44 PMK No. 59 TTG Standar Tarif JKN PDF
44 PMK No. 59 TTG Standar Tarif JKN PDF
TENTANG
MEMUTUSKAN :
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar
dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif
INA-CBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket
layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit
dan prosedur.
4. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP
adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi,
promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya.
5. Fasilitas Kesehatan ...
-3-
BAB II
TARIF PADA FKTP
Bagian Kesatu
Tarif
Pasal 2
Pasal 3
Bagian Kedua
Tarif Kapitasi
Pasal 4
(1) Besaran Tarif Kapitasi ditentukan berdasarkan seleksi dan kredensial
yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan sumber daya manusia,
kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen
pelayanan.
(2) Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai berikut:
a. puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara sebesar
Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai dengan Rp6.000,00 (enam
ribu rupiah);
b. rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik dokter, atau
fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu
rupiah) sampai dengan Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah); dan
c. praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00 (dua ribu
rupiah).
(3) Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan berdasarkan
kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Bagian Ketiga
-5-
Bagian Ketiga
Tarif Non Kapitasi
Pasal 5
(1) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 ayat (2) huruf a diberikan pada pelayanan ambulans darat dan
air bagi pasien dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) sesuai dengan standar biaya ambulans yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah.
(3) Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan dengan mengacu pada standar
biaya yang berlaku pada daerah dengan karakteristik geografis yang
setara pada satu wilayah.
Pasal 6
(1) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 ayat (2) huruf b diberikan oleh ruang farmasi Puskesmas dan
apotek atau instalasi farmasi klinik pratama yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan.
(2) Dalam hal ruang farmasi Puskesmas belum dapat melakukan
pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), pelayanan obat program rujuk balik di Puskesmas obatnya
disediakan oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
(3) Pedoman mekanisme penyediaan obat di Puskesmas oleh apotek yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) diatur dengan Peraturan Direktur Utama BPJS Kesehatan
setelah berkoordinasi dengan Menteri.
(4) Obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan untuk penyakit Diabetes Melitus, hipertensi, jantung, asma,
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsi, gangguan kesehatan
jiwa kronik, stroke, dan Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) dan
penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan bersama
organisasi profesi terkait.
(5) Peresepan obat program rujuk balik harus sesuai dengan obat rujuk
balik yang tercantum dalam Formularium Nasional.
(6) Harga Obat Program Rujuk Balik yang ditagihkan kepada BPJS
Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai E-
Catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian.
(7) Besarnya biaya ...
-6-
Pasal 7
(1) Obat untuk pelayanan rumatan metadon merupakan obat program
pemerintah yang ditanggung oleh pemerintah dan/atau pemerintah
daerah.
(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperoleh di FKTP
tertentu yang ditunjuk sebagai institusi penerima wajib lapor.
Pasal 8
(1) Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di FKTP sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c, terdiri dari:
a. pemeriksaan gula darah sewaktu;
b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP); dan
c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP).
(2) Pemeriksaan penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf b dan huruf c dilakukan untuk 1 (satu) bulan 1 (satu) kali.
(3) Dalam keadaan tertentu, pemeriksaan gula darah sewaktu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dapat dilakukan sesuai
indikasi medis.
(4) Tarif pada masing-masing pemeriksaan gula darah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf c ditetapkan
sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan
Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).
Pasal 9
-7-
Pasal 9
(1) Pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 ayat (2) huruf d merupakan pelayanan yang termasuk dalam
lingkup nonkapitasi, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(2) Dalam hal pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) memerlukan pemeriksaan penunjang IVA, Pap
Smear, gula darah, diberlakukan tarif non kapitasi sebagai berikut:
a. Pemeriksaan IVA Maksimal Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu
rupiah)
b. Pemeriksaan Pap Smear Maksimal Rp125.000,00 (seratus dua
puluh lima ribu rupiah)
c. Pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula darah puasa
(GDP) dan pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP) ditetapkan
sebesar Rp.10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan
Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).
(3) Standar tarif pelayanan terapi krio untuk kasus pemeriksaan IVA
positif sebesar Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah).
Pasal 10
(1) Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf
e yang dilakukan di FKTP diberlakukan dalam bentuk paket.
(2) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah) sampai dengan
Rp120.000,00 (seratus dua puluh ribu rupiah).
(3) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan oleh BPJS Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
Pasal 11
(1) Jasa pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana yang
dilakukan oleh bidan atau dokter sebagaimana dimaksud dalam Pasal
3 ayat (2) huruf f ditetapkan sebagai berikut:
a. pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam bentuk paket
paling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan, sebesar Rp200.000,00
(dua ratus ribu rupiah);
b. persalinan pervaginam normal sebesar Rp600.000,00 (enam ratus
ribu rupiah);
c. persalinan pervaginam ...
-8-
pasca kelahiran (KN2), dan pada hari kedelapan sampai dengan hari
kedua puluh delapan pasca kelahiran (KN3).
(9) Pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e meliputi
penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik,
perdarahan pasca persalinan, preeklamsi, eklamsi, dan infeksi nifas.
(10) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f terdiri dari:
a. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan;
b. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi neonatal; dan
c. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal.
(11) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f dilaksanakan di
FKTP/primer.
(12) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f meliputi:
a. Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan nafas, pemulihan
sistem respirasi, dan sirkulasi;
b. Tindakan untuk menghentikan sumber perdarahan atau infeksi;
c. Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang;
d. Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau gelisah; dan/atau
e. Tindakan pemberian obat/medikamentosa sesuai indikasi.
(13) Hasil pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicatat pada Kartu Ibu dan
Buku Kesehatan Ibu dan Anak (Buku KIA).
(14) Buku KIA sebagaimana dimaksud pada ayat (6) wajib dibawa oleh
Peserta Jaminan Kesehatan pada tiap kunjungan untuk mendapatkan
pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana.
Pasal 12
(1) Tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama pada daerah terpencil dan
kepulauan yang diberikan oleh dokter atau bidan/perawat, ditetapkan
berdasarkan Tarif Kapitasi.
(2) Tarif Kapitasi bagi dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per jiwa per
bulan.
Pasal 13
(1) Tarif pelayanan darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2)
huruf i disesuaikan dengan tarif yang diatur di masing-masing daerah,
paling banyak sebesar Rp360.000,00(tiga ratus enam puluh ribu
rupiah) per kantong (bag).
(2) Biaya bahan medis habis pakai pada pelayanan darah termasuk set
tranfusi sudah termasuk dalam paket rawat inap per hari.
Pasal 14
BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada FKTP yang tidak
bekerjasama untuk pelayanan gawat darurat dengan tarif yang berlaku
pada fasilitas kesehatan tersebut.
BAB III
TARIF PADA FKRTL
Pasal 15
(1) Tarif pelayanan kesehatan di FKRTL ditetapkan berdasarkan
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan dengan mengacu pada standar tarif INA-CBGs.
(2) Standar Tarif INA-CBGs sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 16 ...
- 12 -
Pasal 16
(1) Tarif rawat jalan di FKRTL berupa klinik utama atau yang setara
diberlakukan sama dengan tarif sebagaimana tercantum dalam
standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok rumah sakit kelas D.
(2) Tarif rawat inap di FKRTL berupa klinik utama atau yang setara
diberlakukan tarif sebesar 70% 100% (tujuh puluh persen sampai
dengan seratus persen) dari standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok
rumah sakit kelas D yang besarannya sesuai kesepakatan antara
BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan terkait.
Pasal 17
(1) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif INA-CBGs berdasarkan
kelas rumah sakit.
(2) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum
memiliki penetapan kelas rumah sakit, tarif rawat jalan dan rawat
inap disetarakan dengan tarif INA-CBGs rumah sakit kelas D.
(3) Terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus sesuai
kekhususannya, berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit.
(4) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luar
kekhususannya, berlaku tarif rumah sakit satu kelas di bawah
penetapannya.
Pasal 18
(1) BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada FKRTL yang
tidak bekerjasama yang melakukan pelayanan gawat darurat kepada
peserta Jaminan Kesehatan Nasional.
(2) Pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayar
sesuai tarif INA-CBGs berdasarkan penetapan kelas.
Pasal 19
(1) Standar Tarif untuk pemasangan pertama Continuous Ambulatory
Peritoneal Dialysis (CAPD) sesuai dengan tarif INA-CBGs.
(2) Penggunaan Consumables dan jasa pada pelayanan CAPD dibayarkan
sebesar Rp5.940.000,00/bulan.
(3) Penggunaan Transfer set pada pelayanan CAPD dibayarkan sebesar
Rp250.000,00/set.
Pasal 20 ...
- 13 -
Pasal 20
Pasal 21 ...
- 14 -
Pasal 21
(1) Penyediaan obat program, vaksin untuk imunisasi dasar dan alat
kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah
(2) Penggunaan obat Program untuk penyakit HIV dan AIDS, Tuberkulosa
(TB), malaria, kusta, penyakit lain, dan vaksin ditetapkan oleh
Menteri.
Pasal 22
(1) Pemberian obat untuk kemoterapi, thalassemia, dan hemofilia
dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat III.
(2) Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat kemoterapi,
thalassemia, dan hemofilia dengan mempertimbangkan kemampuan
fasilitas kesehatan dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan.
(3) Pengajuan klaim pada pemberian obat kemoterapi berlaku sesuai
dengan tarif dasar INA-CBGs ditambah dengan tarif obat kemoterapi
yang jenisnya sesuai dengan Formularium Nasional dan besarannya
sesuai dengan E-Catalogue.
(4) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan thalassemia yang
menerima terapi kelasi besi dilakukan dengan input data pasien sesuai
pelayanan thalassemia rawat inap INA-CBGs dan hanya diklaimkan 1
kali dalam 1 bulan.
(5) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan hemofilia A dan hemofilia
B yang menerima faktor pembekuan darah dilakukan dengan input
data pasien sesuai pelayanan hemofilia A dan hemofilia B rawat inap
INA-CBGs.
(6) Pada penambahan pelayanan rawat inap hemofilia A dan hemofilia B,
berlaku penambahan pembayaran klaim diluar tarif INA-CBGs yang
besarannya sama untuk semua tingkat keparahan kasus serta semua
kelas perawatan.
(7) Besaran penambahan pembayaran hemofilia sebagaimana dimaksud
pada ayat (6) sesuai kelas rumah sakit dan regionalisasi tarif, dengan
ketentuan sebagai berikut:
KELAS RUMAH SAKIT
REGIONAL RSUPN RSKRN A B C D
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
REG 1 12.178.400 10.898.800 9.908.000 7.914.200 6.298.800 5.272.750
REG 2 9.997.250 7.985.450 6.355.500 5.320.200
REG 3 10.026.950 8.009.200 6.374.400 5.336.000
REG 4 10.175.600 8.127.700 6.468.900 5.415.100
REG 5 10.264.750 8.199.150 6.525.550 5.462.550
Pasal 23 ...
- 15 -
Pasal 23
Tarif pelayanan PET SCAN ditetapkan sebesar Rp.8.000.000,00 (delapan
juta rupiah).
Pasal 24
(1) Alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBGs.
(2) Tarif Alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan sebagai berikut:
BAB IV
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 25
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, FKTP yang telah memiliki
pelayanan spesialistik dengan fasilitas pemeriksaan penunjang yang
melebihi kompetensinya, dapat digunakan untuk mendukung pemberian
pelayanan berdasarkan kesepakatan dengan BPJS Kesehatan.
BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 26
Pasal 27
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 September 2014.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 22 Agustus 2014
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 12 September 2014
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
AMIR SYAMSUDIN
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3,109,200 3,731,100 4,352,900
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5,311,800 6,374,200 7,436,500
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7,502,400 9,002,800 10,503,300
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 6,769,600 8,123,500 9,477,400
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 11,923,600 14,308,300 16,693,000
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 19,503,900 23,404,700 27,305,500
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3,407,900 4,089,500 4,771,100
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4,244,000 5,092,800 5,941,500
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4,529,500 5,435,400 6,341,300
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 3,352,000 4,022,400 4,692,800
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 3,958,800 4,750,500 5,542,300
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 4,977,200 5,972,700 6,968,100
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 3,613,100 4,335,700 5,058,400
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 4,647,400 5,576,900 6,506,300
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 5,324,800 6,389,800 7,454,700
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5,426,900 6,512,300 7,597,700
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8,123,400 9,748,100 11,372,800
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10,194,200 12,233,000 14,271,900
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 55,448,700 66,538,400 77,628,100
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 61,174,500 73,409,400 85,644,400
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 107,312,800 128,775,400 150,237,900
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7,188,400 8,626,100 10,063,800
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 18,320,500 21,984,500 25,648,600
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 31,254,500 37,505,400 43,756,300
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 4,823,500 5,788,200 6,752,900
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12,056,500 14,467,800 16,879,200
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15,145,000 18,174,000 21,203,100
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 8,375,800 10,050,900 11,726,100
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 17,951,100 21,541,300 25,131,500
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 21,847,600 26,217,200 30,586,700
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 6,739,100 8,086,900 9,434,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 10,977,000 13,172,400 15,367,800
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 16,183,100 19,419,700 22,656,400
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 9,166,800 11,000,100 12,833,500
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 10,195,100 12,234,100 14,273,200
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 15,949,100 19,139,000 22,328,800
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,836,200 3,403,400 3,970,700
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4,527,400 5,432,900 6,338,400
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6,245,700 7,494,800 8,744,000
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 5,979,800 7,175,800 8,371,800
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 8,963,600 10,756,400 12,549,100
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10,142,300 12,170,800 14,199,300
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5,406,400 6,487,700 7,569,000
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 7,698,500 9,238,200 10,777,900
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 16,544,200 19,853,000 23,161,900
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 5,428,700 6,514,400 7,600,100
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 6,324,200 7,589,100 8,853,900
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 9,371,000 11,245,200 13,119,400
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 29,239,400 35,087,200 40,935,100
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 7,959,900 9,551,800 11,143,800
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 21,936,300 26,323,500 30,710,800
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
75 D-1-20-III DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 34,797,400 41,756,900 48,716,300
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 3,469,800 4,163,800 4,857,800
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 5,694,300 6,833,100 7,972,000
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 8,958,500 10,750,200 12,541,900
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6,308,100 7,569,800 8,831,400
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 12,872,100 15,446,500 18,020,900
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 17,683,100 21,219,700 24,756,300
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4,275,500 5,130,700 5,985,800
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 5,930,200 7,116,200 8,302,300
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9,106,100 10,927,300 12,748,500
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 3,664,000 4,396,800 5,129,500
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 5,185,800 6,223,000 7,260,200
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 6,632,800 7,959,400 9,286,000
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 3,929,800 4,715,700 5,501,700
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 8,289,700 9,947,700 11,605,600
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 10,713,000 12,855,600 14,998,300
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 7,833,600 9,400,300 10,967,000
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 10,903,000 13,083,600 15,264,200
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 25,784,400 30,941,300 36,098,200
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8,144,400 9,773,200 11,402,100
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 9,884,700 11,861,700 13,838,600
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 20,834,300 25,001,200 29,168,100
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 9,220,100 11,064,100 12,908,200
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 12,410,000 14,892,000 17,374,000
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 24,705,100 29,646,100 34,587,100
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 4,522,800 5,427,400 6,332,000
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 6,319,800 7,583,700 8,847,700
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 11,330,400 13,596,500 15,862,600
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3,624,600 4,349,500 5,074,400
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5,526,000 6,631,300 7,736,500
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 10,816,200 12,979,400 15,142,600
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4,164,600 4,997,500 5,830,500
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7,212,100 8,654,500 10,096,900
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 10,827,800 12,993,300 15,158,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4,535,100 5,442,100 6,349,200
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 7,525,400 9,030,500 10,535,600
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 10,619,200 12,743,100 14,866,900
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5,381,800 6,458,200 7,534,500
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 5,956,200 7,147,500 8,338,700
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 8,818,300 10,582,000 12,345,700
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 4,967,700 5,961,200 6,954,700
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 5,787,900 6,945,500 8,103,000
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7,422,200 8,906,600 10,391,100
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2,723,100 3,267,700 3,812,400
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 3,871,400 4,645,700 5,420,000
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8,410,400 10,092,500 11,774,600
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4,001,600 4,801,900 5,602,200
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5,280,200 6,336,200 7,392,300
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 6,835,900 8,203,100 9,570,200
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2,283,100 2,739,800 3,196,400
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2,928,400 3,514,000 4,099,700
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3,940,400 4,728,400 5,516,500
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3,636,000 4,363,200 5,090,400
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5,418,100 6,501,700 7,585,300
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7,153,600 8,584,400 10,015,100
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 7,154,000 8,584,700 10,015,500
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 8,317,700 9,981,300 11,644,800
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 11,102,700 13,323,300 15,543,800
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1,689,500 2,027,400 2,365,200
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 4,951,700 5,942,100 6,932,400
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5,283,000 6,339,600 7,396,300
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6,216,300 7,459,500 8,702,800
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 6,839,700 8,207,600 9,575,500
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 10,543,900 12,652,700 14,761,500
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 4,750,700 5,700,900 6,651,000
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6,083,500 7,300,200 8,516,900
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 7,573,900 9,088,700 10,603,500
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 19,296,100 23,155,300 27,014,500
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 30,048,100 36,057,700 42,067,300
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 57,788,100 69,345,700 80,903,300
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 20,105,900 24,127,100 28,148,200
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 23,215,400 27,858,500 32,501,600
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 25,161,800 30,194,100 35,226,500
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 14,497,700 17,397,200 20,296,700
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 26,402,800 31,683,400 36,964,000
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 55,370,500 66,444,600 77,518,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6,053,300 7,264,000 8,474,600
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 12,664,200 15,197,000 17,729,900
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 22,336,900 26,804,300 31,271,600
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1,826,100 2,191,300 2,556,600
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 4,904,000 5,884,800 6,865,600
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11,065,600 13,278,800 15,491,900
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13,327,100 15,992,500 18,657,900
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 17,305,000 20,766,000 24,227,000
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 34,386,700 41,264,000 48,141,400
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 10,908,500 13,090,100 15,271,800
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 28,494,400 34,193,300 39,892,200
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 36,697,900 44,037,500 51,377,100
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5,196,100 6,235,400 7,274,600
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6,351,400 7,621,700 8,892,000
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 8,715,200 10,458,300 12,201,300
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 5,439,500 6,527,400 7,615,300
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 7,225,700 8,670,800 10,115,900
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 10,617,000 12,740,400 14,863,800
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6,034,500 7,241,400 8,448,300
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 7,622,000 9,146,400 10,670,800
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11,070,000 13,284,000 15,498,000
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 3,625,000 4,350,100 5,075,100
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 6,321,300 7,585,500 8,849,800
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7,497,200 8,996,600 10,496,000
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 6,149,400 7,379,200 8,609,100
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 8,221,300 9,865,600 11,509,900
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 10,318,700 12,382,500 14,446,200
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5,517,000 6,620,400 7,723,800
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7,234,000 8,680,800 10,127,600
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12,124,600 14,549,600 16,974,500
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 5,433,400 6,520,000 7,606,700
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 7,262,800 8,715,400 10,168,000
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 8,126,500 9,751,800 11,377,100
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 4,533,200 5,439,900 6,346,500
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 7,662,200 9,194,600 10,727,100
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 11,125,000 13,350,000 15,575,100
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3,171,200 3,805,400 4,439,700
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4,483,100 5,379,700 6,276,300
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7,405,000 8,886,000 10,367,000
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3,302,300 3,962,800 4,623,200
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5,589,200 6,707,000 7,824,800
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6,568,600 7,882,300 9,196,000
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3,429,300 4,115,100 4,801,000
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4,381,600 5,258,000 6,134,300
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5,119,700 6,143,700 7,167,600
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3,612,000 4,334,300 5,056,700
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4,531,800 5,438,200 6,344,600
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6,452,200 7,742,600 9,033,000
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3,620,900 4,345,100 5,069,300
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4,523,800 5,428,600 6,333,300
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 8,758,300 10,510,000 12,261,600
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3,094,000 3,712,900 4,331,700
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 3,912,700 4,695,200 5,477,800
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5,185,100 6,222,100 7,259,200
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 5,432,600 6,519,200 7,605,700
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 6,319,800 7,583,800 8,847,800
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 9,885,400 11,862,500 13,839,600
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 11,569,600 13,883,500 16,197,400
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 12,786,200 15,343,500 17,900,700
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 17,388,500 20,866,200 24,343,800
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 7,883,700 9,460,400 11,037,100
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 9,794,700 11,753,600 13,712,600
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 13,718,900 16,462,700 19,206,400
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,188,700 5,026,500 5,864,200
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 5,683,200 6,819,800 7,956,400
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 11,170,600 13,404,700 15,638,800
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3,614,900 4,337,800 5,060,800
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4,123,500 4,948,300 5,773,000
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 5,904,600 7,085,500 8,266,400
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,262,000 5,114,400 5,966,700
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5,092,300 6,110,800 7,129,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8,533,800 10,240,600 11,947,300
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 71,933,300 86,320,000 100,706,700
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 73,515,800 88,219,000 102,922,100
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 116,043,700 139,252,500 162,461,200
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 39,908,300 47,890,000 55,871,700
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 51,481,200 61,777,500 72,073,700
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 63,453,800 76,144,600 88,835,300
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 24,539,400 29,447,300 34,355,200
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 29,800,300 35,760,400 41,720,500
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 46,288,400 55,546,100 64,803,800
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 41,165,700 49,398,900 57,632,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 64,970,600 77,964,700 90,958,800
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 103,790,100 124,548,200 145,306,200
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
256 I-1-13-I RINGAN 15,250,600 18,300,800 21,350,900
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
257 I-1-13-II SEDANG 18,505,200 22,206,200 25,907,200
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
258 I-1-13-III BERAT 23,341,700 28,010,100 32,678,400
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN 41,082,100 49,298,500 57,515,000
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG 51,059,000 61,270,800 71,482,600
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
261 I-1-14-III PERMANEN BERAT 66,904,900 80,285,900 93,666,900
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 7,385,100 8,862,100 10,339,100
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 10,898,700 11,771,500 13,733,500
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 20,986,600 25,184,000 29,381,300
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 17,606,300 21,127,500 24,648,800
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 45,776,600 54,932,000 64,087,300
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 34,677,300 41,612,800 48,548,300
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 19,974,500 23,969,400 27,964,300
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 41,551,400 49,861,700 58,171,900
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 64,389,700 77,267,700 90,145,600
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 18,434,300 22,121,200 25,808,100
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 45,572,800 54,687,300 63,801,900
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 60,869,800 73,043,700 85,217,700
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,810,600 5,353,200 6,734,800
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 8,589,900 10,307,900 12,025,900
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 12,391,700 14,870,100 17,348,400
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7,401,100 8,881,400 10,361,600
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9,158,900 10,990,700 12,822,500
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 16,943,000 20,331,600 23,720,200
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4,982,000 5,978,500 6,974,900
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 8,062,500 9,674,900 11,287,400
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9,959,800 11,951,700 13,943,700
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 7,155,700 8,586,900 10,018,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 10,364,600 12,437,600 14,510,500
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 23,205,100 27,846,200 32,487,200
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4,088,500 4,906,200 5,723,900
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4,229,200 5,075,000 5,920,800
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7,413,800 8,896,600 10,379,300
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 7,234,600 8,681,600 10,128,500
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 9,337,200 11,204,600 13,072,100
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 10,642,000 12,770,400 14,898,800
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 3,899,900 4,679,800 5,459,800
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 5,541,200 6,649,400 7,757,600
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 7,883,400 9,460,000 11,036,700
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4,146,000 4,975,200 5,804,400
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5,620,500 6,744,500 7,868,600
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 6,821,400 8,185,700 9,550,000
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 4,977,400 5,972,900 6,968,400
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 7,578,300 9,093,900 10,609,600
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 10,288,800 12,346,600 14,404,400
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 4,802,200 5,762,600 6,723,000
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7,496,500 8,995,800 10,495,100
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 8,949,400 10,739,300 12,529,200
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5,000,500 6,000,700 7,000,800
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 5,775,600 6,930,700 8,085,800
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 8,635,700 10,362,800 12,090,000
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 7,510,900 9,013,000 10,515,200
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 9,369,300 11,243,200 13,117,000
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 12,781,700 15,338,100 17,894,400
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 4,194,000 5,032,700 5,871,500
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 5,220,900 6,265,100 7,309,300
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 7,631,300 9,157,600 10,683,800
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG 77,592,700 93,111,300 108,629,800
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT 86,214,200 103,457,000 120,699,800
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I TRAKEOSTOMI RINGAN 37,058,100 44,469,800 51,881,400
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
329 J-1-02-II TRAKEOSTOMI SEDANG 50,661,400 60,793,700 70,926,000
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT 82,165,400 98,598,500 115,031,500
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 11,579,800 13,895,700 16,211,700
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 18,979,900 22,775,800 26,571,800
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 26,884,400 32,261,300 37,638,200
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 14,915,900 17,899,100 20,882,200
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 18,787,000 22,544,400 26,301,800
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 29,010,200 34,812,200 40,614,300
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 8,967,900 10,761,400 12,555,000
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 20,266,500 24,319,800 28,373,100
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 67,731,900 81,278,200 94,824,600
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5,292,700 6,351,200 7,409,800
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 7,567,500 9,080,900 10,594,400
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 11,448,500 13,738,200 16,027,900
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3,270,600 3,924,700 4,578,800
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4,555,300 5,466,400 6,377,500
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6,528,000 7,833,600 9,139,200
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5,555,100 6,666,100 7,777,100
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 6,612,200 7,934,600 9,257,000
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 8,829,600 10,595,500 12,361,400
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7,094,600 8,513,500 9,932,500
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9,227,300 11,072,700 12,918,200
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 18,424,400 22,109,300 25,794,200
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5,415,200 6,498,300 7,581,300
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 8,812,100 10,574,500 12,336,900
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 10,425,600 12,510,700 14,595,800
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5,431,400 6,517,700 7,604,000
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6,489,000 7,786,800 9,084,600
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10,030,200 12,036,200 14,042,300
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4,525,500 5,430,600 6,335,700
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6,359,500 7,631,400 8,903,300
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 10,525,700 12,630,900 14,736,000
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4,524,900 5,429,900 6,334,900
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5,418,700 6,502,400 7,586,200
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8,153,600 9,784,300 11,415,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2,787,900 3,345,400 3,903,000
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 3,834,500 4,601,400 5,368,300
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 4,036,300 4,843,500 5,650,800
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6,325,500 7,590,600 8,855,700
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7,227,900 8,673,500 10,119,100
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10,045,200 12,054,300 14,063,300
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6,324,800 7,589,700 8,854,700
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9,058,600 10,870,400 12,682,100
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 14,288,800 17,146,500 20,004,300
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 3,613,500 4,336,200 5,058,900
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 8,226,300 9,871,500 11,516,800
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 11,733,400 14,080,000 16,426,700
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 9,742,000 11,690,400 13,638,800
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 12,242,900 14,691,500 17,140,100
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 14,349,100 17,219,000 20,088,800
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 7,567,800 9,081,400 10,594,900
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 9,935,600 11,922,700 13,909,900
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 25,215,000 30,258,000 35,301,000
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 4,087,600 4,905,200 5,722,700
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 5,316,400 6,379,700 7,443,000
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 10,532,600 12,639,100 14,745,600
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4,610,000 5,532,000 6,454,000
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8,050,800 9,661,000 11,271,200
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 8,616,800 10,340,100 12,063,500
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7,481,200 8,977,500 10,473,700
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 8,767,800 10,521,400 12,275,000
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 19,897,800 23,877,400 27,856,900
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 14,486,000 17,383,200 20,280,400
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 20,233,700 24,280,400 28,327,100
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 35,381,100 42,457,300 49,533,500
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 9,518,800 11,422,600 13,326,300
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 18,638,000 22,365,700 26,093,300
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 27,394,200 32,873,000 38,351,800
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 9,558,700 11,470,500 13,382,200
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 10,538,800 12,646,600 14,754,400
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 21,871,500 26,245,800 30,620,100
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7,303,800 8,764,600 10,225,300
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 9,484,900 11,381,900 13,278,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 13,403,900 16,084,600 18,765,400
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7,230,700 8,676,800 10,122,900
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 11,494,000 13,792,900 16,091,700
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 19,077,400 22,892,800 26,708,300
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3,631,700 4,358,100 5,084,400
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5,420,900 6,505,100 7,589,200
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9,089,400 10,907,300 12,725,100
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3,624,600 4,349,500 5,074,500
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 4,877,600 5,853,100 6,828,600
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11,041,100 13,249,400 15,457,600
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 5,429,100 6,514,900 7,600,800
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 7,022,900 8,427,400 9,832,000
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 10,817,500 12,981,000 15,144,400
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 4,302,600 5,163,100 6,023,700
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 5,775,500 6,930,600 8,085,700
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 9,267,400 11,120,800 12,974,300
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4,494,700 5,393,600 6,292,600
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 6,922,300 8,306,700 9,691,200
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 9,853,000 11,823,600 13,794,200
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4,522,800 5,427,300 6,331,900
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5,424,100 6,508,900 7,593,700
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6,329,100 7,594,900 8,860,700
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,732,800 3,039,400 3,545,900
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,584,400 4,301,200 5,018,100
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4,043,200 4,851,800 5,660,400
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3,619,800 4,343,800 5,067,700
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5,429,600 6,515,500 7,601,400
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 6,660,500 7,992,600 9,324,700
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 33,361,100 40,033,300 46,705,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 34,863,000 41,835,600 48,808,200
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 53,187,300 63,824,700 74,462,200
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 14,699,800 17,639,800 20,579,700
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 21,956,800 26,348,100 30,739,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 23,214,500 27,857,400 32,500,300
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 6,106,900 7,328,300 8,549,700
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 12,249,100 14,698,900 17,148,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 29,781,500 35,737,800 41,694,100
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11,228,900 13,474,700 15,720,500
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 17,284,900 20,741,900 24,198,900
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 21,461,000 25,753,200 30,045,500
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5,452,000 6,542,400 7,632,800
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6,328,300 7,593,900 8,859,600
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 11,551,000 13,861,200 16,171,400
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4,622,400 5,546,900 6,471,400
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6,353,100 7,623,800 8,894,400
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 14,436,200 17,323,400 20,210,600
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5,422,200 6,506,600 7,591,100
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7,171,600 8,605,900 10,040,200
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 13,328,400 15,994,100 18,659,800
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 3,078,000 3,693,600 4,309,200
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 3,617,500 4,341,000 5,064,400
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 5,323,200 6,387,900 7,452,500
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 3,611,300 4,333,600 5,055,800
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 5,424,300 6,509,100 7,594,000
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 7,646,200 9,175,400 10,704,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 16,255,800 19,507,000 22,758,200
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 18,144,500 21,773,400 25,402,300
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 25,487,600 30,585,100 35,682,700
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11,314,300 13,577,100 15,840,000
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 18,560,700 22,272,800 25,985,000
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 32,721,800 39,266,200 45,810,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 35,882,400 43,058,900 50,235,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 41,969,700 50,363,600 58,757,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 51,944,500 62,333,400 72,722,300
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 14,052,700 16,863,300 19,673,800
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 17,966,700 21,560,100 25,153,400
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 22,481,600 26,977,900 31,474,300
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 10,672,400 12,806,800 14,941,300
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 10,925,800 13,110,900 15,296,100
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 18,609,900 22,331,900 26,053,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 13,060,600 15,672,700 18,284,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 17,496,700 20,996,000 24,495,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 35,642,400 42,770,900 49,899,400
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 22,002,200 26,402,600 30,803,000
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 52,606,300 63,127,600 73,648,800
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 113,466,900 136,160,200 158,853,600
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 15,159,200 18,191,000 21,222,900
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 21,265,400 25,518,500 29,771,500
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 62,684,700 75,221,700 87,758,600
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 10,571,500 12,685,800 14,800,200
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 21,927,800 26,313,400 30,698,900
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 32,711,700 39,254,000 45,796,400
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 5,293,800 6,352,600 7,411,400
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 9,785,000 11,742,000 13,699,000
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 17,037,000 20,444,400 23,851,800
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6,343,800 7,612,500 8,881,300
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 12,726,600 15,271,900 17,817,200
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 19,496,500 23,395,800 27,295,100
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 10,232,500 12,279,000 14,325,500
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 12,317,700 14,781,200 17,244,800
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 21,527,000 25,832,300 30,137,700
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 26,219,000 31,462,800 36,706,600
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 28,840,900 34,609,100 40,377,200
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 31,725,000 38,070,000 44,414,900
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 14,904,400 17,885,300 20,866,200
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 17,411,900 20,894,300 24,376,600
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 39,839,700 47,807,700 55,775,600
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3,634,800 4,361,800 5,088,800
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5,420,700 6,504,800 7,588,900
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 10,256,000 12,307,200 14,358,400
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 4,529,300 5,435,200 6,341,100
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 9,930,300 11,916,300 13,902,400
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 14,357,500 17,229,000 20,100,500
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3,615,400 4,338,500 5,061,600
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 6,013,400 7,216,000 8,418,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 9,660,200 11,592,200 13,524,200
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 6,020,000 7,224,000 8,427,900
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 9,044,800 10,853,700 12,662,700
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 17,898,000 21,477,600 25,057,300
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 6,865,600 8,238,800 9,611,900
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 8,467,700 10,161,300 11,854,800
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 12,724,500 15,269,400 17,814,400
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4,071,100 4,885,300 5,699,500
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5,426,500 6,511,800 7,597,100
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 15,392,900 18,471,500 21,550,000
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3,485,500 4,182,600 4,879,700
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 5,581,600 6,698,000 7,814,300
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9,376,700 11,252,100 13,127,400
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 4,523,700 5,428,500 6,333,200
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 6,326,900 7,592,300 8,857,700
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 8,835,100 10,602,100 12,369,100
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3,419,200 4,103,000 4,786,800
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 5,152,900 6,183,400 7,214,000
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 6,204,300 7,445,200 8,686,100
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
542 N-1-12-II MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 15,311,400 18,373,700 21,435,900
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
543 N-1-12-III MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 27,901,400 33,481,600 39,061,900
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 13,384,000 16,060,800 18,737,600
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 17,736,600 21,283,900 24,831,300
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 22,797,300 27,356,700 31,916,200
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I BAWAH RINGAN 10,653,600 12,784,300 14,915,000
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG 16,116,800 19,340,200 22,563,500
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
549 N-1-30-III BAWAH BERAT 18,548,900 22,258,700 25,968,400
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 9,567,700 11,481,200 13,394,700
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 12,992,700 15,591,300 18,189,800
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 15,121,800 18,146,200 21,170,500
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 4,516,600 5,419,900 6,323,300
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 5,462,900 6,555,500 7,648,000
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 10,855,700 13,026,800 15,197,900
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3,120,500 3,744,600 4,368,700
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5,451,900 6,542,300 7,632,700
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 6,783,300 8,140,000 9,496,700
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3,623,500 4,348,200 5,072,900
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5,430,900 6,517,100 7,603,200
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 7,380,200 8,856,300 10,332,300
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4,499,200 5,399,100 6,298,900
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5,422,000 6,506,300 7,590,700
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 11,781,300 14,137,600 16,493,900
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3,134,000 3,760,800 4,387,700
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5,237,900 6,285,500 7,333,100
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 5,780,000 6,936,000 8,092,000
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 7,915,300 9,498,300 11,081,400
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 4,214,200 5,057,100 5,899,900
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 4,683,600 5,620,300 6,557,000
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 8,416,000 10,099,100 11,782,300
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
601 P-8-06-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 4,869,000 5,842,800 6,816,600
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
602 P-8-06-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 9,034,400 10,841,300 12,648,200
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
603 P-8-06-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 17,592,100 21,110,500 24,628,900
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
604 P-8-07-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 7,860,200 9,432,300 11,004,300
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
605 P-8-07-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 22,038,200 26,445,900 30,853,500
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 29,195,200 35,034,200 40,873,300
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
627 P-8-15-III BERAT 7,663,300 9,196,000 10,728,700
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
628 P-8-16-I PERINATAL RINGAN 2,951,700 3,542,100 4,132,400
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
629 P-8-16-II PERINATAL SEDANG 6,102,800 7,323,300 8,543,900
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
630 P-8-16-III PERINATAL BERAT 16,029,200 19,235,000 22,440,900
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
631 P-8-17-I RINGAN 2,165,900 2,599,100 3,032,200
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 5,631,100 6,757,300 7,883,600
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 13,346,600 16,015,900 18,685,200
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 3,328,000 3,993,600 4,659,200
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 4,100,600 4,920,700 5,740,800
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 5,613,300 6,736,000 7,858,700
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2,119,900 2,543,900 2,967,900
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 3,108,600 3,730,400 4,352,100
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 5,313,000 6,375,700 7,438,300
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2,718,600 3,262,300 3,806,000
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 3,618,400 4,342,100 5,065,700
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 6,276,300 7,531,600 8,786,900
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 3,613,200 4,335,900 5,058,500
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 6,410,100 7,692,100 8,974,100
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 12,889,200 15,467,000 18,044,800
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 2,031,700 2,438,100 2,844,400
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 4,315,500 5,178,600 6,041,700
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 8,183,700 9,820,400 11,457,100
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 1,536,700 1,844,000 2,151,400
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 2,900,000 3,480,000 4,060,000
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 3,756,000 4,507,200 5,258,400
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 6,332,600 7,599,100 8,865,600
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 8,053,600 9,664,400 11,275,100
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 13,438,400 16,126,000 18,813,700
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 3,052,200 3,662,700 4,273,100
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 4,529,800 5,435,700 6,341,700
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 6,962,200 8,354,600 9,747,100
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 2,566,100 3,079,300 3,592,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 3,446,600 4,135,900 4,825,300
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 6,269,900 7,523,900 8,777,900
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 16,748,200 20,097,800 23,447,500
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 4,545,400 5,454,500 6,363,600
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 10,405,800 12,486,900 14,568,100
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 15,976,100 19,171,400 22,366,600
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 3,611,300 4,333,600 5,055,900
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 5,252,100 6,302,500 7,352,900
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 5,525,200 6,630,200 7,735,200
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 3,272,500 3,927,000 4,581,500
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 3,806,600 4,568,000 5,329,300
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 4,938,200 5,925,800 6,913,500
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 2,480,100 2,976,100 3,472,200
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 2,923,800 3,508,500 4,093,300
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 3,497,000 4,196,400 4,895,800
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 4,524,200 5,429,000 6,333,900
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 5,417,600 6,501,100 7,584,600
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 9,097,800 10,917,400 12,737,000
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 3,632,800 4,359,400 5,085,900
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 4,526,000 5,431,200 6,336,400
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 6,334,200 7,601,000 8,867,900
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 10,598,600 12,718,300 14,838,000
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 12,206,100 14,647,300 17,088,500
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 18,345,000 22,014,000 25,683,000
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 11,272,800 13,527,400 15,782,000
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 12,872,200 15,446,700 18,021,100
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 20,158,400 24,190,000 28,221,700
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 5,925,400 7,110,400 8,295,500
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 20,905,800 25,087,000 29,268,200
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 21,622,000 25,946,400 30,270,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 8,983,600 10,780,300 12,577,000
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 17,164,700 20,597,600 24,030,500
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 26,929,300 32,315,100 37,701,000
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 10,841,100 13,009,300 15,177,500
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 15,751,800 18,902,200 22,052,600
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 19,659,900 23,591,900 27,523,900
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2,552,500 3,063,000 3,573,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 4,532,100 5,438,500 6,345,000
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 14,929,900 8,958,000 10,451,000
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 7,572,600 9,087,100 10,601,700
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 9,270,500 11,124,500 12,978,600
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 19,649,000 23,578,700 27,508,500
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 4,529,900 5,435,800 6,341,800
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 6,326,500 7,591,800 8,857,000
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 8,216,000 9,859,200 11,502,400
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 12,346,900 14,816,300 17,285,700
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 14,798,600 17,758,300 20,718,100
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 26,738,800 32,086,500 37,434,300
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 3,431,400 4,117,600 4,803,900
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 5,294,600 6,353,600 7,412,500
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 8,564,000 10,276,900 11,989,700
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 3,558,600 4,270,300 4,982,000
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 6,256,400 7,507,600 8,758,900
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 13,174,100 15,809,000 18,443,800
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 3,241,900 3,890,300 4,538,700
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 3,675,700 4,410,800 5,146,000
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 5,646,600 6,775,900 7,905,300
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 3,935,200 4,722,200 5,509,300
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 4,272,300 5,126,800 5,981,300
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 5,738,800 6,886,500 8,034,300
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 10,137,400 12,164,900 14,192,400
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 12,608,800 15,130,500 17,652,300
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 21,210,300 25,452,400 29,694,500
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 5,722,700 6,867,200 8,011,800
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 9,127,700 10,953,200 12,778,800
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 22,395,300 26,874,300 31,353,400
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4,264,000 5,116,800 5,969,600
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6,321,200 7,585,500 8,849,700
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 14,511,800 17,414,200 20,316,600
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3,877,800 4,653,400 5,429,000
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 5,887,100 7,064,500 8,241,900
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 7,165,700 8,598,900 10,032,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 3,627,500 4,353,100 5,078,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 4,980,300 5,976,400 6,972,500
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 5,428,800 6,514,500 7,600,300
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 1,983,400 2,380,100 2,776,800
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 2,709,400 3,251,300 3,793,100
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 3,369,300 4,043,200 4,717,100
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 2,650,600 3,180,800 3,710,900
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 3,154,900 3,785,900 4,416,900
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 4,036,300 4,843,500 5,650,800
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 2,041,100 2,449,300 2,857,500
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 2,266,800 2,720,200 3,173,600
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 3,138,500 3,766,200 4,393,900
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2,715,700 3,258,800 3,801,900
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3,631,600 4,357,900 5,084,300
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 4,922,000 5,906,400 6,890,800
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 2,003,900 2,404,700 2,805,400
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 3,618,100 4,341,700 5,065,300
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 6,865,600 8,238,800 9,611,900
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 5,721,400 6,865,600 8,009,900
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 7,593,900 9,112,700 10,631,400
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 10,788,500 12,946,100 15,103,800
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 3,998,900 4,798,700 5,598,500
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 4,802,900 5,763,400 6,724,000
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 9,511,500 11,413,900 13,316,200
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,092,500 2,511,000 2,929,600
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,201,500 5,041,800 5,882,100
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 8,864,100 10,636,900 12,409,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 336,500
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 402,400
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 560,300
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 687,800
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 453,200
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 581,800
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 604,300
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 329,900
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 311,000
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 2,007,200
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3,266,800
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 425,400
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 425,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,528,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 1,791,400
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,573,400
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 400,700
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 400,700
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 400,700
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 400,700
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 327,300
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 207,600
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 326,400
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 399,000
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 431,600
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 317,900
191 Q-5-12-0 GIGI 280,400
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 213,400
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 234,600
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 173,500
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 203,600
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 194,200
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 296,400
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 332,300
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 222,800
200 Q-5-21-0 ABORSI 269,800
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 236,000
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 286,500
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 195,800
