Laporan Kasus

1. Judul : Asma Exacerbasi Akut Serangan Berat

Nama presentan : dr. Marcella Deviana
Anggota kelompok wahana UGD

2. Pendahuluan :

Kasus Asli
Alasan : Kasus yang sering terjadi, dan perlu mengenal penanganan yang tepat.
Yang menarik dari kasus ini : belum ada perbaikan setelah diberikan penangan.
Fokus pembicaraan : Penegakkan diagnosis dan tatalaksana penyakit
Masalah Pada kasus ini :
Penegakkan diagnosis secara cepat dan tepat
Tatalaksana kasus yang sesuai
Tujuan presentasi :
Pembelajaran untuk penegakkan diagnosis yang cepat dan tepat sehingga tidak ada
keterlambatan dalam penatalaksanaan.
Pemaparan patofisiologi.

3. Data Administrasi pasien :

Nama : Tn. M
Usia : 53 tahun
Keluhan Utama : sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
No Register : 1016771

4. Data demografis :

Alamat : Desa Sijuk

Agama : Islam
Suku : Melayu
Pekerjaan : Wiraswasta
Bahasa ibu : Bahasa Belitung
Jenis kelamin : laki laki

5. Data Biologik :

Berat badan : 60 kg

1
 Tinggi badan : 155 cm
BMI : 24,97 kg/m2 (overweight)

6. Data Klinis :

Anamnesis fokus diagnosis ;

Os datang ke UGD dengan keluhan sesak napas kurang lebih 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak membaik dengan perubahan
posisi maupun istirahat. Pasien mengakui kalau sesaknya sering kambuh jika sedang
dalam kondisi batuk pilek seperti saat ini.
Sesak disertai dengan batuk dan rasa tidak nyaman di kerongkongan. Keluhan
demam, nyeri kepala, pusing, nyeri dada, dan keluhan buang air kecil maupun buang
air besar disangkal.
Pasien mengakui sudah batuk kurang lebih 3 hari. Awalnya hanya batuk biasa yang
tidak disertai keluhan sesak. Lalu semakin hari batuk menjadi berdahak dan sulit
untuk mengeluarkan dahaknya sehingga pasien mulai merasa sesak, namun masih
bisa diatasi pasien dengan melakukan nebulizer di rumah dengan ventolin.
Pasien merasa tidak ada perbaikan, pasien memutuskan untuk pergi ke praktek dokter
dekat rumahnya. Dilakukan nebulizer dengan combivent 1 kali dan diberikan obat
oral, yaitu obat batuk dan obat sesak (Salbutamol). Pasien juga disarankan untuk
berobat ke RSUD apabila belum ada perbaikan juga.
Pasien dirujuk ke IGD RSUD dengan keluhan sesak yang semakin memberat, pasien
mulai merasa sulit untuk berbicara. Batuk disertai dengan dahak berwarna kuning
kehijauan. Demam, nyeri kepala dan nyeri dada disangkal pasien.
Riwayat hipertensi tidak diketahui
Riwayat diabetes mellitus tidak diketahui
Riwayat asma bronkiale ada
Riwayat alergi terhadap dingin dan debu
Riwayat merokok tidak ada
Riwayat pengobatan TB paru selama 6 bulan tuntas

Anamnesis tambahan menyingkirkan kemungkinan penyakit jantung dan penyakit

gastrointestinal :

2
 Sesak tidak disertai dengan keringat dingin dan rasa tidak nyaman yang menjalar
hingga ke leher atau rahang atas (Sindroma Koroner Akut)
Nyeri perut tidak dirasakan diseluruh bagian perut (Ileus)
Pasien tidak memiliki riwayat Diabetes Mellitus yang tidak terkontrol (Ketoasidosis
Diabetikum)

7. Pemeriksaan Jasmani :

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
Suhu : 36,5oC
Laju pernapasan : 42 kali/menit, cepat dan dangkal, SpO2 : 90%
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher: Pembersaran KGB (-), JVP 5 2 cmH2O
Pulmo :
Inspeksi: tampak simetris
Palpasi: teraba simetris
Perkusi: sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi: vesikuler -/-, Ronkhi -/-, wheezing +/+
Cor : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi: tampak cembung
Palpasi: supel, nyeri tekan (-), Hepar lien tidak teraba.
Perkusi: timpani
Auskultasi: Bising usus (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik.
PF untuk dugaan diagnosis :
Diagnosis asma bronkiale didapatkan dengan pemeriksaan frekuensi nafas 40x/menit dan
adanya wheezing pada kedua lapang paru.
Menyingkirkan diagnosis banding :
Keringat dingin (-)
JVP tidak meningkat
Nyeri tekan kanan bawah (-), Nyeri tekan lepas (-)

8. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan :

Elektrokardiogram belum dilakukan

3
 Laboratorium belum dilakukan
Rontgen thorax belum dilakukan

9. Diagnosis :

Diagnosis sementara : Asma eksaserbasi akut serangan berat

Alasannya adalah dari anamnesis menunjukkan adanya sesak yang terus menerus,
semakin memberat disertai batuk berdahak yang sulit dikeluarkan. Pasien memiliki
riwayat asma bronkiale. Pemeriksaan fisik menunjukkan frekuesi nafas meningkat,
ditemukan wheezing pada kedua lapang paru saat auskulatsi pulmo.

10. Strategic Penanganan masalah :

O2 4 lpm dengan nasal canul

Nebulizer ventolin : NS

Nebulizer ulang dengan Ventolin : Flixotide (2x)

Obsrevasi

Rawat inap pasien menolak untuk dirawat

11. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya :

Diagnosis dan konsekuensi ; diagnosis saat ini adalah asma eksaserbasi akut serangan
berat ec ISPA.
Masalah dan resiko yang dihadapi :
Saat ini sedang mengalami penurunan asupan oksigen dalam tubuh yang jika
berlangsung lama dapat menyebabkan penurunan oksigen di otak yang dapat
menimbulkan penurunan kesadaran
Sepsis yang terjadi menyebabkan penurunan perfusi jaringan ke seluruh tubuh
termasuk ke organ-organ vital, dalam perjalanannya dapat menyebabkan
kegagalan multi organ yang akhirnya dapat menyebabkan kematian

Jalan keluar :

4
 Pasien di rawat di ruang rawat intensif untuk supaya dapat dirawat secara intensif
terutama yang berkenaan dengan masalah jalan napas
Penanganan masalah pernapasan dengan menggunakan sungkup atau pipa
endotrakeal serta persiapan resusitasi cairan jika terajdi syok
Pemberian antibiotik, obat lambung, obat pengencer darah, obat kolesterol untuk
menangani penyakit penyerta yang dapat memperburuk kondisi klinis pasien.

Daftar Pustaka:

1. Angus DC, Poll T. Sever Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med. 201;369:840-51. DOI:
10.1056/NEJMra1208623.

2. Saguil A, Fargo M. Acute Respiratory Distress Syndrome: Diagnosis and Management.

American Academy of Family Phisicians. 2012;85(4):352-8.

3. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al.

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA. 2016;315(8):810-819. DOI: 10.1001/jama.2016.0287

4. European Society of Intensive Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. The
Summary of International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic
Shock. 2013. Available from: www.survivingsepsis.org