BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. AW
TTL : 02 Agustus 1975
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Waai
Pekerjaan : IRT
Status pernikahan : Menikah
Ruangan : IGD
Tanggal MRS : 21 April 2017 pukul 17.30 WIT

B. Anamnesis
Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahir
Anamnesis terpimpin :
Keluhan dialami sejak 1 bulan SMRS, dialami terus menerus berupa
darah merah kehitaman yang keluar dari jalan lahir terkadang berupa bercak
yang mengakibatkan dalam sehari pasien mengganti pembalut 3x. keluhan
memberat sejak 2 hari SMRS dimana darah yang keluar berupa darah kental
berwarna merah tua, dan semakin banyak sehingga dalam sehari pasien harus
mengganti pembalut sebanyak 7-9x. keluhan disertai lemas pada seluruh tubuh
dan tidak membaik dengan istirahat. Pasien juga merasa pusing seperti
bergoyang yang tidak dipengaruhi aktifitas meupun perubahan posisi tubuh.
Mual (+), muntah (+) 1x warna putih berisi ampas makanan dan lendir. Makan
dan minum biasa, BAB dan BAK biasa.
 Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi disangkal, DM disangkal. Keluhan
yang sama sering dialami pasien berulang kali sehingga pasien sudah sering
dirawat di RS. 1 Tahun yang lalu pasien diperiksa oleh dokter spesialis
kebidanan dan kandungan dan di diagnosis dengan Ca. serviks stadium IIIB.
Riwayat pengobatan :-
Riwayat keluarga :-
Riwayat Obstetri : Pasien merupakan ibu dari 4 orang anak
- Anak I laki-laki lahir normal di rumah ditolong dukun beranak
- Anak II laki-laki lahir normal di rumah ditolong dukun beranak
- Anak III laki-laki lahir normal di rumah ditolong dukun beranak
- Anak IV laki-laki lahir normal di rumah ditolong dukun beranak

C. Status Generalis
Keadaan Umum: Pasien tampak lemas
TD : 80/50 mmHg
HR : 120x/menit
RR: 22x/menit
Suhu: 36,3oC

D. Pemeriksaan Fisik
Kepala: Normocephal
Mata: Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-
Hidung: Rhinorhea -/-, kelainan bentuk -/-
Telinga: Ottorhea -/-, kelainan bentuk -/-
Mulut: Leukoplakia -/-, stomatitis -/-
Tenggorokan: T1/T1 tenang, PND
Thoraks:
 - Pulmo: Pengembangan simetris, pelebaran sela iga -/-, nyeri tekan -/-, perkusi
sonor di seluruh lapang paru, BND vesikuler, Rhonki -/-, whezzing -/-
- Cor: Ictus cordis tidak tampak, ictus cordis teraba pada ICS 4 Linea
parasternalis sinistra, pekak di seluruh lapang jantung, BJ I dan II murni
regular, murmur (-). Gallop (-)
Abdomen: Datar, Bising usus (+) normal, teraba lembut, muscle defans (-) nyeri
tekan (-), timpani
Genitalia: Vulva dalam batas normal, dari intra oitus vagina tampak perdarahan
(+) warna merah kehitaman kental.
Pemeriksaan dalam tidak dilakukan
Inspekulo tidak dilakukan

E. Pemeriksaan Penunjang:
- Hb : 3,7 g/dl
- Hct : 11,8%
- PLT : 851.000 mm3
- WBC : 23.300mm3

F. Diagnosis
Ca. serviks + Anemia berat

G. Penatalaksanaan
- Transfusi WBC 1 kolf lanjut PRC sampai Hb 10 gr/dl
- Injeksi transamin 3x1 amp/ iv

H. Follow Up
Tanggal SOAP
22/4/2017 S : Lemas (+), perdarahan per vaginam (+) berkurang
 O: TD : 100/60 mmHg
HR: 81x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,8o C
A: ca. serviks + anemia
P: IVFD NaCl 28 tpm
Transfusi PRC 1 kantong / hari sampai Hb 10 gr/dl
Injeksi asam traneksamat 1 ampul / 8 jam / iv
24/4/2017 S : lemas perdarahan per vaginam seperti flek
O: TD : 110/70 mmHg
HR: 80x/menit
RR: 21x/menit
S: 36,7o C
A: ca serviks + anemia
P: Rawat jalan
 BAB II