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 305,600
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 433,600
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 308,700
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 250,100
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 707,000
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 819,600
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 291,900
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 340,200
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 355,200
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 507,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 412,600
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 436,000
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 193,300
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 424,700
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 390,100
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 340,500
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 385,100
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 4,604,800
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 517,400
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1,657,200
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 594,400
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 731,800
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 348,000
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 835,700
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,439,100
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,020,300
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 373,100
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 951,600
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1,767,900
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 283,500
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 3,554,000
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 373,700
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1,247,200
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 4,094,200
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 2,871,500
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1,220,400
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 415,100
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1,008,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 2,287,600 2,745,100 3,202,600
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 3,454,400 4,145,300 4,836,200
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 3,989,600 4,787,500 5,585,400
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 5,475,300 6,570,400 7,665,400
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 8,452,000 10,142,400 11,832,800
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 13,825,600 16,590,700 19,355,800
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,948,100 2,337,700 2,727,300
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3,081,200 3,697,400 4,313,600
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3,521,700 4,226,100 4,930,400
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 2,517,800 2,589,700 3,021,400
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2,989,100 3,074,500 3,587,100
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 3,736,800 3,843,500 4,484,300
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 3,051,900 3,662,300 4,272,700
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 3,925,500 4,710,600 5,495,700
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 4,497,700 5,397,300 6,296,800
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 3,079,600 3,695,600 4,311,500
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 4,407,400 5,288,900 6,170,400
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 7,500,300 9,000,400 10,500,500
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 31,697,800 38,037,400 44,376,900
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 34,971,100 41,965,400 48,959,600
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 61,346,600 73,615,900 85,885,200
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 4,109,500 4,931,400 5,753,300
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 10,473,000 12,567,600 14,662,200
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 24,276,000 29,131,200 33,986,400
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3,875,200 4,650,200 5,425,300
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 9,743,100 11,691,700 13,640,300
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12,187,700 14,625,300 17,062,800
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 6,751,300 8,101,500 9,451,800
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 14,469,600 17,363,500 20,257,500
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 17,110,500 20,532,600 23,954,700
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 5,429,000 6,514,800 7,600,600
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 8,843,000 10,611,700 12,380,300
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 13,037,100 15,644,600 18,252,000
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 7,343,400 8,812,100 10,280,700
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 8,167,300 9,800,800 11,434,300
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 12,776,800 15,332,200 17,887,600
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,063,000 2,475,500 2,888,100
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 2,982,300 3,578,700 4,175,200
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4,851,000 5,821,200 6,791,400
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 4,034,000 4,840,700 5,647,500
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 6,149,100 7,378,900 8,608,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 6,633,800 7,960,500 9,287,300
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,516,100 4,219,300 4,922,500
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6,186,600 7,424,000 8,661,300
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11,340,300 13,608,300 15,876,400
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,941,000 3,529,200 4,117,500
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4,278,800 5,134,600 5,990,300
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 5,357,100 6,428,500 7,499,900
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 1,960,300 2,352,400 2,744,400
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 2,940,000 3,527,900 4,115,900
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 4,057,500 4,869,000 5,680,500
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 2,436,200 2,923,400 3,410,700
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 4,367,700 5,241,200 6,114,700
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 6,124,400 7,349,300 8,574,200
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 6,084,600 7,301,500 8,518,500
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 7,970,300 9,564,300 11,158,400
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 15,798,400 18,958,100 22,117,700
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 4,655,600 5,586,800 6,517,900
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 5,650,900 6,781,000 7,911,200
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 11,910,300 14,292,400 16,674,500
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 5,843,400 7,012,100 8,180,800
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 9,561,000 11,473,200 13,385,400
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 17,936,200 21,523,400 25,110,700
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 3,059,500 3,671,400 4,283,200
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 4,235,200 5,082,200 5,929,300
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 6,461,500 7,753,800 9,046,100
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 2,240,200 2,688,200 3,136,300
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 4,327,900 5,193,500 6,059,000
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 7,147,800 8,577,400 10,007,000
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2,685,400 3,222,500 3,759,600
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 4,299,300 5,159,100 6,019,000
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 6,189,700 7,427,700 8,665,600
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2,966,200 3,559,500 4,152,700
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 5,013,900 6,016,600 7,019,400
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 8,549,900 10,259,900 11,969,800
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 4,327,300 5,192,700 6,058,200
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 4,796,000 5,755,100 6,714,300
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 7,100,500 8,520,600 9,940,700
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3,985,100 4,782,100 5,579,100
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 4,643,000 5,571,600 6,500,200
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 5,954,000 7,144,800 8,335,600
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1,877,800 2,253,400 2,628,900
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 2,489,500 2,987,300 3,485,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 4,876,300 5,851,600 6,826,800
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 3,212,200 3,854,600 4,497,100
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 4,250,500 5,100,600 5,950,700
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 5,480,500 6,576,600 7,672,700
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1,840,300 2,208,400 2,576,500
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2,360,600 2,832,700 3,304,800
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3,176,300 3,811,500 4,446,800
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2,672,400 3,206,900 3,741,400
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 3,775,500 4,530,600 5,285,700
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 4,715,500 5,658,600 6,601,700
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 5,767,700 6,921,300 8,074,800
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 6,702,400 8,042,800 9,383,300
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 8,946,500 10,735,900 12,525,200
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 965,800 1,159,000 1,352,100
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2,830,700 3,396,800 3,962,900
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3,020,100 3,624,100 4,228,200
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4,828,300 5,794,000 6,759,600
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5,312,500 6,375,000 7,437,500
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8,189,700 9,827,600 11,465,500
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3,831,100 4,597,300 5,363,500
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4,905,800 5,887,000 6,868,100
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6,107,800 7,329,300 8,550,900
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 13,941,400 16,729,700 19,518,000
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 21,709,700 26,051,700 30,393,600
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 41,751,900 50,102,300 58,452,600
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 14,526,500 17,431,800 20,337,100
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 16,773,100 20,127,800 23,482,400
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 18,179,400 21,815,300 25,451,100
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 10,474,600 12,569,500 14,664,400
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 19,076,000 22,891,300 26,706,500
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 40,005,200 48,006,200 56,007,300
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 4,463,900 5,356,600 6,249,400
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 9,628,700 11,554,500 13,480,200
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 14,301,400 17,161,700 20,022,000
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1,043,800 1,252,500 1,461,300
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2,803,400 3,364,100 3,924,800
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 6,325,700 7,590,800 8,856,000
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 11,164,100 13,396,900 15,629,700
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 14,496,300 17,395,600 20,294,900
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 28,805,600 34,566,700 40,327,800
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 8,747,700 10,497,200 12,246,800
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 22,529,900 27,035,900 31,541,900
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 25,306,200 30,367,500 35,428,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 2,927,200 3,512,600 4,098,000
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 4,007,500 4,809,000 5,610,500
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 6,939,100 8,326,900 9,714,700
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 4,624,500 4,756,500 5,549,600
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 6,266,200 6,445,200 7,519,700
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 8,712,500 8,961,400 10,455,500
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 4,855,900 5,827,100 6,798,300
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 5,920,000 7,104,000 8,288,000
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 8,598,100 10,317,700 12,037,400
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 2,705,000 3,246,100 3,787,100
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 3,752,100 4,502,500 5,252,900
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 4,398,600 5,278,300 6,158,000
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 3,684,900 4,421,800 5,158,800
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 6,663,600 7,996,300 9,329,000
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 8,332,400 9,998,800 11,665,300
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3,816,000 4,579,200 5,342,400
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 4,739,500 5,687,400 6,635,300
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 7,943,500 9,532,200 11,120,900
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 2,962,400 3,554,900 4,147,400
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 5,665,600 6,798,800 7,931,900
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 5,997,400 7,196,900 8,396,400
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 3,247,500 3,897,000 4,546,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 4,380,300 5,256,300 6,132,400
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 6,717,800 8,061,300 9,404,900
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1,926,100 2,311,300 2,696,600
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 2,562,800 3,075,300 3,587,900
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 4,233,000 5,079,600 5,926,200
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,200,400 2,640,500 3,080,500
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2,850,400 3,420,500 3,990,600
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5,288,500 6,346,200 7,403,800
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1,956,300 2,347,600 2,738,900
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 2,448,100 2,937,700 3,427,300
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2,806,700 3,368,100 3,929,400
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,299,300 2,759,200 3,219,100
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 2,495,400 2,994,500 3,493,600
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,552,900 4,263,500 4,974,000
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3,058,500 3,670,200 4,281,900
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3,821,200 4,585,400 5,349,600
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 7,397,900 8,877,500 10,357,100
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1,959,800 2,351,800 2,743,800
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 2,441,200 2,929,400 3,417,700
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 3,050,100 3,660,100 4,270,200
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 3,272,400 3,926,900 4,581,300
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 4,483,300 5,379,900 6,276,600
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 5,384,200 6,461,100 7,537,900
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 9,691,800 11,630,200 13,568,500
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 10,711,000 12,853,200 14,995,400
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 14,566,200 17,479,500 20,392,700
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 7,095,300 8,514,400 9,933,400
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8,815,200 10,578,300 12,341,300
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 12,347,000 14,816,400 17,285,800
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3,198,300 3,289,600 3,838,100
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4,314,000 4,437,200 5,177,000
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 8,388,600 8,628,200 10,066,800
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 2,688,400 3,226,100 3,763,700
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 2,967,500 3,561,000 4,154,500
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 3,796,700 4,556,100 5,315,400
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3,040,700 3,648,800 4,257,000
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4,123,400 4,948,100 5,772,800
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 6,879,100 8,255,000 9,630,800
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 41,121,400 49,345,700 57,569,900
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 42,026,300 50,431,500 58,836,800
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 66,337,700 79,605,200 92,872,700
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 22,813,900 27,376,700 31,939,500
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 29,429,900 35,315,900 41,201,900
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 36,274,100 43,528,900 50,783,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 14,028,100 16,833,700 19,639,300
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 15,995,800 19,195,000 22,394,100
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 26,461,500 31,753,800 37,046,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 22,825,400 27,390,500 31,955,600
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 54,425,600 65,310,800 76,195,900
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 86,944,600 104,333,500 121,722,500
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 10,248,200 10,540,900 12,298,300
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 18,270,400 18,792,200 21,925,400
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 10,065,000 12,078,000 14,090,900
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 26,168,900 31,402,700 36,636,400
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 29,049,100 34,858,900 40,668,700
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 11,418,700 13,702,500 15,986,200
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 23,753,300 28,504,000 33,254,600
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 36,809,000 44,170,800 51,532,600
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 15,681,800 18,818,100 21,954,500
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 22,244,300 26,693,200 31,142,000
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 26,737,500 32,085,000 37,432,500
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,570,100 5,305,600 6,190,200
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 7,712,300 7,932,600 9,255,100
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 11,099,400 11,416,400 13,319,800
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 5,119,600 6,143,500 7,167,400
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 5,969,000 7,162,800 8,356,600
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 9,685,500 11,622,500 13,559,600
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4,487,100 4,615,200 5,384,700
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 7,688,300 7,907,900 9,226,300
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9,260,500 9,525,000 11,113,100
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 5,747,200 6,896,700 8,046,100
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 7,287,900 8,745,500 10,203,100
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 13,265,600 15,918,800 18,571,900
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2,909,600 3,491,500 4,073,500
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 3,409,500 4,091,500 4,773,400
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 5,256,500 6,307,800 7,359,100
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 3,918,900 4,702,700 5,486,500
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 5,624,500 6,749,400 7,874,300
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 6,410,600 7,692,700 8,974,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2,930,200 3,013,900 3,516,400
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 4,206,200 4,326,300 5,047,600
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 5,014,900 5,158,100 6,018,100
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3,502,000 4,202,400 4,902,800
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4,747,500 5,697,000 6,646,500
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5,761,900 6,914,300 8,066,700
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3,847,500 3,957,400 4,617,200
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 6,194,500 6,371,400 7,433,700
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 7,810,000 8,033,100 9,372,400
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 3,321,900 3,986,200 4,650,600
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 5,384,200 6,461,000 7,537,800
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 6,167,400 7,400,900 8,634,300
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 4,026,000 4,831,200 5,636,400
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 4,626,800 5,552,200 6,477,500
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 6,148,200 7,377,800 8,607,400
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 5,353,600 6,424,400 7,495,100
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 6,651,100 7,981,300 9,311,500
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 9,119,800 10,943,700 12,767,700
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 3,157,900 3,248,100 3,789,600
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 3,938,400 4,050,900 4,726,300
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 5,757,800 5,922,300 6,909,700
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 6,209,500 7,451,500 8,693,400
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 12,238,700 14,686,500 17,134,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 18,442,700 22,131,200 25,819,800
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 12,495,000 14,994,000 17,493,000
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 15,737,800 18,885,400 22,032,900
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 24,301,700 29,162,100 34,022,400
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 3,618,100 4,341,800 5,065,400
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 11,585,500 13,902,600 16,219,700
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 34,590,200 41,508,200 48,426,200
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 3,025,500 3,630,600 4,235,700
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 4,326,100 5,191,300 6,056,600
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 6,544,800 7,853,700 9,162,700
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2,638,600 3,166,300 3,694,000
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3,538,200 4,245,800 4,953,400
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5,070,300 6,084,300 7,098,400
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 3,030,900 3,637,000 4,243,200
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3,779,900 4,535,900 5,291,800
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 5,047,700 6,057,200 7,066,700
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5,073,700 6,088,400 7,103,200
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 7,427,600 8,913,100 10,398,600
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14,310,400 17,172,500 20,034,600
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 4,217,300 5,060,700 5,904,200
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 7,081,400 8,497,700 9,914,000
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 8,383,500 10,060,200 11,736,900
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4,587,800 5,505,300 6,422,900
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5,481,100 6,577,300 7,673,600
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 7,283,300 8,740,000 10,196,700
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3,822,600 4,587,100 5,351,600
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 5,371,700 6,446,100 7,520,400
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8,890,800 10,669,000 12,447,200
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2,926,000 3,511,200 4,096,400
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3,759,500 4,511,300 5,263,200
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 5,363,800 6,436,600 7,509,300
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2,104,000 2,164,000 2,524,900
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2,736,000 2,814,200 3,283,400
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2,772,800 2,851,900 3,327,400
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 3,849,300 4,619,100 5,389,000
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5,223,900 6,268,700 7,313,500
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 5,742,700 6,891,200 8,039,700
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4,244,800 5,093,700 5,942,700
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5,612,500 6,735,000 7,857,400
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 9,128,000 10,953,500 12,779,100
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 2,290,300 2,748,300 3,206,400
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 4,275,400 5,130,500 5,985,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 5,981,900 7,178,200 8,374,600
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 5,265,500 6,318,600 7,371,700
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 9,893,000 11,871,600 13,850,200
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 11,576,200 13,891,500 16,206,700
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 6,084,600 7,301,600 8,518,500
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 7,988,400 9,586,100 11,183,700
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 20,272,900 24,327,500 28,382,100
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 3,280,400 3,936,500 4,592,500
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 4,264,000 5,116,800 5,969,600
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 8,504,500 10,205,400 11,906,300
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 3,729,000 4,474,800 5,220,600
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 6,253,000 7,503,600 8,754,200
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 6,956,500 8,347,700 9,739,000
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 4,877,700 5,853,300 6,828,800
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 6,046,100 7,255,300 8,464,500
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 13,628,700 16,354,400 19,080,100
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 11,671,800 14,006,200 16,340,500
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 16,328,700 19,594,400 22,860,100
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 27,238,100 32,685,700 38,133,300
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 7,526,500 9,031,800 10,537,100
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 10,559,700 12,671,600 14,783,500
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 19,429,400 23,315,300 27,201,100
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 6,925,600 8,310,700 9,695,800
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8,493,100 10,191,700 11,890,300
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 14,085,000 16,902,000 19,719,000
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 5,311,900 6,374,300 7,436,700
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 7,617,100 9,140,500 10,663,900
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 8,717,300 10,460,800 12,204,300
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 4,009,300 4,811,200 5,613,000
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 6,373,300 7,647,900 8,922,600
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 14,481,100 14,894,700 17,378,100
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2,187,900 2,625,400 3,063,000
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 3,155,700 3,786,900 4,418,000
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 4,890,400 5,868,400 6,846,500
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2,253,400 2,704,000 3,154,700
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3,926,700 4,712,000 5,497,400
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 7,069,200 8,483,100 9,896,900
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 3,100,600 3,720,700 4,340,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 3,973,400 4,768,100 5,562,800
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 6,184,000 7,420,800 8,657,600
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 2,459,500 2,951,500 3,443,400
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 3,301,500 3,961,900 4,622,200
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 5,796,500 6,955,700 8,115,000
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2,569,500 3,083,400 3,597,300
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 3,960,700 4,752,900 5,545,000
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 5,558,700 6,670,500 7,782,200
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 2,603,900 3,124,700 3,645,500
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 3,267,400 3,920,900 4,574,300
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 4,391,000 5,269,200 6,147,400
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,605,600 2,680,000 3,126,900
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,561,900 3,663,700 4,274,500
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4,017,900 4,132,600 4,821,600
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3,057,600 3,669,100 4,280,600
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,586,200 5,503,500 6,420,700
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5,626,000 6,751,200 7,876,400
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 26,856,600 32,227,900 37,599,300
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 27,678,200 33,213,900 38,749,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 38,927,700 46,713,200 54,498,700
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 8,403,200 10,083,900 11,764,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 15,670,400 18,804,500 21,938,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 18,612,200 22,334,700 26,057,100
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 3,994,400 4,793,200 5,592,100
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 8,613,100 10,335,700 12,058,300
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 14,733,600 17,680,400 20,627,100
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5,384,300 6,461,200 7,538,100
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9,664,400 11,597,200 13,530,100
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11,643,600 13,972,400 16,301,100
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 3,250,400 3,900,500 4,550,600
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 4,510,400 5,412,500 6,314,600
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 9,282,900 11,139,500 12,996,100
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 3,023,500 3,628,200 4,233,000
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 4,184,200 5,021,000 5,857,900
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 11,306,000 13,567,200 15,828,300
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 3,198,800 3,838,600 4,478,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 5,216,000 6,259,200 7,302,400
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 8,447,100 10,136,500 11,825,900
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 1,950,600 2,340,800 2,730,900
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 2,607,700 3,129,200 3,650,800
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 3,442,200 4,130,700 4,819,100
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 2,257,800 2,709,400 3,160,900
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 3,355,200 4,026,300 4,697,300
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 5,938,700 7,126,500 8,314,200
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 9,292,900 11,151,500 13,010,000
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 10,372,400 12,446,800 14,521,300
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 14,570,400 17,484,400 20,398,500
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 9,099,400 10,919,300 12,739,200
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 14,953,000 17,943,600 20,934,200
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 20,950,600 25,140,700 29,330,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 25,925,000 31,110,000 36,295,000
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 30,323,100 36,387,700 42,452,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 37,529,900 45,035,900 52,541,900
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 10,761,400 12,913,700 15,065,900
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 13,782,500 16,539,000 19,295,500
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 17,246,200 20,695,500 24,144,700
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 7,583,300 9,100,000 10,616,700
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 8,806,700 10,568,000 12,329,400
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 15,589,400 18,707,300 21,825,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 7,466,100 8,959,300 10,452,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 10,002,300 12,002,700 14,003,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 20,375,600 24,450,700 28,525,800
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 18,431,100 22,117,400 25,803,600
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 44,068,100 52,881,700 61,695,400
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 95,050,800 114,060,900 133,071,100
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 10,952,500 13,143,000 15,333,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 15,364,200 18,437,100 21,509,900
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 45,289,700 54,347,700 63,405,600
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 8,855,700 10,626,900 12,398,000
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 18,368,900 22,042,600 25,716,400
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 27,402,500 32,883,000 38,363,400
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 3,765,800 4,519,000 5,272,100
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 6,198,600 7,438,300 8,678,000
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 9,181,100 11,017,300 12,853,500
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5,358,400 6,430,100 7,501,800
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 10,749,900 12,899,800 15,049,800
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 16,468,200 19,761,900 23,055,500
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 7,393,000 8,871,600 10,350,200
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 8,899,500 10,679,400 12,459,300
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 15,553,200 18,663,900 21,774,500
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 21,963,500 26,356,300 30,749,000
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 24,159,900 28,991,900 33,823,900
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 26,575,900 31,891,100 37,206,200
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 12,485,400 14,982,400 17,479,500
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 14,585,900 17,503,000 20,420,200
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 33,373,600 40,048,300 46,723,000
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 2,236,600 2,684,000 3,131,300
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 4,015,900 4,819,100 5,622,300
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 6,918,400 8,302,100 9,685,700
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 3,481,400 4,177,600 4,873,900
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 6,474,600 7,769,500 9,064,500
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 11,572,800 13,887,300 16,201,900
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1,948,300 2,338,000 2,727,600
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 3,437,500 4,125,100 4,812,600
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 6,369,800 7,643,800 8,917,700
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 4,378,300 5,254,000 6,129,600
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 5,447,700 6,537,300 7,626,800
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 11,133,500 13,360,200 15,586,900
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3,916,600 4,699,900 5,483,200
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 5,188,300 6,226,000 7,263,700
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 8,228,500 9,874,200 11,519,900
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 3,282,100 3,938,500 4,594,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 4,079,400 4,895,300 5,711,100
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 9,174,600 11,009,500 12,844,400
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2,720,200 2,797,900 3,264,400
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 4,570,500 4,701,000 5,484,800
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 7,548,200 7,763,800 9,058,200
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 2,808,800 3,370,500 3,932,300
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 3,676,100 4,411,300 5,146,600
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 5,066,000 6,079,200 7,092,400
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 2,595,400 2,669,500 3,114,600
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3,931,100 4,043,300 4,717,500
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 4,709,600 4,844,100 5,651,700
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 7,715,500 9,258,600 10,801,700
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 10,467,000 12,560,400 14,653,700
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 12,156,400 14,587,700 17,019,000
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 3,001,700 3,602,000 4,202,400
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 4,045,400 4,854,400 5,663,500
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 7,077,400 8,492,900 9,908,400
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2,518,500 3,022,200 3,525,900
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 4,251,500 5,101,800 5,952,100
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 4,875,900 5,851,100 6,826,300
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2,306,800 2,768,100 3,229,500
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3,220,600 3,864,800 4,508,900
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4,383,200 5,259,800 6,136,400
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2,855,100 3,426,100 3,997,100
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 3,417,200 4,100,600 4,784,000
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 8,392,700 10,071,300 11,749,800
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1,709,700 2,051,600 2,393,600
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4,424,300 5,309,200 6,194,100
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4,882,200 5,858,700 6,835,100
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 5,120,700 6,144,900 7,169,000
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 2,498,900 2,998,700 3,498,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 3,534,000 4,240,900 4,947,700
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 6,001,500 7,201,800 8,402,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 15,435,900 18,523,000 21,610,200
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 4,756,500 5,707,800 6,659,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 8,989,900 10,787,900 12,585,900
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1,902,400 2,282,900 2,663,400
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 2,449,100 2,939,000 3,428,800
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 3,185,900 3,823,000 4,460,200
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 1,219,800 1,463,800 1,707,700
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1,959,000 2,350,800 2,742,600
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 3,017,400 3,620,800 4,224,300
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1,508,000 1,809,600 2,111,200
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 2,053,300 2,463,900 2,874,600
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3,588,100 4,305,700 5,023,300
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 2,337,400 2,804,900 3,272,300
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 3,869,400 4,643,300 5,417,100
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 7,368,300 8,841,900 10,315,600
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 1,161,300 1,393,600 1,625,900
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 2,467,100 2,960,500 3,453,900
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 4,678,500 5,614,100 6,549,800
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 878,300 1,054,000 1,229,700
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 1,657,700 1,989,300 2,320,800
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 2,147,100 2,576,500 3,006,000
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 3,739,900 4,487,900 5,235,900
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 6,503,300 7,803,900 9,104,600
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 9,448,900 11,338,700 13,228,500
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 1,984,900 2,381,900 2,778,900
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 2,861,100 3,433,300 4,005,600
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 3,979,900 4,775,900 5,571,900
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 2,068,500 2,482,200 2,895,900
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 2,777,900 3,333,400 3,889,000
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 5,053,800 6,064,600 7,075,400
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 2,225,100 2,670,100 3,115,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1,096,100 1,315,300 1,534,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1,724,900 2,069,900 2,414,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2,778,300 3,334,000 3,889,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,805,800 2,166,900 2,528,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,690,700 3,228,800 3,766,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 4,128,200 4,953,800 5,779,400
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1,775,200 2,130,300 2,485,300
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 3,622,500 4,347,000 5,071,500
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 15,642,600 18,771,200 21,899,700
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 6,253,000 7,503,600 8,754,200
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II (SEDANG) 8,555,500 10,266,500 11,977,600
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III (BERAT) 19,436,900 23,324,300 27,211,700
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 4,834,100 5,800,900 6,767,700
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 9,615,700 11,538,900 13,462,000
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 12,508,900 15,010,700 17,512,500
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 5,182,900 6,219,500 7,256,100
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 6,558,600 7,870,300 9,182,100
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 9,382,900 11,259,500 13,136,100
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 3,918,500 4,702,200 5,485,900
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 4,808,800 5,770,600 6,732,300
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 5,698,600 6,838,300 7,978,000
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2,301,500 2,761,800 3,222,000
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 3,258,300 3,910,000 4,561,600
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 5,226,300 6,271,500 7,316,800
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 5,951,800 7,142,200 8,332,500
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 8,712,600 10,455,100 12,197,600
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 15,762,000 18,914,400 22,066,800
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 5,064,200 6,077,000 7,089,900
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 6,885,100 8,262,200 9,639,200
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 10,565,100 12,678,100 14,791,100
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 4,318,100 5,289,000 6,170,800
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 7,898,700 8,124,300 9,478,900
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 12,127,100 12,473,400 14,553,100
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 2,205,700 2,646,800 3,088,000
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2,939,200 3,527,100 4,114,900
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 4,431,300 5,317,600 6,203,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1,905,000 2,286,000 2,667,000
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2,609,200 3,131,100 3,652,900
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 3,980,300 4,776,300 5,572,400
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1,903,700 1,958,100 2,284,600
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 2,193,800 2,256,500 2,632,700
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 3,086,600 3,174,800 3,704,100
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 2,451,000 2,941,200 3,431,400
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2,941,200 3,529,400 4,117,700
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 4,939,400 5,927,300 6,915,100
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 2,111,200 2,533,500 2,955,700
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 2,767,300 3,320,800 3,874,300
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 3,763,900 4,516,700 5,269,500
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 6,511,800 7,814,200 9,116,500
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 7,342,100 8,810,500 10,279,000
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 9,448,800 11,338,600 13,228,400
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 6,561,600 7,874,000 9,186,300
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 7,369,000 8,842,800 10,316,600
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 10,841,000 13,009,200 15,177,400
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 4,787,100 5,744,500 6,702,000
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 11,938,200 14,325,900 16,713,500
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 12,360,500 14,832,600 17,304,700
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 7,268,900 8,722,700 10,176,500
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 10,339,700 12,407,600 14,475,500
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 12,819,200 15,383,100 17,946,900
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 7,736,900 9,284,300 10,831,700
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 10,333,100 12,399,800 14,466,400
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 14,048,600 16,858,300 19,668,000
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 1,681,100 2,017,400 2,353,600
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 2,590,800 3,109,000 3,627,100
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 4,267,500 5,120,900 5,974,400
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 5,411,100 6,493,300 7,575,500
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 6,995,600 8,394,700 9,793,800
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 13,366,900 16,040,300 18,713,700
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 2,700,300 3,240,300 3,780,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 3,791,100 4,549,400 5,307,600
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 6,643,500 7,972,300 9,301,000
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 9,899,400 11,879,300 13,859,200
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 11,102,100 13,322,500 15,543,000
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 17,578,400 21,094,100 24,609,800
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2,574,100 3,088,900 3,603,700
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 4,207,300 5,048,700 5,890,200
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 6,876,000 8,251,200 9,626,300
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 3,005,800 3,607,000 4,208,200
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 5,284,600 6,341,500 7,398,400
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 11,127,900 13,353,500 15,579,100
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2,615,400 3,138,400 3,661,500
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 2,957,000 3,548,400 4,139,800
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 4,542,300 5,450,700 6,359,200
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 2,249,600 2,699,500 3,149,500
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 2,442,400 2,930,900 3,419,400
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 3,280,700 3,936,800 4,592,900
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 6,896,100 8,275,300 9,654,600
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 8,577,500 10,293,000 12,008,500
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9,368,900 11,242,600 13,116,400
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 3,742,900 4,491,500 5,240,100
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 5,970,200 7,164,200 8,358,200
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 17,640,200 21,168,200 24,696,300
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3,329,800 3,995,800 4,661,800
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 4,646,700 5,576,000 6,505,300
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 8,351,000 10,021,200 11,691,400
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2,216,900 2,660,300 3,103,700
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3,057,000 3,668,400 4,279,900
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3,690,900 4,429,000 5,167,200
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1,959,500 2,351,400 2,743,300
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 3,170,400 3,804,500 4,438,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 4,032,100 4,838,600 5,645,000
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 1,074,700 1,289,700 1,504,600
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1,469,000 1,762,800 2,056,600
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1,960,300 2,352,300 2,744,400
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1,463,000 1,755,600 2,048,200
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1,922,700 2,307,200 2,691,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2,369,400 2,843,300 3,317,100
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 1,335,100 1,602,200 1,869,200
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1,501,600 1,801,900 2,102,200
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1,989,700 2,387,600 2,785,500
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2,293,900 2,752,600 3,211,400
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3,067,500 3,681,000 4,294,600
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 4,157,500 4,989,000 5,820,500
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1,470,000 1,764,000 2,058,000
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1,959,200 2,351,000 2,742,800
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 3,690,000 4,428,000 5,166,000
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 3,270,600 3,924,700 4,578,800
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 4,341,300 5,209,500 6,077,800
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 6,167,200 7,400,600 8,634,000
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 3,203,600 3,844,400 4,485,100
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3,852,100 4,622,500 5,392,900
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 6,048,600 7,258,300 8,468,000
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1,822,000 1,874,000 2,186,500
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3,823,300 3,932,500 4,588,200
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 5,885,400 6,053,500 7,062,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 181,300
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 184,300
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 256,100
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 313,600
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 208,200
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 265,400
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 276,500
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150,800
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 141,500
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 918,500
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1,494,800
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 194,700
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 194,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,135,800
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 1,444,100
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,329,000
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 183,400
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 183,400
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 183,400
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 183,400
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 149,400
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 94,600
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 149,100
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 182,600
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 239,100
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 145,900
191 Q-5-12-0 GIGI 128,500
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 97,200
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 127,500
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 90,900
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 102,400
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 88,400
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135,900
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 152,400
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 107,500
200 Q-5-21-0 ABORSI 100,600
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 107,100
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 131,400
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 89,800
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 140,100
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 198,400
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 141,400
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 114,700
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 324,000
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 375,600
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 134,400
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 154,400
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 163,000
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 231,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 188,300
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 199,200
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 88,600
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 193,700
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 179,200
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 155,800
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 175,300
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2,107,100
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 237,100
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 758,300
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 280,200
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 334,900
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 182,300
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 382,400
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 656,600
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 465,600
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 170,500
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 437,500
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 809,000
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 129,700
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1,626,300
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 171,000
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 570,700
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1,873,400
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1,313,900
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 558,400
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 189,900
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 461,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1,875,200 2,250,200 2,625,200
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2,520,100 3,024,200 3,528,200
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 3,270,300 3,924,300 4,578,400
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 4,380,200 5,256,300 6,132,300
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 5,587,200 6,704,700 7,822,100
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 9,139,500 10,967,400 12,795,300
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,556,900 1,868,300 2,179,700
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1,988,700 2,386,500 2,784,200
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,122,600 2,547,200 2,971,700
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1,943,000 2,331,600 2,720,200
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2,326,600 2,791,900 3,257,200
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 2,832,400 3,398,900 3,965,400
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 2,774,500 3,329,400 3,884,300
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 3,568,700 4,282,400 4,996,100
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 4,088,900 4,906,600 5,724,400
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 2,334,000 2,800,800 3,267,500
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 3,502,900 4,203,400 4,904,000
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 6,000,300 7,200,300 8,400,400
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 25,853,000 31,023,600 36,194,200
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 28,522,800 34,227,400 39,931,900
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 50,034,900 60,041,800 70,048,800
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 3,351,800 4,022,100 4,692,500
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 8,541,900 10,250,300 11,958,700
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 19,420,800 23,304,900 27,189,100
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3,100,200 3,720,200 4,340,200
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 7,794,500 9,353,300 10,912,200
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 9,750,200 11,700,200 13,650,300
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 5,401,000 6,481,200 7,561,400
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 11,575,700 13,890,800 16,206,000
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 13,688,400 16,426,100 19,163,700
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 4,343,200 5,211,800 6,080,500
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 7,074,400 8,489,300 9,904,200
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 10,429,700 12,515,600 14,601,600
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 5,874,700 7,049,700 8,224,600
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 6,533,900 7,840,600 9,147,400
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 10,221,500 12,265,800 14,310,000
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1,650,400 1,980,400 2,310,500
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1,944,200 2,333,100 2,721,900
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3,880,800 4,656,900 5,433,100
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2,802,300 3,362,700 3,923,200
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 4,200,400 5,040,500 5,880,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4,785,200 5,742,300 6,699,300
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2,579,600 3,095,500 3,611,400
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 4,949,300 5,939,200 6,929,000
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7,111,200 8,533,500 9,955,700
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,332,600 2,799,100 3,265,600
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3,532,100 4,238,500 4,944,900
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4,391,300 5,269,500 6,147,800
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 1,552,100 1,862,500 2,172,900
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 2,325,800 2,790,900 3,256,100
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 2,717,200 3,260,600 3,804,000
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,873,600 2,248,300 2,623,000
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 3,580,200 4,296,200 5,012,300
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 5,020,200 6,024,300 7,028,300
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 4,867,700 5,841,200 6,814,800
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 6,376,200 7,651,500 8,926,700
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 11,072,300 13,286,800 15,501,200
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3,797,200 4,556,600 5,316,100
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 4,608,900 5,530,700 6,452,500
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 9,714,200 11,657,000 13,599,900
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 4,789,900 5,747,900 6,705,900
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 7,641,300 9,169,600 10,697,800
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 13,776,300 16,531,600 19,286,800
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 1,942,900 2,331,500 2,720,000
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 3,388,200 4,065,800 4,743,400
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 4,294,500 5,153,400 6,012,300
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1,652,700 1,983,200 2,313,800
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2,589,500 3,107,400 3,625,300
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 5,718,300 6,861,900 8,005,600
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1,980,400 2,376,500 2,772,600
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 3,436,000 4,123,300 4,810,500
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 5,073,800 6,088,500 7,103,300
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2,091,100 2,509,300 2,927,500
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3,575,600 4,290,700 5,005,900
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 6,839,900 8,207,900 9,575,900
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 3,461,800 4,154,200 4,846,500
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 3,836,800 4,604,100 5,371,500
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 5,680,400 6,816,500 7,952,600
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3,188,100 3,825,700 4,463,300
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 3,714,400 4,457,300 5,200,200
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 4,763,200 5,715,900 6,668,500
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1,162,100 1,394,600 1,627,000
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1,663,100 1,995,700 2,328,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3,617,400 4,340,900 5,064,400
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 2,524,800 3,029,700 3,534,700
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2,569,800 3,083,700 3,597,700
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3,255,400 3,906,400 4,557,500
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1,472,300 1,766,700 2,061,200
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1,888,500 2,266,200 2,643,900
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 2,541,000 3,049,200 3,557,400
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2,137,900 2,565,500 2,993,100
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2,335,100 2,802,100 3,269,100
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 3,069,300 3,683,100 4,297,000
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 4,614,200 5,537,000 6,459,800
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 5,361,900 6,434,300 7,506,700
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 7,157,200 8,588,700 10,020,100
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 787,700 945,300 1,102,800
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2,308,700 2,770,500 3,232,200
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2,463,200 2,955,900 3,448,500
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 3,862,600 4,635,200 5,407,700
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 4,250,000 5,100,000 5,950,000
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 6,551,700 7,862,100 9,172,400
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3,064,900 3,677,800 4,290,800
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 3,924,600 4,709,600 5,494,500
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 4,886,200 5,863,500 6,840,700
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 11,850,200 14,220,300 16,590,300
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 18,453,300 22,143,900 25,834,600
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 35,489,100 42,586,900 49,684,700
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 12,347,500 14,817,000 17,286,500
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 14,257,200 17,108,600 19,960,000
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 15,452,500 18,543,000 21,633,500
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 8,903,400 10,684,100 12,464,700
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 16,214,600 19,457,600 22,700,500
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 34,004,400 40,805,300 47,606,200
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2,836,500 3,403,800 3,971,100
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 7,703,000 9,243,600 10,784,200
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 10,467,000 12,560,300 14,653,700
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 851,300 1,021,600 1,191,800
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2,286,500 2,743,800 3,201,100
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 5,159,300 6,191,200 7,223,000
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5,336,100 6,403,300 7,470,500
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 6,345,600 7,614,700 8,883,900
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 14,810,000 17,772,000 20,734,000
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 6,998,100 8,397,800 9,797,400
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 18,023,900 21,628,700 25,233,500
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 20,245,000 24,294,000 28,343,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 2,334,400 2,801,300 3,268,200
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2,711,100 3,253,300 3,795,500
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 5,551,300 6,661,500 7,771,800
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 3,301,800 3,962,200 4,622,600
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 5,363,900 6,436,700 7,509,500
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 6,521,900 7,826,300 9,130,700
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 3,884,800 4,661,700 5,438,700
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 4,736,000 5,683,200 6,630,400
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 6,878,500 8,254,200 9,629,900
