Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam kepaniteraan klinik Ilmu
Kesehatan Masyarakat (IKM).
Untuk keperluan tersebut kami mohon kesediaan saudara untuk menjadi subjek dalam
penelitian ini. Selanjutnya kami mohon kesediaan saudara untuk mengisi kuesioner dengan jujur
dengan pendapat saudara sendiri. Informasi yang saudara berikan nantinya akan digunakan untuk
membantu meningkatkan derajat kesehatan di masyarakat dan tidak digunakan untuk tujuan yang
lain.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela, saudara bebas untuk ikut atau
menolak untuk menjadi peserta dalam penelitian ini tanpa ada sanksi apapun. Jika saudara
bersedia menjadi subjek penelitian, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada tempat
yang telah disediakan dibawah ini sebagai bukti kesukarelaan saudara.
Tanggal :
No. Subjek :
KUESIONER
Gambaran Status Gizi Ibu yang Memiliki Bayi Berdasarkan Lingkar Lengan Atas dan
Faktor Lain Di Wilayah Kerja Puskesmas Kelurahan Tanjung Duren Selatan,
Jakarta-Barat Periode 13 April 2015 sampai 9 Mei 2015
Petunjuk: isilah dan beri lingkaran pada poin jawaban yang disediakan!
Identitas Responden
Nama Responden :
Tanggal Lahir Responden :
Tanggal Lahir Bayi :
Alamat :
Pendidikan Terakhir (*Coret yang tidak perlu)
Pekerjaan:
Pengetahuan Ibu
Nasi Ubi
Kentang Gandum
Roti Sagu
Singkong Jagung
Ikan Telor
Ayam Susu
Udang Keju
Daging sapi Yoguart
Kedelai Bayam
Kacang ijo Tahu
Kacang merah Tempe
Gandum Kacag tanah
Pepaya Rambutan
Jeruk Durian
Apel Stroberi
Melon Pisang
10. Apa manfaat nutrisi bagi ibu menyusui ?
Menjaga kesehatan ibu
Mencegah ibu dari kurangnya asupan energi
Membantu tumbuh kembang bayi
11. Apa saja yang diukur untuk mengetahui status gizi ibu hamil dan setelah melahirkan
datang ke pelayanan kesehatan ?
Berat badan
Tinggi badan
Lingkar lengan atas
Tekanan darah