PEMBAHASAN

A. DEFINISI

Kanker serviks merupakan keganasan yang berasal dari serviks. Serviks

merupakan sepertiga bagian bawah uterus, berbentuk silindris, menonjol dan

berhubungan dengan vagina melalui ostium uteri eksternum.1 yang mana

merupakan penyebab kemtian dan angka kesakitan wanita terbanyak ke 4 di

seluruh dunia. Pada umumnya penyakit ini tidak menimbulkan gejala pada stadium

awal atau pada lesi pre kanker. Tanpa skrining yang adekuat rata-rata wanita hanya

menunjukkan gejala perdarahan per vaginam yang muncul setelah berhubungan

intim akibat lesi yang ditimbulkan bersifat rapuh dan mudah berdarah tau

keputihan yang berbau tidak sedap.2 Pada pasien ini pasien mengalami perdarahan

per vaginam yang berlangsung terus menerus selama 1 bulan yang mana

sebelumnya pasien juga telah didiagnosis dengan kanker serviks stadium IIIB oleh

dokter spesialis kebidanan dan kandungan

B. ETIOLOGI
Penyebab kanker serviks ialah virus yang dikenal dengan HPV (Human
Papiloma Virus) sub tipe onkgenik terutama sub tipe 16 dan 18.1 HPV adalah
 suatu virus DNA Tumor yang secara kuat berhubungan dengan kanker serviks
dan dysplasia serviks.3
Dari keseluruhan sub tipe HPV dibagi menjadi dua kelompok yakni
kelompok resiko tinggi dan kelompok resiko rendah. Kelompok resiko tinggi
terdiri atas sub tipe 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55,, 56, 58, 59, 66 dan 68.
Sedangkan kelompok resiko rendah terdiri atas sub tipe 6, 11, 26, 42, 44, 54, 70
dan 73.3

C. FAKTOR RESIKO
Faktor resiko terjadinya kanker serviks meliputi aktivitas seksual pada usia
muda, berhubungan seksual dengan lebih dari satu partner, merokok, mempunyai
banyak anak, faktor sosial ekonomi rendah, pemakai pil KB, penderita penyakit
menular seksual dan gangguan imunitas.1,4
Pada pasien ini factor resiko yang dimiliki berupa faktor sosial ekonomi
yang rendah dan mempunyai anak yang banyak.

D. MANIFESTASI KLINIS
Temuan klinis yang paling sering ditemukan pada pasien dengan kanker
serviks ialah penemuan hasil tes papanicolaou (Pap) yang abnormal. Gejala klinis
kanker serviks termasuk gejala di bawah ini:4
1. Perdarahan per vaginam yang abnormal seperti perdarahan setelah
berhubungan intim, perdarahan post menopause, dan pengeluaran berupa
bercak darah dari vagina kecuali perdarahan abnormal selama kehamilan 4,5
2. Perasaan tidak enak pada vagina4
3. Keputihan yang berbau busuk 4
4. Nyeri berkemih4
5. Pada keadaan lanjut, pasien mungkin dating dengan nyeri punggung, nyeri atau
edema tungkai, hematuria, perubahan pencernaan, malaise dan penurunan
berat badan.5
 Pada pasien ini gejala klinis yang ditemukan ialah adanya perdarahan per
vaginam yang telah dialami oleh pasien secara terus menerus dalam waktu 1 bulan
SMRS.

E. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang dilakukan terhadap pasien. Pada saat ini karena
banyak wanita yang melakukan skrining rutin maka temuan klinis yang paling
sering ialah adanya hasil tes Papanicolau (Pap) yang abnormal. Biasanya pasien-
pasien tersebut tidak memiliki gejala tertentu.4,5
Secara klinis, gejala pertama pada kanker serviks ialah adanya perdarahan
per vaginam yang abnormal, biasanya dialami setelah berhubungan intim. Rasa
tidak nyaman di vagina, pengeluaran per vaginam yang berbau busuk dan dysuria
tidak sering ditemukan.4,5
Tumor yang menyebar sepanjang permukaan epitel, baik epitel skuamos dan
glandular, naik ke kavum endometrium melalui epitel vagina dan menyebar ke
dinding pelvis. Kanker juga dapat menginvasi kandung kemih dan rectum yang
mengakibatkan terjadinya konstipasi, hematuria, fistel dan obstruksi uretra,
dengan atau tanpa hidroureter atau hidronefrosis. Trias adanya edema tungkai,
nyeri dan hidronefrosis menandakan penyakit telah sampai pada dinding pelvis.
Daerah yang paling sering menjadi area metastasis jauh ialah kelenjar limfe
ekstrapelvis, hati, paru-paru dan tulang 4
Pada pemeriksaan fisik pasien dengan stadium awal kanker servik akan
didapatkan hasil pemeriksaan yang cenderung normal. Seiring dengan
berkembangnya penyakit maka serviks dapat tampak abnormal dengan adanya
erosi yang besar, ulkus atau massa. Abnormalitas dapat menyebar ke vagina. Pada
pemerikaan rektum mungkin dapat ditemukan adanya massa. Abnormalitas ini
dapat menyebar ke vagina. Pemeriksaan rektum mungkin menunjukkan adanya
suatu massa eksternal atau atau adanya bercak perdarahan dari erosi tumor.4
Pemeriksaan pelvis bimanual biasanya menunjukkan metastase pelvis atau
parametrium. Jika kanker menyebar ke hati, mungkin dapat terjadi hepatomegaly.
Metastase ke paru biasanya sulit ditemukan pada pemeriksaan fisik kecuali terjadi
efusi pleura atau obstruksi bronkus. Edema tungkai menunjukkan adanya obstruksi
limfatik atau vaskuler oleh tumor.4
Pada setiap wanita yang dicurigai menderita kanker serviks, dilakukan
pemeriksaan genitalia eksternal dan pemeriksaan vagina. Dengan pemerikaan
menggunakan speculum, serviks mungkin tampak mengkilat nirmal jika kanker
bersifat mikroinvasif. Penyakit yang tampak akan menunjukkan lesi bervariasi.
Lesi mungkin bertumbuh secara exoftik maupun endoftik. Dapat terlihat massa
polipoid, jaringan seperti papil, serviks yang berbentuk seperti gentong, ulkus,
massa granuler, jaringan nekrotik, atau secret yang tampak seperti purulent, berair
ataupun darah. Kanker serviks juga mungkin tampak seperti leiomyoma, polip
serviks, vaginitis, eversi serviks, servisitis, plasenta previa, kondiloma akuminata,
polip ataupun sarcoma.6
Pemeriksaan klinik ini meliputi inspeksi, kolposkopi, biopsi serviks,
sistoskopi, rektoskopi, USG, BNO -IVP, foto toraks dan bone scan , CT scan atau
MRI, PET scan. Kecurigaan metastasis ke kandung kemih atau rektum harus
dikonfirmasi dengan biopsi dan histologik. Konisasi dan amputasi serviks
dianggap sebagai pemeriksaan klinik. Khusus pemeriksaan sistoskopi dan
rektoskopi dilakukan hanya pada kasus dengan stadium IB2 atau lebih. Stadium
kanker serviks didasarkan atas pemeriksaan klinik oleh karena itu pemeriksaan
harus cermat kalau perlu dilakukan dalam narkose. Stadium klinik ini tidak
berubah bila kemudian ada penemuan baru. Kalau ada keraguan dalam penentuan
maka dipilih stadium yang lebih rendah.
Tabel 1. Klasifikasi Stadium menurut FIGO

Sumber: Panduan Penatalaksanaan Kanker Serviks Kementrian Kesehatan RI;

2015
 Gambar 1. Gambaran stadium menurut FIGO

Sumber: Williams Gynecology Third Edition;2016

Pada pasien ini setelah dilakukan pemeriksaan menyeluruh oleh dokter spesialis

kebidanan dan kandungan maka pasien dinyatakan menderita kanker serviks stadium IIIB.

F. TATALAKSANA

Tatalaksana lesi pra kanker disesuaikan dengan fasilitas pelayanan kesehatan,

sesuai dengan kemampuan sumber daya manusia dan sarana prasarana yang ada. Pada

tingkat pelayanan primer dengan sarana dan prasarana terbatas dapat dilakukan
program skrining atau deteksi dini dengan tes IVA. Skrining dengan tes IVA dapat

dilakukan dengan cara single visit approach atau see and treat program, yaitu bila

didapatkan temuan IVA positif maka selanjutnya dapat dilakukan pengobatan

sederhana dengan krioterapi oleh dokter umum atau bidan yang sudah terlatih.1,6

Pada skrining dengan tes Pap smear, temuan hasil abnormal direkomendasikan

untuk konfirmasi diagnostik dengan pemeriksaan kolposkopi. Bila diperlukan maka

dilanjutkan dengan tindakan Loop Excision Electrocauter Procedure (LEEP) atau

Large Loop Excision of the Transformation Zone (LLETZ) untuk kepentingan

diagnostik maupun sekaligus terapeutik. Bila hasil elektrokauter tidak mencapai

bebas batas sayatan, maka bisa dilanjutkan dengan tindakan konisasi atau

histerektomi total.1,6

Untuk lesi prakanker terdapat beberapa metode terapi local yakni terapi

destruksi lokal seperti krioterapi dengan N2O dan CO2, elektrokauter,

elektrokoagulasi, dan laser. Metode tersebut ditujukan untuk destruksi lokal lapisan

epitel serviks dengan kelainan lesi prakanker yang kemudian pada fase penyembuhan