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 2,164,000 2,596,800 3,029,700
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 2,709,500 3,251,300 3,793,200
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 3,220,600 3,864,700 4,508,800
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 2,929,900 3,515,900 4,101,800
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 5,330,900 6,397,000 7,463,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 6,665,900 7,999,100 9,332,200
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2,585,100 3,102,100 3,619,200
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 3,438,100 4,125,700 4,813,300
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 5,762,300 6,914,700 8,067,200
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 2,327,400 2,792,900 3,258,400
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 4,532,500 5,439,000 6,345,500
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 4,797,900 5,757,500 6,717,100
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 2,598,000 3,117,600 3,637,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3,590,500 4,308,700 5,026,800
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 4,513,600 5,416,400 6,319,100
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1,359,900 1,631,900 1,903,900
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1,932,700 2,319,200 2,705,700
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 3,296,300 3,955,600 4,614,900
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1,578,200 1,893,900 2,209,500
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2,663,600 3,196,300 3,729,000
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4,230,800 5,076,900 5,923,100
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1,549,400 1,859,300 2,169,200
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1,945,500 2,334,700 2,723,800
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2,228,400 2,674,000 3,119,700
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,554,900 1,865,900 2,176,900
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1,939,700 2,327,700 2,715,600
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2,779,600 3,335,500 3,891,500
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2,780,500 3,336,600 3,892,700
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3,473,800 4,168,500 4,863,300
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6,725,400 8,070,500 9,415,500
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1,479,200 1,775,100 2,070,900
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1,857,400 2,228,900 2,600,300
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2,415,600 2,898,700 3,381,800
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 2,333,700 2,800,400 3,267,200
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 2,707,900 3,249,400 3,791,000
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 3,976,100 4,771,300 5,566,600
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 4,144,900 4,973,900 5,802,900
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 5,283,700 6,340,400 7,397,100
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 7,185,400 8,622,500 10,059,600
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 6,306,900 7,568,300 8,829,700
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 7,835,700 9,402,900 10,970,000
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 10,975,100 13,170,100 15,365,200
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,336,400 2,803,700 3,271,000
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,320,100 3,984,100 4,648,200
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6,339,600 7,607,500 8,875,500
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1,588,700 1,906,500 2,224,200
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1,771,500 2,125,800 2,480,100
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2,536,400 3,043,700 3,551,000
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 2,432,500 2,919,100 3,405,600
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 3,298,700 3,958,500 4,618,200
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 5,503,300 6,604,000 7,704,600
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 33,539,000 40,246,800 46,954,600
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 34,277,000 41,132,400 47,987,800
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 54,105,600 64,926,800 75,747,900
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 18,607,200 22,328,700 26,050,100
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 24,003,300 28,804,000 33,604,700
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 29,585,500 35,502,600 41,419,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 11,441,400 13,729,700 16,018,000
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 13,111,900 15,734,300 18,356,700
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 21,690,700 26,028,800 30,367,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 17,818,500 21,382,200 24,945,900
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 18,260,300 21,912,400 25,564,500
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 42,364,800 50,837,800 59,310,700
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 9,573,700 9,847,100 11,488,900
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 13,063,900 15,676,700 18,289,500
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 8,209,100 9,850,900 11,492,700
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 21,343,600 25,612,300 29,881,000
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 14,730,200 17,676,200 20,622,200
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 9,313,200 11,175,900 13,038,500
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 19,373,400 23,248,100 27,122,800
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 30,021,800 36,026,100 42,030,500
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 10,221,300 12,265,600 14,309,900
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 14,203,900 17,044,700 19,885,500
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 17,729,600 21,275,500 24,821,400
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,011,800 4,814,100 5,616,500
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 6,328,600 7,594,300 8,860,000
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 6,766,400 8,119,700 9,473,000
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3,468,200 4,161,900 4,855,500
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 4,292,000 5,150,400 6,008,800
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 7,939,200 9,527,100 11,114,900
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4,448,800 4,575,900 5,338,800
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 5,952,100 7,142,500 8,332,900
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 7,247,100 8,696,500 10,145,900
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 4,597,800 5,517,300 6,436,900
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 5,830,300 6,996,400 8,162,500
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 10,112,800 12,135,300 14,157,900
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2,019,500 2,423,400 2,827,300
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2,327,700 2,793,200 3,258,800
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 4,205,200 5,046,200 5,887,300
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 3,104,200 3,725,100 4,345,900
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 4,449,100 5,338,900 6,228,700
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 5,070,900 6,085,100 7,099,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2,331,600 2,797,900 3,264,200
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 2,979,200 3,575,100 4,170,900
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3,871,200 4,645,500 5,419,700
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3,183,700 3,820,400 4,457,100
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4,315,900 5,179,100 6,042,200
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5,238,100 6,285,700 7,333,300
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3,077,800 3,693,400 4,308,900
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 4,600,100 5,520,100 6,440,200
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 6,314,700 7,577,700 8,840,600
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 2,250,400 2,700,400 3,150,500
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3,834,000 4,600,800 5,367,600
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 4,307,300 5,168,800 6,030,300
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 3,220,800 3,865,000 4,509,100
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 3,701,400 4,441,700 5,182,000
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 4,918,500 5,902,200 6,885,900
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 4,282,900 5,139,500 5,996,100
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 5,320,800 6,385,000 7,449,200
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 7,295,800 8,755,000 10,214,200
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2,527,800 3,033,400 3,539,000
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 2,902,200 3,482,600 4,063,100
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 4,239,000 5,086,800 5,934,600
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 4,967,600 5,961,200 6,954,700
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 9,791,000 11,749,200 13,707,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12,598,000 15,117,600 17,637,200
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 5,760,900 6,913,100 8,065,300
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 7,612,100 9,134,500 10,656,900
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 11,657,100 13,988,500 16,319,900
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 2,894,500 3,473,400 4,052,300
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 9,496,800 11,396,100 13,295,500
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 25,597,200 30,716,700 35,836,100
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2,467,600 2,961,200 3,454,700
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 3,528,400 4,234,100 4,939,800
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 5,338,000 6,405,600 7,473,200
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2,110,900 2,533,100 2,955,200
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2,830,500 3,396,600 3,962,700
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 4,056,200 4,867,500 5,678,700
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2,374,000 2,848,800 3,323,600
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3,082,900 3,699,500 4,316,100
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 4,116,900 4,940,300 5,763,700
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 4,059,000 4,870,800 5,682,500
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 5,942,100 7,130,500 8,318,900
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 11,448,300 13,738,000 16,027,600
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2,501,400 3,001,700 3,502,000
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 4,987,800 5,985,300 6,982,900
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5,665,100 6,798,100 7,931,200
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4,170,700 5,004,900 5,839,000
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 4,982,800 5,979,400 6,976,000
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6,621,200 7,945,500 9,269,700
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3,475,100 4,170,100 4,865,100
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4,883,400 5,860,100 6,836,700
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8,082,600 9,699,100 11,315,600
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2,398,400 2,878,100 3,357,800
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3,081,700 3,698,000 4,314,300
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 3,408,300 4,090,000 4,771,700
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1,552,400 1,862,800 2,173,300
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2,343,800 2,812,500 3,281,300
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2,631,700 2,706,900 3,158,200
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2,716,000 3,259,200 3,802,400
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3,115,100 3,738,100 4,361,100
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4,707,300 5,648,800 6,590,200
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2,720,000 3,264,000 3,808,000
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 4,490,000 5,388,000 6,286,000
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 6,116,900 7,340,300 8,563,600
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,548,800 1,858,600 2,168,400
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 3,134,400 3,761,300 4,388,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 4,447,200 5,336,700 6,226,100
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 4,187,500 5,025,000 5,862,500
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 7,914,400 9,497,300 11,080,100
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 9,261,000 11,113,200 12,965,400
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 4,867,700 5,841,200 6,814,800
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 6,390,700 7,668,800 8,947,000
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 16,218,400 19,462,000 22,705,700
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 2,624,300 3,149,200 3,674,000
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 3,411,200 4,093,400 4,775,700
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 6,803,600 8,164,300 9,525,000
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2,846,700 3,416,000 3,985,400
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 4,997,500 5,997,000 6,996,500
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 5,332,400 6,398,900 7,465,300
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3,569,900 4,283,900 4,997,900
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 4,956,000 5,947,200 6,938,400
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 10,897,700 13,077,300 15,256,800
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 9,337,500 11,204,900 13,072,400
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 13,062,900 15,675,500 18,288,100
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 21,790,400 26,148,500 30,506,600
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 6,021,200 7,225,400 8,429,700
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 8,364,100 10,036,900 11,709,700
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 15,543,500 18,652,200 21,760,900
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5,677,000 6,812,300 7,947,700
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6,516,000 7,819,200 9,122,400
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 10,806,200 12,967,400 15,128,700
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 4,354,200 5,225,100 6,095,900
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 5,864,000 7,036,800 8,209,600
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 7,145,700 8,574,800 10,003,900
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 3,059,600 3,671,500 4,283,400
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 4,263,700 5,116,400 5,969,100
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 9,641,700 11,570,100 13,498,400
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1,551,300 1,861,600 2,171,800
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2,328,100 2,793,700 3,259,300
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 3,455,700 4,146,900 4,838,000
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1,552,000 1,862,400 2,172,800
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3,141,300 3,769,600 4,397,900
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 5,173,800 6,208,600 7,243,400
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 2,331,500 2,797,800 3,264,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 3,013,300 3,615,900 4,218,600
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 4,942,300 5,930,800 6,919,300
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 1,945,500 2,334,700 2,723,800
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 2,633,200 3,159,900 3,686,500
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 3,967,400 4,760,900 5,554,400
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1,937,700 2,325,300 2,712,800
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2,873,100 3,447,800 4,022,400
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 4,032,300 4,838,800 5,645,300
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1,942,300 2,330,800 2,719,300
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2,330,100 2,796,200 3,262,200
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 3,512,800 4,215,300 4,917,900
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,355,800 2,423,100 2,827,100
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,326,100 3,421,100 3,991,400
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 3,441,800 3,540,100 4,130,300
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,779,600 3,335,500 3,891,400
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,169,300 5,003,200 5,837,000
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5,114,500 6,137,400 7,160,400
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 21,485,300 25,782,300 30,079,400
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 22,142,600 26,571,100 30,999,600
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 33,278,200 39,933,900 46,589,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 6,888,200 8,265,800 9,643,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 12,536,300 15,043,600 17,550,800
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 14,889,800 17,867,700 20,845,700
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 3,274,200 3,929,100 4,583,900
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 6,945,400 8,334,500 9,723,600
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 11,792,100 14,150,500 16,508,900
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5,098,500 6,118,200 7,137,800
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9,219,500 11,063,400 12,907,300
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11,173,900 13,408,700 15,643,500
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 2,321,900 2,786,300 3,250,700
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2,706,200 3,247,400 3,788,700
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 7,426,300 8,911,600 10,396,800
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2,205,800 2,647,000 3,088,100
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 3,018,200 3,621,900 4,225,500
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6,764,700 8,117,600 9,470,500
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2,333,600 2,800,400 3,267,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 4,172,800 5,007,300 5,841,900
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5,747,000 6,896,400 8,045,800
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 1,463,000 1,755,700 2,048,300
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 2,086,200 2,503,400 2,920,600
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 2,525,300 3,030,400 3,535,500
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,551,700 1,862,100 2,172,400
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 2,328,900 2,794,700 3,260,500
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 4,751,000 5,701,200 6,651,400
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 7,579,400 9,095,200 10,611,100
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 8,459,800 10,151,800 11,843,700
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 11,883,700 14,260,500 16,637,200
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 7,279,500 8,735,400 10,191,300
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 11,962,400 14,354,900 16,747,300
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 15,333,400 18,400,000 21,466,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 22,036,300 26,443,500 30,850,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 25,774,600 30,929,500 36,084,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 31,900,400 38,280,500 44,660,600
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 8,609,100 10,330,900 12,052,700
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 11,026,000 13,231,200 15,436,400
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 13,797,000 16,556,400 19,315,800
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6,066,700 7,280,000 8,493,300
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 7,045,400 8,454,400 9,863,500
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 12,471,500 14,965,800 17,460,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 6,089,400 7,307,300 8,525,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 8,157,900 9,789,500 11,421,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 16,618,500 19,942,200 23,265,900
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 5,155,400 6,186,400 7,217,500
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 12,685,500 15,222,600 17,759,700
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 17,289,800 20,747,800 24,205,800
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 9,309,600 11,171,600 13,033,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 13,059,600 15,671,500 18,283,400
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 38,496,300 46,195,500 53,894,800
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 4,054,700 4,865,600 5,676,600
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 9,274,900 11,129,900 12,984,900
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 12,360,800 14,833,000 17,305,200
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 2,956,700 3,548,000 4,139,400
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 5,429,200 6,515,000 7,600,900
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 8,802,100 10,562,500 12,322,900
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4,871,300 5,845,600 6,819,800
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 9,772,600 11,727,100 13,681,600
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 14,971,100 17,965,300 20,959,600
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 6,284,000 7,540,800 8,797,700
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 7,564,600 9,077,500 10,590,400
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 13,220,200 15,864,300 18,508,300
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 9,119,300 10,943,200 12,767,000
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 11,436,700 13,724,000 16,011,400
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 12,035,900 14,443,100 16,850,300
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 5,194,700 6,233,600 7,272,500
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 6,829,100 8,194,900 9,560,800
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 14,829,500 17,795,500 20,761,400
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1,552,000 1,862,400 2,172,800
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2,376,400 2,851,700 3,326,900
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4,806,000 5,767,200 6,728,400
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 2,060,500 2,472,600 2,884,700
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 4,715,000 5,658,000 6,601,000
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 9,258,200 11,109,900 12,961,500
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1,550,400 1,860,400 2,170,500
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2,817,800 3,381,300 3,944,900
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 5,095,800 6,115,000 7,134,200
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 3,502,600 4,203,200 4,903,700
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 3,869,200 4,643,000 5,416,900
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 8,533,000 10,239,600 11,946,200
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3,103,700 3,724,400 4,345,100
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 4,040,300 4,848,300 5,656,400
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 6,036,700 7,244,100 8,451,400
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 2,625,700 3,150,800 3,675,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 3,263,500 3,916,200 4,568,900
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 6,598,000 7,917,600 9,237,300
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2,234,800 2,298,600 2,681,800
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 3,109,000 3,730,800 4,352,700
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 7,138,000 7,341,900 8,565,900
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 1,937,400 2,324,900 2,712,300
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 2,724,700 3,269,600 3,814,500
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 3,807,100 4,568,500 5,329,900
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 2,075,300 2,490,400 2,905,500
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3,112,000 3,734,400 4,356,800
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 3,977,000 4,090,500 4,772,500
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 6,172,400 7,406,900 8,641,400
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 8,373,600 10,048,300 11,723,000
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 9,725,100 11,670,200 13,615,200
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 1,940,500 2,328,600 2,716,700
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 3,236,300 3,883,500 4,530,800
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4,329,400 5,195,300 6,061,200
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2,014,800 2,417,800 2,820,700
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2,908,900 3,490,700 4,072,500
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 3,401,200 4,081,500 4,761,700
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1,550,500 1,860,600 2,170,700
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2,323,200 2,787,800 3,252,500
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2,994,100 3,592,900 4,191,700
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2,053,600 2,464,300 2,875,000
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2,464,900 2,957,900 3,450,900
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 6,714,200 8,057,000 9,399,900
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1,343,400 1,612,000 1,880,700
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4,022,100 4,826,600 5,631,000
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4,438,400 5,326,100 6,213,800
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4,655,200 5,586,200 6,517,300
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 2,048,400 2,458,000 2,867,700
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 2,721,300 3,265,600 3,809,800
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 4,621,300 5,545,600 6,469,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 11,061,600 13,273,900 15,486,200
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 4,324,100 5,188,900 6,053,700
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 8,172,700 9,807,200 11,441,700
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1,551,700 1,862,000 2,172,300
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 1,941,200 2,329,500 2,717,700
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 2,524,600 3,029,500 3,534,400
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 971,200 1,165,400 1,359,700
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1,481,600 1,777,900 2,074,200
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2,385,100 2,862,200 3,339,200
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1,165,900 1,399,100 1,632,200
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1,556,100 1,867,300 2,178,500
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2,941,200 3,529,400 4,117,700
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1,552,400 1,862,900 2,173,400
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2,751,400 3,301,700 3,852,000
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 5,586,800 6,704,200 7,821,600
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 947,200 1,136,600 1,326,100
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 2,012,200 2,414,600 2,817,000
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 3,815,800 4,578,900 5,342,100
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 716,400 859,700 1,002,900
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 1,352,000 1,622,500 1,892,900
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 1,751,200 2,101,500 2,451,700
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2,718,300 3,262,000 3,805,600
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3,849,100 4,618,900 5,388,700
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 6,297,000 7,556,400 8,815,800
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 1,448,100 1,737,700 2,027,300
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 1,939,800 2,327,800 2,715,700
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 3,171,000 3,805,200 4,439,400
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 1,654,800 1,985,800 2,316,700
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 2,222,300 2,666,700 3,111,200
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 4,043,100 4,851,700 5,660,300
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1,814,800 2,177,700 2,540,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 876,900 1,052,200 1,227,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1,379,900 1,655,900 1,931,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2,222,700 2,667,200 3,111,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,362,600 1,635,100 1,907,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,059,500 2,471,400 2,883,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 3,188,300 3,825,900 4,463,600
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1,447,900 1,737,500 2,027,100
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2,954,500 3,545,400 4,136,400
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 12,758,300 15,309,900 17,861,600
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 5,125,600 6,150,800 7,175,900
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II (SEDANG) 6,797,200 8,156,600 9,516,100
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III (BERAT) 12,746,100 15,295,300 17,844,500
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3,843,700 4,612,400 5,381,100
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 7,688,300 9,225,900 10,763,600
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 9,997,300 11,996,800 13,996,300
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 4,184,700 5,021,700 5,858,600
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4,731,000 5,677,200 6,623,400
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 7,691,200 9,229,500 10,767,700
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 3,134,800 3,761,800 4,388,700
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 3,847,000 4,616,400 5,385,900
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 4,558,900 5,470,600 6,382,400
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1,767,900 2,121,400 2,475,000
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 2,511,800 3,014,100 3,516,500
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 4,005,400 4,806,500 5,607,500
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,761,400 5,713,700 6,666,000
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6,249,100 7,498,900 8,748,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 12,553,700 15,064,400 17,575,200
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 4,051,400 4,861,600 5,671,900
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 5,508,100 6,609,700 7,711,400
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 7,945,200 9,534,300 11,123,300
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 3,803,100 4,563,800 5,324,400
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 6,316,100 7,579,400 8,842,600
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 9,697,300 11,636,800 13,576,300
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1,548,700 1,858,400 2,168,100
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2,325,600 2,790,800 3,255,900
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 3,545,100 4,254,100 4,963,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1,553,700 1,864,500 2,175,200
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2,087,400 2,504,900 2,922,400
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 3,184,200 3,821,100 4,457,900
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1,524,100 1,829,000 2,133,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1,778,800 2,134,600 2,490,300
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 2,012,600 2,415,100 2,817,700
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1,935,900 2,323,100 2,710,300
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2,328,300 2,794,000 3,259,600
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 3,910,100 4,692,100 5,474,100
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,556,400 1,867,700 2,179,000
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 1,946,300 2,335,500 2,724,800
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 2,721,100 3,265,300 3,809,500
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 4,553,200 5,463,900 6,374,500
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 5,226,900 6,272,300 7,317,700
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 7,745,300 9,294,300 10,843,400
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 5,223,100 6,267,700 7,312,300
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 5,854,300 7,025,100 8,196,000
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 8,660,000 10,391,900 12,123,900
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 3,829,700 4,595,600 5,361,600
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 8,813,800 10,576,500 12,339,300
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 10,132,000 12,158,400 14,184,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 5,570,600 6,684,700 7,798,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 8,475,500 10,170,600 11,865,700
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 11,754,700 14,105,700 16,456,600
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 6,189,500 7,427,400 8,665,300
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 7,524,800 9,029,800 10,534,700
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 9,212,600 11,055,100 12,897,600
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 1,212,700 1,455,200 1,697,700
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 2,123,700 2,548,500 2,973,200
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 3,498,100 4,197,700 4,897,300
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3,548,400 4,258,100 4,967,700
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4,344,200 5,213,000 6,081,800
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 9,207,600 11,049,100 12,890,600
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 1,992,100 2,390,500 2,788,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 2,905,600 3,486,700 4,067,900
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 5,314,800 6,377,800 7,440,800
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 7,919,500 9,503,400 11,087,400
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 8,881,700 10,658,000 12,434,400
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 12,529,700 15,035,700 17,541,600
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2,059,300 2,471,100 2,883,000
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 3,365,800 4,039,000 4,712,200
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 5,500,800 6,600,900 7,701,100
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 2,732,600 3,279,100 3,825,600
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 4,804,200 5,765,000 6,725,900
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 10,116,300 12,139,500 14,162,800
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2,092,300 2,510,700 2,929,200
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 2,365,600 2,838,700 3,311,800
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 3,633,800 4,360,600 5,087,400
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 1,834,800 2,201,800 2,568,700
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 1,992,100 2,390,500 2,788,900
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2,675,700 3,210,900 3,746,000
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 5,272,800 6,327,300 7,381,900
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 7,444,600 8,933,600 10,422,500
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 8,976,000 10,771,200 12,566,400
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2,730,600 3,276,700 3,822,900
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4,355,500 5,226,600 6,097,700
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 14,112,100 16,934,600 19,757,000
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2,663,900 3,196,600 3,729,400
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3,717,300 4,460,800 5,204,300
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 6,194,300 7,433,200 8,672,000
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1,817,200 2,180,700 2,544,100
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2,505,900 3,007,100 3,508,200
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3,025,400 3,630,500 4,235,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1,552,900 1,863,500 2,174,100
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 2,131,000 2,557,200 2,983,500
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 3,225,700 3,870,900 4,516,000
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 849,400 1,019,300 1,189,200
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1,164,500 1,397,300 1,630,200
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1,550,800 1,861,000 2,171,200
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1,397,800 1,677,400 1,957,000
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1,576,000 1,891,200 2,206,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2,268,200 2,721,900 3,175,500
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 974,000 1,168,800 1,363,600
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1,083,200 1,299,800 1,516,400
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1,499,700 1,799,700 2,099,600
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2,085,300 2,502,400 2,919,500
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2,788,700 3,346,400 3,904,100
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3,779,600 4,535,500 5,291,400
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1,176,000 1,411,200 1,646,400
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1,551,200 1,861,400 2,171,700
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2,940,700 3,528,900 4,117,000
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2,667,500 3,201,000 3,734,600
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3,540,800 4,248,900 4,957,100
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 5,030,000 6,036,000 7,042,000
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 2,562,900 3,075,500 3,588,100
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3,081,700 3,698,000 4,314,300
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3,617,400 4,340,900 5,064,300
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1,166,200 1,399,400 1,632,600
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2,860,900 2,942,600 3,433,200
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 4,092,700 4,911,300 5,729,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 178,600
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 177,900
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 248,200
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 304,300
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 200,900
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 258,000
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 267,500
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 146,300
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 137,400
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 888,400
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1,445,900
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 188,300
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 188,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,941,600
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 1,155,200
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,208,200
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 177,400
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 177,400
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 177,400
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 177,400
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 143,800
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 91,900
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 119,300
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 176,600
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 230,900
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 141,400
191 Q-5-12-0 GIGI 124,200
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 94,100
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 125,600
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 87,900
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 99,200
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 85,500
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 131,500
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 147,100
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 105,900
200 Q-5-21-0 ABORSI 80,500
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 104,200
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 126,800
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 86,900
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 135,300
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 191,800
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 136,700
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 111,000
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 312,600
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 363,800
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 129,900
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 150,400
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 157,600
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 223,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 182,400
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 194,300
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 85,800
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 187,800
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 173,300
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 151,200
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 170,600
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2,038,100
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 229,800
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 733,500
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 276,000
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 323,900
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 177,400
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 369,900
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 638,200
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 452,000
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 165,600
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 423,300
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 782,500
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 125,500
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1,573,000
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 165,400
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 552,000
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1,812,100
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1,270,900
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 540,100
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 183,700
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 446,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1,477,700 1,773,300 2,068,800
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2,386,600 2,863,900 3,341,200
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 2,756,300 3,307,500 3,858,800
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 3,216,600 3,860,000 4,503,300
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 4,709,100 5,650,900 6,592,700
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 7,703,000 9,243,700 10,784,300
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,298,800 1,558,500 1,818,300
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1,676,200 2,011,400 2,346,600
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,075,300 2,490,300 2,905,400
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1,251,000 1,501,200 1,751,400
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 1,505,800 1,807,000 2,108,100
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 1,822,800 2,187,400 2,551,900
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 2,522,200 3,026,700 3,531,100
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 3,244,200 3,893,100 4,541,900
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 3,717,100 4,460,600 5,204,000
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 1,951,400 2,341,700 2,732,000
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 2,912,600 3,495,100 4,077,600
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 4,870,900 5,845,100 6,819,300
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 21,570,800 25,884,900 30,199,100
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 23,798,300 28,558,000 33,317,700
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 41,747,200 50,096,600 58,446,000
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 2,796,600 3,355,900 3,915,200
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 7,127,000 8,552,400 9,977,800
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 14,843,000 17,811,500 20,780,100
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 2,286,100 2,743,300 3,200,500
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 5,736,100 6,883,300 8,030,500
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 7,188,000 8,625,600 10,063,200
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 3,969,600 4,763,500 5,557,500
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 8,507,800 10,209,400 11,911,000
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 10,354,400 12,425,200 14,496,100
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 3,199,800 3,839,800 4,479,700
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 5,212,000 6,254,400 7,296,800
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 7,684,000 9,220,800 10,757,600
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 4,342,800 5,211,400 6,079,900
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 4,830,100 5,796,100 6,762,100
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 7,556,100 9,067,300 10,578,500
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1,213,000 1,455,600 1,698,200
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1,759,200 2,111,000 2,462,800
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 2,966,000 3,559,200 4,152,400
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2,361,800 2,834,200 3,306,600
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 3,540,200 4,248,300 4,956,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4,583,100 5,499,700 6,416,400
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2,429,200 2,915,000 3,400,900
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 3,645,900 4,375,100 5,104,300
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 6,933,700 8,320,500 9,707,200
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1,944,000 2,332,800 2,721,600
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 2,515,500 3,018,600 3,521,800
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3,701,100 4,441,300 5,181,500
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 1,300,500 1,560,600 1,820,600
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 1,949,800 2,339,800 2,729,700
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 2,391,600 2,869,900 3,348,200
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,627,300 1,952,700 2,278,200
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 3,017,500 3,621,000 4,224,500
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 4,231,200 5,077,400 5,923,700
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 3,720,300 4,464,300 5,208,400
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 4,873,200 5,847,900 6,822,500
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 9,659,500 11,591,500 13,523,400
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3,168,200 3,801,900 4,435,500
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 3,845,500 4,614,600 5,383,700
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 8,105,100 9,726,200 11,347,200
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 4,037,100 4,844,500 5,651,900
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 5,878,900 7,054,600 8,230,400
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 9,757,200 11,708,700 13,660,100
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 1,799,100 2,159,000 2,518,800
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 2,765,100 3,318,100 3,871,100
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 3,830,700 4,596,800 5,362,900
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1,547,700 1,857,200 2,166,800
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2,553,500 3,064,200 3,574,900
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 4,199,800 5,039,800 5,879,800
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1,780,400 2,136,500 2,492,600
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 2,925,700 3,510,900 4,096,000
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 4,276,300 5,131,600 5,986,900
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2,049,300 2,459,200 2,869,000
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3,464,000 4,156,700 4,849,500
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 5,040,600 6,048,700 7,056,800
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 2,552,600 3,063,100 3,573,600
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 2,838,200 3,405,800 3,973,500
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 4,202,000 5,042,400 5,882,800
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 2,347,900 2,817,500 3,287,100
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 2,735,600 3,282,700 3,829,800
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 3,508,000 4,209,600 4,911,200
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1,148,100 1,377,800 1,607,400
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1,522,100 1,826,500 2,131,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3,015,200 3,618,200 4,221,300
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 1,893,200 2,271,900 2,650,500
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2,511,000 3,013,200 3,515,400
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3,237,600 3,885,100 4,532,600
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1,082,100 1,298,500 1,514,900
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1,388,000 1,665,600 1,943,200
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 1,867,600 2,241,100 2,614,600
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 1,581,300 1,897,600 2,213,800
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2,231,400 2,677,700 3,124,000
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 2,789,000 3,346,800 3,904,600
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 3,416,600 4,099,900 4,783,300
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 3,957,800 4,749,300 5,540,900
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 5,283,000 6,339,600 7,396,200
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 657,200 788,700 920,100
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 1,926,300 2,311,600 2,696,800
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2,055,200 2,466,300 2,877,300
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 2,952,100 3,542,600 4,133,000
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 3,248,200 3,897,800 4,547,500
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 5,007,400 6,008,800 7,010,300
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 2,258,600 2,710,300 3,162,100
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 2,892,200 3,470,600 4,049,100
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 3,600,800 4,321,000 5,041,200
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 6,015,700 7,218,900 8,422,000
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 8,289,200 9,947,100 11,604,900
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 16,114,200 19,337,100 22,559,900
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 3,598,000 4,317,600 5,037,200
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 5,080,000 6,096,000 7,112,000
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 6,024,300 7,229,100 8,434,000
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 4,156,900 4,988,300 5,819,700
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 8,541,000 10,249,200 11,957,400
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 17,525,100 21,030,100 24,535,100
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2,390,700 2,868,800 3,347,000
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 6,002,000 7,202,400 8,402,800
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 8,821,900 10,586,300 12,350,600
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 710,300 852,400 994,400
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 1,907,800 2,289,300 2,670,900
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 4,304,700 5,165,700 6,026,600
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3,317,900 3,981,500 4,645,100
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 5,480,100 6,576,100 7,672,100
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 10,987,700 13,185,200 15,382,700
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 5,185,900 6,223,100 7,260,300
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 13,541,900 16,250,300 18,958,600
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 17,396,100 20,875,300 24,354,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 1,942,600 2,331,100 2,719,700
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2,368,400 2,842,100 3,315,700
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 4,146,900 4,976,200 5,805,600
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 2,406,200 2,887,400 3,368,600
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 3,450,900 4,141,100 4,831,300
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 4,587,600 5,505,100 6,422,700
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 2,882,700 3,459,300 4,035,800
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 3,619,700 4,343,600 5,067,500
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 5,257,100 6,308,500 7,360,000
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 1,595,600 1,914,800 2,233,900
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 2,268,200 2,721,800 3,175,500
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 2,683,200 3,219,800 3,756,500
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 2,545,800 3,054,900 3,564,100
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 3,933,000 4,719,600 5,506,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 4,917,900 5,901,500 6,885,100
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2,178,800 2,614,600 3,050,400
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 2,897,700 3,477,300 4,056,800
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 4,856,600 5,827,900 6,799,300
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 1,941,800 2,330,100 2,718,500
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 3,329,500 3,995,400 4,661,300
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 3,534,600 4,241,500 4,948,400
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 1,940,700 2,328,900 2,717,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3,026,200 3,631,500 4,236,700
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 3,804,200 4,565,100 5,325,900
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1,135,000 1,362,000 1,589,000
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1,611,200 1,933,500 2,255,700
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 2,749,000 3,298,800 3,848,600
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1,520,200 1,824,200 2,128,300
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 1,969,300 2,363,100 2,757,000
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 3,125,200 3,750,200 4,375,200
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1,298,800 1,558,500 1,818,300
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1,619,100 1,943,000 2,266,800
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 1,865,900 2,239,100 2,612,300
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,421,800 1,706,100 1,990,500
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1,624,200 1,949,100 2,273,900
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2,312,500 2,775,000 3,237,500
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2,527,700 3,033,200 3,538,800
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3,158,000 3,789,600 4,421,200
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6,114,000 7,336,800 8,559,600
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1,297,500 1,557,000 1,816,400
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1,626,000 1,951,200 2,276,400
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2,021,100 2,425,300 2,829,500
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 2,260,800 2,713,000 3,165,100
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 2,644,500 3,173,500 3,702,400
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 3,351,200 4,021,400 4,691,700
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 1,807,800 2,169,400 2,530,900
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 4,061,700 4,874,100 5,686,400
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 5,523,700 6,628,500 7,733,200
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 5,518,600 6,622,300 7,726,000
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 6,856,300 8,227,500 9,598,800
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 9,603,200 11,523,900 13,444,500
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 1,529,100 1,835,000 2,140,800
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 2,160,300 2,592,300 3,024,400
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 4,080,800 4,897,000 5,713,200
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1,580,000 1,896,000 2,212,000
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1,744,000 2,092,800 2,441,600
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2,321,400 2,785,700 3,250,000
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 1,794,100 2,152,900 2,511,700
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 2,430,900 2,917,100 3,403,300
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 4,038,200 4,845,800 5,653,500
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 27,983,700 33,580,400 39,177,100
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 28,599,400 34,319,300 40,039,200
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 45,143,700 54,172,400 63,201,100
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 15,525,200 18,630,200 21,735,200
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 20,027,500 24,033,000 28,038,500
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 24,685,000 29,622,000 34,559,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 9,594,800 11,513,700 13,432,700
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 11,051,100 13,261,400 15,471,600
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 18,281,600 21,937,900 25,594,200
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 13,956,000 16,747,300 19,538,500
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 15,018,000 18,021,600 21,025,200
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 31,145,100 37,374,100 43,603,100
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 5,758,200 6,909,900 8,061,500
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 8,442,400 10,130,900 11,819,300
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 6,849,300 8,219,200 9,589,100
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 17,808,300 21,369,900 24,931,600
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 9,218,400 11,062,000 12,905,700
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 7,770,600 9,324,700 10,878,900
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 16,164,400 19,397,300 22,630,200
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 25,049,000 30,058,800 35,068,600
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 9,262,500 11,115,000 11,115,000
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 10,145,600 12,174,700 14,203,900
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 12,690,300 15,228,400 17,766,400
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 2,283,200 2,739,800 3,196,500
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 3,604,800 4,325,700 5,046,700
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 5,195,100 6,234,100 7,273,200
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3,420,100 4,104,100 4,788,100
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 3,617,400 4,340,900 5,064,400
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 6,691,500 8,029,700 9,368,000
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 2,385,600 2,862,700 3,339,900
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 3,377,200 4,052,600 4,728,100
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 4,109,100 4,930,900 5,752,700
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 3,388,300 4,066,000 4,743,700
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 4,934,300 5,921,200 6,908,100
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 8,431,700 10,118,100 11,804,400
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 1,724,600 2,069,500 2,414,400
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2,006,000 2,407,200 2,808,500
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 3,118,400 3,742,100 4,365,800
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 2,601,700 3,122,000 3,642,300
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 3,885,800 4,663,000 5,440,200
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 4,428,900 5,314,700 6,200,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 1,501,700 1,802,000 2,102,400
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 1,938,500 2,326,200 2,713,800
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 2,498,000 2,997,600 3,497,200
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 2,894,200 3,473,100 4,051,900
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 3,923,500 4,708,200 5,492,900
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 4,761,900 5,714,300 6,666,700
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 2,039,300 2,447,200 2,855,000
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 2,993,100 3,591,700 4,190,400
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 4,108,800 4,930,500 5,752,300
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 1,896,700 2,276,000 2,655,400
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3,170,600 3,804,700 4,438,800
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 3,631,800 4,358,100 5,084,500
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 2,381,600 2,858,000 3,334,300
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 2,739,900 3,287,900 3,835,900
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 3,647,700 4,377,200 5,106,700
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 3,145,400 3,774,500 4,403,600
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 3,933,400 4,720,000 5,506,700
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 5,390,300 6,468,300 7,546,400
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 1,631,500 1,957,800 2,284,100
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 1,876,600 2,251,900 2,627,300
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 2,741,500 3,289,900 3,838,200
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 3,655,300 4,386,400 5,117,400
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 7,196,100 8,635,400 10,074,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12,210,700 14,652,900 17,095,000
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 3,166,700 3,800,100 4,433,400
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 3,906,700 4,688,100 5,469,400
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 5,534,300 6,641,100 7,748,000
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 2,135,300 2,562,400 2,989,400
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 8,004,200 9,605,000 11,205,800
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 21,463,500 25,756,200 30,048,900
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2,058,900 2,470,700 2,882,500
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 2,944,000 3,532,800 4,121,600
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 4,453,800 5,344,600 6,235,300
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 1,557,300 1,868,700 2,180,200
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2,163,300 2,596,000 3,028,600
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 3,100,100 3,720,100 4,340,100
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 1,989,300 2,387,100 2,785,000
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 2,572,300 3,086,700 3,601,200
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 3,435,000 4,122,000 4,809,000
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 2,981,300 3,577,600 4,173,800
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 4,394,100 5,272,900 6,151,700
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 8,749,700 10,499,700 12,249,600
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2,488,200 2,985,800 3,483,400
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 4,189,300 5,027,100 5,865,000
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 4,958,400 5,950,100 6,941,700
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 3,791,600 4,549,900 5,308,200
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 4,529,800 5,435,800 6,341,800
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6,019,300 7,223,200 8,427,000
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3,159,200 3,791,000 4,422,800
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4,439,400 5,327,300 6,215,200
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 7,347,800 8,817,400 10,286,900
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 1,789,000 2,146,800 2,504,600
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 2,428,500 2,914,200 3,399,900
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 2,883,800 3,460,600 4,037,300
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1,004,200 1,205,100 1,405,900
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 1,433,500 1,720,200 2,006,900
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 1,496,600 1,795,900 2,095,200
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2,275,000 2,730,000 3,185,000
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3,069,200 3,683,000 4,296,900
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 3,967,500 4,761,000 5,554,500
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2,500,900 3,001,100 3,501,300
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 3,316,600 3,979,900 4,643,200
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 5,385,700 6,462,800 7,539,900
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,392,400 1,670,900 1,949,400
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 2,600,200 3,120,200 3,640,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 3,724,300 4,469,100 5,214,000
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 3,507,700 4,209,200 4,910,700
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 5,816,900 6,980,200 8,143,600
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 6,822,500 8,187,000 9,551,500
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 3,598,600 4,318,300 5,038,100
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 4,724,500 5,669,400 6,614,400
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 11,990,000 14,387,900 16,785,900
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 1,937,300 2,324,800 2,712,200
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 2,522,800 3,027,400 3,531,900
