformitas (-), serumen (-/-),
nyeri tekan (-) prosesus mastoideus (-/-).
Hidung : Rinhorea (-/-), deformitas (-), deviasi septum nasal (-),
pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Bibir kering (+), gigi geligi intak, perdarahan gusi (-), tonsil T1-
T1, faring normal, hiperemis (-), lidah bersih, candidiasis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), JVP 5-2 cm H2O, pembuluh darah teraba, kaku kuduk
(-), tumor (-)

Thoraks
1. Paru
a. Inspeksi : Gerakan nafas simetris (kiri-kanan), bentuk normochest,
simetris, pembuluh darah venektasi (-), buah dada simetris,
pelebaran sela iga (-), deformitas (-), benjolan (-), jaringan
parut (-), bentuk tulang belakang normal
b. Palpasi : Tidak ada pergeseran trakea, nyeri tekan (-), fremitus taktil
normal (tidak meningkat maupun berkurang)
c. Perkusi : Paru kiri dan kanan = sonor, batas bawah paru belakang
setinggi torakal X dan batas kanan lebih tinggi 1 jari dari batas
kiri
d. Auskultasi : Bunyi pernafasan : vesikuler kiri-kanan
Bunyi tambahan : ronchi -/-, wheezing -/-
2. Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V sejajar midclavicula sinistra,
kuat angkat (+), thrill (-)
c. Perkusi : Pinggang jantung di ICS III dextra, batas jantung kanan di
linea sternalis dextra, batas kiri jantung di linea midclavicula
sinistra
d. Auskultasi : Bunyi jantung I/I murni regular normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
a. Inspeksi : Cembung, massa (-), dilatasi vena (-), striae (+), jaringan parut (-).
b. Palpasi : Lunak, massa (-), nyeri tekan (+), pembesaran hepar (-)
c. Perkusi : Tympani
d. Auskultasi : Peritaltik usus normal 5x/menit

Punggung
a. Inspeksi : Skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-), massa (-)
b. Palpasi : Nyeri tekan (-)
c. Nyeri ketok : CVA (-/-)

2
 d. Auskultasi : Vesikuler
e. Gerakan : Simetris kiri kanan

Genitalia eksterna : tidak terdapat kelainan, terdapat perdarahan aktif dari jalan
lahir tepat pada daerah perineum yang ruptur (derajat 3).
Ekstremitas : Edema (-/-), akral dingin (+), sianosis (-/-), atrofi otot (-/-),
telapak tangan dan kaki pucat.

Pemeriksaan Obstetri
 Tinggi fundus uteri : Dua jari di bawa pusar
 Vaginal Touche : tidak dilakukan

D. Pemeriksaan penunjang
Darah Rutin
RBC : 2,33 juta sel/mm3
HGB : 5,6 gr/dL
HCT : 17.0%
PLT : 309.000/mm3
WBC : 21.000/mm3
GOLDA : “B”

EKG : kesan normal

E. Resume :
Pasien ♀ 22 tahun, keluar darah dari jalan lahir sesaat setelah melahirkan anak
pertama dan plasenta. Keluhan muncul mendadak dan dialami terus menerus.
Perdarahan aktif (+) saat sementara di jahit. Pasien telah mengganti pembalut 3x dan
pempers 1x. Lemas (+), pusing (+), nyeri perut (+), dan mual (+). Pasien riwayat
ditolong dukun beranak (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 80/50 mmHg, Nadi
135x/menit, Respirasi 26x/menit, Suhu 36ºC, SpO2 80%. Pada pemeriksaan mata
didapatkan konjungtuva anemis (+), pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan (+).
Pemeriksaan obstetri : TFU: 2 jari dibawa pusar, pemeriksaan organ genitalia terdapat
perdarahan aktif dari jalan lahir dan ruptur perineum derajat 3 yang telah dijahit.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan WBC 21.0 x 103/mm3, HGB 5,6
gr/dL, HCT 17.0 %, PLT 309 x 103/mm3, RBC 2.33x 106/mm3.

F. Diagnosis
Perdarahan Post Partum + Susp. Sepsis + Ruptur Perineum grade III + Anemia Berat

G. Tatalaksana

 O2 Sungkup 8 lpm
 IVFD 2 jalur RL dan NaCl 28 tetes / menit
 Ceftriaxon 2x1gr/12 jam/IV

3
  Pro transfusi WBC 1 kolf
 Lanjut transfusi PRC bertahap sampai Hb ≥ 10 gr/dL
 Rehecting
 Observasi Tanda Vital

I. Follow Up
Tgl S O A P
18/04/17 Lemas, keluar Conjungtiva Anemis (+)  Perdarahan Post  Aff O2
darah sedikit dari Pucat (+) Partum + Susp.  IVFD RL 20 tpm
jalan lahir. Nyeri Akral dingin (+) Sepsis  Aff infus 1 jalur
pada luka jahitan TD : 120/70 mmHg  Ruptur  Ceftriaxone 2 x 1g/IV
(+) N : 93 x/m perineum grade  Transfusi PRC 1 kolf
P : 20 x/m III
S : 36,50C  Anemia
19/04/17 Keluhan membaik, Conjungtiva Anemis (+)  P1A0 Post PN  IVFD RL 20 tpm
Keluar darah dari Pucat (+) hari 2  Ceftriaxone 2 x 1g/IV
jalan lahir (-), Nyeri TD : 120/70 mmHg  Anemia Berat  Transfusi PRC 1 kolf
pada luka jahitan N : 82 x/m  Periksa darah Rutin
(+) berkurang P : 20 x/m
S : 370C
20/04/17 Sudah tidak ada Conjungtiva Anemis (-)  P1A0 Post PN  Aff Infus
keluhan HGB : 8,5 gr/dL hari 3  Cefadroxil 2x500 mg
TD : 110/80 mmHg  Anemia  Asam Mefenamat 3x500
N : 80 x/m mg
P : 20 x/m  Sohobion 1x1 tab
S : 36,80C  Rawat jalan, kontrol
poliklinik