berikutnya akan digantikan dengan epitel skuamosa yang baru.1,6

Sedangkan untuk kanker serviks yang invasif dapat dilakukan cold knife

conization, rekonisasi atau simple histerektomi jika pasien masih ingin

mempertahankan fertilitas pada stadium karsinoma in situ dan stadium IA1 dengan

LVSI negatif. Pada stadium IA1 dengan LVSI positif Operasi trakelektomi radikal

dan limfadenektomi pelvik apabila fertilitas dipertahankan. Bila operasi tidak dapat

dilakukan karena kontraindikasi medik dapat dilakukan Brakhiterapi.1,6

 Untuk stadium IA2, IB1 dan IIA1 terapi pilihan berupa operatif yakni

histerektomi radikal dengan limfadenektomi pelvik atau dengan terapi adjuvant

radioterapi atau kemoradiasi bila terdapat factor resiko yakni metastasis KGB,

parametrium, batas sayatan tidak bebas tumor, deep stromal invasion, LVSA dan

factor risiko lainnya. Hanya adjuvant radiasi eksterna (EBRT) bila metastasis KGB

saja. Apabila tepi sayatan tidak bebas tumor maka radiasi eksterna dilanjutkan dengan

brakhiterapi. Sedangkan terapi pilihan non operatif yakni EBRT, brakhiterapi atau

kemoradiasi.1,6

Untuk stadium IB2 dan IIA2 maka dilakukan terapi operatif berupa

histerektomi radikal dan pelvik limfadenektomi. Tatalaksana selanjutnya tergantung

faktor risiko dan hasil patologi anatomi untuk dilakukan adjuvant terapi ataukah

kemoterapi. Neoadjuvan kemoterapi sendiri bertujuan mengecilkan massa tumor

primer dan mengurangi risiko komplikasi operasi.1,6

Untuk stadium IIIA dan IIB dianjurkan untuk melakukan kemoterapi tiga seri

dilanjutkan hidterektomi dan pelvik limfadenektomi. Dapat juga dilakukan radiasi,

atau neoadjuvan kemoterapi. Untuk tindakan operatif dilakukan histerektomi ultra

radikal dan laterally extended parametrectomy. Jika stadium IIIB disertai CKD maka

dilakukan nefrostomi/ hemodialisa bila diperlukan, dilakukan juga kemoradias

dengan regimen non cisplatin atau dilakukan radiasi.1,6

Untuk stadium IVA tanpa CKD jika disertai fistel recto-vaginal

firekomendasikan dilakukan kolostomi dahulu dan dilanjutkan dengan kemoradiasi

paliatif atau radiasi paliatif. Untuk stadium IV A dengan CKD dilakukan kemoterapi

paliatif, atau jika kontraindikasi maka radiasi paliatif dapat dipertimbangkan.1,6

Pada pasien ini, pasien menolak untuk dirujuk sehingga tatalaksana yang

diberikan hanya berupa terapi suportif yang diberikan berdasarkan symptom yang

ada.

G. PROGNOSIS

Prognosis pasien dengan kanker serviks bergantung pada stadium klinis,

metastase KGB, dan variable patologis dimana rata-rata angka 5 year survival untuk

stadium 0 93%, stadium I 93%, stadium IA 80%, stadium IIA 63%, stadium IIB 58%,

stadium IIIA 35%, stadium IIIB 32%, stadium IVA 16% dan stadium IVB 15%.1,7

Pasien ini sendiri merupakan pasien stadium IIIB sehingga prognosisnya dubia

ad malam.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Komite Penanggulangan Kanker Nasional Kementrian Kesehatan Republik

Indonesia. Panduan Penatalaksanaan Kanker Serviks. Jakarta;2015

2. People Dedicated to Quality. Cervical Cancer Treatment, Healt Profesional

Version [Online] Pubmed 2017 [Acess on May 2017] available from URL:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0032580/

3. Curtis Michele, Overholt Shelley, Hopkins Michael. Glass office gynecology,

Sixth edition, Lippincott Williams & Wilkins;2006

4. Boardman Cecelia, dkk. Cervical Cancer. [online] Medscape 2016. [Access

on May 2017]. Available from URL:

http://emedicine.medscape.com/article/253513-overview#showall

5. Edmonds Keith. Dewhursts Textbook of Obstetrics & Gynaecology, Seventh

Edition. Blackwell Publishing;2007

6. Hoffman Barbara, Jhon Schorge, Karen Bradshaw, Lisa Halvorson, Joseph

Scchafer, Marlene Corton. Williams Gynecology. Third Edition. Mc Graw

Hill;2016

7. Norwitz. Errol dan John Schorge. Obstetrics and Gynecology at a Glance;

Blackwell Science publication.