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 5,017,700 6,021,200 7,024,700
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2,195,100 2,634,100 3,073,100
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 3,844,900 4,613,800 5,382,800
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 4,104,600 4,925,600 5,746,500
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3,008,900 3,610,600 4,212,400
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 4,177,100 5,012,500 5,847,900
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 8,400,300 10,080,400 11,760,400
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 6,892,500 8,271,000 9,649,500
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 9,624,500 11,549,400 13,474,300
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 16,783,700 20,140,500 23,497,200
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 4,549,900 5,459,900 6,369,800
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 7,008,500 8,410,200 9,811,900
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 13,020,600 15,624,700 18,228,900
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4,569,400 5,483,300 6,397,200
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5,022,200 6,026,700 7,031,100
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 8,328,900 9,994,600 11,660,400
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 3,486,400 4,183,700 4,880,900
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 4,493,000 5,391,600 6,290,300
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 6,022,600 7,227,100 8,431,600
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 2,029,600 2,435,500 2,841,400
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 2,433,400 2,920,000 3,406,700
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 6,273,500 7,528,200 8,782,900
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1,299,900 1,559,900 1,819,900
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2,114,800 2,537,800 2,960,700
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 2,889,300 3,467,200 4,045,000
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1,326,500 1,591,800 1,857,100
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 2,317,700 2,781,200 3,244,800
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 4,360,700 5,232,800 6,104,900
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 1,943,500 2,332,200 2,720,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 2,525,400 3,030,500 3,535,600
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 4,122,800 4,947,400 5,772,000
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 1,622,800 1,947,300 2,271,900
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 2,201,100 2,641,300 3,081,600
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 3,544,100 4,252,900 4,961,700
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1,624,300 1,949,200 2,274,000
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2,421,600 2,905,900 3,390,200
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 3,398,600 4,078,300 4,758,000
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1,619,100 1,942,900 2,266,700
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2,121,900 2,546,300 2,970,700
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 2,851,600 3,421,900 3,992,200
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 1,768,100 2,121,700 2,475,300
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 2,502,200 3,002,600 3,503,000
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 2,822,500 3,387,000 3,951,400
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,526,900 3,032,300 3,537,700
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3,790,300 4,548,300 5,306,400
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 4,649,600 5,579,500 6,509,400
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 15,844,400 19,013,300 22,182,100
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 16,471,400 19,765,700 23,059,900
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 27,849,000 33,418,800 38,988,600
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 5,805,600 6,966,700 8,127,800
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 10,447,400 12,536,900 14,626,300
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 11,032,700 13,239,200 15,445,700
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 2,759,600 3,311,500 3,863,500
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 4,849,700 5,819,600 6,789,500
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 8,188,500 9,826,200 11,463,900
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 3,559,600 4,271,500 4,983,400
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 6,389,100 7,666,900 8,944,700
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 7,782,700 9,339,200 10,895,800
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 1,951,200 2,341,500 2,731,700
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2,679,200 3,215,100 3,750,900
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 5,514,100 6,617,000 7,719,800
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2,088,900 2,506,700 2,924,400
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 2,890,800 3,468,900 4,047,100
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6,670,700 8,004,900 9,339,000
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2,176,800 2,612,200 3,047,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 3,423,400 4,108,100 4,792,800
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5,544,100 6,652,900 7,761,700
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 1,347,700 1,617,200 1,886,700
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 1,684,500 2,021,400 2,358,300
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 2,378,100 2,853,800 3,329,400
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,336,500 1,603,800 1,871,100
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 1,981,600 2,377,900 2,774,200
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 3,651,600 4,381,900 5,112,200
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 6,323,900 7,588,700 8,853,500
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 7,058,500 8,470,200 9,881,900
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 9,915,300 11,898,400 13,881,400
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 5,366,600 6,439,900 7,513,200
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 8,830,500 10,596,600 12,362,700
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 12,923,400 15,508,100 18,092,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 18,730,800 22,477,000 26,223,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 21,908,400 26,290,100 30,671,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 27,115,400 32,538,400 37,961,500
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6,355,500 7,626,600 8,897,800
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 8,173,100 9,807,700 11,442,300
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 10,227,100 12,272,500 14,317,900
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 4,487,000 5,384,400 6,281,800
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 5,178,200 6,213,800 7,249,400
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 8,819,800 10,583,800 12,347,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 5,080,800 6,096,900 7,113,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 6,806,700 8,168,000 9,529,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 13,865,800 16,639,000 19,412,200
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 3,808,100 4,569,800 5,331,400
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 10,691,800 12,830,100 14,968,500
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 15,754,000 18,904,800 22,055,600
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 7,913,200 9,495,800 11,078,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 11,100,700 13,320,800 15,540,900
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 32,721,800 39,266,200 45,810,600
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 2,255,900 2,707,000 3,158,200
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 4,659,000 5,590,800 6,522,600
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 6,950,300 8,340,300 9,730,400
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 2,225,500 2,670,700 3,115,800
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 3,655,700 4,386,900 5,118,000
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 6,120,400 7,344,500 8,568,600
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4,428,500 5,314,200 6,199,800
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 8,884,200 10,661,000 12,437,900
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 13,610,100 16,332,100 19,054,200
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 5,341,400 6,409,700 7,478,000
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 6,429,900 7,715,900 9,001,900
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 11,237,200 13,484,600 15,732,100
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 3,045,600 3,654,700 4,263,800
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 6,209,600 7,451,500 8,693,400
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 8,684,400 10,421,200 12,158,100
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 2,452,500 2,942,900 3,433,400
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 3,712,000 4,454,400 5,196,800
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 8,284,700 9,941,600 11,598,500
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1,318,300 1,582,000 1,845,600
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2,364,100 2,836,900 3,309,700
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4,050,600 4,860,800 5,670,900
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 2,050,000 2,460,000 2,870,000
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 3,993,900 4,792,700 5,591,500
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 6,804,600 8,165,500 9,526,400
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1,298,800 1,558,600 1,818,300
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2,363,000 2,835,700 3,308,300
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 4,223,300 5,068,000 5,912,600
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 2,873,600 3,448,400 4,023,100
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 3,249,100 3,898,900 4,548,800
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 7,691,900 9,230,300 10,768,600
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 2,601,800 3,122,200 3,642,500
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 3,584,500 4,301,400 5,018,300
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 5,684,900 6,821,800 7,958,800
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 1,939,500 2,327,400 2,715,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 2,583,000 3,099,600 3,616,200
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 5,517,800 6,621,400 7,725,000
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 1,496,300 1,795,600 2,094,800
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 2,182,200 2,618,700 3,055,100
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 4,452,900 5,343,500 6,234,100
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 1,654,000 1,984,700 2,315,500
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 2,269,100 2,722,900 3,176,700
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 3,182,300 3,818,700 4,455,200
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 1,350,300 1,620,400 1,890,500
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 2,035,000 2,442,000 2,849,000
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 2,450,500 2,940,500 3,430,600
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 4,560,500 5,472,600 6,384,700
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 6,185,200 7,422,300 8,659,300
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 7,170,700 8,604,900 10,039,000
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 1,777,200 2,132,700 2,488,100
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 2,599,200 3,119,000 3,638,900
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4,159,800 4,991,800 5,823,800
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 1,490,300 1,788,300 2,086,400
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2,513,600 3,016,300 3,519,000
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 2,870,300 3,444,400 4,018,500
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1,434,300 1,721,200 2,008,100
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2,024,800 2,429,800 2,834,700
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2,523,500 3,028,200 3,532,900
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 1,777,000 2,132,500 2,487,900
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2,360,800 2,833,000 3,305,200
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 4,974,200 5,969,100 6,963,900
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1,124,600 1,349,500 1,574,400
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 3,656,500 4,387,800 5,119,100
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4,034,900 4,841,900 5,648,900
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4,232,000 5,078,400 5,924,800
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 1,726,400 2,071,700 2,417,000
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 2,090,100 2,508,200 2,926,200
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 3,539,000 4,246,800 4,954,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 9,257,600 11,109,200 12,960,700
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 3,931,000 4,717,200 5,503,400
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 7,429,700 8,915,600 10,401,600
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1,301,200 1,561,500 1,821,700
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 1,625,800 1,950,900 2,276,100
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 2,104,900 2,525,900 2,946,900
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 813,100 975,700 1,138,300
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1,297,100 1,556,500 1,815,900
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 1,996,500 2,395,800 2,795,100
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 970,800 1,165,000 1,359,100
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1,301,000 1,561,200 1,821,400
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2,478,900 2,974,700 3,470,500
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1,386,700 1,664,000 1,941,400
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2,286,800 2,744,100 3,201,500
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 4,683,300 5,620,000 6,556,600
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 790,300 948,400 1,106,400
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 1,678,900 2,014,700 2,350,400
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 3,183,700 3,820,500 4,457,200
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 597,700 717,300 836,800
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 1,128,100 1,353,700 1,579,300
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 1,461,100 1,753,400 2,045,600
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2,275,200 2,730,200 3,185,200
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3,829,500 4,595,400 5,361,300
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 5,307,300 6,368,800 7,430,300
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 1,371,400 1,645,600 1,919,900
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 1,687,700 2,025,200 2,362,700
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 2,653,400 3,184,100 3,714,800
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 1,216,200 1,459,500 1,702,700
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 1,633,300 1,960,000 2,286,700
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 2,971,600 3,565,900 4,160,200
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1,514,200 1,817,000 2,119,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 647,200 776,600 906,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1,018,500 1,222,100 1,425,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 1,640,400 1,968,500 2,296,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,131,900 1,358,300 1,584,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 1,711,200 2,053,400 2,395,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 2,670,700 3,204,800 3,739,000
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1,208,100 1,449,700 1,691,300
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2,465,200 2,958,200 3,451,200
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 10,645,000 12,774,000 14,903,000
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 4,320,000 5,184,100 6,048,100
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II (SEDANG) 5,683,400 6,820,100 7,956,800
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III (BERAT) 10,742,800 12,891,400 15,039,900
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3,339,800 4,007,700 4,675,700
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 6,425,500 7,710,600 8,995,700
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 8,354,100 10,024,900 11,695,700
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 3,491,200 4,189,500 4,887,700
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4,372,600 5,247,100 6,121,700
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 6,482,400 7,778,900 9,075,400
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 2,307,700 2,769,300 3,230,800
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 2,832,000 3,398,400 3,964,900
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 3,356,000 4,027,300 4,698,500
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1,357,300 1,628,800 1,900,300
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 1,928,800 2,314,600 2,700,400
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 2,935,500 3,522,600 4,109,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 3,504,000 4,204,800 4,905,600
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6,019,300 7,223,200 8,427,100
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 10,503,400 12,604,100 14,704,800
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 3,008,900 3,610,700 4,212,500
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 4,052,100 4,862,500 5,672,900
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 6,994,100 8,392,900 9,791,700
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 2,166,700 2,600,000 3,033,300
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 4,109,700 4,931,600 5,753,500
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 6,309,700 7,571,600 8,833,500
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1,297,400 1,556,900 1,816,400
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 1,949,700 2,339,700 2,729,600
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 2,627,300 3,152,700 3,678,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1,296,400 1,555,600 1,814,900
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 1,802,700 2,163,200 2,523,700
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 2,340,300 2,808,400 3,276,500
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1,002,800 1,203,400 1,404,000
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1,144,100 1,372,900 1,601,700
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 1,522,700 1,827,300 2,131,800
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1,621,700 1,946,100 2,270,400
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 1,946,500 2,335,900 2,725,200
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 3,269,000 3,922,800 4,576,600
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,293,500 1,552,200 1,810,900
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 1,640,400 1,968,500 2,296,500
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 2,275,800 2,730,900 3,186,100
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 3,837,600 4,605,100 5,372,600
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 4,373,900 5,248,700 6,123,500
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 6,528,000 7,833,600 9,139,200
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 4,370,900 5,245,100 6,119,300
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 4,884,300 5,861,100 6,838,000
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 7,242,700 8,691,300 10,139,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 2,823,700 3,388,500 3,953,200
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 7,920,100 9,504,100 11,088,200
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 8,539,600 10,247,500 11,955,400
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 4,279,000 5,134,800 5,990,600
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 7,143,400 8,572,100 10,000,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 8,556,300 10,267,500 11,978,800
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 5,158,200 6,189,800 7,221,400
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 6,374,000 7,648,800 8,923,600
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 7,764,700 9,317,600 10,870,500
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 1,161,500 1,393,800 1,626,000
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 1,789,900 2,147,900 2,505,900
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 2,948,300 3,537,900 4,127,600
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 2,990,700 3,588,800 4,187,000
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4,137,400 4,964,900 5,792,400
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 7,760,400 9,312,500 10,864,600
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 1,865,600 2,238,700 2,611,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 2,619,200 3,143,000 3,666,900
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 3,917,500 4,701,000 5,484,500
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 5,847,600 7,017,100 8,186,600
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 7,056,600 8,467,900 9,879,200
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 11,722,100 14,066,500 16,410,900
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 1,636,100 1,963,300 2,290,600
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 2,488,500 2,986,200 3,483,900
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 4,071,800 4,886,200 5,700,500
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 2,484,200 2,981,000 3,477,800
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 4,367,400 5,240,900 6,114,400
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 9,196,600 11,035,900 12,875,200
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 1,543,600 1,852,400 2,161,100
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 1,746,000 2,095,100 2,444,300
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 2,682,000 3,218,400 3,754,800
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 1,530,900 1,837,100 2,143,300
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 1,662,100 1,994,500 2,327,000
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2,232,500 2,679,000 3,125,500
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 4,003,700 4,804,400 5,605,100
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 5,677,000 6,812,400 7,947,800
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 6,169,000 7,402,800 8,636,700
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2,585,900 3,103,100 3,620,300
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4,124,700 4,949,600 5,774,500
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 11,577,800 13,893,400 16,209,000
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2,036,000 2,443,100 2,850,300
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2,744,000 3,292,800 3,841,600
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 5,182,600 6,219,200 7,255,700
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1,531,600 1,838,000 2,144,300
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2,112,000 2,534,400 2,956,900
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 2,549,900 3,059,900 3,569,900
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1,301,100 1,561,300 1,821,500
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 1,971,300 2,365,600 2,759,900
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 2,378,800 2,854,600 3,330,300
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 710,800 853,000 995,100
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 974,200 1,169,000 1,363,800
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1,298,600 1,558,400 1,818,100
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 972,100 1,166,600 1,361,000
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1,301,700 1,562,100 1,822,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 1,578,500 1,894,200 2,209,900
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 922,400 1,106,900 1,291,400
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1,037,400 1,244,900 1,452,400
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1,321,500 1,585,800 1,850,100
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 1,895,800 2,274,900 2,654,100
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2,535,200 3,042,200 3,549,200
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3,436,000 4,123,200 4,810,400
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 952,500 1,142,900 1,333,400
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1,299,700 1,559,600 1,819,600
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2,449,000 2,938,800 3,428,600
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2,225,700 2,670,800 3,116,000
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 2,954,300 3,545,100 4,136,000
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 4,196,800 5,036,200 5,875,600
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 1,897,100 2,276,500 2,656,000
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 2,283,800 2,740,600 3,197,300
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3,560,500 4,272,600 4,984,800
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 753,800 904,500 1,055,300
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 1,836,700 2,204,000 2,571,300
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 2,329,300 2,795,100 3,261,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 169,500
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 172,300
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 239,500
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 294,700
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 193,900
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 249,200
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 257,900
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 141,700
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 132,300
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 856,500
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1,394,000
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 181,500
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 181,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,765,100
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 849,100
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,098,300
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 171,000
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 171,000
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 171,000
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 171,000
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 139,700
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 88,600
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 95,400
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 170,300
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 224,100
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 136,400
191 Q-5-12-0 GIGI 120,200
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 91,700
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 119,300
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 84,800
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 96,000
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 82,700
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 127,100
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 142,600
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 100,600
200 Q-5-21-0 ABORSI 64,400
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 100,200
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 122,900
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 84,000
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 130,600
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 185,500
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 132,200
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 107,200
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 303,000
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 351,200
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 125,700
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 145,200
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 151,500
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 216,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 176,100
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 188,100
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 83,200
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 182,600
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 166,600
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 146,400
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 163,900
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 1,964,900
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 222,300
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 707,100
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 262,000
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 312,300
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 171,800
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 356,600
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 618,000
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 437,500
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 160,000
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 407,300
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 754,400
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 121,000
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1,516,600
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 159,500
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 532,200
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1,747,000
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1,225,300
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 520,800
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 177,100
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 430,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3,137,200 3,764,300 4,391,700
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5,359,600 6,430,900 7,503,400
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7,569,900 9,083,900 10,596,800
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 6,829,800 8,195,800 9,561,800
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 12,030,900 14,435,600 16,843,200
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 19,677,500 23,615,300 27,551,200
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3,438,600 4,125,900 4,813,600
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4,282,200 5,138,100 5,994,400
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4,569,800 5,484,300 6,397,800
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 3,382,100 4,058,200 4,734,500
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 3,994,000 4,792,800 5,592,200
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 5,021,500 6,025,800 7,030,100
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 3,645,300 4,374,300 5,103,900
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 4,689,200 5,626,500 6,564,900
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 5,372,200 6,446,600 7,521,800
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5,475,800 6,570,900 7,665,300
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8,196,500 9,834,900 11,475,200
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10,285,900 12,341,900 14,400,300
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 55,942,200 67,130,600 78,319,000
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 61,725,100 74,070,100 86,415,200
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 108,267,900 129,921,500 151,590,000
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7,253,100 8,703,800 10,153,400
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 18,485,300 22,182,400 25,876,900
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 31,532,700 37,843,000 44,150,200
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 4,866,900 5,840,300 6,813,700
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12,165,000 14,596,600 17,029,400
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15,281,300 18,335,800 21,393,900
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 8,450,300 10,140,400 11,831,600
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 18,112,700 21,735,200 25,357,700
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 22,042,100 26,453,100 30,862,000
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 6,799,800 8,158,900 9,518,700
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 11,075,800 13,290,900 15,506,100
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 16,328,800 19,594,500 22,860,300
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 9,249,300 11,098,000 12,947,700
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 10,286,900 12,343,000 14,401,600
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 16,091,100 19,311,200 22,529,800
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,861,700 3,434,000 4,006,000
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4,568,200 5,481,800 6,394,800
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6,301,900 7,562,300 8,822,700
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 6,033,100 7,240,400 8,446,300
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 9,044,300 10,852,100 12,660,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10,232,600 12,279,100 14,325,600
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5,455,100 6,545,400 7,636,400
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 7,767,800 9,320,400 10,874,900
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 16,693,100 20,031,700 23,370,300
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 5,477,500 6,573,000 7,668,500
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 6,381,100 7,656,600 8,932,700
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 9,455,300 11,346,400 13,236,200
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 3,696,600 4,436,300 5,175,700
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 5,232,500 6,278,400 7,325,500
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 6,692,500 8,031,000 9,369,500
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 3,964,800 4,757,700 5,551,200
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 8,364,300 10,037,200 11,708,900
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 10,808,400 12,971,300 15,133,200
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 7,903,300 9,483,900 11,065,700
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11,001,100 13,200,000 15,401,500
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 26,016,500 31,219,800 36,423,100
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8,216,800 9,860,200 11,504,700
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 9,972,700 11,968,400 13,963,200
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 21,021,900 25,226,200 29,427,700
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 9,302,200 11,163,700 13,024,300
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 12,521,700 15,024,600 17,528,700
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 24,927,400 29,912,900 34,895,000
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 4,563,100 5,475,700 6,389,000
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 6,376,000 7,651,200 8,926,400
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 11,431,300 13,717,500 16,003,800
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3,656,800 4,388,600 5,120,100
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5,575,800 6,690,900 7,805,300
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 10,912,400 13,094,900 15,278,900
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4,202,100 5,042,500 5,882,900
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7,276,200 8,731,500 10,187,800
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 10,925,200 13,110,300 15,295,300
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4,575,900 5,491,100 6,405,700
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 7,593,200 9,111,800 10,630,400
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 10,713,800 12,857,800 14,999,300
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5,430,200 6,516,300 7,601,600
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 6,009,200 7,211,100 8,412,900
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 8,897,700 10,676,200 12,455,500
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 5,012,400 6,014,800 7,016,600
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 5,840,000 7,007,300 8,176,000
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7,489,000 8,986,800 10,484,600
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2,747,300 3,297,100 3,846,300
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 3,905,900 4,687,500 5,468,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8,486,100 10,182,300 11,879,400
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4,037,200 4,845,100 5,652,100
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5,327,700 6,393,200 7,458,800
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 6,897,400 8,276,100 9,656,400
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2,303,700 2,764,100 3,225,100
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2,954,400 3,545,300 4,136,600
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3,975,800 4,771,000 5,565,600
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3,668,300 4,402,400 5,135,700
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5,466,300 6,560,200 7,652,900
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7,217,300 8,660,800 10,105,200
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 7,217,600 8,662,000 10,105,700
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 8,391,700 10,071,100 11,748,400
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 11,201,500 13,441,900 15,682,200
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1,704,700 2,045,600 2,386,500
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 4,995,800 5,994,900 6,994,100
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5,330,100 6,396,100 7,462,800
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6,272,200 7,525,900 8,780,200
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 6,901,200 8,281,500 9,661,700
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 10,638,800 12,765,300 14,892,800
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 4,793,500 5,751,600 6,710,200
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6,137,600 7,365,900 8,592,700
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 7,642,100 9,170,500 10,697,900
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 19,469,800 23,363,700 27,257,700
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 30,318,500 36,382,200 42,441,700
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 58,308,200 69,969,800 81,623,400
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 20,284,800 24,344,200 28,398,800
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 23,422,000 28,106,400 32,790,900
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 25,385,700 30,465,900 35,540,000
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 14,626,700 17,553,800 20,477,400
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 26,640,500 31,965,400 37,296,600
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 55,863,300 67,042,600 78,216,400
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6,107,800 7,329,400 8,550,100
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 12,778,200 15,332,300 17,889,500
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 22,537,900 27,045,500 31,553,100
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1,842,600 2,210,800 2,579,300
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 4,948,200 5,937,800 6,926,700
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11,165,200 13,396,900 15,631,300
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13,447,000 16,136,400 18,825,800
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 17,459,000 20,952,900 24,445,000
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 34,692,700 41,635,400 48,569,800
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 11,005,500 13,206,700 15,407,800
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 28,748,000 34,497,600 40,251,200
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 37,024,500 44,433,800 51,839,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5,242,400 6,290,900 7,339,300
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6,407,900 7,690,300 8,972,000
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 8,792,800 10,552,400 12,309,900
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 5,488,500 6,585,500 7,683,800
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 7,290,700 8,748,000 10,206,000
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 10,711,500 12,855,100 14,996,100
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6,088,800 7,305,800 8,524,300
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 7,689,800 9,227,800 10,766,800
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11,168,500 13,402,300 15,637,500
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 3,657,700 4,388,800 5,120,700
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 6,378,200 7,653,800 8,928,500
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7,563,900 9,077,600 10,590,500
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 6,204,100 7,444,900 8,686,600
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 8,295,300 9,954,400 11,613,500
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 10,410,600 12,492,700 14,576,200
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5,566,700 6,679,300 7,793,300
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7,298,400 8,758,900 10,217,700
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12,233,800 14,679,100 17,125,600
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 5,481,700 6,578,000 7,675,200
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 7,327,500 8,793,000 10,259,500
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 8,199,700 9,838,600 11,478,400
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 4,573,600 5,488,800 6,403,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 7,731,200 9,277,400 10,823,600
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 11,224,000 13,470,200 15,713,700
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3,199,700 3,839,700 4,479,600
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4,523,500 5,427,600 6,332,200
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7,470,900 8,966,000 10,459,300
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3,331,700 3,998,400 4,664,800
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5,638,900 6,766,700 7,895,300
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6,627,000 7,952,400 9,278,800
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3,459,800 4,151,700 4,843,700
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4,421,100 5,304,800 6,188,900
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5,165,800 6,198,400 7,231,400
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3,644,500 4,373,400 5,101,700
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4,572,200 5,487,200 6,401,700
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6,509,600 7,811,500 9,113,400
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3,653,500 4,383,800 5,114,400
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4,564,100 5,477,400 6,390,300
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 8,836,200 10,604,500 12,370,700
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3,121,900 3,746,300 4,370,600
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 3,947,900 4,737,500 5,526,500
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5,231,800 6,278,100 7,324,500
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 5,481,000 6,577,800 7,673,400
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 6,376,100 7,652,100 8,927,400
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 9,973,400 11,969,300 13,964,200
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 11,672,600 14,008,500 16,341,600
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 12,901,300 15,480,000 18,060,000
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 17,543,200 21,053,900 24,560,500
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 7,953,800 9,544,600 11,136,500
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 9,881,900 11,859,400 13,834,600
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 13,841,000 16,609,200 19,377,400
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,226,000 5,071,200 5,917,000
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 5,733,800 6,881,200 8,027,300
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 11,270,000 13,524,000 15,778,000
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3,647,400 4,376,500 5,106,400
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4,160,200 4,992,300 5,824,300
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 5,957,700 7,148,600 8,340,800
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,300,300 5,159,900 6,020,400
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5,138,200 6,165,200 7,193,400
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8,609,700 10,331,700 12,054,800
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 72,573,600 87,088,300 101,603,000
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 74,170,100 89,004,100 103,838,100
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 117,088,100 140,491,800 163,907,100
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 40,267,500 48,321,000 56,374,500
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 51,944,600 62,327,300 72,722,400
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 64,018,500 76,822,300 89,634,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 24,757,800 29,712,300 34,664,400
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 30,065,500 36,082,200 42,091,800
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 46,705,000 56,046,100 65,387,100
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 41,536,200 49,843,500 58,145,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 65,548,800 78,658,600 91,777,500
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 104,724,300 125,656,700 146,613,900
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 10,996,800 11,877,500 13,855,700
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 21,175,500 25,410,600 29,645,700
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 17,764,700 21,317,700 24,870,600
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 46,184,100 55,426,400 64,664,100
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 34,986,000 41,983,200 48,980,400
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 20,154,200 24,182,700 28,213,100
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 41,925,300 50,305,400 58,689,700
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 64,962,800 77,955,400 90,956,900
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 18,598,400 22,320,300 26,040,300
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 45,978,400 55,174,100 64,369,700
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 61,417,600 73,693,800 85,984,600
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,853,400 5,401,300 6,795,400
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 8,667,200 10,399,700 12,132,900
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 12,502,000 15,002,400 17,502,800
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7,467,800 8,960,400 10,453,800
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9,241,400 11,088,500 12,936,600
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 17,093,800 20,514,600 23,931,300
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 5,026,900 6,031,700 7,037,600
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 8,134,200 9,762,000 11,389,000
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 10,048,400 12,059,300 14,067,800
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 7,219,400 8,663,300 10,107,200
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 10,457,900 12,549,500 14,639,700
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 23,414,000 28,096,800 32,779,600
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4,125,300 4,949,800 5,775,400
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4,267,200 5,120,700 5,974,100
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7,479,800 8,976,600 10,472,700
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 7,299,800 8,758,800 10,219,700
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 9,421,200 11,305,500 13,188,400
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 10,737,800 12,884,000 15,032,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 3,934,600 4,721,900 5,508,400
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 5,590,500 6,708,600 7,827,500
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 7,954,300 9,544,200 11,136,000
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4,182,900 5,019,500 5,856,000
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5,670,500 6,805,200 7,939,500
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 6,882,100 8,259,400 9,636,000
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 5,022,200 6,026,100 7,030,400
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 7,646,500 9,175,800 10,704,000
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 10,381,400 12,456,500 14,532,600
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 4,844,900 5,813,900 6,782,900
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7,564,000 9,076,800 10,588,500
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 9,030,000 10,836,000 12,642,000
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5,045,000 6,054,100 7,063,100
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 5,827,000 6,992,400 8,158,600
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 8,712,500 10,455,000 12,198,800
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 7,577,700 9,093,200 10,608,800
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 9,452,700 11,343,200 13,235,100
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 12,896,800 15,476,100 18,055,500
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 4,231,700 5,078,000 5,923,800
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 5,267,400 6,320,900 7,375,100
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 7,699,200 9,239,100 10,778,900
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 11,682,800 14,019,400 16,357,600
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 19,150,700 22,980,800 26,811,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 27,123,700 32,551,700 37,973,200
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 15,050,100 18,060,200 21,068,100
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 18,954,200 22,747,300 26,535,900
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 29,271,300 35,122,100 40,975,800
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 9,048,600 10,858,300 12,668,000
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 20,446,800 24,538,600 28,628,400
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 68,334,700 82,001,600 95,668,600
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5,339,800 6,408,400 7,476,500
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 7,634,800 9,162,700 10,689,800
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 11,550,400 13,860,500 16,172,200
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3,299,700 3,959,600 4,620,000
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4,595,900 5,515,100 6,434,900
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6,586,100 7,903,300 9,221,400
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5,605,100 6,726,100 7,846,400
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 6,671,700 8,005,200 9,340,400
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 8,908,100 10,690,800 12,472,600
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7,157,800 8,590,200 10,020,900
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9,309,400 11,171,300 13,033,200
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 18,588,400 22,308,300 26,026,300
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5,463,400 6,556,100 7,648,800
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 8,890,500 10,669,700 12,446,700
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 10,519,400 12,622,100 14,725,700
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5,479,700 6,575,700 7,672,400
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6,546,800 7,856,900 9,165,500
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10,120,500 12,144,600 14,168,700
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4,566,200 5,478,900 6,392,700
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6,416,700 7,699,300 8,983,400
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 10,619,400 12,743,300 14,868,600
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4,565,200 5,478,700 6,391,200
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5,466,900 6,560,300 7,653,700
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8,226,200 9,871,400 11,516,700
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2,812,900 3,375,200 3,938,100
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 3,868,600 4,642,800 5,416,100
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 4,072,600 4,886,600 5,701,000
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6,381,800 7,658,200 8,935,400
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7,292,300 8,751,600 10,209,200
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10,134,600 12,162,800 14,188,500
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6,381,000 7,657,300 8,934,400
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9,140,200 10,967,100 12,796,200
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 14,417,400 17,299,100 20,184,300
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 3,645,700 4,375,200 5,103,900
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 8,300,300 9,960,400 11,619,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 11,837,800 14,206,800 16,572,900
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 9,828,700 11,795,600 13,761,600
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 12,351,900 14,822,300 17,294,400
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 14,478,300 17,373,900 20,269,600
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 7,635,900 9,162,200 10,690,300
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 10,025,000 12,030,100 14,035,100
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 25,439,400 30,530,300 35,615,200
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 4,124,400 4,948,800 5,773,600
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 5,363,800 6,436,500 7,510,000
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 10,626,300 12,752,900 14,876,900
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4,651,000 5,581,200 6,511,500
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8,122,500 9,747,000 11,371,500
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 8,694,300 10,432,200 12,172,100
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7,547,800 9,057,400 10,568,000
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 8,846,700 10,615,000 12,384,200
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 20,074,900 24,089,900 28,104,800
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 14,616,400 17,537,900 20,462,900
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 20,415,800 24,496,500 28,579,300
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 35,699,500 42,839,400 49,974,400
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 9,604,500 11,525,400 13,444,900
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 18,803,900 22,564,700 26,325,500
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 27,640,700 33,165,600 38,693,200
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 9,643,800 11,573,700 13,501,300
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 10,632,600 12,760,400 14,887,200
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 22,068,400 26,479,400 30,895,700
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7,368,800 8,842,600 10,316,300
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 9,569,300 11,484,300 13,397,000
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 13,524,500 16,227,800 18,934,300
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7,295,000 8,754,000 10,213,000
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 11,596,300 13,915,600 16,234,900
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 19,247,200 23,098,900 26,946,000
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3,664,400 4,397,300 5,130,200
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5,469,100 6,563,600 7,657,500
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9,171,200 11,005,400 12,838,400
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3,657,200 4,388,200 5,119,600
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 4,921,000 5,905,800 6,890,100
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11,139,400 13,367,300 15,595,200
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 5,477,400 6,573,600 7,668,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 7,085,400 8,502,500 9,919,500
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 10,913,700 13,097,800 15,280,700
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 4,340,900 5,209,100 6,077,300
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 5,826,900 6,993,000 8,158,500
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 9,349,900 11,220,900 13,089,800
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4,535,200 5,442,200 6,348,600
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 6,984,600 8,381,500 9,777,400
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 9,940,700 11,930,000 13,918,300
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4,563,500 5,476,200 6,388,900
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5,472,300 6,567,500 7,661,300
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6,385,400 7,663,200 8,939,500
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,757,400 3,066,700 3,577,900
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,616,300 4,339,500 5,062,800
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4,079,600 4,895,000 5,711,400
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3,652,000 4,382,800 5,113,300
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5,478,500 6,573,500 7,669,800
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 6,719,800 8,064,600 9,407,700
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 33,658,000 40,393,600 47,121,200
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 35,176,800 42,208,000 49,247,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 53,666,000 64,392,800 75,132,400
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 14,830,600 17,798,500 20,764,900
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 22,152,200 26,585,300 31,016,100
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 23,423,500 28,105,400 32,792,800
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 6,161,900 7,394,300 8,625,800
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 12,359,300 14,829,700 17,301,300
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 30,049,500 36,055,900 42,069,300
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11,328,900 13,596,000 15,860,400
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 17,438,700 20,928,600 24,416,600
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 21,654,200 25,982,400 30,312,900
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5,500,500 6,600,600 7,701,500
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6,384,600 7,662,300 8,938,500
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 11,655,000 13,984,600 16,315,300
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4,663,600 5,596,900 6,529,000
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6,409,700 7,691,600 8,974,400
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 14,564,700 17,479,300 20,392,500
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5,470,500 6,565,200 7,658,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7,235,400 8,683,300 10,129,600
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 13,448,400 16,136,400 18,825,900
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 3,105,400 3,726,900 4,347,600
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 3,649,700 4,379,600 5,110,000
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 5,371,100 6,445,300 7,519,600
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 3,643,800 4,372,100 5,101,300
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 5,472,500 6,567,700 7,661,500
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 7,715,000 9,258,000 10,801,000
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 16,402,100 19,680,600 22,963,000
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 18,307,800 21,967,200 25,630,900
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 25,717,000 30,857,400 36,003,800
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11,416,100 13,698,000 15,981,000
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 18,727,700 22,473,300 26,216,200
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 33,013,000 39,619,600 46,222,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 36,205,300 43,446,400 50,682,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 42,347,400 50,811,800 59,280,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 52,412,000 62,894,400 73,376,800
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 14,179,200 17,015,000 19,848,900
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 18,126,600 21,751,900 25,379,800
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 22,681,700 27,220,700 31,754,400
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 10,767,300 12,920,800 15,075,800
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 11,024,100 13,228,900 15,432,200
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 18,775,500 22,532,800 26,288,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 13,178,200 15,813,800 18,449,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 17,652,400 21,182,900 24,713,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 35,959,700 43,151,600 50,343,500
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 22,200,200 26,640,200 31,080,300
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 53,074,500 63,689,400 74,311,700
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 114,476,700 137,372,100 160,267,400
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 15,295,600 18,354,700 21,413,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 21,454,600 25,745,600 30,039,500
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 63,242,600 75,898,700 88,539,700
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 10,666,700 12,800,000 14,931,900
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 22,123,000 26,550,200 30,972,200
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 33,002,800 39,603,400 46,208,500
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 5,341,500 6,409,200 7,478,100
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 9,873,100 11,847,700 13,822,300
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 17,190,300 20,628,400 24,066,500
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6,400,200 7,681,000 8,961,200
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 12,841,100 15,407,800 17,977,600
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 19,670,000 23,604,000 27,540,700
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 10,323,600 12,388,300 14,454,400
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 12,427,300 14,912,800 17,398,300
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 21,718,500 26,064,800 30,409,000
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 26,454,900 31,745,900 37,033,300
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 29,100,400 34,917,100 40,736,600
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 32,007,300 38,412,600 44,814,700
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 15,037,000 18,046,200 21,053,900
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 17,566,800 21,080,200 24,593,600
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 40,194,300 48,238,000 56,272,000
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3,667,500 4,401,100 5,134,100
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5,469,400 6,562,700 7,657,200
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 10,347,300 12,416,800 14,487,700
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 4,570,100 5,484,100 6,397,500
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 10,018,600 12,023,600 14,026,100
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 14,485,300 17,384,100 20,279,400
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3,648,000 4,377,100 5,107,100
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 6,066,900 7,280,200 8,493,600
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 9,746,100 11,696,500 13,645,900
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 6,074,100 7,288,200 8,503,000
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 9,126,200 10,951,400 12,775,400
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 18,057,300 21,670,900 25,282,800
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 6,927,400 8,312,100 9,697,500
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 8,543,100 10,251,700 11,961,500
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 12,839,100 15,405,300 17,974,700
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4,107,700 4,928,800 5,750,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5,474,800 6,569,700 7,665,400
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 15,531,400 18,635,800 21,741,800
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3,516,900 4,219,900 4,923,200
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 5,631,300 6,758,200 7,883,800
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9,461,100 11,353,300 13,245,500
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 4,564,000 5,477,300 6,389,600
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 6,383,200 7,659,900 8,936,500
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 8,913,700 10,697,500 12,479,200
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3,449,600 4,139,500 4,829,400
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 5,199,200 6,239,100 7,278,200
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 6,259,600 7,512,200 8,764,300
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 9,653,800 11,584,500 13,513,900
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 13,108,300 15,730,000 18,351,700
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 15,256,400 18,309,500 21,361,100
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 4,557,300 5,468,200 6,380,200
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 5,512,100 6,613,800 7,716,900
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 10,952,300 13,142,700 15,333,200
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3,148,600 3,777,900 4,408,000
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5,501,000 6,601,200 7,701,400
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 6,843,700 8,213,200 9,581,200
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3,656,100 4,387,400 5,118,100
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5,479,800 6,575,700 7,670,900
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 7,445,900 8,935,100 10,424,300
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4,539,700 5,447,100 6,355,000
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5,470,800 6,564,900 7,658,300
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 11,886,200 14,264,800 16,642,300
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3,161,900 3,794,300 4,426,700
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5,285,100 6,342,100 7,399,100
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 5,831,500 6,998,400 8,164,800
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 7,985,700 9,583,800 11,181,100
