Anda di halaman 1dari 5

Lampiran

Lembar Persetujuan Menjadi Subjek Penelitian


Gambaran Status Gizi Ibu yang Mempunyai Bayi Berdasarkan Lingkar Lengan Atas dan
Faktor Lain di Wilayah Kerja Puskesmas Keluharan Tanjung Duren Selatan, Jakarta
Barat, Periode 13 April 2015 9 Mei 2015

Kami adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana


(UKRIDA) yang sedang melakukan penelitian dengan tujuan untuk menilai gambaran status gizi
ibu yang mempunyai bayi berdasarkan lingkar lengan atas dan factor lain di wilayah kerja
Puskesmas Kelurahan Tanjung Duren Selatan, Jakarta Barat, periode13 April 2015 9 Mei
2015.

Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam kepaniteraan klinik Ilmu
Kesehatan Masyarakat (IKM).
Untuk keperluan tersebut kami mohon kesediaan saudara untuk menjadi subjek dalam
penelitian ini. Selanjutnya kami mohon kesediaan saudara untuk mengisi kuesioner dengan jujur
dengan pendapat saudara sendiri. Informasi yang saudara berikan nantinya akan digunakan untuk
membantu meningkatkan derajat kesehatan di masyarakat dan tidak digunakan untuk tujuan yang
lain.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela, saudara bebas untuk ikut atau
menolak untuk menjadi peserta dalam penelitian ini tanpa ada sanksi apapun. Jika saudara
bersedia menjadi subjek penelitian, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada tempat
yang telah disediakan dibawah ini sebagai bukti kesukarelaan saudara.

Atas partisipasi saudara, kami ucapkan terimakasih.


Tanda Tangan :

Tanggal :
No. Subjek :
KUESIONER

Gambaran Status Gizi Ibu yang Memiliki Bayi Berdasarkan Lingkar Lengan Atas dan
Faktor Lain Di Wilayah Kerja Puskesmas Kelurahan Tanjung Duren Selatan,
Jakarta-Barat Periode 13 April 2015 sampai 9 Mei 2015

Petunjuk: isilah dan beri lingkaran pada poin jawaban yang disediakan!

Identitas Responden

Nama Responden :
Tanggal Lahir Responden :
Tanggal Lahir Bayi :
Alamat :
Pendidikan Terakhir (*Coret yang tidak perlu)

1. Tidak Sekolah 4. SMA (Tamat/ Tidak Tamat)*


2. SD (Tamat/ Tidak Tamat)* 5. Perguruan tinggi (Tamat/ Tidak
3. SMP (Tamat/ Tidak Tamat)*
Tamat)*

Pekerjaan:

1. Bekerja, Sebagai. 2. Tidak bekerja (Ibu Rumah


Tangga )

Pemeriksaan kehamilan di layanan kesehatan : kali


Jumlah kelahiran hidup : kali
Berat badan lahir bayi yang terakhir :.gram
Menyusui / Tidak : Berapa Lama bulan
Penghasilan keluarga per bulan :
1. Rp. 2.700.000,00
2. < Rp. 2.700.000,00

Pengetahuan Ibu

Pilihlah salah satu Jawaban yang tepat

1. Bagaimana jumlah konsumsi makanan untuk ibu menyusui ?


a. Jumlah konsumsinya lebih besar dibanding ibu yang tidak menyusui
b. Jumlah konsumsinya sama seperti ibu yang tidak menyusui
c. Jumlah konsumsinya lebih sedikit dibanding ibu yang tidak menyusui

2. Apa akibatnya jika ibu menyusui kurang asupan makanan ?


a. Produksi ASI sedikit
b. Produksi ASI tidak berpengaruh
c. Berat badan tetap

3. Berapa kali minimal untuk periksa kehamilan ?


a. 3 kali selama kehamilan
b. 4 kali selama kehamilan
c. 2 kali selama kehamilan

Jawaban Boleh dipilih lebih dari satu

4. Dibawah ini makanan yang banyak mengandung karbohidrat ?

Nasi Ubi
Kentang Gandum
Roti Sagu
Singkong Jagung

5. Dibawah ini makanan yang termasuk protein hewani ?

Ikan Telor
Ayam Susu
Udang Keju
Daging sapi Yoguart

6. Dibawah ini makanan yang termasuk protein nabati ?

Kedelai Bayam
Kacang ijo Tahu
Kacang merah Tempe
Gandum Kacag tanah

7. Dibawah ini makanan yang banyak mengandung lemak ?


Kue Bolu Jeroan
Keju Kuning Telor
Daging Kikil
Mentega Kulit ayam

8. Dibawah ini makanan yang termasuk sayur-sayuran ?

Wortel Daun katuk


Tomat Sawi
Jagung Brocoli
Bayam Toge

9. Dibawah ini makanan yang termasuk buah-buahan ?

Pepaya Rambutan
Jeruk Durian
Apel Stroberi
Melon Pisang
10. Apa manfaat nutrisi bagi ibu menyusui ?
Menjaga kesehatan ibu
Mencegah ibu dari kurangnya asupan energi
Membantu tumbuh kembang bayi

11. Apa saja yang diukur untuk mengetahui status gizi ibu hamil dan setelah melahirkan
datang ke pelayanan kesehatan ?
Berat badan
Tinggi badan
Lingkar lengan atas
Tekanan darah