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 4,252,100 5,102,600 5,952,400
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 4,725,300 5,670,300 6,616,000
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 8,490,900 10,189,000 11,887,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 29,455,000 35,349,500 41,237,100
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 5,681,200 6,818,200 7,953,700
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 13,466,700 16,160,000 18,853,300
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 3,357,600 4,029,500 4,700,700
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 4,137,100 4,964,500 5,792,500
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 5,663,800 6,795,900 7,928,600
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2,139,000 2,566,800 2,994,600
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 3,136,300 3,764,000 4,390,800
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 5,360,900 6,433,000 7,504,500
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2,742,800 3,291,700 3,840,300
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 3,650,600 4,381,100 5,111,300
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 6,332,200 7,598,600 8,866,000
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 3,645,400 4,374,400 5,104,000
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 6,467,800 7,760,600 9,054,900
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 13,003,900 15,606,200 18,207,200
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 2,050,000 2,460,000 2,870,000
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 4,353,900 5,224,700 6,096,100
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 8,257,300 9,907,800 11,560,300
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 1,550,400 1,860,400 2,170,700
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 2,926,100 3,511,300 4,096,500
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 3,789,400 4,547,800 5,305,200
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 6,388,900 7,666,700 8,944,500
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 8,125,300 9,751,400 11,376,600
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 13,558,000 16,269,500 18,983,000
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 3,079,700 3,695,600 4,311,600
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 4,570,500 5,484,600 6,398,700
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 7,024,800 8,429,800 9,834,800
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 2,589,200 3,107,000 3,624,500
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 3,477,300 4,173,200 4,868,700
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 6,326,300 7,591,600 8,856,000
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 3,927,000 4,712,000 5,497,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1,369,200 1,643,000 1,917,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 2,154,900 2,585,600 3,016,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 3,470,600 4,165,100 4,858,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 3,208,400 3,849,700 4,491,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 4,842,900 5,812,100 6,780,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 7,496,900 8,995,400 10,495,700
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 3,133,400 3,760,000 4,386,700
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 6,393,800 7,672,600 8,950,400
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 27,607,000 33,131,700 38,653,700
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 12,018,700 14,422,400 16,826,200
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II (SEDANG) 18,126,200 21,751,400 25,379,200
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III (BERAT) 27,442,400 32,930,800 38,423,100
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 8,139,100 9,767,000 11,394,800
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 18,029,700 21,635,600 25,239,100
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 26,482,000 31,775,200 37,071,100
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 9,146,800 10,976,200 12,805,500
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 9,990,300 11,988,400 13,985,100
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 16,559,200 19,873,000 23,182,900
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 4,894,900 5,873,900 6,852,800
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 6,006,600 7,207,900 8,409,200
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 7,118,500 8,542,300 9,966,000
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2,878,600 3,454,300 4,029,600
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 4,092,500 4,910,500 5,729,500
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 7,499,600 8,998,700 10,498,400
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 7,431,100 8,916,500 10,403,600
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 13,271,000 15,923,700 18,579,400
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 31,728,400 38,074,100 44,419,800
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 6,373,000 7,647,600 8,922,200
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 8,641,600 10,369,900 12,098,200
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 16,897,200 20,278,700 23,656,100
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 4,586,300 5,503,100 6,420,200
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 10,499,400 12,598,000 14,697,700
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 16,118,300 19,343,900 22,565,600
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 3,643,800 4,372,200 5,100,900
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 5,298,800 6,358,600 7,419,100
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 5,574,300 6,689,200 7,804,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 3,301,700 3,962,000 4,622,300
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 3,840,900 4,609,100 5,377,300
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 4,982,100 5,979,200 6,975,000
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 2,502,400 3,002,600 3,503,100
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 2,949,800 3,539,700 4,130,100
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 3,528,100 4,233,700 4,939,900
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 4,564,900 5,477,900 6,390,300
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 5,465,800 6,558,900 7,652,100
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 9,179,700 11,015,700 12,850,300
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 3,665,100 4,398,600 5,131,700
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 4,566,300 5,480,100 6,393,400
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 6,390,600 7,669,400 8,947,700
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 10,692,900 12,831,500 14,971,500
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 12,315,900 14,779,100 17,240,600
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 18,510,100 22,212,100 25,911,600
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 11,373,200 13,649,200 15,924,000
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 12,988,100 15,584,100 18,183,300
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 20,339,800 24,405,300 28,475,700
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 5,978,100 7,174,400 8,370,200
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 21,094,000 25,310,300 29,531,600
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 21,816,600 26,177,400 30,540,300
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 9,063,500 10,877,300 12,690,200
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 17,317,400 20,783,000 24,246,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 27,169,000 32,602,700 38,040,300
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 10,938,600 13,125,000 15,314,100
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 15,893,600 19,072,300 22,248,800
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 19,836,800 23,804,200 27,771,600
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2,575,200 3,090,200 3,605,300
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 4,572,900 5,486,900 6,401,400
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 7,531,400 9,037,700 10,545,000
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 7,640,800 9,168,000 10,697,100
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 9,353,000 11,224,700 13,095,400
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 19,823,800 23,788,600 27,756,100
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 4,570,200 5,484,200 6,398,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 6,382,800 7,660,100 8,935,900
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 8,289,900 9,946,900 11,604,700
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 12,456,800 14,948,100 17,441,200
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 14,930,300 17,916,400 20,904,500
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 26,979,400 32,375,300 37,771,200
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 3,461,900 4,154,700 4,847,100
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 5,342,300 6,410,100 7,479,200
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 8,641,100 10,369,300 12,096,400
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 3,590,200 4,308,300 5,026,300
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 6,312,700 7,574,500 8,836,900
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 13,291,400 15,951,200 18,609,800
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 3,270,800 3,924,900 4,579,500
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 3,708,800 4,450,500 5,192,300
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 5,696,900 6,836,900 7,976,400
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 3,970,600 4,764,300 5,558,300
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 4,310,800 5,172,900 6,035,100
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 5,789,800 6,948,500 8,105,800
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 10,228,700 12,274,400 14,318,700
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 12,721,000 15,266,700 17,811,100
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 21,399,100 25,681,500 29,961,700
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 5,773,600 6,929,000 8,083,100
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 9,209,900 11,050,700 12,892,500
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 22,596,800 27,113,500 31,635,600
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4,302,400 5,162,800 6,023,300
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6,377,500 7,653,700 8,929,400
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 14,642,400 17,569,200 20,499,400
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3,912,300 4,695,300 5,477,800
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 5,939,500 7,127,300 8,316,100
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 7,230,200 8,676,300 10,121,300
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 3,659,800 4,392,200 5,124,300
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 5,025,200 6,029,600 7,034,500
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 5,477,600 6,572,500 7,668,700
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 2,001,300 2,401,300 2,801,800
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 2,733,500 3,280,500 3,827,300
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 3,399,300 4,079,200 4,759,100
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 2,674,500 3,209,400 3,743,900
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 3,183,000 3,820,000 4,456,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 4,072,200 4,886,600 5,701,100
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 2,059,500 2,471,100 2,883,000
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 2,287,000 2,744,400 3,202,100
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 3,166,800 3,799,700 4,433,500
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2,739,800 3,288,100 3,835,800
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3,664,300 4,397,200 5,129,500
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 4,965,800 5,959,600 6,952,900
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 2,021,700 2,426,100 2,830,400
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 3,650,600 4,380,800 5,110,400
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 6,926,700 8,312,900 9,698,400
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 5,772,300 6,926,700 8,081,200
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 7,662,200 9,194,700 10,727,100
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 10,884,500 13,062,700 15,238,300
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 4,034,900 4,841,400 5,648,900
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 4,846,100 5,815,300 6,783,900
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 9,596,200 11,516,600 13,434,700
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,111,400 2,533,600 2,955,900
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,238,900 5,087,200 5,934,500
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 8,943,000 10,731,600 12,521,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 339,600
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 406,000
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 565,400
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 694,000
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 457,200
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 587,000
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 609,800
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 332,900
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 313,800
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 2,025,300
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3,296,200
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 429,200
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 429,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,551,300
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 1,807,600
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,587,500
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 404,300
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 404,300
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 404,300
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 404,300
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 330,300
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 209,400
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 329,300
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 402,600
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 435,500
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 320,700
191 Q-5-12-0 GIGI 282,900
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 215,300
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 236,700
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 175,000
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 205,400
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 195,900
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 299,100
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 335,200
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 224,800
200 Q-5-21-0 ABORSI 272,300
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 238,100
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 289,000
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 197,600
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 308,300
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 437,500
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 311,500
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 252,300
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 713,400
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 827,000
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 294,500
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 343,300
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 358,400
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 511,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 416,300
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 439,900
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 195,100
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 428,500
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 393,600
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 343,500
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 388,600
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 4,646,200
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 522,000
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1,672,100
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 599,700
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 738,400
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 351,100
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 843,200
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,452,100
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,029,400
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 376,500
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 960,100
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1,783,900
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 286,100
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 3,586,000
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 377,100
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1,258,400
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 4,131,100
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 2,897,300
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1,231,400
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 418,800
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1,017,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 2,308,200 2,769,800 3,231,500
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 3,485,500 4,182,600 4,879,700
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 4,025,100 4,830,100 5,635,100
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 5,524,600 6,629,500 7,733,600
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 8,527,200 10,233,700 11,939,300
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 13,950,000 16,740,000 19,530,000
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,965,400 2,358,500 2,751,600
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3,108,600 3,730,300 4,352,000
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3,553,400 4,264,100 4,974,800
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 2,540,200 2,613,000 3,048,300
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 3,015,700 3,101,800 3,619,300
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 3,770,100 3,878,100 4,524,200
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 3,079,100 3,695,300 4,310,700
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 3,960,500 4,753,000 5,545,200
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 4,537,800 5,445,300 6,353,500
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 3,107,100 3,728,800 4,349,900
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 4,446,700 5,336,000 6,225,900
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 7,567,800 9,080,500 10,593,900
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 31,979,900 38,375,900 44,776,300
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 35,282,400 42,338,900 49,395,300
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 61,898,700 74,278,400 86,658,200
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 4,146,500 4,975,800 5,804,500
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 10,566,200 12,679,500 14,794,200
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 24,492,000 29,390,400 34,288,800
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3,910,100 4,691,600 5,474,100
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 9,830,800 11,795,700 13,763,100
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12,297,400 14,755,400 17,216,400
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 6,811,300 8,173,600 9,536,800
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 14,598,400 17,518,100 20,439,800
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 17,262,800 20,717,400 24,167,900
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 5,477,900 6,572,800 7,669,000
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 8,921,700 10,706,100 12,491,700
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 13,153,200 15,785,400 18,416,200
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 7,408,700 8,891,400 10,372,200
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 8,240,000 9,889,000 11,537,200
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 12,890,500 15,470,200 18,048,500
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,081,500 2,497,800 2,913,800
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3,009,100 3,610,900 4,212,300
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4,894,600 5,873,000 6,852,500
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 4,070,300 4,883,800 5,698,400
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 6,204,400 7,445,300 8,686,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 6,693,500 8,031,400 9,370,900
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,547,700 4,257,300 4,966,800
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6,241,700 7,490,000 8,739,200
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11,441,200 13,729,400 16,017,700
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,967,500 3,560,700 4,154,500
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4,317,300 5,180,800 6,044,300
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 5,405,300 6,485,700 7,567,400
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 1,977,800 2,373,300 2,768,900
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 2,966,100 3,559,700 4,152,600
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 4,094,000 4,912,300 5,731,000
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 2,458,100 2,949,700 3,441,000
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 4,407,000 5,287,800 6,169,700
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 6,179,500 7,414,700 8,650,500
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 6,138,800 7,367,200 8,594,300
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 8,042,000 9,650,400 11,257,700
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 15,939,000 19,128,700 22,316,800
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 4,697,500 5,637,100 6,576,600
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 5,701,700 6,841,400 7,982,400
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 12,016,300 14,421,000 16,822,900
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 5,895,400 7,075,200 8,253,600
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 9,646,100 11,576,500 13,505,900
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 18,095,800 21,715,000 25,334,200
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 3,086,700 3,704,400 4,321,800
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 4,273,300 5,128,000 5,982,100
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 6,519,600 7,822,800 9,127,500
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 2,260,100 2,712,200 3,164,200
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 4,366,400 5,240,200 6,113,000
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 7,212,200 8,654,600 10,097,000
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2,709,300 3,251,200 3,793,400
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 4,338,000 5,205,000 6,072,500
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 6,245,400 7,493,800 8,742,700
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2,992,900 3,591,500 4,189,700
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 5,058,500 6,070,800 7,081,900
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 8,626,800 10,352,200 12,076,400
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 4,366,200 5,239,500 6,112,100
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 4,838,600 5,806,900 6,774,100
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 7,164,400 8,597,300 10,030,200
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 4,020,600 4,825,100 5,629,300
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 4,684,300 5,621,700 6,558,700
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 6,007,000 7,208,400 8,410,700
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1,894,500 2,273,600 2,652,300
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 2,511,600 3,013,900 3,516,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 4,920,200 5,903,600 6,888,300
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 3,240,800 3,889,300 4,537,100
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 4,288,300 5,146,500 6,003,700
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 5,529,800 6,635,100 7,741,000
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1,856,900 2,228,300 2,599,400
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2,381,600 2,857,900 3,334,600
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3,204,500 3,845,800 4,486,800
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2,696,200 3,235,700 3,775,000
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 3,809,500 4,571,300 5,333,200
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 4,757,500 5,709,000 6,661,100
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 5,819,600 6,982,900 8,146,700
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 6,762,700 8,114,400 9,466,800
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 9,027,100 10,832,500 12,636,600
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 974,400 1,169,300 1,364,200
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2,855,900 3,427,400 3,998,200
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3,047,000 3,656,800 4,265,800
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4,871,300 5,845,500 6,820,400
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5,359,800 6,432,400 7,504,400
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8,263,400 9,915,100 11,567,600
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3,865,600 4,638,200 5,411,300
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4,950,000 5,939,400 6,929,900
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6,162,100 7,395,300 8,627,000
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 14,066,900 16,878,600 19,693,700
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 21,903,000 26,283,600 30,664,100
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 42,127,700 50,548,200 58,978,700
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 14,655,800 17,586,900 20,520,100
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 16,922,400 20,308,900 23,691,400
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 18,341,200 22,009,400 25,680,200
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 10,567,800 12,682,600 14,796,400
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 19,245,800 23,097,300 26,944,100
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 40,361,200 48,438,300 56,505,700
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 4,503,600 5,404,800 6,305,000
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 9,715,400 11,657,300 13,600,200
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 14,430,100 17,316,200 20,202,200
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1,053,000 1,263,800 1,474,400
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2,828,700 3,394,400 3,959,700
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 6,382,600 7,658,400 8,935,700
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 11,263,400 13,517,400 15,768,800
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 14,626,800 17,552,200 20,475,500
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 29,062,000 34,874,400 40,690,800
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 8,825,500 10,590,600 12,355,800
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 22,730,400 27,276,500 31,822,600
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 25,531,500 30,640,800 35,747,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 2,953,200 3,543,900 4,134,500
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 4,043,100 4,852,300 5,660,400
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 7,000,800 8,401,000 9,801,200
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 4,666,100 4,798,900 5,599,500
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 6,322,600 6,502,500 7,587,400
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 8,790,900 9,042,000 10,548,500
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 4,899,600 5,879,600 6,858,800
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 5,972,700 7,168,000 8,362,600
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 8,674,600 10,410,600 12,144,500
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 2,729,400 3,274,900 3,820,800
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 3,785,800 4,542,500 5,300,200
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 4,437,700 5,325,300 6,213,400
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 3,717,600 4,461,600 5,205,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 6,723,600 8,067,500 9,412,000
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 8,406,500 10,087,800 11,770,300
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3,850,300 4,619,900 5,389,900
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 4,782,200 5,738,100 6,694,400
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 8,015,000 9,618,000 11,219,900
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 2,989,100 3,586,900 4,184,300
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 5,716,600 6,859,300 8,003,300
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 6,051,400 7,261,000 8,472,000
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 3,276,400 3,931,700 4,587,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 4,419,700 5,303,100 6,187,600
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 6,777,600 8,133,100 9,488,600
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1,943,300 2,331,900 2,720,800
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 2,585,600 3,102,700 3,619,800
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 4,271,100 5,124,800 5,978,900
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,220,200 2,664,000 3,108,000
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2,876,000 3,451,300 4,026,100
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5,336,100 6,402,600 7,469,700
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1,973,800 2,368,700 2,763,500
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 2,469,900 2,963,900 3,458,200
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2,832,000 3,398,400 3,964,800
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,320,000 2,784,000 3,247,700
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 2,517,900 3,021,200 3,525,000
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,584,500 4,301,400 5,018,800
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3,085,700 3,702,900 4,320,000
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3,855,500 4,626,700 5,397,200
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 7,464,500 8,957,400 10,450,300
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1,977,500 2,373,000 2,768,500
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 2,463,200 2,955,800 3,448,100
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 3,077,300 3,692,700 4,308,600
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 3,301,500 3,961,800 4,622,600
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 4,523,200 5,427,800 6,332,400
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 5,432,700 6,519,200 7,605,000
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 9,779,000 11,733,700 13,690,600
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 10,806,300 12,968,800 15,128,800
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 14,695,900 17,636,800 20,574,200
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 7,159,200 8,590,100 10,022,800
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8,894,600 10,672,400 12,452,400
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 12,456,900 14,948,300 17,439,600
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3,226,700 3,318,900 3,872,200
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4,352,800 4,477,100 5,223,000
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 8,463,300 8,705,000 10,157,400
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 2,712,600 3,254,800 3,797,600
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 2,993,900 3,592,700 4,191,800
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 3,830,500 4,597,100 5,362,700
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3,067,700 3,681,700 4,295,300
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4,160,500 4,992,600 5,824,100
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 6,940,400 8,328,400 9,716,500
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 41,487,400 49,789,800 58,082,300
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 42,400,300 50,885,400 59,360,400
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 66,934,700 80,321,600 93,708,600
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 23,019,200 27,620,300 32,226,900
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 29,694,800 35,633,800 41,568,600
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 36,600,600 43,920,700 51,235,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 14,152,900 16,985,200 19,814,100
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 16,138,200 19,367,700 22,595,700
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 26,699,600 32,039,500 37,379,500
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 23,028,600 27,634,300 32,240,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 54,915,500 65,898,500 76,874,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 87,727,100 105,272,500 122,818,000
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 10,340,400 10,634,700 12,409,000
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 18,433,000 18,959,500 22,122,700
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 10,155,500 12,185,400 14,217,800
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 26,401,800 31,682,200 36,962,500
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 29,310,500 35,172,600 41,030,700
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 11,521,500 13,825,800 16,128,500
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 23,967,100 28,760,500 33,553,900
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 37,136,600 44,563,900 51,991,200
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 15,821,300 18,987,500 22,149,900
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 22,442,300 26,930,700 31,419,200
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 26,978,100 32,373,700 37,765,600
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,610,700 5,353,300 6,245,200
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 7,781,700 8,004,000 9,337,500
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 11,198,200 11,519,100 13,439,700
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 5,165,700 6,198,800 7,231,900
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 6,022,100 7,227,300 8,431,800
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 9,771,700 11,727,100 13,680,300
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4,527,400 4,656,700 5,433,100
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 7,756,700 7,978,200 9,308,400
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9,343,900 9,609,800 11,212,000
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 5,798,400 6,958,100 8,117,700
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 7,352,800 8,823,300 10,294,900
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 13,383,700 16,062,000 18,737,200
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2,935,500 3,522,600 4,109,700
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 3,440,200 4,127,900 4,816,300
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 5,303,800 6,363,900 7,425,300
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 3,954,200 4,744,600 5,535,900
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 5,674,600 6,809,500 7,945,200
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 6,468,300 7,761,900 9,054,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2,956,300 3,040,700 3,547,700
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 4,244,000 4,364,800 5,092,500
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 5,059,500 5,204,000 6,071,700
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3,533,500 4,239,800 4,947,000
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4,789,700 5,747,700 6,705,600
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5,813,200 6,975,800 8,139,300
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3,882,100 3,992,600 4,658,300
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 6,250,300 6,428,800 7,500,600
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 7,879,500 8,104,500 9,456,700
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 3,351,800 4,021,700 4,692,000
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 5,432,600 6,519,100 7,605,700
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 6,222,900 7,467,500 8,711,200
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 4,062,300 4,874,200 5,687,200
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 4,668,000 5,601,600 6,535,800
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 6,202,900 7,443,400 8,684,900
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 5,401,800 6,482,200 7,562,600
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 6,710,900 8,052,300 9,395,300
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 9,201,000 11,042,200 12,882,600
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 3,186,300 3,277,000 3,823,300
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 3,973,900 4,087,000 4,768,400
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 5,809,100 5,975,000 6,971,900
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 6,265,400 7,518,500 8,771,600
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 12,348,900 14,818,700 17,286,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 18,606,800 22,330,400 26,049,600
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 12,607,400 15,128,900 17,648,700
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 15,877,900 19,053,400 22,229,000
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 24,520,500 29,424,600 34,328,600
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 3,650,300 4,380,900 5,110,500
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 11,689,800 14,027,800 16,365,700
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 34,901,500 41,881,800 48,862,000
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 3,052,400 3,663,300 4,273,400
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 4,365,000 5,237,500 6,111,100
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 6,603,700 7,923,600 9,245,100
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2,662,100 3,194,500 3,726,900
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3,570,000 4,283,600 4,997,500
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5,115,900 6,139,100 7,162,300
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 3,058,100 3,669,400 4,281,400
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3,813,500 4,576,700 5,338,900
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 5,093,100 6,111,700 7,129,600
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5,119,400 6,143,200 7,166,400
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 7,493,700 8,992,400 10,491,200
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14,439,200 17,325,300 20,212,900
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 4,255,200 5,106,300 5,956,700
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 7,144,400 8,574,200 10,002,200
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 8,458,100 10,150,800 11,842,500
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4,628,600 5,554,300 6,480,700
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5,529,900 6,635,900 7,741,900
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 7,348,200 8,817,800 10,287,400
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3,857,000 4,628,400 5,399,200
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 5,420,100 6,503,400 7,587,300
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8,970,000 10,765,000 12,557,900
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2,952,300 3,542,800 4,132,800
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3,793,300 4,551,500 5,310,600
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 5,411,500 6,493,800 7,576,900
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2,122,900 2,183,500 2,547,600
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2,760,700 2,839,500 3,312,600
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2,797,400 2,877,600 3,357,400
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 3,883,500 4,660,200 5,437,500
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5,270,900 6,325,100 7,378,600
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 5,794,300 6,952,500 8,112,100
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4,282,500 5,139,500 5,996,100
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5,662,400 6,794,900 7,928,200
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 9,210,100 11,052,100 12,892,900
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 2,310,900 2,773,100 3,234,900
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 4,313,900 5,176,200 6,039,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 6,035,100 7,242,100 8,450,000
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 5,312,400 6,375,500 7,438,100
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 9,982,000 11,977,200 13,974,800
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 11,679,300 14,016,500 16,352,600
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 6,138,800 7,367,300 8,594,300
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 8,060,300 9,672,300 11,284,400
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 20,453,400 24,546,500 28,637,600
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 3,309,900 3,971,900 4,633,900
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 4,302,000 5,162,300 6,023,300
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 8,580,200 10,296,200 12,012,200
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 3,762,500 4,515,000 5,267,500
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 6,308,700 7,571,200 8,832,200
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 7,018,400 8,422,900 9,825,700
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 4,921,600 5,905,400 6,889,600
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 6,099,900 7,319,900 8,540,700
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 13,751,300 16,501,600 19,251,800
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 11,776,900 14,132,200 16,487,600
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 16,475,600 19,770,700 23,063,600
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 27,480,500 32,979,800 38,476,500
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 7,594,200 9,113,100 10,631,900
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 10,654,700 12,784,400 14,915,100
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 19,602,300 23,525,100 27,443,200
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 6,987,200 8,384,700 9,782,100
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8,569,500 10,283,400 11,996,200
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 14,211,700 17,054,100 19,896,400
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 5,359,700 6,431,000 7,502,900
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 7,685,600 9,222,800 10,759,900
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 8,794,900 10,555,000 12,314,100
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 4,045,400 4,854,500 5,663,000
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 6,430,000 7,716,800 9,002,000
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 14,610,000 15,028,800 17,532,700
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2,207,600 2,649,100 3,090,300
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 3,183,800 3,820,600 4,457,300
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 4,933,900 5,920,700 6,907,400
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2,273,600 2,728,100 3,183,100
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3,962,000 4,754,400 5,546,300
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 7,132,800 8,558,600 9,985,000
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 3,128,200 3,753,800 4,379,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 4,009,200 4,810,600 5,612,300
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 6,239,000 7,487,600 8,734,600
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 2,481,400 2,977,700 3,474,000
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 3,331,300 3,997,500 4,663,800
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 5,848,000 7,018,400 8,188,100
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2,592,400 3,110,800 3,629,300
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 3,996,000 4,795,200 5,594,900
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 5,608,700 6,729,800 7,852,200
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 2,627,100 3,152,500 3,678,300
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 3,296,500 3,955,800 4,615,100
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 4,430,500 5,316,600 6,202,700
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,628,800 2,703,900 3,154,700
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,594,000 3,696,300 4,312,500
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4,054,000 4,169,400 4,865,000
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3,085,100 3,701,700 4,318,700
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,627,500 5,553,000 6,477,900
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5,676,100 6,812,000 7,946,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 27,098,300 32,518,000 37,933,900
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 27,924,600 33,509,500 39,098,300
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 39,274,100 47,133,600 54,983,800
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 8,478,000 10,174,600 11,870,400
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 15,811,400 18,971,800 22,133,800
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 18,779,700 22,535,700 26,291,600
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 4,030,300 4,836,400 5,641,900
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 8,690,600 10,427,700 12,166,800
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 14,866,200 17,839,500 20,812,700
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5,432,300 6,519,400 7,605,200
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9,750,400 11,701,600 13,650,500
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11,748,400 14,098,100 16,447,800
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 3,279,400 3,935,600 4,591,100
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 4,551,000 5,460,600 6,370,800
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 9,365,500 11,239,700 13,111,700
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 3,050,400 3,660,500 4,270,600
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 4,221,900 5,066,200 5,910,600
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 11,407,700 13,687,900 15,969,200
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 3,227,300 3,873,100 4,518,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 5,262,900 6,315,500 7,368,100
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 8,523,100 10,227,700 11,931,200
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 1,968,200 2,361,800 2,755,500
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 2,630,900 3,157,400 3,683,300
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 3,473,200 4,167,800 4,862,500
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 2,277,900 2,733,500 3,189,100
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 3,385,400 4,062,100 4,739,600
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 5,992,200 7,189,900 8,388,200
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 9,376,500 11,250,700 13,125,800
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 10,464,700 12,557,600 14,652,000
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 14,700,000 17,641,800 20,580,000
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 9,181,300 11,017,600 12,852,600
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 15,087,600 18,103,300 21,120,500
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 21,139,100 25,364,400 29,591,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 26,155,800 31,386,900 36,621,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 30,596,000 36,715,200 42,830,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 37,863,900 45,441,200 53,009,500
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 10,857,200 13,029,900 15,201,500
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 13,906,600 16,687,900 19,467,300
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 17,399,700 20,881,700 24,359,600
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 7,651,600 9,181,000 10,712,200
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 8,885,100 10,662,100 12,440,300
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 15,729,700 18,875,700 22,019,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 7,532,600 9,039,100 10,545,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 10,091,300 12,110,700 14,129,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 20,558,900 24,670,700 28,782,500
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 18,595,200 22,316,400 26,033,200
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 44,460,300 53,352,400 62,250,600
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 95,896,700 115,087,500 134,268,700
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 11,051,100 13,260,000 15,470,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 15,501,000 18,603,000 21,703,500
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 45,692,800 54,831,400 63,976,300
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 8,934,600 10,722,500 12,509,600
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 18,534,200 22,238,800 25,947,800
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 27,646,300 33,175,600 38,708,700
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 3,799,700 4,559,200 5,319,600
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 6,253,700 7,505,200 8,756,100
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 9,263,700 11,116,400 12,967,900
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5,406,700 6,488,000 7,568,600
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 10,846,600 13,015,900 15,185,300
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 16,614,800 19,939,700 23,263,000
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 7,459,500 8,950,500 10,443,300
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 8,979,600 10,775,600 12,571,500
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 15,693,200 18,830,000 21,968,300
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 22,161,200 26,590,800 31,022,600
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 24,377,300 29,249,900 34,128,300
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 26,815,100 32,178,100 37,537,400
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 12,596,500 15,117,300 17,636,800
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 14,715,700 17,660,600 20,604,000
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 33,670,600 40,408,800 47,143,600
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 2,256,500 2,708,100 3,159,500
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 4,051,700 4,862,500 5,672,300
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 6,980,000 8,376,000 9,772,900
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 3,512,300 4,215,200 4,917,300
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 6,532,200 7,839,500 9,145,100
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 11,676,900 14,012,300 16,347,700
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1,965,900 2,358,800 2,751,900
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 3,468,500 4,162,200 4,855,400
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 6,426,500 7,712,500 8,998,000
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 4,417,300 5,300,700 6,184,200
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 5,496,800 6,596,100 7,695,500
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 11,233,700 13,480,500 15,727,200
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3,951,400 4,742,200 5,532,000
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 5,235,000 6,282,000 7,329,000
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 8,302,500 9,962,000 11,623,500
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 3,311,600 3,973,600 4,636,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 4,115,700 4,939,300 5,762,500
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 9,256,200 11,108,600 12,960,000
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2,744,700 2,823,100 3,293,400
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 4,611,200 4,742,900 5,534,200
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 7,615,400 7,833,600 9,138,800
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 2,834,000 3,400,500 3,967,300
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 3,708,800 4,451,100 5,192,400
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 5,111,100 6,133,300 7,156,200
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 2,618,800 2,693,300 3,142,300
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3,966,400 4,079,700 4,759,900
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 4,751,500 4,887,700 5,702,000
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 7,784,200 9,341,000 10,897,800
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 10,561,200 12,672,100 14,785,600
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 12,265,800 14,717,500 17,170,400
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 3,028,400 3,634,100 4,240,200
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 4,081,800 4,898,100 5,714,500
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 7,141,100 8,568,500 9,997,600
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2,540,900 3,049,400 3,557,300
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 4,289,400 5,147,700 6,005,100
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 4,919,800 5,903,200 6,887,100
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2,327,500 2,793,000 3,258,600
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3,249,600 3,899,200 4,549,000
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4,422,600 5,307,100 6,191,700
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2,880,500 3,456,600 4,033,100
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 3,447,900 4,137,500 4,826,600
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 8,468,300 10,160,900 11,854,400
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1,725,100 2,069,900 2,415,100
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4,463,700 5,357,000 6,249,200
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4,926,200 5,911,400 6,896,000
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 5,166,800 6,199,600 7,233,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 2,521,100 3,025,700 3,530,000
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 3,565,900 4,278,600 4,992,200
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 6,054,900 7,266,600 8,477,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 15,573,200 18,687,900 21,804,700
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 4,799,300 5,759,100 6,718,300
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 9,069,900 10,883,900 12,699,200
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1,919,600 2,303,500 2,687,400
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 2,471,200 2,965,100 3,459,600
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 3,214,500 3,857,400 4,500,300
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 1,230,800 1,476,900 1,723,100
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1,976,500 2,372,000 2,767,300
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 3,044,500 3,653,400 4,261,900
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1,521,600 1,825,900 2,130,200
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 2,071,500 2,485,800 2,900,400
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3,620,400 4,344,000 5,068,100
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 2,358,400 2,829,800 3,301,800
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 3,903,800 4,684,600 5,465,900
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 7,434,600 8,920,600 10,407,400
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 1,171,800 1,406,000 1,640,300
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 2,489,300 2,986,800 3,484,600
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 4,720,100 5,664,100 6,608,800
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 886,200 1,063,500 1,240,600
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 1,672,500 2,007,000 2,341,700
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 2,166,400 2,599,500 3,032,700
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 3,773,600 4,528,300 5,283,000
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 6,561,200 7,873,400 9,185,600
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 9,533,000 11,439,600 13,346,200
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 2,002,600 2,403,400 2,803,700
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 2,886,600 3,463,900 4,041,200
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 4,015,700 4,818,400 5,622,000
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 2,086,900 2,504,300 2,922,000
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 2,802,600 3,363,400 3,923,600
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 5,099,300 6,118,600 7,138,300
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 2,244,900 2,694,100 3,143,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1,105,900 1,327,000 1,548,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1,740,400 2,088,300 2,436,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2,803,300 3,363,700 3,924,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,822,000 2,186,400 2,550,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,714,600 3,257,500 3,800,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 4,165,300 4,997,900 5,830,900
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1,791,200 2,149,500 2,507,500
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 3,654,700 4,386,100 5,116,600
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 15,783,400 18,938,200 22,094,600
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 6,309,300 7,571,100 8,833,000
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II (SEDANG) 8,631,600 10,358,900 12,085,400
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III (BERAT) 19,609,900 23,531,900 27,453,800
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 4,877,100 5,852,500 6,828,600
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 9,701,300 11,642,700 13,581,800
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 12,621,500 15,144,300 17,668,400
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 5,229,600 6,275,500 7,320,600
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 6,617,000 7,940,400 9,263,800
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 9,466,400 11,359,700 13,254,300
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 3,953,800 4,744,500 5,535,300
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 4,851,600 5,821,900 6,792,900
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 5,749,300 6,899,100 8,049,800
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2,321,900 2,786,300 3,251,000
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 3,287,600 3,945,200 4,602,200
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 5,273,300 6,328,000 7,381,900
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 6,004,800 7,206,400 8,406,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 8,790,100 10,549,200 12,307,400
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 15,902,300 19,082,700 22,263,200
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 5,109,300 6,131,700 7,153,000
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 6,946,400 8,335,700 9,725,000
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 10,660,200 12,792,200 14,922,800
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 4,356,600 5,336,600 6,225,700
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 7,969,000 8,197,500 9,563,200
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 12,235,000 12,585,700 14,684,000
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 2,225,300 2,670,700 3,115,500
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2,965,400 3,558,800 4,151,900
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 4,470,800 5,364,900 6,259,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1,921,900 2,306,600 2,690,700
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2,632,500 3,159,300 3,685,500
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 4,015,700 4,818,800 5,622,000
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1,920,900 1,975,500 2,304,900
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 2,213,600 2,276,800 2,656,200
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 3,114,100 3,203,300 3,737,400
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 2,473,100 2,967,400 3,462,000
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2,967,400 3,561,200 4,154,300
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 4,983,300 5,980,600 6,976,700
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 2,130,000 2,556,000 2,982,300
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 2,792,000 3,350,400 3,908,800
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 3,797,400 4,557,300 5,316,900
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 6,569,700 7,884,500 9,198,600
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 7,407,500 8,889,800 10,371,500
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 9,533,900 11,439,500 13,347,400
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 6,620,700 7,944,800 9,269,000
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 7,434,600 8,922,300 10,408,400
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 10,938,600 13,125,000 15,312,500
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 4,829,700 5,795,700 6,761,600
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 12,044,500 14,453,400 16,864,000
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 12,471,700 14,964,600 17,460,400
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 7,333,600 8,800,300 10,267,000
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 10,432,700 12,518,000 14,605,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 12,933,300 15,521,500 18,106,600
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 7,806,500 9,367,800 10,928,100
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 10,426,100 12,510,100 14,595,100
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 14,173,600 17,008,300 19,843,100
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 1,696,300 2,035,500 2,374,800
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 2,613,900 3,136,700 3,659,400
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 4,305,900 5,167,000 6,027,600
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 5,459,800 6,551,700 7,642,900
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 7,058,500 8,469,400 9,880,900
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 13,485,900 16,184,700 18,882,100
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 2,724,600 3,269,200 3,814,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 3,825,200 4,589,800 5,355,300
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 6,703,300 8,043,200 9,383,700
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 9,988,500 11,985,000 13,983,900
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 11,202,000 13,442,400 15,682,900
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 17,736,600 21,281,900 24,828,800
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2,597,300 3,116,700 3,635,800
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 4,244,700 5,093,700 5,943,200
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 6,937,200 8,325,400 9,713,000
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 3,032,900 3,639,100 4,246,000
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 5,332,200 6,398,000 7,464,300
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 11,226,900 13,472,300 15,719,300
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2,638,600 3,166,400 3,694,100
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 2,983,600 3,579,900 4,177,000
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 4,582,700 5,499,800 6,415,800
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 2,269,900 2,723,800 3,177,800
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 2,464,400 2,957,300 3,449,900
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 3,310,200 3,972,200 4,633,800
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 6,958,200 8,349,000 9,740,500
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 8,654,700 10,384,600 12,115,400
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9,453,200 11,343,800 13,234,400
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 3,776,600 4,531,500 5,287,300
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 6,023,300 7,228,700 8,432,600
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 17,798,900 21,358,700 24,916,000
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3,359,500 4,031,800 4,703,300
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 4,688,500 5,626,200 6,563,900
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 8,426,100 10,111,400 11,796,600
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2,236,900 2,684,300 3,131,700
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3,084,200 3,701,100 4,318,400
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3,723,700 4,468,900 5,213,200
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1,976,900 2,372,300 2,767,700
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 3,198,600 3,838,800 4,478,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 4,068,000 4,882,100 5,695,300
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 1,084,400 1,301,200 1,518,200
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1,482,100 1,778,500 2,074,900
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1,977,900 2,373,500 2,768,800
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1,476,200 1,771,400 2,066,500
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1,940,000 2,327,900 2,715,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2,390,500 2,868,900 3,346,700
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 1,347,100 1,616,600 1,886,000
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1,515,100 1,817,900 2,120,900
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 2,007,600 2,409,100 2,810,600
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2,314,300 2,777,100 3,240,300
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3,094,800 3,713,800 4,333,200
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 4,194,900 5,033,400 5,872,900
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1,483,300 1,779,900 2,076,600
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1,976,800 2,371,900 2,767,200
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 3,723,200 4,467,400 5,212,000
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 3,300,000 3,959,700 4,620,100
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 4,380,300 5,256,400 6,131,900
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 6,222,700 7,467,200 8,710,900
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 3,232,500 3,879,000 4,525,000
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3,886,400 4,664,100 5,441,400
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 6,103,000 7,323,600 8,544,200
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1,838,400 1,890,900 2,206,200
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3,857,700 3,967,500 4,629,500
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 5,938,300 6,107,300 7,126,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1,892,000 2,270,200 2,648,600
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2,542,800 3,051,100 3,559,600
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 3,299,400 3,959,200 4,619,600
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 4,419,200 5,303,100 6,187,500
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 5,636,900 6,764,300 7,891,700
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 9,220,800 11,066,100 12,909,100
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,570,900 1,884,900 2,199,100
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 2,006,400 2,407,700 2,809,000
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,141,800 2,569,800 2,998,500
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1,960,500 2,352,600 2,744,600
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2,347,300 2,816,700 3,286,500
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 2,857,900 3,429,500 4,000,700
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 2,799,200 3,359,000 3,919,200
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 3,600,400 4,320,500 5,040,600
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 4,125,700 4,950,300 5,775,300
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 2,354,700 2,826,000 3,297,000
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 3,534,000 4,241,300 4,948,100
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 6,054,300 7,265,100 8,476,000
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 26,085,700 31,299,700 36,520,000
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 28,779,500 34,535,400 40,291,300
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 50,480,200 60,576,200 70,679,300
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 3,381,900 4,058,300 4,734,700
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 8,617,900 10,342,500 12,066,300
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 19,595,600 23,512,300 27,433,800
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3,127,700 3,753,300 4,379,300
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 7,863,800 9,436,600 11,009,400
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 9,837,900 11,804,400 13,771,800
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 5,449,600 6,539,500 7,628,700
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 11,678,700 14,015,800 16,351,800
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 13,811,600 16,573,900 19,336,200
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 4,381,800 5,258,200 6,135,200
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 7,138,100 8,565,700 9,993,300
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 10,523,600 12,628,300 14,731,500
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 5,927,600 7,113,100 8,298,600
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 6,592,700 7,910,400 9,229,700
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 10,312,400 12,376,100 14,438,800
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1,665,200 1,998,100 2,331,300
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1,961,500 2,354,100 2,746,200
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3,915,300 4,698,400 5,482,000
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2,827,200 3,393,000 3,958,500
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 4,237,800 5,085,800 5,933,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4,828,300 5,793,900 6,759,600
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2,602,800 3,123,300 3,643,500
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 4,993,400 5,992,000 6,991,400
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7,174,500 8,609,400 10,045,300
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,353,600 2,824,300 3,295,000
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3,563,900 4,276,700 4,989,000
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4,430,800 5,316,400 6,203,100
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 1,566,100 1,879,100 2,192,300
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 2,346,700 2,815,800 3,285,100
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 2,741,300 3,289,600 3,838,300
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,890,300 2,268,500 2,646,600
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 3,612,400 4,334,500 5,056,900
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 5,064,900 6,078,500 7,091,600
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 4,911,500 5,893,200 6,876,100
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 6,433,600 7,719,600 9,006,100
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 11,170,900 13,406,400 15,639,200
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3,831,400 4,597,600 5,363,400
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 4,649,900 5,580,400 6,509,900
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 9,800,600 11,760,800 13,722,300
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 4,832,500 5,799,600 6,765,500
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 7,710,100 9,251,200 10,793,000
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 13,898,900 16,678,700 19,460,400
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 1,960,200 2,352,500 2,744,500
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 3,418,700 4,102,000 4,786,100
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 4,333,100 5,199,200 6,066,400
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1,667,600 2,001,100 2,334,300
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2,612,800 3,135,000 3,657,900
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 5,769,700 6,923,000 8,076,800
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1,998,100 2,397,700 2,797,600
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 3,466,600 4,160,400 4,853,300
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 5,119,400 6,142,700 7,167,200
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2,109,900 2,531,800 2,953,500
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3,607,400 4,329,400 5,050,900
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 6,900,800 8,280,900 9,662,100
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 3,492,600 4,191,100 4,889,700
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 3,871,300 4,645,100 5,419,300
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 5,731,000 6,877,800 8,023,400
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3,216,400 3,860,100 4,503,500
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 3,747,800 4,497,400 5,247,000
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 4,805,600 5,767,300 6,728,500
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1,172,500 1,407,100 1,641,500
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1,678,100 2,013,700 2,349,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3,649,600 4,380,000 5,110,000
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 2,547,500 3,056,700 3,566,500
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2,592,900 3,111,100 3,629,700
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3,284,300 3,941,200 4,598,100
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1,485,400 1,782,600 2,079,700
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1,905,500 2,286,600 2,667,700
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 2,563,900 3,076,400 3,589,100
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2,157,200 2,588,300 3,020,000
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2,356,100 2,827,000 3,298,500
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 3,096,900 3,715,900 4,335,200
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 4,655,200 5,586,300 6,517,300
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 5,409,600 6,492,200 7,574,200
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 7,220,900 8,665,100 10,110,300
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 794,800 953,700 1,112,600
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2,329,300 2,795,100 3,261,300
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2,485,200 2,982,200 3,479,600
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 3,897,400 4,676,900 5,455,800
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 4,287,800 5,145,900 6,003,500
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 6,610,700 7,932,000 9,255,000
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3,092,100 3,710,600 4,329,400
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 3,960,000 4,752,000 5,543,900
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 4,929,700 5,916,200 6,901,600
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 11,956,900 14,346,800 16,737,900
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 18,619,400 22,343,200 26,067,100
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 35,805,000 42,970,200 50,131,900
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 12,458,700 14,948,900 17,440,400
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 14,384,100 17,262,600 20,137,700
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 15,590,000 18,708,000 21,826,000
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 8,983,500 10,780,200 12,575,700
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 16,360,600 19,630,700 22,902,500
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 34,310,400 41,172,500 48,034,600
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2,862,000 3,434,100 4,006,400
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 7,771,500 9,325,800 10,881,200
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 10,561,200 12,672,100 14,785,600
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 858,900 1,030,700 1,202,400
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2,307,100 2,768,500 3,229,600
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 5,205,700 6,246,900 7,287,300
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5,383,600 6,461,000 7,537,000
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 6,402,100 7,682,500 8,963,800
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 14,943,300 17,930,200 20,920,600
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 7,061,100 8,472,500 9,885,600
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 18,184,300 21,823,400 25,460,600
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 20,425,200 24,512,600 28,595,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 2,355,400 2,826,500 3,297,600
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2,735,500 3,282,300 3,829,700
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 5,601,200 6,720,800 7,841,700
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 3,331,500 3,997,900 4,663,700
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 5,412,200 6,494,000 7,576,400
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 6,579,900 7,896,700 9,212,800
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 3,919,300 4,703,200 5,487,600
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 4,778,200 5,734,400 6,690,100
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 6,940,400 8,327,700 9,715,600
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 2,183,300 2,620,000 3,056,900
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 2,733,800 3,280,300 3,827,000
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 3,249,200 3,899,500 4,548,900
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 2,956,000 3,547,200 4,138,800
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 5,378,300 6,454,600 7,530,400
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 6,725,200 8,070,300 9,415,300
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2,608,400 3,129,800 3,651,400
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 3,469,000 4,162,400 4,856,600
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 5,813,500 6,976,900 8,139,800
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 2,348,400 2,818,000 3,287,400
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 4,572,900 5,488,000 6,402,600
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 4,840,600 5,808,800 6,776,900
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 2,621,100 3,145,700 3,669,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3,622,500 4,347,400 5,072,000
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 4,553,800 5,464,600 6,376,000
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1,372,200 1,646,500 1,921,100
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1,949,900 2,340,100 2,730,100
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 3,326,000 3,990,800 4,655,900
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1,592,400 1,910,700 2,229,400
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2,687,300 3,224,800 3,762,600
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4,268,800 5,122,600 5,976,400
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1,563,200 1,875,900 2,188,500
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1,963,100 2,355,400 2,748,300
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2,248,400 2,697,800 3,147,800
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,568,900 1,882,500 2,196,300
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1,957,200 2,348,600 2,740,100
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2,804,600 3,365,200 3,926,100
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2,805,500 3,366,600 3,927,700
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3,504,700 4,205,600 4,906,600
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6,785,200 8,142,300 9,500,300
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1,492,500 1,791,000 2,089,300
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1,874,100 2,248,900 2,623,700
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2,437,300 2,924,800 3,412,200
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 2,354,700 2,825,600 3,296,600
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 2,732,000 3,278,700 3,825,100
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 4,011,500 4,813,800 5,616,100
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 4,181,800 5,018,200 5,855,100
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 5,331,200 6,397,400 7,463,700
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 7,250,100 8,700,100 10,150,100
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 6,363,700 7,636,400 8,909,200
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 7,905,500 9,486,600 11,068,800
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 11,072,800 13,287,400 15,503,400
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,357,200 2,828,600 3,300,100
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,350,000 4,020,000 4,689,500
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6,396,000 7,675,200 8,954,500
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1,602,900 1,923,400 2,244,000
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1,787,400 2,144,900 2,502,200
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2,559,000 3,070,800 3,583,000
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 2,454,400 2,945,000 3,436,200
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 3,328,100 3,993,700 4,659,800
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 5,552,800 6,663,400 7,773,200
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 33,840,900 40,605,000 47,377,200
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 34,582,100 41,502,600 48,419,700
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 54,587,200 65,511,100 76,422,100
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 18,772,800 22,527,400 26,282,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 24,217,000 29,060,400 33,903,800
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 29,851,800 35,822,100 41,792,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 11,544,400 13,851,900 16,160,600
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 13,228,600 15,874,300 18,520,000
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 21,883,700 26,263,100 30,637,200
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 17,977,100 21,574,700 25,167,900
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 18,424,700 22,109,600 25,792,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 42,746,100 51,295,300 59,838,600
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 9,659,800 9,934,700 11,592,300
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 13,180,200 15,816,300 18,454,100
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 8,283,000 9,938,600 11,596,100
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 21,533,600 25,840,300 30,150,000
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 14,861,300 17,835,300 20,805,800
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 9,396,100 11,275,400 13,154,600
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 19,547,800 23,455,000 27,366,900
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 30,292,000 36,350,400 42,408,800
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 10,312,300 12,374,800 14,438,700
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 14,330,300 17,196,400 20,064,400
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 17,889,100 21,466,900 25,044,800
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,047,500 4,857,400 5,666,400
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 6,385,500 7,661,900 8,938,900
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 6,826,600 8,192,000 9,557,300
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3,499,500 4,199,400 4,899,200
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 4,330,200 5,196,700 6,062,800
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 8,009,900 9,612,800 11,213,900
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4,488,800 4,617,000 5,386,800
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 6,005,700 7,206,800 8,407,100
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 7,311,600 8,774,800 10,236,200
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 4,638,700 5,566,400 6,494,200
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 5,882,200 7,059,400 8,235,100
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 10,203,800 12,244,500 14,285,300
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2,037,700 2,445,000 2,852,500
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2,348,400 2,818,400 3,288,100
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 4,242,600 5,091,100 5,940,200
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 3,132,200 3,758,600 4,385,100
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 4,488,700 5,386,400 6,284,800
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 5,116,000 6,139,800 7,163,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2,352,400 2,823,100 3,293,600
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3,005,700 3,606,900 4,208,000
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3,906,100 4,686,800 5,468,500
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3,212,000 3,854,800 4,496,800
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4,354,700 5,225,200 6,096,000
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5,285,200 6,342,300 7,399,300
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3,105,200 3,726,600 4,347,700
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 4,641,500 5,569,300 6,497,500
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 6,371,600 7,645,900 8,919,300
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 2,270,400 2,724,500 3,178,900
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3,868,100 4,642,200 5,415,900
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 4,346,100 5,214,800 6,084,500
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 3,249,800 3,899,400 4,549,700
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 3,734,800 4,481,300 5,228,100
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 4,962,800 5,954,800 6,947,900
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 4,321,000 5,185,800 6,049,400
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 5,368,200 6,441,800 7,516,200
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 7,361,500 8,833,800 10,306,100
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2,550,300 3,060,700 3,570,500
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 2,928,000 3,514,000 4,099,600
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 4,276,700 5,132,600 5,987,400
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 5,011,800 6,014,800 7,016,600
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 9,879,100 11,853,700 13,829,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12,710,200 15,253,700 17,796,000
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 5,812,800 6,974,600 8,137,100
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 7,680,600 9,215,800 10,751,800
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 11,762,000 14,114,400 16,465,200
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 2,920,300 3,504,300 4,088,800
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 9,582,200 11,498,700 13,413,800
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 25,827,600 30,993,100 36,158,600
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2,489,800 2,987,500 3,485,800
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 3,560,200 4,272,200 4,983,800
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 5,385,500 6,462,600 7,540,400
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2,129,700 2,555,800 2,981,500
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2,856,000 3,427,200 3,998,400
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 4,092,700 4,910,800 5,729,800
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2,395,100 2,874,400 3,353,500
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3,110,400 3,732,400 4,354,900
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 4,153,600 4,984,300 5,815,600
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 4,095,100 4,914,600 5,733,700
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 5,995,000 7,194,700 8,393,800
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 11,551,300 13,861,600 16,170,300
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2,523,700 3,028,700 3,533,500
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 5,032,700 6,039,200 7,045,700
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5,715,500 6,859,300 8,002,500
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4,208,200 5,049,400 5,891,500
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5,027,700 6,032,600 7,038,000
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6,680,200 8,017,000 9,353,100
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3,506,300 4,207,200 4,908,400
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4,927,300 5,912,200 6,897,600
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8,154,500 9,786,400 11,416,300
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2,419,800 2,903,800 3,388,000
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3,109,100 3,730,900 4,353,200
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 3,438,700 4,126,400 4,814,100
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1,566,200 1,879,400 2,192,600
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2,364,600 2,837,900 3,310,800
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2,655,100 2,731,200 3,186,300
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2,740,200 3,288,600 3,836,700
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3,143,100 3,771,300 4,399,900
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4,749,200 5,699,600 6,648,900
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2,744,200 3,293,400 3,842,200
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 4,529,900 5,435,900 6,341,900
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 6,171,900 7,406,300 8,639,900
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,562,800 1,875,300 2,187,900
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 3,162,300 3,794,800 4,427,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 4,486,800 5,384,700 6,282,200
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 4,225,200 5,069,700 5,915,200
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 7,985,600 9,581,800 11,179,900
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 9,344,300 11,212,100 13,082,100
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 4,911,000 5,893,200 6,875,400
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 6,447,600 7,737,100 9,027,500
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 16,362,700 19,635,200 22,910,000
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 2,647,700 3,177,200 3,707,100
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 3,441,600 4,129,900 4,818,200
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 6,864,800 8,237,000 9,609,800
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2,872,000 3,446,400 4,021,200
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 5,042,000 6,050,400 7,059,500
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 5,379,800 6,456,500 7,531,800
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3,602,100 4,322,500 5,042,400
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 5,000,600 6,000,700 7,000,900
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 10,994,700 13,193,600 15,392,600
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 9,421,500 11,304,700 13,190,100
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 13,180,500 15,815,000 18,452,700
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 21,986,600 26,381,300 30,781,200
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 6,074,800 7,289,700 8,505,500
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 8,439,300 10,127,200 11,813,900
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 15,683,400 18,820,100 21,954,600
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5,727,500 6,873,700 8,018,500
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6,574,700 7,888,800 9,204,500
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 10,903,500 13,082,900 15,263,300
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 4,393,000 5,271,600 6,150,200
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 5,916,200 7,100,100 8,283,400
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 7,209,300 8,651,100 10,094,000
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 3,086,800 3,704,200 4,322,000
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 4,302,000 5,162,400 6,022,200
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 9,728,500 11,673,100 13,618,600
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1,565,100 1,878,100 2,191,100
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2,348,800 2,818,600 3,288,700
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 3,486,800 4,183,800 4,881,600
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1,566,000 1,879,000 2,192,400
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3,169,300 3,803,200 4,437,000
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 5,219,900 6,264,500 7,308,600
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 2,352,300 2,823,000 3,293,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 3,040,100 3,648,500 4,256,600
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 4,986,800 5,983,600 6,980,800
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 1,963,100 2,355,700 2,748,300
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 2,656,700 3,188,300 3,719,700
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 4,002,700 4,803,300 5,603,800
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1,955,200 2,346,200 2,737,000
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2,898,700 3,478,800 4,058,200
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 4,068,600 4,881,900 5,695,500
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1,959,600 2,351,500 2,743,700
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2,351,100 2,821,000 3,291,200
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 3,544,400 4,253,300 4,962,100
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,376,800 2,444,900 2,852,500
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,356,000 3,451,500 4,027,300
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 3,472,800 3,571,600 4,167,100
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,804,600 3,365,200 3,926,500
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,206,400 5,047,700 5,889,600
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5,160,600 6,192,100 7,224,100
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 21,678,700 26,014,400 30,347,100
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 22,339,700 26,810,200 31,278,600
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 33,574,400 40,289,300 47,004,100
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 6,950,200 8,339,400 9,730,300
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 12,649,100 15,177,500 17,708,800
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 15,023,800 18,028,500 21,033,300
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 3,303,700 3,964,400 4,624,700
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 7,007,900 8,408,700 9,810,100
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 11,897,000 14,277,900 16,655,900
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5,143,800 6,173,200 7,201,400
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9,302,500 11,163,000 13,022,200
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11,273,400 13,528,000 15,782,700
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 2,342,600 2,811,100 3,279,700
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2,730,300 3,276,300 3,822,400
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 7,492,400 8,990,900 10,490,400
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2,225,600 2,670,800 3,115,600
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 3,045,400 3,654,500 4,263,600
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6,825,500 8,190,700 9,555,800
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2,354,400 2,825,300 3,296,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 4,209,900 5,052,400 5,894,500
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5,798,800 6,958,500 8,117,500
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 1,476,100 1,771,500 2,066,700
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 2,104,700 2,525,700 2,946,600
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 2,547,800 3,057,400 3,566,900
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,565,500 1,878,800 2,191,800
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 2,349,600 2,819,800 3,289,800
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 4,793,700 5,751,900 6,710,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 7,647,600 9,176,200 10,706,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 8,535,100 10,243,100 11,950,300
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 11,990,700 14,387,400 16,785,300
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 7,344,300 8,814,100 10,283,100
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 12,070,000 14,484,000 16,898,100
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 15,469,800 18,565,600 21,659,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 22,232,400 26,681,500 31,125,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 26,006,600 31,207,900 36,405,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 32,187,500 38,625,000 45,058,100
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 8,686,600 10,422,900 12,161,200
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 11,125,300 13,349,000 15,575,400
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 13,921,200 16,705,400 19,487,700
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6,121,300 7,345,500 8,569,800
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 7,108,800 8,530,500 9,951,300
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 12,583,800 15,100,500 17,617,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 6,144,200 7,373,100 8,601,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 8,231,400 9,877,600 11,522,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 16,768,100 20,121,700 23,473,000
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 5,201,200 6,241,500 7,281,700
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 12,799,700 15,358,100 17,919,600
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 17,443,700 20,932,400 24,423,600
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 9,392,500 11,271,000 13,149,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 13,177,100 15,811,000 18,448,000
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 38,838,900 46,611,300 54,374,400
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 4,090,800 4,908,900 5,727,100
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 9,357,500 11,229,000 13,100,400
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 12,470,900 14,965,000 17,459,200
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 2,983,300 3,580,000 4,176,600
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 5,478,000 6,573,700 7,668,500
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 8,881,300 10,657,600 12,433,800
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4,915,100 5,897,600 6,881,200
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 9,859,600 11,831,500 13,803,400
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 15,104,400 18,125,200 21,146,100
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 6,340,600 7,608,000 8,876,800
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 7,631,900 9,158,300 10,684,700
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 13,337,900 16,005,500 18,673,100
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 9,201,400 11,040,600 12,880,700
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 11,538,500 13,847,500 16,155,500
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 12,143,000 14,571,600 17,000,200
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 5,241,400 6,289,700 7,337,200
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 6,889,900 8,268,700 9,646,800
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 14,963,000 17,955,600 20,946,100
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1,566,000 1,879,000 2,192,200
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2,397,800 2,877,300 3,356,900
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4,849,200 5,818,500 6,788,900
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 2,079,000 2,494,600 2,910,400
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 4,756,900 5,708,300 6,659,700
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 9,341,500 11,209,900 13,076,900
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1,564,300 1,877,000 2,190,000
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2,842,900 3,411,800 3,980,400
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 5,141,200 6,169,400 7,197,700
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 3,533,800 4,240,600 4,947,800
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 3,903,600 4,684,800 5,465,600
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 8,609,000 10,331,800 12,052,600
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3,131,300 3,757,900 4,383,800
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 4,076,200 4,891,500 5,707,300
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 6,090,500 7,308,500 8,527,500
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 2,649,000 3,179,200 3,709,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 3,292,900 3,951,100 4,609,600
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 6,656,800 7,988,900 9,319,500
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2,254,900 2,319,300 2,706,000
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 3,136,700 3,764,400 4,391,800
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 7,202,200 7,407,200 8,642,200
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 1,954,800 2,345,500 2,736,500
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 2,749,200 3,298,700 3,848,900
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 3,841,000 4,609,200 5,377,400
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 2,093,800 2,512,800 2,931,300
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3,139,700 3,767,600 4,396,000
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 4,012,300 4,126,900 4,815,000
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 6,227,300 7,473,500 8,718,300
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 8,448,100 10,137,700 11,828,500
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 9,811,700 11,775,200 13,737,700
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 1,957,900 2,349,300 2,741,100
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 3,265,100 3,918,500 4,571,100
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4,368,400 5,242,100 6,115,700
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2,032,700 2,439,500 2,846,100
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2,935,100 3,521,800 4,109,200
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 3,431,500 4,117,800 4,804,500
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1,564,300 1,877,200 2,190,100
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2,344,100 2,812,900 3,281,400
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 3,021,000 3,625,300 4,229,500
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2,072,100 2,486,300 2,900,600
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2,487,100 2,984,600 3,482,000
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 6,774,600 8,128,700 9,483,500
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1,355,400 1,626,500 1,897,600
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4,057,900 4,869,500 5,681,700
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4,478,300 5,374,000 6,269,700
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4,697,100 5,636,500 6,575,300
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 2,066,800 2,480,200 2,893,200
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 2,745,800 3,295,000 3,844,100
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 4,662,900 5,595,500 6,528,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 11,161,100 13,392,000 15,624,100
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 4,362,600 5,235,600 6,107,600
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 8,245,400 9,895,500 11,544,700
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1,565,600 1,878,600 2,191,600
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 1,958,500 2,350,200 2,742,200
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 2,547,300 3,056,500 3,566,300
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 979,900 1,175,800 1,371,900
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1,494,800 1,793,900 2,092,700
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2,406,600 2,887,600 3,369,200
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1,176,300 1,411,700 1,646,800
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1,570,100 1,883,900 2,197,900
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2,967,700 3,561,200 4,154,300
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1,566,200 1,879,700 2,192,900
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2,775,900 3,331,400 3,886,600
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 5,636,600 6,764,600 7,892,000
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 955,700 1,146,900 1,337,900
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 2,030,100 2,436,300 2,842,100
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 3,849,800 4,619,700 5,390,200
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 722,800 867,400 1,011,900
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 1,364,100 1,636,900 1,909,900
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 1,767,000 2,120,400 2,473,800
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2,742,500 3,291,300 3,839,500
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3,883,700 4,660,400 5,436,600
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 6,353,700 7,623,700 8,895,200
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 1,461,100 1,753,400 2,045,600
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 1,957,300 2,348,700 2,740,200
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 3,199,200 3,839,100 4,479,400
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 1,669,700 2,003,600 2,337,300
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 2,242,300 2,690,700 3,138,900
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 4,079,000 4,894,900 5,710,700
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1,830,900 2,197,300 2,563,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 884,700 1,061,700 1,238,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1,392,200 1,670,600 1,949,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2,242,700 2,691,200 3,139,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,374,800 1,649,600 1,924,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,078,000 2,493,600 2,908,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 3,216,700 3,860,400 4,503,800
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1,460,800 1,752,900 2,045,300
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2,980,800 3,577,000 4,173,600
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 12,871,800 15,447,700 18,022,400
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 5,171,200 6,206,100 7,240,500
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II (SEDANG) 6,857,700 8,230,000 9,601,700
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III (BERAT) 12,860,800 15,431,400 18,003,300
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3,878,200 4,653,900 5,429,000
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 7,757,500 9,308,000 10,859,400
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 10,087,300 12,103,600 14,120,800
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 4,222,400 5,066,900 5,911,400
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4,773,600 5,727,800 6,682,400
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 7,759,700 9,312,600 10,864,600
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 3,162,700 3,795,300 4,427,800
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 3,881,300 4,658,000 5,433,800
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 4,599,400 5,519,300 6,439,200
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1,783,600 2,140,300 2,497,000
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 2,534,100 3,041,000 3,548,100
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 4,041,400 4,849,200 5,658,000
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,804,300 5,765,200 6,725,300
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6,304,700 7,566,400 8,826,500
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 12,665,400 15,200,000 17,733,300
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 4,087,800 4,904,900 5,722,400
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 5,557,700 6,668,600 7,780,000
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 8,016,700 9,619,100 11,223,400
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 3,837,400 4,604,800 5,372,300
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 6,372,300 7,647,600 8,921,300
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 9,784,600 11,740,400 13,697,100
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1,562,600 1,875,100 2,187,700
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2,346,300 2,815,600 3,285,200
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 3,577,000 4,292,400 5,007,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1,567,700 1,881,200 2,194,600
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2,106,200 2,527,200 2,948,700
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 3,212,600 3,855,500 4,497,600
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1,537,700 1,845,300 2,153,000
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1,794,600 2,153,800 2,512,500
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 2,030,500 2,436,600 2,842,800
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1,953,200 2,343,800 2,734,700
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2,349,000 2,818,800 3,288,600
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 3,945,300 4,733,900 5,523,400
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,570,400 1,884,400 2,198,600
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 1,963,800 2,356,500 2,749,000
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 2,745,600 3,294,400 3,843,800
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 4,594,200 5,513,000 6,431,900
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 5,273,900 6,328,700 7,383,500
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 7,815,000 9,377,100 10,941,000
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 5,270,100 6,324,100 7,378,100
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 5,906,400 7,087,700 8,268,900
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 8,737,000 10,485,500 12,231,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 3,864,200 4,636,500 5,409,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 8,893,100 10,671,700 12,450,300
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 10,223,200 12,266,600 14,312,400
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 5,620,700 6,744,800 7,869,000
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 8,550,900 10,262,100 11,971,300
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 11,859,400 14,231,200 16,604,700
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 6,244,600 7,494,300 8,743,300
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 7,592,500 9,110,200 10,628,500
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 9,295,500 11,154,600 13,012,400
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 1,223,600 1,468,300 1,713,000
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 2,142,600 2,571,400 2,999,700
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 3,529,200 4,235,500 4,941,400
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3,580,000 4,296,000 5,012,000
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4,382,800 5,259,900 6,136,000
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 9,290,400 11,148,500 13,005,300
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 2,010,000 2,411,800 2,814,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 2,931,500 3,518,100 4,104,500
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 5,362,100 6,434,600 7,507,700
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 7,990,800 9,588,000 11,186,000
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 8,960,700 10,752,900 12,546,300
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 12,642,500 15,171,000 17,699,500
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2,077,600 2,493,100 2,908,600
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 3,396,100 4,075,300 4,754,600
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 5,550,300 6,659,700 7,770,400
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 2,757,200 3,308,300 3,860,000
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 4,847,400 5,816,900 6,785,700
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 10,207,300 12,247,600 14,290,200
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2,110,900 2,533,100 2,955,600
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 2,386,900 2,864,000 3,341,600
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 3,666,500 4,399,800 5,132,600
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 1,851,100 2,221,600 2,591,900
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 2,010,000 2,412,000 2,813,700
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2,699,500 3,239,800 3,779,400
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 5,319,700 6,383,600 7,447,600
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 7,510,900 9,014,000 10,516,300
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9,056,800 10,867,000 12,678,200
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2,755,200 3,306,200 3,857,300
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4,394,200 5,273,600 6,152,600
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 14,239,200 17,085,300 19,934,800
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2,687,800 3,225,100 3,762,600
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3,750,800 4,500,500 5,251,100
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 6,249,400 7,499,300 8,749,200
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1,833,400 2,200,100 2,567,000
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2,528,200 3,033,800 3,539,800
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3,052,700 3,663,200 4,273,700
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1,566,700 1,880,100 2,193,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 2,150,200 2,580,000 3,010,300
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 3,254,800 3,905,300 4,556,200
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 857,000 1,028,500 1,199,800
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1,174,800 1,409,800 1,644,700
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1,564,800 1,877,700 2,190,700
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1,410,300 1,692,500 1,974,600
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1,590,000 1,908,200 2,226,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2,288,600 2,746,100 3,203,800
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 982,800 1,179,200 1,375,900
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1,092,900 1,311,500 1,529,900
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1,513,100 1,815,900 2,118,500
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2,103,900 2,524,900 2,945,700
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2,813,500 3,376,200 3,938,900
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3,813,200 4,576,300 5,338,500
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1,186,500 1,423,900 1,661,200
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1,565,000 1,878,000 2,191,200
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2,967,200 3,560,300 4,153,600
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2,691,300 3,229,900 3,768,200
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3,572,600 4,287,200 5,001,700
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 5,074,800 6,090,300 7,104,700
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 2,585,700 3,102,900 3,620,000
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3,109,400 3,731,300 4,353,200
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3,649,600 4,379,500 5,109,900
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1,176,700 1,411,800 1,647,300
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2,886,600 2,969,000 3,464,100
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 4,129,600 4,955,500 5,780,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 180,200
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 179,500
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 250,500
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 307,000
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 202,700
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 260,300
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 269,900
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 147,600
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 138,600
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 896,400
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1,458,900
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 190,000
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 190,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,959,100
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 1,165,600
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,219,100
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 178,900
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 178,900
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 178,900
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 178,900
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 145,100
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 92,700
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 120,300
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 178,200
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 232,900
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 142,700
191 Q-5-12-0 GIGI 125,300
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 94,900
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 126,700
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 88,700
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 100,100
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 86,300
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 132,700
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 148,400
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 106,900
200 Q-5-21-0 ABORSI 81,200
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 105,200
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 127,900
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 87,700
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 136,500
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 193,500
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 138,000
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 112,000
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 315,400
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 367,000
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 131,100
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 151,700
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 159,000
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 225,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 184,000
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 196,100
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 86,600
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 189,500
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 174,900
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 152,500
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 172,200
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2,056,400
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 231,900
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 740,100
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 278,400
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 326,800
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 179,000
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 373,200
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 644,000
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 456,100
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 167,000
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 427,100
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 789,500
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 126,600
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1,587,200
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 166,900
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 557,000
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1,828,400
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1,282,300
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 545,000
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 185,400
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 450,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1,490,900 1,789,200 2,087,400
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2,408,100 2,889,400 3,371,300
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 2,780,800 3,337,000 3,893,100
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 3,245,300 3,894,700 4,543,400
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 4,751,000 5,701,800 6,651,400
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 7,771,600 9,326,800 10,881,300
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,310,300 1,572,400 1,834,600
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1,691,200 2,029,300 2,367,500
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,093,800 2,512,500 2,931,500
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1,262,200 1,514,700 1,767,000
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 1,519,200 1,823,200 2,127,100
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 1,839,000 2,206,800 2,574,900
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 2,544,900 3,053,600 3,562,600
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 3,273,400 3,928,100 4,582,800
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 3,750,200 4,500,300 5,250,800
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 1,969,000 2,362,500 2,756,500
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 2,938,800 3,526,600 4,113,900
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 4,914,200 5,897,100 6,880,600
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 21,764,900 26,115,300 30,470,900
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 24,010,100 28,815,000 33,617,500
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 42,118,700 50,542,500 58,972,000
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 2,821,700 3,385,800 3,950,100
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 7,190,500 8,629,400 10,067,600
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 14,976,500 17,971,800 20,967,200
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 2,306,400 2,767,700 3,229,000
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 5,787,700 6,944,600 8,102,800
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 7,252,700 8,703,200 10,153,800
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 4,005,300 4,805,900 5,606,900
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 8,584,400 10,301,300 12,017,000
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 10,447,600 12,535,800 14,626,600
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 3,228,600 3,874,300 4,519,600
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 5,258,400 6,310,700 7,362,500
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 7,753,100 9,303,800 10,853,300
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 4,381,500 5,258,300 6,134,000
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 4,873,600 5,848,300 6,822,300
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 7,623,300 9,148,900 10,673,700
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1,223,900 1,468,500 1,713,300
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1,775,000 2,129,800 2,485,000
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 2,992,700 3,591,300 4,189,800
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2,382,900 2,859,700 3,336,000
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 3,572,100 4,286,500 5,000,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4,623,900 5,548,700 6,473,500
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2,450,800 2,941,000 3,431,100
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 3,678,700 4,414,000 5,150,200
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 6,995,400 8,394,500 9,794,600
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1,961,300 2,353,600 2,746,100
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 2,537,900 3,045,500 3,553,100
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3,734,000 4,481,300 5,227,600
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 1,312,000 1,574,400 1,837,000
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 1,967,400 2,360,600 2,754,000
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 2,412,900 2,895,700 3,378,300
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,641,900 1,970,100 2,298,700
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 3,044,700 3,653,200 4,262,500
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 4,269,300 5,122,600 5,977,000
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 3,753,800 4,504,100 5,254,800
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 4,916,600 5,900,500 6,883,200
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 9,746,500 11,694,600 13,645,100
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3,196,400 3,835,700 4,475,000
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 3,880,100 4,655,600 5,431,600
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 8,178,100 9,813,700 11,449,300
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 4,073,000 4,887,600 5,702,800
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 5,931,800 7,118,100 8,303,700
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 9,845,100 11,814,100 13,783,100
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 1,815,300 2,178,400 2,541,200
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 2,789,700 3,348,000 3,905,900
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 3,865,100 4,637,700 5,411,200
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1,561,500 1,874,000 2,186,300
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2,576,300 3,091,500 3,606,800
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 4,237,200 5,084,700 5,932,100
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1,796,500 2,155,600 2,514,800
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 2,952,000 3,542,100 4,132,900
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 4,314,800 5,177,800 6,040,100
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2,067,800 2,481,300 2,894,600
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3,494,800 4,193,700 4,893,200
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 5,085,400 6,102,500 7,119,600
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 2,575,300 3,090,700 3,605,400
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 2,863,400 3,436,500 4,008,800
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 4,239,800 5,087,800 5,935,700
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 2,369,100 2,842,600 3,316,700
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 2,760,200 3,311,900 3,863,900
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 3,539,600 4,247,500 4,954,900
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1,158,500 1,390,000 1,621,900
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1,535,700 1,843,000 2,150,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3,042,300 3,650,400 4,258,800
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 1,910,300 2,292,300 2,674,100
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2,533,600 3,040,000 3,546,700
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3,266,400 3,920,100 4,573,400
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1,091,800 1,310,000 1,528,400
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1,400,500 1,680,600 1,960,500
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 1,884,400 2,261,300 2,637,900
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 1,595,400 1,914,500 2,233,800
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2,251,500 2,701,800 3,152,100
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 2,814,100 3,376,900 3,939,300
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 3,447,400 4,136,400 4,826,300
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 3,993,400 4,792,100 5,590,800
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 5,330,000 6,396,000 7,462,700
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 663,200 795,800 928,300
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 1,943,500 2,332,400 2,721,100
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2,073,500 2,488,200 2,903,200
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 2,978,700 3,574,500 4,170,200
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 3,277,400 3,932,900 4,587,900
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 5,052,400 6,062,300 7,073,400
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 2,278,700 2,734,500 3,190,500
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 2,917,900 3,501,500 4,085,100
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 3,632,900 4,359,500 5,086,000
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 6,069,900 7,283,800 8,497,800
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 8,363,800 10,035,600 11,709,300
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 16,257,700 19,511,100 22,760,700
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 3,630,400 4,356,500 5,082,600
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 5,125,200 6,150,200 7,175,300
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 6,078,500 7,294,200 8,509,900
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 4,194,300 5,033,200 5,872,100
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 8,617,000 10,341,400 12,065,000
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 17,681,100 21,219,400 24,755,900
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2,412,200 2,894,600 3,377,100
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 6,056,000 7,266,500 8,478,500
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 8,901,300 10,680,500 12,461,800
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 716,700 859,900 1,003,400
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 1,924,900 2,309,700 2,694,900
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 4,343,000 5,212,200 6,080,300
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3,347,400 4,016,900 4,686,900
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 5,529,400 6,634,600 7,740,400
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 11,086,500 13,303,900 15,519,600
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 5,232,100 6,279,100 7,324,900
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 13,663,800 16,394,900 19,129,300
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 17,550,900 21,061,100 24,571,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 1,959,900 2,351,900 2,743,900
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2,389,700 2,867,400 3,345,200
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 4,183,800 5,021,000 5,857,800
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 2,427,600 2,913,100 3,398,600
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 3,481,600 4,178,000 4,874,800
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 4,628,400 5,554,100 6,480,500
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 2,908,400 3,490,400 4,071,700
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 3,651,900 4,382,700 5,112,600
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 5,303,900 6,365,300 7,425,500
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 1,609,800 1,931,800 2,254,000
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 2,288,400 2,746,300 3,203,700
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 2,707,100 3,248,800 3,790,300
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 2,568,400 3,082,400 3,595,800
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 3,968,000 4,761,600 5,555,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 4,961,700 5,954,000 6,947,100
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2,198,400 2,637,900 3,077,500
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 2,923,500 3,508,600 4,093,300
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 4,899,800 5,880,400 6,860,500
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 1,959,100 2,350,900 2,743,000
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 3,359,400 4,030,900 4,703,200
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 3,566,400 4,279,700 4,992,500
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 1,958,200 2,349,800 2,741,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3,053,500 3,663,800 4,274,800
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 3,838,100 4,605,700 5,373,300
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1,145,200 1,374,100 1,603,300
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1,625,600 1,950,700 2,276,000
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 2,773,500 3,328,500 3,883,200
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1,533,900 1,840,500 2,147,400
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 1,986,800 2,384,400 2,781,800
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 3,153,300 3,783,900 4,414,600
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1,310,500 1,572,400 1,834,500
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1,633,500 1,960,500 2,287,200
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 1,882,500 2,259,000 2,635,600
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,434,400 1,721,500 2,008,200
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1,638,900 1,966,400 2,294,400
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2,333,300 2,800,000 3,266,700
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2,550,200 3,060,200 3,570,300
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3,186,400 3,823,700 4,460,500
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6,169,000 7,402,100 8,635,800
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1,309,100 1,570,800 1,832,600
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1,640,500 1,968,600 2,296,900
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2,039,100 2,447,100 2,855,000
211 G-4-26- GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 2,280,900 2,737,400 3,193,600
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 2,668,100 3,202,000 3,735,700
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 3,381,000 4,057,600 4,733,400
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 1,824,100 2,188,900 2,553,400
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 4,098,300 4,917,500 5,737,600
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 5,573,400 6,687,400 7,802,800
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 5,568,200 6,681,200 7,795,500
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 6,917,300 8,300,800 9,684,200
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 9,688,700 11,627,600 13,564,200
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 1,542,900 1,851,300 2,160,100
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 2,179,700 2,615,400 3,051,300
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 4,117,600 4,941,100 5,764,600
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1,594,200 1,913,100 2,231,700
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1,759,700 2,111,400 2,463,300
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2,342,100 2,810,800 3,278,900
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 1,810,200 2,172,000 2,534,300
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 2,452,600 2,943,100 3,433,600
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 4,074,100 4,889,400 5,704,300
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 28,232,700 33,882,600 39,529,700
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 28,854,000 34,624,800 40,395,600
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 45,550,000 54,659,900 63,769,900
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 15,663,300 18,797,900 21,930,900
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 20,207,700 24,246,900 28,290,800
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 24,907,200 29,885,700 34,870,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 9,681,100 11,617,300 13,553,600
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 11,149,500 13,379,400 15,609,300
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 18,444,300 22,135,400 25,822,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 14,080,300 16,898,000 19,712,400
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 15,151,700 18,182,000 21,214,400
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 31,425,400 37,710,400 43,995,500
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 5,809,500 6,971,400 8,134,100
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 8,517,500 10,222,000 11,925,700
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 6,911,000 8,293,200 9,675,400
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 17,968,600 21,562,300 25,156,000
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 9,300,400 11,160,500 13,021,900
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 7,840,500 9,408,700 10,976,800
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 16,309,900 19,571,900 22,833,900
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 25,274,500 30,329,300 35,380,700
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 9,344,900 11,215,000 11,215,000
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 10,235,900 12,284,300 14,331,700
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 12,803,300 15,363,900 17,926,300
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 2,303,700 2,764,500 3,225,200
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 3,637,200 4,364,600 5,092,100
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 5,241,400 6,290,200 7,338,600
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3,450,900 4,141,000 4,830,700
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 3,650,000 4,379,500 5,109,400
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 6,751,000 8,101,200 9,452,300
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 2,407,100 2,888,200 3,369,900
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 3,407,600 4,088,700 4,770,200
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 4,145,600 4,974,800 5,803,900
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 3,418,500 4,102,200 4,785,900
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 4,978,300 5,974,500 6,969,600
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 8,507,600 10,209,100 11,910,600
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 1,740,100 2,088,100 2,435,900
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2,024,100 2,428,900 2,833,500
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 3,146,500 3,775,400 4,404,600
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 2,625,100 3,149,800 3,675,100
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 3,920,800 4,704,500 5,489,100
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 4,468,800 5,362,000 6,256,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 1,515,000 1,818,200 2,121,100
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 1,955,700 2,346,900 2,738,300
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 2,520,300 3,024,600 3,528,700
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 2,920,000 3,504,000 4,088,400
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 3,958,400 4,750,100 5,542,400
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 4,804,300 5,765,100 6,726,700
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 2,057,700 2,469,200 2,880,700
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 3,019,700 3,624,100 4,227,600
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 4,145,300 4,974,400 5,803,500
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 1,913,600 2,296,300 2,679,300
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3,198,800 3,838,500 4,478,300
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 3,664,500 4,397,400 5,130,200
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 2,402,800 2,883,700 3,364,000
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 2,764,600 3,317,100 3,870,400
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 3,680,100 4,416,600 5,152,200
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 3,173,700 3,808,100 4,442,800
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 3,968,400 4,762,500 5,556,300
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 5,438,300 6,525,900 7,613,600
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 1,646,000 1,975,400 2,304,700
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 1,893,300 2,272,200 2,650,900
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 2,766,200 3,319,500 3,872,700
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 3,688,200 4,425,800 5,163,500
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 7,260,200 8,713,100 10,165,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12,320,600 14,784,800 17,248,900
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 3,194,900 3,834,300 4,472,900
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 3,941,900 4,729,800 5,518,100
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 5,583,500 6,700,900 7,816,900
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 2,154,300 2,585,400 3,016,100
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 8,075,400 9,690,500 11,306,700
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 21,654,500 25,988,000 30,316,400
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2,077,200 2,492,700 2,908,100
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 2,970,500 3,564,600 4,158,200
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 4,493,400 5,392,100 6,290,800
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 1,571,100 1,885,400 2,199,600
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2,182,800 2,619,300 3,055,600
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 3,127,700 3,753,600 4,379,200
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2,007,000 2,408,600 2,809,700
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 2,595,400 3,114,500 3,633,200
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 3,465,600 4,158,700 4,851,800
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 3,007,800 3,609,800 4,211,000
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 4,433,200 5,319,800 6,207,100
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 8,828,500 10,593,100 12,359,900
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2,510,300 3,012,400 3,514,400
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 4,227,000 5,071,900 5,917,200
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5,003,000 6,003,000 7,003,500
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 3,825,700 4,590,800 5,355,400
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 4,570,200 5,484,700 6,398,200
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6,072,900 7,288,200 8,502,000
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3,187,600 3,824,700 4,462,600
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4,479,400 5,375,300 6,270,500
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 7,413,200 8,895,800 10,379,500
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 1,804,900 2,166,100 2,526,900
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 2,450,400 2,940,100 3,430,200
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 2,909,500 3,491,400 4,073,700
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1,013,200 1,215,800 1,418,400
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 1,446,300 1,735,700 2,024,800
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 1,509,900 1,811,900 2,113,900
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2,295,500 2,754,600 3,213,400
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3,096,500 3,715,800 4,335,600
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4,002,800 4,803,800 5,603,900
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2,523,200 3,027,800 3,532,400
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 3,346,400 4,015,300 4,684,500
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 5,434,100 6,520,300 7,607,800
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,405,000 1,685,800 1,966,900
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 2,623,300 3,148,000 3,673,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 3,757,800 4,509,300 5,260,400
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 3,539,200 4,247,100 4,954,900
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 5,869,200 7,042,400 8,216,100
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 6,883,900 8,259,900 9,636,500
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 3,631,000 4,357,200 5,083,400
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 4,767,100 5,719,900 6,673,900
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 12,096,700 14,516,000 16,937,000
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 1,954,500 2,345,700 2,736,600
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 2,545,300 3,054,600 3,563,400
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 5,062,300 6,075,400 7,087,300
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2,214,800 2,657,800 3,100,800
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 3,879,500 4,654,900 5,430,700
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 4,141,200 4,969,900 5,798,200
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3,035,900 3,643,100 4,249,900
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 4,214,700 5,057,100 5,900,600
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 8,475,900 10,170,100 11,865,100
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 6,953,900 8,344,600 9,736,400
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 9,711,100 11,653,400 13,595,600
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 16,934,800 20,319,700 23,706,400
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 4,590,800 5,508,500 6,427,200
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 7,071,600 8,485,900 9,899,200
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 13,136,500 15,765,400 18,392,900
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4,610,500 5,532,100 6,454,100
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5,067,400 6,080,900 7,094,400
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 8,403,800 10,084,600 11,765,300
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 3,517,800 4,221,300 4,924,900
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 4,533,000 5,439,600 6,346,200
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 6,076,800 7,292,200 8,507,500
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 2,047,700 2,457,400 2,867,000
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 2,455,000 2,946,300 3,437,000
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 6,329,300 7,596,000 8,861,900
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1,311,500 1,573,800 1,836,300
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2,133,600 2,560,600 2,987,100
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 2,915,000 3,498,000 4,081,400
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1,338,300 1,606,100 1,873,800
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 2,338,300 2,806,300 3,274,000
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 4,399,500 5,279,900 6,159,900
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 1,961,000 2,352,900 2,745,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 2,547,900 3,057,500 3,567,100
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 4,159,900 4,991,400 5,823,300
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 1,637,400 1,964,900 2,292,300
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 2,220,900 2,664,900 3,109,000
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 3,576,000 4,291,200 5,006,400
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1,638,900 1,966,500 2,294,500
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2,443,400 2,931,800 3,420,700
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 3,429,200 4,114,600 4,800,300
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1,633,600 1,960,400 2,286,900
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2,141,000 2,569,000 2,997,400
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 2,877,300 3,452,400 4,028,200
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 1,784,000 2,140,600 2,497,600
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 2,524,400 3,029,600 3,534,600
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 2,847,600 3,417,100 3,987,000
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,549,600 3,059,600 3,569,200
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3,824,000 4,588,800 5,353,600
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 4,691,000 5,629,700 6,567,300
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 15,987,000 19,182,500 22,379,600
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 16,619,600 19,943,500 23,267,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 28,096,900 33,719,600 39,335,600
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 5,857,800 7,029,400 8,200,200
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 10,541,400 12,649,700 14,758,000
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 11,131,900 13,358,300 15,583,200
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 2,784,400 3,341,300 3,897,800
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 4,893,300 5,872,000 6,849,900
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 8,262,200 9,913,700 11,566,000
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 3,591,300 4,309,900 5,028,300
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 6,446,000 7,735,900 9,025,200
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 7,852,700 9,422,400 10,992,800
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 1,968,600 2,362,600 2,756,000
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2,703,100 3,244,000 3,784,700
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 5,563,800 6,675,900 7,789,300
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2,107,500 2,529,000 2,950,500
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 2,916,800 3,499,800 4,083,500
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6,730,100 8,076,900 9,422,100
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2,196,400 2,635,400 3,075,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 3,454,200 4,144,700 4,835,900
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5,594,000 6,712,100 7,830,800
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 1,359,800 1,631,600 1,903,700
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 1,699,700 2,039,400 2,379,500
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 2,399,300 2,879,500 3,359,000
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,348,500 1,618,100 1,887,900
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 1,999,200 2,399,300 2,798,900
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 3,684,100 4,420,900 5,157,700
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 6,380,800 7,657,000 8,932,300
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 7,121,300 8,545,600 9,970,900
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 10,004,600 12,005,500 14,005,000
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 5,414,300 6,497,200 7,580,100
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 8,910,000 10,692,000 12,474,000
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 13,038,500 15,646,200 18,255,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 18,899,400 22,677,100 26,459,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 22,105,600 26,526,700 30,944,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 27,356,700 32,828,000 38,303,100
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6,412,700 7,695,300 8,976,900
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 8,246,600 9,895,000 11,545,300
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 10,318,100 12,381,700 14,446,700
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 4,527,400 5,432,800 6,338,300
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 5,224,800 6,269,100 7,313,900
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 8,898,300 10,678,000 12,458,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 5,126,000 6,151,200 7,177,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 6,867,300 8,240,700 9,614,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 13,990,600 16,787,100 19,586,900
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 3,842,000 4,610,400 5,379,400
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 10,788,000 12,944,300 15,101,700
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 15,895,800 19,073,000 22,251,900
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 7,984,400 9,581,300 11,177,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 11,200,600 13,439,300 15,679,200
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 33,013,100 39,619,600 46,222,900
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 2,276,200 2,731,400 3,186,300
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 4,700,500 5,641,100 6,580,700
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 7,012,100 8,415,400 9,817,000
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 2,245,600 2,694,400 3,143,800
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 3,688,600 4,426,400 5,164,100
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 6,175,500 7,409,900 8,645,700
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4,467,900 5,362,000 6,255,600
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 8,964,100 10,757,000 12,548,600
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 13,732,600 16,477,500 19,225,600
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 5,389,500 6,467,400 7,544,600
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 6,487,800 7,784,600 9,082,000
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 11,338,300 13,606,000 15,873,700
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 3,073,000 3,687,600 4,302,200
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 6,264,800 7,518,500 8,770,800
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 8,761,700 10,515,000 12,266,300
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 2,474,300 2,969,100 3,464,000
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 3,745,400 4,494,000 5,243,500
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 8,359,200 10,031,100 11,702,900
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1,330,200 1,596,000 1,862,000
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2,385,300 2,862,400 3,339,200
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4,087,100 4,904,500 5,721,400
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 2,068,300 2,482,200 2,895,900
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 4,029,400 4,835,800 5,641,200
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 6,865,100 8,239,000 9,611,200
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1,310,500 1,572,600 1,834,500
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2,384,300 2,861,200 3,337,700
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 4,260,900 5,113,100 5,965,800
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 2,899,500 3,479,400 4,058,900
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 3,278,000 3,934,000 4,589,200
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 7,761,100 9,312,400 10,865,600
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 2,625,200 3,150,000 3,675,300
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 3,616,800 4,339,700 5,063,500
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 5,736,000 6,883,200 8,029,600
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 1,956,900 2,348,100 2,739,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 2,606,200 3,127,100 3,648,300
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 5,567,000 6,681,000 7,794,500
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 1,509,800 1,811,500 2,113,500
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 2,201,900 2,642,200 3,082,300
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 4,492,600 5,391,100 6,289,600
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 1,668,700 2,002,400 2,336,100
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 2,289,500 2,747,400 3,205,300
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 3,210,900 3,852,700 4,494,800
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 1,362,400 1,634,800 1,907,500
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 2,053,300 2,463,800 2,874,700
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 2,472,300 2,967,000 3,461,500
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 4,601,100 5,521,900 6,441,500
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 6,240,300 7,488,300 8,737,300
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 7,235,300 8,682,300 10,128,400
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 1,793,000 2,151,700 2,510,300
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 2,622,600 3,147,100 3,671,600
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4,196,900 5,036,200 5,876,200
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 1,503,700 1,804,200 2,105,100
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2,536,000 3,043,500 3,550,700
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 2,896,200 3,475,100 4,054,600
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1,447,100 1,736,500 2,025,900
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2,043,000 2,451,400 2,860,000
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2,546,200 3,055,500 3,564,400
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 1,793,000 2,151,400 2,510,000
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2,381,900 2,858,200 3,334,600
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 5,019,000 6,022,800 7,026,600
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1,134,600 1,361,600 1,588,400
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 3,689,000 4,426,800 5,165,200
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4,070,800 4,885,000 5,699,700
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4,269,700 5,123,600 5,977,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 1,741,800 2,090,200 2,438,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 2,109,000 2,530,500 2,952,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 3,570,500 4,285,000 4,998,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 9,341,000 11,209,200 13,077,300
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 3,966,300 4,759,600 5,552,900
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 7,496,600 8,995,900 10,494,200
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1,312,900 1,575,300 1,837,900
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 1,640,400 1,968,500 2,296,600
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 2,123,700 2,548,400 2,973,100
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 820,400 984,500 1,148,400
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1,308,600 1,570,300 1,832,000
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2,014,500 2,417,100 2,820,000
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 979,400 1,175,500 1,371,400
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1,312,700 1,575,300 1,837,800
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2,501,000 3,001,200 3,501,400
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1,399,200 1,678,900 1,958,900
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2,307,100 2,768,500 3,230,300
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 4,725,500 5,670,600 6,615,700
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 797,300 956,800 1,116,400
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 1,694,000 2,032,800 2,371,600
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 3,212,100 3,854,900 4,497,400
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 603,000 723,600 844,300
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 1,138,200 1,365,800 1,593,500
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 1,474,100 1,769,200 2,064,000
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2,295,700 2,754,500 3,213,600
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3,864,000 4,636,300 5,409,600
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 5,354,600 6,425,500 7,497,100
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 1,383,700 1,660,400 1,937,000
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 1,702,900 2,043,400 2,383,800
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 2,677,000 3,212,700 3,748,200
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 1,227,200 1,472,600 1,718,100
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 1,648,000 1,977,400 2,307,200
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 2,998,300 3,597,600 4,197,200
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1,527,700 1,833,200 2,138,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 653,000 783,600 914,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1,027,500 1,233,000 1,438,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 1,655,200 1,986,000 2,317,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,142,100 1,370,400 1,598,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 1,726,600 2,071,700 2,417,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 2,694,500 3,233,400 3,772,300
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1,218,800 1,462,600 1,706,500
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2,487,100 2,984,800 3,481,900
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 10,739,800 12,887,700 15,035,700
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 4,358,900 5,230,700 6,102,500
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II (SEDANG) 5,734,000 6,881,500 8,027,600
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III (BERAT) 10,838,400 13,007,400 15,173,800
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3,369,500 4,043,800 4,717,300
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 6,483,300 7,779,200 9,076,600
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 8,429,200 10,115,100 11,799,800
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 3,522,300 4,226,800 4,931,700
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4,412,000 5,293,800 6,176,700
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 6,540,800 7,848,100 9,156,200
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 2,328,500 2,794,200 3,259,900
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 2,857,200 3,429,000 4,000,500
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 3,385,900 4,063,100 4,740,300
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1,369,400 1,643,500 1,917,400
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 1,946,200 2,335,200 2,724,400
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 2,961,700 3,554,000 4,146,300
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 3,535,600 4,242,700 4,949,800
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6,072,900 7,287,500 8,502,100
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 10,598,000 12,717,500 14,835,700
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 3,035,700 3,642,800 4,250,400
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 4,088,500 4,906,200 5,724,000
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 7,057,100 8,467,600 9,879,900
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 2,186,200 2,623,400 3,060,600
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 4,146,600 4,976,000 5,804,700
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 6,365,800 7,639,000 8,913,000
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1,309,100 1,570,700 1,832,700
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 1,967,100 2,360,800 2,753,900
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 2,650,900 3,180,800 3,710,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1,307,900 1,569,500 1,831,100
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 1,818,700 2,182,700 2,546,400
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 2,361,200 2,833,700 3,305,900
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1,011,800 1,214,100 1,416,600
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1,154,400 1,385,100 1,616,200
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 1,536,400 1,843,500 2,150,800
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1,636,300 1,963,600 2,290,800
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 1,964,100 2,356,900 2,749,700
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 3,298,100 3,957,700 4,617,800
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,305,100 1,566,100 1,827,000
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 1,655,000 1,986,000 2,317,000
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 2,296,000 2,755,300 3,214,800
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 3,871,800 4,646,100 5,421,000
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 4,413,300 5,296,000 6,178,000
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 6,586,700 7,904,100 9,221,400
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 4,410,300 5,291,800 6,174,400
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 4,927,700 5,913,300 6,898,800
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 7,307,900 8,768,600 10,230,100
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 2,848,900 3,418,600 3,988,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 7,990,600 9,589,700 11,188,000
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 8,615,600 10,338,700 12,061,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 4,317,100 5,181,000 6,044,600
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 7,207,000 8,648,400 10,089,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 8,632,400 10,359,900 12,085,400
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 5,204,600 6,244,900 7,286,400
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 6,430,800 7,716,900 9,004,000
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 7,834,500 9,400,500 10,968,400
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 1,171,900 1,406,300 1,640,500
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 1,806,100 2,167,300 2,528,200
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 2,974,500 3,569,400 4,164,700
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3,017,600 3,620,800 4,224,200
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4,174,200 5,009,600 5,843,900
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 7,830,300 9,396,300 10,962,400
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 1,882,200 2,258,800 2,635,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 2,642,800 3,171,000 3,699,900
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 3,952,300 4,743,300 5,533,300
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 5,900,200 7,079,600 8,259,500
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 7,119,400 8,543,300 9,968,100
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 11,827,600 14,193,100 16,558,600
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 1,650,800 1,980,800 2,311,200
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 2,510,600 3,012,800 3,514,900
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 4,108,500 4,929,700 5,751,800
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 2,506,500 3,007,800 3,509,100
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 4,406,800 5,288,100 6,169,500
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 9,278,500 11,134,100 12,989,800
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 1,557,400 1,869,000 2,180,500
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 1,761,700 2,113,800 2,466,100
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 2,705,900 3,247,400 3,788,600
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 1,544,500 1,853,600 2,162,500
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 1,676,900 2,012,500 2,347,900
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2,252,600 2,702,900 3,153,700
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 4,039,700 4,847,200 5,655,000
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 5,727,500 6,873,000 8,018,500
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 6,223,900 7,468,700 8,714,400
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2,608,900 3,131,000 3,652,900
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4,161,800 4,994,100 5,826,500
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 11,680,900 14,018,400 16,353,200
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2,054,100 2,464,900 2,876,000
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2,768,400 3,322,400 3,875,800
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 5,228,800 6,274,500 7,321,000
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1,545,300 1,854,300 2,163,600
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2,131,000 2,557,000 2,983,200
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 2,572,600 3,087,100 3,601,700
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1,312,800 1,575,200 1,837,700
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 1,988,900 2,386,900 2,784,700
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 2,400,200 2,880,300 3,360,300
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 717,100 860,600 1,004,000
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 982,900 1,179,400 1,376,000
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1,310,200 1,572,200 1,834,500
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 980,800 1,177,100 1,373,100
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1,313,500 1,576,000 1,838,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 1,592,700 1,911,000 2,229,600
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 930,700 1,116,700 1,302,900
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1,046,700 1,256,100 1,465,300
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1,333,200 1,600,000 1,866,700
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 1,912,600 2,295,200 2,677,700
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2,557,700 3,069,600 3,581,200
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3,466,900 4,160,300 4,853,200
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 961,000 1,153,200 1,345,400
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1,311,400 1,573,500 1,836,000
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2,471,100 2,965,300 3,459,200
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2,245,700 2,694,900 3,143,700
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 2,980,600 3,576,700 4,173,200
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 4,234,200 5,081,500 5,928,500
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 1,914,200 2,297,000 2,679,600
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 2,304,400 2,765,000 3,226,100
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3,592,600 4,311,100 5,029,100
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 760,500 912,600 1,064,700
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 1,853,200 2,223,800 2,594,500
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 2,350,200 2,820,300 3,290,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 171,100
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 173,900
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 241,700
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 297,300
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 195,700
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 251,400
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 260,200
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 143,000
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 133,500
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 864,200
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1,406,500
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 183,200
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 183,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,781,000
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 856,700
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,108,200
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 172,500
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 172,500
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 172,500
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 172,500
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 141,000
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 89,400
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 96,300
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 171,800
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 226,100
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 137,700
191 Q-5-12-0 GIGI 121,200
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 92,500
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 120,300
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 85,500
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 96,900
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 83,400
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 128,200
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 143,800
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 101,500
200 Q-5-21-0 ABORSI 65,000
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 101,100
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 124,000
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 84,700
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 131,800
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 187,200
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 133,400
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 108,200
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 305,700
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 354,400
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 126,900
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 146,500
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 152,900
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 218,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 177,600
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 189,800
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 83,900
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 184,200
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 168,100
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 147,800
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 165,400
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 1,982,600
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 224,300
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 713,500
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 264,400
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 315,100
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 173,400
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 359,800
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 623,600
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 441,400
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 161,400
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 411,000
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 761,200
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 122,100
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1,530,200
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 160,900
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 537,000
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1,762,800
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1,236,300
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 525,400
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 178,700
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 434,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3,146,300 3,775,200 4,404,400
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5,375,100 6,449,500 7,525,200
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7,591,800 9,110,200 10,627,500
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 6,849,600 8,219,600 9,589,500
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 12,065,800 14,477,500 16,892,100
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 19,734,600 23,683,800 27,631,100
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3,448,600 4,137,900 4,827,500
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4,294,600 5,153,000 6,011,800
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4,583,100 5,500,200 6,416,300
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 3,392,000 4,069,900 4,748,300
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 4,005,600 4,806,700 5,608,400
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 5,036,100 6,043,300 7,050,500
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 3,655,800 4,387,000 5,118,700
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 4,702,800 5,642,800 6,583,900
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 5,387,800 6,465,300 7,543,600
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5,491,600 6,590,000 7,687,500
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8,220,300 9,863,400 11,508,400
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10,315,800 12,377,700 14,442,100
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 56,104,400 67,325,300 78,546,200
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 61,904,100 74,284,900 86,665,800
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 108,581,900 130,298,200 152,029,700
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7,274,200 8,729,000 10,182,800
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 18,538,900 22,246,700 25,952,000
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 31,624,100 37,952,700 44,278,200
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 4,881,100 5,857,300 6,833,500
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12,200,300 14,638,900 17,078,800
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15,325,700 18,389,000 21,455,900
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 8,474,800 10,169,800 11,865,900
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 18,165,200 21,798,200 25,431,300
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 22,106,000 26,529,800 30,951,500
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 6,819,500 8,182,600 9,546,300
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 11,107,900 13,329,500 15,551,100
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 16,376,100 19,651,300 22,926,600
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 9,276,100 11,130,200 12,985,300
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 10,316,700 12,378,800 14,443,400
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 16,137,800 19,367,200 22,595,100
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,870,000 3,444,000 4,017,600
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4,581,400 5,497,700 6,413,400
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6,320,200 7,584,200 8,848,200
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 6,050,600 7,261,400 8,470,800
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 9,070,500 10,883,600 12,697,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10,262,300 12,314,700 14,367,200
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5,470,900 6,564,400 7,658,500
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 7,790,300 9,347,400 10,906,400
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 16,741,500 20,089,800 23,438,100
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 5,493,400 6,592,100 7,690,800
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 6,399,600 7,678,800 8,958,600
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 9,482,800 11,379,300 13,274,600
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 3,707,300 4,449,200 5,190,700
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 5,247,700 6,296,600 7,346,700
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 6,711,900 8,054,300 9,396,700
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 3,976,300 4,771,500 5,567,300
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 8,388,600 10,066,300 11,742,800
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 10,839,700 13,009,000 15,177,100
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 7,926,200 9,511,400 11,097,800
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11,033,000 13,238,300 15,446,200
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 26,091,900 31,310,300 36,528,700
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8,240,700 9,888,800 11,538,100
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 10,001,600 12,003,200 14,003,700
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 21,082,800 25,299,400 29,513,000
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 9,329,200 11,196,100 13,062,100
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 12,558,000 15,068,100 17,579,500
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 24,999,700 29,999,700 34,996,100
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 4,576,300 5,491,600 6,407,500
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 6,394,500 7,673,400 8,952,300
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 11,464,400 13,757,300 16,050,200
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3,667,400 4,401,300 5,134,900
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5,591,900 6,710,300 7,828,000
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 10,944,100 13,132,900 15,323,200
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4,214,300 5,057,100 5,900,000
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7,297,300 8,756,800 10,217,300
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 10,956,900 13,148,300 15,339,700
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4,589,200 5,507,000 6,424,300
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 7,615,200 9,138,200 10,661,200
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 10,744,800 12,895,100 15,042,800
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5,446,000 6,535,200 7,623,600
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 6,026,700 7,232,000 8,437,300
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 8,923,500 10,707,100 12,491,700
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 5,026,900 6,032,300 7,037,000
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 5,856,900 7,027,600 8,199,700
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7,510,700 9,012,900 10,515,000
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2,755,300 3,306,700 3,857,400
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 3,917,200 4,701,100 5,484,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8,510,700 10,211,800 11,913,800
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4,048,900 4,859,200 5,668,500
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5,343,200 6,411,800 7,480,400
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 6,917,400 8,300,100 9,684,400
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2,310,400 2,772,200 3,234,500
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2,963,000 3,555,600 4,148,600
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3,987,400 4,784,800 5,581,700
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3,679,000 4,415,200 5,150,600
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5,482,200 6,579,300 7,675,000
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7,238,200 8,685,900 10,134,500
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 7,238,600 8,687,100 10,135,000
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 8,416,100 10,100,300 11,782,500
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 11,234,000 13,480,800 15,727,600
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1,709,600 2,051,500 2,393,500
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 5,010,300 6,012,300 7,014,400
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5,345,500 6,414,600 7,484,500
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6,290,400 7,547,700 8,805,700
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 6,921,200 8,305,500 9,689,700
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 10,669,600 12,802,300 14,936,000
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 4,807,400 5,768,300 6,729,700
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6,155,400 7,387,200 8,617,600
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 7,664,300 9,197,100 10,728,900
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 19,526,200 23,431,500 27,336,700
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 30,406,400 36,487,700 42,564,800
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 58,477,300 70,172,700 81,860,100
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 20,343,700 24,414,800 28,481,100
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 23,490,000 28,188,000 32,885,900
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 25,459,300 30,554,200 35,643,100
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 14,669,100 17,604,700 20,536,800
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 26,717,700 32,058,100 37,404,800
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 56,025,300 67,237,000 78,443,200
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6,125,500 7,350,600 8,574,900
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 12,815,200 15,376,800 17,941,300
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 22,603,300 27,123,900 31,644,600
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1,847,900 2,217,300 2,586,800
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 4,962,500 5,955,000 6,946,800
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11,197,600 13,435,800 15,676,600
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13,486,000 16,183,200 18,880,400
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 17,509,600 21,013,700 24,515,900
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 34,793,300 41,756,200 48,710,700
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 11,037,500 13,244,900 15,452,400
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 28,831,400 34,597,600 40,367,900
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 37,131,900 44,562,700 51,989,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5,257,600 6,309,100 7,360,600
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6,426,500 7,712,600 8,998,000
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 8,818,300 10,583,000 12,345,600
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 5,504,400 6,604,600 7,706,100
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 7,311,800 8,773,300 10,235,600
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 10,742,600 12,892,300 15,039,600
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6,106,500 7,327,000 8,549,000
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 7,712,100 9,254,500 10,798,000
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11,200,900 13,441,100 15,682,900
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 3,668,300 4,401,500 5,135,600
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 6,396,700 7,676,000 8,954,400
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7,585,800 9,103,900 10,621,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 6,222,100 7,466,500 8,711,800
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 8,319,400 9,983,300 11,647,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 10,440,800 12,528,900 14,618,500
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5,582,800 6,698,700 7,815,900
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7,319,500 8,784,300 10,247,300
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12,269,200 14,721,600 17,175,200
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 5,497,600 6,597,100 7,697,400
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 7,348,700 8,818,500 10,289,200
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 8,223,400 9,867,100 11,511,700
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 4,586,800 5,504,800 6,421,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 7,753,600 9,304,300 10,855,000
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 11,256,600 13,509,300 15,759,200
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3,209,000 3,850,800 4,492,600
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4,536,600 5,443,300 6,350,600
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7,492,600 8,992,000 10,489,600
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3,341,300 4,010,000 4,678,400
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5,655,300 6,786,300 7,918,200
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6,646,200 7,975,500 9,305,700
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3,469,800 4,163,800 4,857,700
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4,433,900 5,320,100 6,206,800
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5,180,800 6,216,300 7,252,400
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3,655,000 4,386,000 5,116,500
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4,585,400 5,503,100 6,420,300
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6,528,500 7,834,200 9,139,900
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3,664,100 4,396,500 5,129,300
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4,577,300 5,493,300 6,408,900
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 8,861,900 10,635,300 12,406,600
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3,130,900 3,757,100 4,383,300
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 3,959,400 4,751,200 5,542,600
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5,246,900 6,296,300 7,345,700
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 5,496,900 6,596,900 7,695,600
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 6,394,600 7,674,200 8,953,300
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 10,002,300 12,004,000 14,004,600
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 11,706,400 14,049,100 16,389,000
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 12,938,700 15,524,900 18,112,400
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 17,594,100 21,115,000 24,631,700
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 7,976,900 9,572,300 11,168,800
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 9,910,500 11,893,800 13,874,700
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 13,881,100 16,657,400 19,433,600
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,238,300 5,085,900 5,934,200
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 5,750,400 6,901,100 8,050,500
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 11,302,700 13,563,200 15,823,800
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3,658,000 4,389,100 5,121,200
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4,172,300 5,006,800 5,841,200
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 5,975,000 7,169,300 8,365,000
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,312,800 5,174,800 6,037,900
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5,153,100 6,183,100 7,214,300
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8,634,700 10,361,700 12,089,800
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 72,784,000 87,340,800 101,897,600
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 74,385,200 89,262,200 104,139,300
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 117,427,700 140,899,300 164,382,500
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 40,384,300 48,461,100 56,538,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 52,095,200 62,508,100 72,933,300
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 64,204,200 77,045,000 89,894,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 24,829,600 29,798,500 34,764,900
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 30,152,700 36,186,900 42,213,800
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 46,840,500 56,208,600 65,576,700
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 41,656,700 49,988,000 58,313,600
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 65,738,900 78,886,700 92,043,600
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 105,028,000 126,021,100 147,039,100
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 11,028,700 11,911,900 13,895,900
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 21,236,900 25,484,300 29,731,700
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 17,816,200 21,379,500 24,942,700
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 46,318,000 55,587,100 64,851,600
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 35,087,400 42,104,900 49,122,400
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 20,212,700 24,252,800 28,295,000
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 42,046,900 50,451,300 58,859,900
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 65,151,200 78,181,400 91,220,700
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 18,652,300 22,385,000 26,115,800
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 46,111,700 55,334,100 64,556,400
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 61,595,700 73,907,500 86,234,000
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,867,500 5,417,000 6,815,100
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 8,692,400 10,429,800 12,168,100
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 12,538,300 15,045,900 17,553,600
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7,489,400 8,986,400 10,484,100
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9,268,200 11,120,700 12,974,200
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 17,143,300 20,574,000 24,000,700
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 5,041,500 6,049,200 7,058,000
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 8,157,800 9,790,300 11,422,100
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 10,077,600 12,094,300 14,108,600
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 7,240,300 8,688,400 10,136,500
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 10,488,300 12,585,900 14,682,100
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 23,481,900 28,178,300 32,874,600
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4,137,200 4,964,200 5,792,100
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4,279,600 5,135,500 5,991,400
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7,501,500 9,002,700 10,503,100
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 7,320,900 8,784,200 10,249,300
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 9,448,500 11,338,300 13,226,700
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 10,768,900 12,921,400 15,076,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 3,946,000 4,735,600 5,524,400
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 5,606,700 6,728,000 7,850,200
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 7,977,400 9,571,900 11,168,300
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4,195,000 5,034,000 5,873,000
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5,686,900 6,825,000 7,962,500
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 6,902,100 8,283,300 9,663,900
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 5,036,800 6,043,600 7,050,800
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 7,668,700 9,202,400 10,735,100
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 10,411,500 12,492,600 14,574,700
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 4,859,000 5,830,800 6,802,500
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7,585,900 9,103,100 10,619,200
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 9,056,200 10,867,400 12,678,600
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5,059,700 6,071,600 7,083,500
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 5,843,900 7,012,700 8,182,300
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 8,737,800 10,485,400 12,234,100
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 7,599,700 9,119,600 10,639,500
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 9,480,100 11,376,100 13,273,500
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 12,934,200 15,521,000 18,107,800
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 4,244,000 5,092,800 5,941,000
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 5,282,700 6,339,200 7,396,500
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 7,721,500 9,265,900 10,810,200
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 11,716,700 14,060,000 16,405,000
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 19,206,200 23,047,500 26,888,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 27,202,400 32,646,100 38,083,300
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 15,093,800 18,112,500 21,129,200
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 19,009,200 22,813,300 26,612,800
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 29,356,200 35,223,900 41,094,600
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 9,074,800 10,889,800 12,704,700
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 20,506,100 24,609,800 28,711,400
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 68,532,900 82,239,400 95,946,000
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5,355,300 6,427,000 7,498,200
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 7,656,900 9,189,200 10,720,800
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 11,583,900 13,900,700 16,219,100
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3,309,200 3,971,100 4,633,400
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4,609,200 5,531,100 6,453,500
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6,605,200 7,926,200 9,248,100
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5,621,400 6,745,600 7,869,100
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 6,691,000 8,028,400 9,367,400
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 8,934,000 10,721,800 12,508,800
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7,178,500 8,615,100 10,049,900
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9,336,400 11,203,700 13,071,000
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 18,642,300 22,373,000 26,101,800
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5,479,300 6,575,100 7,671,000
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 8,916,300 10,700,600 12,482,800
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 10,549,900 12,658,700 14,768,400
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5,495,600 6,594,800 7,694,600
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6,565,700 7,879,700 9,192,000
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10,149,800 12,179,800 14,209,800
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4,579,500 5,494,800 6,411,200
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6,435,300 7,721,600 9,009,500
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 10,650,200 12,780,200 14,911,700
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4,578,400 5,494,600 6,409,800
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5,482,800 6,579,300 7,675,900
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8,250,000 9,900,000 11,550,100
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2,821,100 3,385,000 3,949,500
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 3,879,900 4,656,300 5,431,800
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 4,084,400 4,900,800 5,717,600
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6,400,300 7,680,400 8,961,300
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7,313,400 8,777,000 10,238,800
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10,164,000 12,198,100 14,229,700
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6,399,600 7,679,500 8,960,300
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9,166,700 10,998,900 12,833,300
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 14,459,200 17,349,300 20,242,800
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 3,656,200 4,387,900 5,118,700
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 8,324,400 9,989,300 11,653,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 11,872,100 14,248,000 16,621,000
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 9,857,200 11,829,900 13,801,500
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 12,387,700 14,865,300 17,344,500
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 14,520,300 17,424,300 20,328,400
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 7,658,100 9,188,800 10,721,300
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 10,054,100 12,064,900 14,075,800
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 25,513,200 30,618,800 35,718,400
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 4,136,400 4,963,200 5,790,400
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 5,379,300 6,455,200 7,531,800
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 10,657,100 12,789,800 14,920,000
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4,664,500 5,597,400 6,530,300
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8,146,000 9,775,300 11,404,500
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 8,719,500 10,462,400 12,207,400
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7,569,700 9,083,700 10,598,700
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 8,872,400 10,645,800 12,420,100
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 20,133,100 24,159,700 28,186,300
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 14,658,800 17,588,800 20,522,300
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 20,475,000 24,567,500 28,662,100
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 35,803,100 42,963,700 50,119,300
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 9,632,300 11,558,800 13,483,900
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 18,858,500 22,630,100 26,401,800
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 27,720,900 33,261,700 38,805,400
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 9,671,800 11,607,300 13,540,500
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 10,663,500 12,797,400 14,930,300
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 22,132,400 26,556,200 30,985,300
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7,390,200 8,868,200 10,346,200
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 9,597,100 11,517,600 13,435,900
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 13,563,700 16,274,900 18,989,200
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7,316,200 8,779,400 10,242,600
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 11,630,000 13,956,000 16,282,000
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 19,303,000 23,165,900 27,024,200
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3,675,100 4,410,100 5,145,100
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5,485,000 6,582,600 7,679,700
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9,197,800 11,037,300 12,875,600
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3,667,800 4,401,000 5,134,500
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 4,935,300 5,922,900 6,910,000
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11,171,700 13,406,000 15,640,400
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 5,493,300 6,592,600 7,690,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 7,105,900 8,527,100 9,948,300
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 10,945,400 13,135,800 15,325,100
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 4,353,500 5,224,200 6,094,900
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 5,843,800 7,013,300 8,182,100
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 9,377,000 11,253,500 13,127,800
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4,548,300 5,458,000 6,367,000
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 7,004,800 8,405,800 9,805,800
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 9,969,500 11,964,600 13,958,700
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4,576,700 5,492,100 6,407,400
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5,488,200 6,586,500 7,683,500
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6,403,900 7,685,500 8,965,500
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,765,400 3,075,600 3,588,200
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,626,800 4,352,100 5,077,500
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4,091,400 4,909,200 5,727,900
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3,662,600 4,395,600 5,128,100
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5,494,300 6,592,600 7,692,100
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 6,739,300 8,087,900 9,435,000
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 33,755,600 40,510,700 47,257,900
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 35,278,800 42,330,400 49,390,300
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 53,821,600 64,579,500 75,350,200
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 14,873,600 17,850,100 20,825,200
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 22,216,400 26,662,400 31,106,100
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 23,491,400 28,186,900 32,887,900
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 6,179,800 7,415,700 8,650,800
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 12,395,200 14,872,700 17,351,500
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 30,136,700 36,160,400 42,191,300
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11,361,700 13,635,400 15,906,400
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 17,489,300 20,989,200 24,487,500
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 21,717,000 26,057,800 30,400,800
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5,516,500 6,619,800 7,723,800
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6,403,100 7,684,500 8,964,400
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 11,688,800 14,025,100 16,362,600
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4,677,100 5,613,100 6,548,000
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6,428,300 7,713,900 9,000,500
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 14,606,900 17,530,000 20,451,700
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5,486,300 6,584,200 7,680,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7,256,400 8,708,500 10,158,900
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 13,487,400 16,183,200 18,880,500
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 3,114,400 3,737,700 4,360,200
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 3,660,200 4,392,300 5,124,800
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 5,386,700 6,464,000 7,541,400
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 3,654,400 4,384,800 5,116,100
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 5,488,400 6,586,700 7,683,800
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 7,737,400 9,284,800 10,832,300
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 16,449,700 19,737,700 23,029,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 18,360,900 22,030,900 25,705,200
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 25,791,600 30,946,800 36,108,200
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11,449,200 13,737,700 16,027,300
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 18,782,000 22,538,400 26,292,300
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 33,108,800 39,734,500 46,356,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 36,310,300 43,572,400 50,829,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 42,470,200 50,959,200 59,452,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 52,564,000 63,076,800 73,589,600
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 14,220,300 17,064,400 19,906,500
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 18,179,200 21,815,000 25,453,400
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 22,747,500 27,299,700 31,846,500
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 10,798,600 12,958,300 15,119,500
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 11,056,100 13,267,300 15,476,900
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 18,830,000 22,598,200 26,364,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 13,216,400 15,859,700 18,502,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 17,703,600 21,244,300 24,785,000
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 36,063,900 43,276,700 50,489,500
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 22,264,600 26,717,500 31,170,400
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 53,228,400 63,874,100 74,527,200
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 114,808,700 137,770,400 160,732,200
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 15,340,000 18,408,000 21,476,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 21,516,900 25,820,200 30,126,600
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 63,426,000 76,118,800 88,796,500
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 10,697,600 12,837,100 14,975,200
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 22,187,100 26,627,200 31,062,000
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 33,098,500 39,718,200 46,342,500
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 5,357,000 6,427,700 7,499,800
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 9,901,700 11,882,000 13,862,400
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 17,240,200 20,688,200 24,136,300
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6,418,800 7,703,300 8,987,200
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 12,878,400 15,452,500 18,029,700
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 19,727,000 23,672,500 27,620,600
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 10,353,500 12,424,200 14,496,400
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 12,463,400 14,956,000 17,448,700
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 21,781,500 26,140,400 30,497,200
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 26,531,700 31,838,000 37,140,700
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 29,184,800 35,018,300 40,854,700
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 32,100,100 38,524,000 44,944,600
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 15,080,700 18,098,600 21,115,000
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 17,617,800 21,141,400 24,664,900
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 40,310,900 48,377,800 56,435,200
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3,678,200 4,413,800 5,148,900
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5,485,300 6,581,700 7,679,400
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 10,377,300 12,452,800 14,529,700
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 4,583,400 5,500,000 6,416,100
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 10,047,700 12,058,400 14,066,800
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 14,527,300 17,434,500 20,338,300
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3,658,500 4,389,800 5,121,900
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 6,084,500 7,301,400 8,518,300
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 9,774,400 11,730,400 13,685,500
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 6,091,800 7,309,400 8,527,600
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 9,152,600 10,983,200 12,812,400
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 18,109,700 21,733,800 25,356,100
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 6,947,500 8,336,200 9,725,600
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 8,567,800 10,281,400 11,996,200
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 12,876,300 15,450,000 18,026,800
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4,119,600 4,943,100 5,766,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5,490,600 6,588,800 7,687,700
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 15,576,500 18,689,900 21,804,900
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3,527,100 4,232,100 4,937,400
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 5,647,600 6,777,800 7,906,700
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9,488,500 11,386,200 13,284,000
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 4,577,200 5,493,200 6,408,100
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 6,401,700 7,682,100 8,962,400
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 8,939,500 10,728,500 12,515,400
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3,459,600 4,151,500 4,843,400
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 5,214,300 6,257,200 7,299,300
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 6,277,700 7,534,000 8,789,700
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 9,681,800 11,618,100 13,553,100
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 13,146,400 15,775,600 18,404,900
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 15,300,600 18,362,600 21,423,000
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 4,570,500 5,484,000 6,398,700
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 5,528,000 6,633,000 7,739,300
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 10,984,000 13,180,900 15,377,700
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3,157,700 3,788,900 4,420,800
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5,517,000 6,620,300 7,723,700
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 6,863,500 8,237,100 9,609,000
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3,666,700 4,400,100 5,132,900
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5,495,600 6,594,800 7,693,100
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 7,467,500 8,961,000 10,454,500
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4,552,900 5,462,900 6,373,400
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5,486,600 6,583,900 7,680,500
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 11,920,700 14,306,200 16,690,600
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3,171,100 3,805,300 4,439,500
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5,300,400 6,360,500 7,420,500
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 5,848,400 7,018,700 8,188,500
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 8,008,900 9,611,600 11,213,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 4,264,500 5,117,400 5,969,700
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 4,739,000 5,686,700 6,635,200
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 8,515,500 10,218,600 11,921,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 29,540,500 35,452,100 41,356,600
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 5,697,700 6,837,900 7,976,800
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 13,505,700 16,206,900 18,908,000
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 3,367,400 4,041,200 4,714,300
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 4,149,100 4,978,900 5,809,300
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 5,680,300 6,815,600 7,951,600
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2,145,200 2,574,200 3,003,300
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 3,145,400 3,774,900 4,403,600
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 5,376,400 6,451,700 7,526,200
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2,750,700 3,301,200 3,851,400
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 3,661,200 4,393,800 5,126,100
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 6,350,600 7,620,700 8,891,700
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 3,655,900 4,387,100 5,118,800
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 6,486,500 7,783,100 9,081,100
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 13,041,600 15,651,500 18,260,000
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 2,056,000 2,467,200 2,878,400
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 4,366,500 5,239,900 6,113,800
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 8,281,300 9,936,500 11,593,800
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 1,554,900 1,865,800 2,177,000
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 2,934,600 3,521,500 4,108,400
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 3,800,400 4,561,000 5,320,600
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 6,407,400 7,688,900 8,970,400
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 8,148,900 9,779,600 11,409,600
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 13,597,300 16,316,700 19,038,100
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 3,088,600 3,706,400 4,324,100
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 4,583,800 5,500,500 6,417,300
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 7,045,200 8,454,300 9,863,300
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 2,596,700 3,116,000 3,635,000
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 3,487,400 4,185,300 4,882,800
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 6,344,700 7,613,600 8,881,700
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 3,938,400 4,725,700 5,513,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1,373,100 1,647,800 1,922,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 2,161,200 2,593,100 3,025,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 3,480,700 4,177,200 4,872,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 3,217,700 3,860,800 4,504,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 4,857,000 5,829,000 6,800,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 7,518,700 9,021,500 10,526,100
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 3,142,400 3,770,900 4,399,400
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 6,412,300 7,694,800 8,976,400
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 27,687,100 33,227,800 38,765,700
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 12,053,500 14,464,200 16,875,000
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II (SEDANG) 18,178,700 21,814,500 25,452,800
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III (BERAT) 27,522,000 33,026,300 38,534,600
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 8,162,700 9,795,300 11,427,900
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 18,082,000 21,698,400 25,312,300
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 26,558,800 31,867,300 37,178,600
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 9,173,300 11,008,000 12,842,700
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 10,019,300 12,023,100 14,025,600
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 16,607,200 19,930,600 23,250,100
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 4,909,100 5,890,900 6,872,700
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 6,024,000 7,228,800 8,433,600
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 7,139,200 8,567,000 9,994,900
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2,886,900 3,464,300 4,041,300
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 4,104,400 4,924,800 5,746,200
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 7,521,400 9,024,800 10,528,900
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 7,452,700 8,942,300 10,433,800
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 13,309,500 15,969,800 18,633,300
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 31,820,500 38,184,500 44,548,600
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 6,391,500 7,669,800 8,948,100
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 8,666,600 10,400,000 12,133,300
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 16,946,200 20,337,500 23,724,700
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 4,599,600 5,519,000 6,438,800
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 10,529,900 12,634,600 14,740,300
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 16,165,100 19,400,000 22,631,100
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 3,654,400 4,384,800 5,115,600
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 5,314,200 6,377,000 7,440,600
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 5,590,500 6,708,600 7,827,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 3,311,200 3,973,500 4,635,700
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 3,852,000 4,622,500 5,392,900
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 4,996,600 5,996,500 6,995,200
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 2,509,700 3,011,300 3,513,200
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 2,958,300 3,550,000 4,142,100
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 3,538,400 4,246,000 4,954,200
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 4,578,200 5,493,800 6,408,800
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 5,481,600 6,578,000 7,674,300
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 9,206,300 11,047,600 12,887,600
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 3,675,800 4,411,400 5,146,600
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 4,579,500 5,496,000 6,411,900
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 6,409,100 7,691,700 8,973,600
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 10,723,900 12,868,700 15,015,000
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 12,351,700 14,822,000 17,290,600
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 18,563,800 22,276,500 25,986,700
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 11,406,100 13,688,700 15,970,200
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 13,025,700 15,629,300 18,236,000
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 20,398,800 24,476,100 28,558,300
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 5,995,400 7,195,200 8,394,400
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 21,155,200 25,383,700 29,617,200
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 21,879,900 26,253,300 30,628,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 9,089,800 10,908,900 12,727,000
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 17,367,700 20,843,300 24,317,100
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 27,247,700 32,697,300 38,150,600
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 10,970,300 13,163,100 15,358,500
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 15,939,700 19,127,600 22,313,400
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 19,894,400 23,873,200 27,852,100
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2,582,700 3,099,200 3,615,700
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 4,586,200 5,502,900 6,420,000
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 7,553,300 9,063,900 10,575,600
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 7,662,900 9,194,600 10,728,100
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 9,380,100 11,257,200 13,133,400
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 19,881,300 23,857,600 27,836,600
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 4,583,400 5,500,100 6,416,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 6,401,300 7,682,300 8,961,800
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 8,314,000 9,975,800 11,638,400
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 12,492,900 14,991,500 17,491,800
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 14,973,600 17,968,400 20,965,200
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 27,057,700 32,469,200 37,880,700
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 3,471,900 4,166,700 4,861,200
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 5,357,800 6,428,700 7,500,900
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 8,666,200 10,399,400 12,131,500
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 3,600,600 4,320,800 5,040,900
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 6,331,000 7,596,400 8,862,500
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 13,329,900 15,997,500 18,663,800
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 3,280,300 3,936,300 4,592,800
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 3,719,500 4,463,400 5,207,300
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 5,713,400 6,856,700 7,999,500
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 3,982,100 4,778,100 5,574,400
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 4,323,300 5,187,900 6,052,600
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 5,806,600 6,968,600 8,129,300
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 10,258,300 12,310,000 14,360,200
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 12,757,900 15,311,000 17,862,800
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 21,461,200 25,755,900 30,048,600
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 5,790,400 6,949,100 8,106,500
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 9,236,600 11,082,800 12,929,900
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 22,662,400 27,192,200 31,727,300
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4,314,900 5,177,800 6,040,800
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6,396,000 7,675,900 8,955,300
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 14,684,900 17,620,100 20,558,900
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3,923,700 4,708,900 5,493,700
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 5,956,700 7,148,000 8,340,200
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 7,251,200 8,701,400 10,150,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 3,670,400 4,405,000 5,139,100
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 5,039,700 6,047,100 7,054,900
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 5,493,500 6,591,600 7,690,900
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 2,007,100 2,408,200 2,809,900
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 2,741,400 3,290,000 3,838,400
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 3,409,200 4,091,000 4,772,900
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 2,682,300 3,218,700 3,754,800
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 3,192,200 3,831,100 4,469,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 4,084,000 4,900,800 5,717,600
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 2,065,400 2,478,300 2,891,300
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 2,293,600 2,752,400 3,211,400
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 3,176,000 3,810,800 4,446,300
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2,747,800 3,297,700 3,846,900
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3,674,900 4,409,900 5,144,400
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 4,980,200 5,976,900 6,973,000
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 2,027,600 2,433,100 2,838,600
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 3,661,200 4,393,500 5,125,200
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 6,946,800 8,337,000 9,726,500
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 5,789,000 6,946,800 8,104,600
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 7,684,400 9,221,300 10,758,200
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 10,916,000 13,100,500 15,282,500
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 4,046,600 4,855,500 5,665,300
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 4,860,100 5,832,200 6,803,500
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 9,624,000 11,550,000 13,473,600
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,117,500 2,541,000 2,964,500
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,251,200 5,102,000 5,951,700
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 8,968,900 10,762,700 12,557,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 340,600
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 407,200
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 567,000
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 696,100
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 458,600
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 588,800
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 611,600
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 333,900
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 314,800
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 2,031,300
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3,306,000
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 430,500
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 430,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,558,900
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 1,812,900
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,592,300
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 405,500
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 405,500
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 405,500
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 405,500
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 331,300
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 210,100
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 330,300
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 403,800
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 436,800
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 321,700
191 Q-5-12-0 GIGI 283,700
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 215,900
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 237,400
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 175,600
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 206,000
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 196,500
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 300,000
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 336,200
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 225,400
200 Q-5-21-0 ABORSI 273,100
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 238,800
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 289,900
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 198,200
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 309,200
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 438,800
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 312,400
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 253,100
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 715,500
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 829,500
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 295,400
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 344,300
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 359,500
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 513,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 417,600
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 441,200
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 195,700
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 429,800
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 394,800
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 344,600
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 389,700
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 4,660,100
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 523,600
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1,677,100
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 601,500
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 740,600
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 352,200
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 845,700
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,456,400
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,032,500
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 377,600
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 963,000
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1,789,200
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 287,000
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 3,596,700
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 378,200
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1,262,200
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 4,143,300
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 2,905,900
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1,235,100
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 420,100
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1,020,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 2,314,900 2,777,900 3,240,800
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 3,495,600 4,194,800 4,893,900
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 4,036,700 4,844,100 5,651,400
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 5,540,600 6,648,700 7,756,100
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 8,551,900 10,263,300 11,973,900
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 13,990,500 16,788,600 19,586,700
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,971,100 2,365,300 2,759,500
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3,117,600 3,741,100 4,364,700
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3,563,700 4,276,500 4,989,200
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 2,547,500 2,620,600 3,057,200
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 3,024,400 3,110,800 3,629,800
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 3,781,000 3,889,400 4,537,400
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 3,088,000 3,706,000 4,323,200
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 3,972,000 4,766,800 5,561,300
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 4,550,900 5,461,100 6,371,900
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 3,116,100 3,739,600 4,362,500
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 4,459,600 5,351,500 6,244,000
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 7,589,800 9,106,800 10,624,600
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 32,072,600 38,487,200 44,906,200
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 35,384,700 42,461,600 49,538,600
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 62,078,200 74,493,800 86,909,500
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 4,158,500 4,990,200 5,821,400
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 10,596,900 12,716,200 14,837,100
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 24,563,000 29,475,700 34,388,300
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3,921,400 4,705,200 5,490,000
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 9,859,300 11,829,900 13,803,000
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12,333,100 14,798,200 17,266,300
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 6,831,100 8,197,300 9,564,500
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 14,640,700 17,568,900 20,499,000
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 17,312,800 20,777,500 24,238,000
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 5,493,700 6,591,800 7,691,200
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 8,947,600 10,737,100 12,527,900
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 13,191,300 15,831,100 18,469,700
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 7,430,200 8,917,200 10,402,300
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 8,263,900 9,917,700 11,570,600
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 12,927,900 15,515,000 18,100,900
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,087,600 2,505,100 2,922,300
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3,017,800 3,621,400 4,224,600
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4,908,800 5,890,000 6,872,400
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 4,082,100 4,898,000 5,714,900
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 6,222,400 7,466,900 8,711,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 6,712,900 8,054,700 9,398,000
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,558,000 4,269,600 4,981,300
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6,259,800 7,511,700 8,764,600
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11,474,400 13,769,200 16,064,100
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,976,100 3,571,000 4,166,600
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4,329,800 5,195,800 6,061,800
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 5,421,000 6,504,500 7,589,400
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 1,983,500 2,380,200 2,776,900
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 2,974,700 3,570,000 4,164,600
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 4,105,900 4,926,500 5,747,600
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 2,465,200 2,958,300 3,451,000
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 4,419,700 5,303,200 6,187,600
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 6,197,400 7,436,200 8,675,600
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 6,156,600 7,388,600 8,619,200
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 8,065,300 9,678,400 11,290,300
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 15,985,200 19,184,200 22,381,500
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 4,711,200 5,653,400 6,595,600
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 5,718,200 6,861,200 8,005,500
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 12,051,200 14,462,900 16,871,700
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 5,912,500 7,095,700 8,277,500
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 9,674,100 11,610,000 13,545,000
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 18,148,300 21,778,000 25,407,600
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 3,095,600 3,715,100 4,334,300
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 4,285,700 5,142,900 5,999,400
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 6,538,500 7,845,500 9,153,900
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 2,266,700 2,720,000 3,173,400
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 4,379,100 5,255,400 6,130,700
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 7,233,100 8,679,700 10,126,300
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2,717,200 3,260,600 3,804,400
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 4,350,500 5,220,100 6,090,200
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 6,263,500 7,515,500 8,768,100
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 3,001,600 3,601,900 4,201,900
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 5,073,200 6,088,400 7,102,400
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 8,651,900 10,382,200 12,111,400
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 4,378,900 5,254,600 6,129,800
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 4,852,700 5,823,800 6,793,700
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 7,185,200 8,622,200 10,059,300
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 4,032,200 4,839,100 5,645,700
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 4,697,900 5,638,100 6,577,700
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 6,024,400 7,229,300 8,435,100
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1,900,000 2,280,200 2,660,000
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 2,518,900 3,022,700 3,526,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 4,934,500 5,920,800 6,908,200
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 3,250,200 3,900,600 4,550,200
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 4,300,800 5,161,400 6,021,100
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 5,545,800 6,654,300 7,763,400
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1,862,300 2,234,700 2,606,900
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2,388,500 2,866,200 3,344,200
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3,213,800 3,857,000 4,499,800
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2,704,000 3,245,100 3,786,000
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 3,820,500 4,584,600 5,348,700
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 4,771,300 5,725,500 6,680,500
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 5,836,500 7,003,100 8,170,300
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 6,782,300 8,138,000 9,494,300
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 9,053,200 10,863,900 12,673,300
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 977,200 1,172,700 1,368,100
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2,864,200 3,437,300 4,009,800
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3,055,800 3,667,400 4,278,200
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4,885,400 5,862,500 6,840,200
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5,375,300 6,451,000 7,526,200
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8,287,300 9,943,800 11,601,100
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3,876,800 4,651,700 5,426,900
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4,964,300 5,956,600 6,950,000
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6,180,000 7,416,800 8,652,000
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 14,107,700 16,927,500 19,750,800
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 21,966,500 26,359,800 30,753,100
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 42,249,800 50,694,800 59,149,800
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 14,698,300 17,637,900 20,579,600
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 16,971,500 20,367,800 23,760,100
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 18,394,400 22,073,200 25,754,700
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 10,598,400 12,719,400 14,839,300
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 19,301,600 23,164,300 27,022,300
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 40,478,300 48,578,700 56,669,600
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 4,516,700 5,420,500 6,323,300
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 9,743,500 11,691,100 13,639,600
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 14,472,000 17,366,400 20,260,800
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1,056,100 1,267,400 1,478,700
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2,836,900 3,404,200 3,971,200
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 6,401,100 7,680,600 8,961,600
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 11,296,100 13,556,600 15,814,500
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 14,669,200 17,603,100 20,534,900
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 29,146,300 34,975,500 40,808,800
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 8,851,100 10,621,400 12,391,600
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 22,796,300 27,355,600 31,914,900
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 25,605,500 30,729,600 35,851,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 2,961,800 3,554,100 4,146,500
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 4,054,900 4,866,300 5,676,800
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 7,021,100 8,425,400 9,829,600
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 4,679,600 4,812,800 5,615,800
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 6,340,900 6,521,400 7,609,400
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 8,816,400 9,068,200 10,579,100
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 4,913,900 5,896,600 6,878,700
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 5,990,000 7,188,700 8,386,900
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 8,699,800 10,440,800 12,179,700
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 2,737,300 3,284,400 3,831,900
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 3,796,800 4,555,700 5,315,500
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 4,450,600 5,340,700 6,231,400
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 3,728,400 4,474,600 5,220,300
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 6,743,000 8,090,900 9,439,300
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 8,430,900 10,117,100 11,804,400
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3,861,500 4,633,300 5,405,600
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 4,796,100 5,754,700 6,713,800
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 8,038,200 9,645,900 11,252,400
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 2,997,700 3,597,300 4,196,400
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 5,733,200 6,879,200 8,026,500
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 6,069,000 7,282,000 8,496,500
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 3,285,900 3,943,100 4,600,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 4,432,500 5,318,500 6,205,500
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 6,797,200 8,156,700 9,516,100
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1,948,900 2,338,700 2,728,700
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 2,593,100 3,111,700 3,630,300
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 4,283,500 5,139,700 5,996,300
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,226,600 2,671,700 3,117,000
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2,884,400 3,461,300 4,037,700
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5,351,500 6,421,200 7,491,400
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1,979,500 2,375,600 2,771,600
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 2,477,000 2,972,500 3,468,200
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2,840,200 3,408,200 3,976,300
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,326,700 2,792,100 3,257,100
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 2,525,200 3,029,900 3,535,300
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,594,900 4,313,900 5,033,400
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3,094,700 3,713,600 4,332,600
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3,866,700 4,640,100 5,412,900
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 7,486,200 8,983,400 10,480,600
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1,983,200 2,379,800 2,776,500
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 2,470,300 2,964,400 3,458,100
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 3,086,200 3,703,400 4,321,100
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 3,311,100 3,973,300 4,636,000
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 4,536,300 5,443,500 6,350,800
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 5,448,400 6,538,100 7,627,000
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 9,807,400 11,767,700 13,730,300
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 10,837,600 13,006,500 15,172,700
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 14,738,500 17,688,000 20,633,900
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 7,179,900 8,615,100 10,051,900
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8,920,300 10,703,400 12,488,500
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 12,493,000 14,991,600 17,490,200
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3,236,100 3,328,500 3,883,500
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4,365,400 4,490,100 5,238,200
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 8,487,800 8,730,300 10,186,800
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 2,720,500 3,264,200 3,808,600
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 3,002,600 3,603,100 4,204,000
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 3,841,600 4,610,400 5,378,300
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3,076,600 3,692,300 4,307,700
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4,172,600 5,007,100 5,841,000
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 6,960,500 8,352,600 9,744,700
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 41,607,700 49,934,200 58,250,700
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 42,523,300 51,033,000 59,532,600
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 67,128,800 80,554,600 93,980,300
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 23,086,000 27,700,400 32,320,400
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 29,780,900 35,737,100 41,689,200
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 36,706,700 44,048,100 51,384,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 14,194,000 17,034,500 19,871,600
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 16,185,000 19,423,900 22,661,200
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 26,777,000 32,132,500 37,487,900
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 23,095,300 27,714,400 32,333,500
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 55,074,700 66,089,700 77,097,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 87,981,500 105,577,800 123,174,100
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 10,370,400 10,665,500 12,444,900
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 18,486,500 19,014,500 22,186,800
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 10,185,000 12,220,800 14,259,000
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 26,478,400 31,774,000 37,069,700
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 29,395,500 35,274,600 41,149,700
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 11,554,900 13,865,900 16,175,300
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 24,036,600 28,843,900 33,651,200
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 37,244,300 44,693,100 52,142,000
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 15,867,200 19,042,600 22,214,100
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 22,507,400 27,008,800 31,510,300
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 27,056,300 32,467,600 37,875,100
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,624,100 5,368,900 6,263,400
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 7,804,300 8,027,200 9,364,600
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 11,230,600 11,552,500 13,478,600
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 5,180,700 6,216,800 7,252,900
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 6,039,600 7,248,200 8,456,300
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 9,800,000 11,761,200 13,720,000
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4,540,600 4,670,200 5,448,900
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 7,779,200 8,001,400 9,335,400
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9,371,000 9,637,700 11,244,500
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 5,815,200 6,978,200 8,141,300
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 7,374,100 8,848,900 10,324,700
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 13,422,500 16,108,600 18,791,500
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2,944,000 3,532,800 4,121,600
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 3,450,200 4,139,800 4,830,300
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 5,319,200 6,382,400 7,446,800
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 3,965,700 4,758,300 5,551,900
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 5,691,000 6,829,200 7,968,200
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 6,487,000 7,784,500 9,081,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2,964,900 3,049,600 3,558,000
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 4,256,300 4,377,500 5,107,300
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 5,074,200 5,219,100 6,089,300
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3,543,800 4,252,100 4,961,300
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4,803,600 5,764,300 6,725,100
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5,830,000 6,996,100 8,162,900
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3,893,400 4,004,200 4,671,800
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 6,268,400 6,447,400 7,522,400
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 7,902,400 8,128,100 9,484,100
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 3,361,500 4,033,400 4,705,600
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 5,448,400 6,538,100 7,627,700
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 6,240,900 7,489,100 8,736,500
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 4,074,000 4,888,400 5,703,600
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 4,681,500 5,617,800 6,554,800
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 6,220,900 7,465,000 8,710,100
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 5,417,500 6,501,000 7,584,500
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 6,730,400 8,075,600 9,422,500
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 9,227,600 11,074,300 12,920,000
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 3,195,500 3,286,500 3,834,400
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 3,985,400 4,098,800 4,782,200
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 5,825,900 5,992,300 6,992,100
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 6,283,600 7,540,300 8,797,000
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 12,384,700 14,861,600 17,336,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 18,660,800 22,395,200 26,125,100
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 12,644,000 15,172,800 17,699,800
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 15,923,900 19,108,700 22,293,500
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 24,591,600 29,509,900 34,428,200
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 3,660,900 4,393,600 5,125,300
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 11,723,700 14,068,400 16,413,200
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 35,002,700 42,003,200 49,003,700
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 3,061,300 3,673,900 4,285,800
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 4,377,700 5,252,700 6,128,800
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 6,622,800 7,946,600 9,271,900
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2,669,800 3,203,800 3,737,700
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3,580,400 4,296,000 5,012,000
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5,130,700 6,156,900 7,183,000
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 3,067,000 3,680,000 4,293,800
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3,824,600 4,590,000 5,354,400
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 5,107,900 6,129,400 7,150,300
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5,134,200 6,161,100 7,187,200
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 7,515,400 9,018,500 10,521,600
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14,481,100 17,375,600 20,271,500
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 4,267,600 5,121,100 5,974,000
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 7,165,100 8,599,000 10,031,200
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 8,482,700 10,180,200 11,876,900
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4,642,000 5,570,400 6,499,500
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5,545,900 6,655,100 7,764,300
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 7,369,500 8,843,400 10,317,300
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3,868,200 4,641,800 5,414,900
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 5,435,800 6,522,300 7,609,300
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8,996,000 10,796,200 12,594,400
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2,960,900 3,553,000 4,144,800
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3,804,300 4,564,700 5,326,000
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 5,427,200 6,512,700 7,598,900
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2,129,000 2,189,900 2,555,000
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2,768,700 2,847,700 3,322,200
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2,805,500 2,886,000 3,367,100
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 3,894,800 4,673,800 5,453,300
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5,286,200 6,343,500 7,400,000
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 5,811,100 6,972,700 8,135,600
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4,295,000 5,154,500 6,013,500
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5,678,800 6,814,600 7,951,200
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 9,236,800 11,084,200 12,930,300
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 2,317,600 2,781,100 3,244,300
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 4,326,400 5,191,200 6,057,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 6,052,600 7,263,100 8,474,500
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 5,327,800 6,394,000 7,459,700
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 10,011,000 12,012,000 14,015,300
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 11,713,100 14,057,200 16,400,000
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 6,156,600 7,388,600 8,619,200
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 8,083,700 9,700,400 11,317,100
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 20,512,700 24,617,700 28,720,600
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 3,319,500 3,983,400 4,647,300
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 4,314,400 5,177,300 6,040,800
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 8,605,000 10,326,000 12,047,100
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 3,773,400 4,528,100 5,282,800
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 6,327,000 7,593,100 8,857,800
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 7,038,700 8,447,300 9,854,200
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 4,935,900 5,922,500 6,909,600
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 6,117,600 7,341,100 8,565,500
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 13,791,200 16,549,400 19,307,700
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 11,811,000 14,173,200 16,535,400
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 16,523,400 19,828,100 23,130,500
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 27,560,200 33,075,500 38,588,100
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 7,616,200 9,139,500 10,662,700
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 10,685,600 12,821,400 14,958,300
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 19,659,200 23,593,300 27,522,800
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 7,007,500 8,409,000 9,810,500
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8,594,400 10,313,300 12,030,900
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 14,253,000 17,103,600 19,954,100
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 5,375,300 6,449,700 7,524,600
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 7,707,900 9,249,500 10,791,100
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 8,820,400 10,585,600 12,349,800
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 4,057,100 4,868,500 5,679,400
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 6,448,700 7,739,200 9,028,100
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 14,652,400 15,072,400 17,583,600
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2,214,000 2,656,700 3,099,200
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 3,193,000 3,831,700 4,470,300
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 4,948,200 5,937,800 6,927,500
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2,280,200 2,736,000 3,192,300
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3,973,500 4,768,200 5,562,400
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 7,153,500 8,583,400 10,013,900
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 3,137,300 3,764,700 4,392,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 4,020,800 4,824,500 5,628,600
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 6,257,100 7,509,300 8,760,000
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 2,488,600 2,986,400 3,484,100
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 3,340,900 4,009,100 4,677,300
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 5,865,000 7,038,700 8,211,800
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2,599,900 3,119,900 3,639,800
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 4,007,600 4,809,100 5,611,200
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 5,625,000 6,749,300 7,875,000
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 2,634,700 3,161,600 3,688,900
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 3,306,000 3,967,200 4,628,400
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 4,443,300 5,332,000 6,220,700
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,636,400 2,711,700 3,163,800
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,604,400 3,707,000 4,325,000
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4,065,800 4,181,500 4,879,100
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3,094,000 3,712,500 4,331,200
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,640,900 5,569,100 6,496,700
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5,692,500 6,831,700 7,969,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 27,176,900 32,612,300 38,043,900
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 28,005,500 33,606,700 39,211,700
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 39,388,000 47,270,300 55,143,200
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 8,502,600 10,204,100 11,904,800
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 15,857,300 19,026,800 22,198,000
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 18,834,200 22,601,000 26,367,900
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 4,042,000 4,850,400 5,658,200
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 8,715,800 10,457,900 12,202,100
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 14,909,300 17,891,200 20,873,100
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5,448,000 6,538,300 7,627,200
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9,778,700 11,735,600 13,690,100
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11,782,500 14,139,000 16,495,500
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 3,288,900 3,947,100 4,604,400
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 4,564,200 5,476,500 6,389,200
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 9,392,700 11,272,300 13,149,700
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 3,059,300 3,671,200 4,283,000
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 4,234,100 5,080,900 5,927,700
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 11,440,800 13,727,600 16,015,500
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 3,236,600 3,884,300 4,531,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 5,278,200 6,333,800 7,389,400
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 8,547,800 10,257,400 11,965,800
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 1,973,900 2,368,700 2,763,500
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 2,638,500 3,166,600 3,694,000
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 3,483,300 4,179,900 4,876,600
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 2,284,500 2,741,400 3,198,300
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 3,395,300 4,073,900 4,753,400
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 6,009,500 7,210,700 8,412,500
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 9,403,700 11,283,300 13,163,900
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 10,495,000 12,594,000 14,694,500
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 14,742,700 17,692,900 20,639,700
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 9,207,900 11,049,500 12,889,800
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 15,131,300 18,155,800 21,181,700
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 21,200,400 25,438,000 29,677,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 26,231,600 31,477,900 36,727,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 30,684,700 36,821,700 42,954,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 37,973,700 45,573,000 53,163,200
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 10,888,600 13,067,700 15,245,600
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 13,946,900 16,736,300 19,523,700
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 17,450,200 20,942,300 24,430,300
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 7,673,800 9,207,600 10,743,300
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 8,910,800 10,693,000 12,476,400
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 15,775,300 18,930,400 22,083,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 7,554,400 9,065,300 10,576,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 10,120,500 12,145,900 14,170,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 20,618,600 24,742,300 28,866,000
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 18,649,100 22,381,100 26,108,700
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 44,589,300 53,507,100 62,431,100
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 96,174,800 115,421,200 134,658,100
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 11,083,100 13,298,400 15,514,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 15,545,900 18,657,000 21,766,500
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 45,825,300 54,990,400 64,161,800
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 8,960,500 10,753,600 12,545,900
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 18,587,900 22,303,300 26,023,100
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 27,726,500 33,271,800 38,821,000
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 3,810,700 4,572,400 5,335,000
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 6,271,900 7,527,000 8,781,500
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 9,290,600 11,148,700 13,005,500
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5,422,300 6,506,800 7,590,500
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 10,878,100 13,053,700 15,229,300
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 16,663,000 19,997,600 23,330,500
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 7,481,200 8,976,500 10,473,600
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 9,005,700 10,806,800 12,607,900
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 15,738,700 18,884,600 22,032,000
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 22,225,500 26,667,900 31,112,600
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 24,448,000 29,334,700 34,227,200
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 26,892,800 32,271,400 37,646,200
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 12,633,000 15,161,100 17,688,000
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 14,758,400 17,711,800 20,663,800
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 33,768,300 40,525,900 47,280,300
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 2,263,100 2,716,000 3,168,600
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 4,063,400 4,876,600 5,688,800
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 7,000,200 8,400,200 9,801,300
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 3,522,500 4,227,400 4,931,500
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 6,551,200 7,862,200 9,171,700
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 11,710,800 14,053,000 16,395,100
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1,971,600 2,365,600 2,759,900
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 3,478,500 4,174,300 4,869,500
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 6,445,100 7,734,900 9,024,100
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 4,430,100 5,316,100 6,202,100
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 5,512,700 6,615,200 7,717,800
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 11,266,300 13,519,500 15,772,800
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3,962,900 4,756,000 5,548,100
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 5,250,200 6,300,200 7,350,300
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 8,326,600 9,990,900 11,657,200
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 3,321,200 3,985,100 4,649,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 4,127,600 4,953,600 5,779,200
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 9,283,100 11,140,800 12,997,600
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2,752,600 2,831,300 3,303,000
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 4,624,500 4,756,600 5,550,200
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 7,637,400 7,856,400 9,165,300
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 2,842,300 3,410,400 3,978,800
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 3,719,600 4,464,000 5,207,400
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 5,125,900 6,151,100 7,177,000
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 2,626,300 2,701,100 3,151,400
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3,977,900 4,091,600 4,773,700
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 4,765,300 4,901,800 5,718,500
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 7,806,700 9,368,100 10,929,400
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 10,591,800 12,708,900 14,828,500
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 12,301,400 14,760,200 17,220,200
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 3,037,200 3,644,600 4,252,500
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 4,093,600 4,912,300 5,731,000
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 7,161,800 8,593,400 10,026,600
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2,548,300 3,058,200 3,567,600
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 4,301,800 5,162,700 6,022,500
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 4,934,100 5,920,300 6,907,000
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2,334,300 2,801,100 3,268,000
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3,259,000 3,910,500 4,562,200
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4,435,400 5,322,500 6,209,600
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2,888,900 3,466,600 4,044,800
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 3,457,900 4,149,500 4,840,600
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 8,492,800 10,190,400 11,888,800
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1,730,100 2,075,900 2,422,100
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4,476,700 5,372,500 6,267,300
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4,940,500 5,928,600 6,916,000
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 5,181,800 6,217,500 7,254,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 2,528,500 3,034,500 3,540,200
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 3,576,200 4,291,000 5,006,700
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 6,072,500 7,287,700 8,502,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 15,618,400 18,742,100 21,867,900
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 4,813,200 5,775,800 6,737,800
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 9,096,300 10,915,500 12,736,000
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1,925,100 2,310,200 2,695,200
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 2,478,300 2,973,700 3,469,700
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 3,223,800 3,868,600 4,513,400
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 1,234,400 1,481,200 1,728,100
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1,982,200 2,378,900 2,775,300
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 3,053,300 3,664,000 4,274,200
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1,526,000 1,831,200 2,136,400
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 2,077,500 2,493,000 2,908,800
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3,630,900 4,356,600 5,082,800
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 2,365,300 2,838,000 3,311,400
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 3,915,100 4,698,200 5,481,700
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 7,456,100 8,946,500 10,437,600
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 1,175,200 1,410,100 1,645,100
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 2,496,500 2,995,500 3,494,700
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 4,733,800 5,680,500 6,627,900
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 888,800 1,066,600 1,244,200
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 1,677,300 2,012,800 2,348,500
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 2,172,700 2,607,000 3,041,500
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 3,784,500 4,541,500 5,298,400
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 6,580,200 7,896,200 9,212,300
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 9,560,600 11,472,800 13,384,900
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 2,008,400 2,410,300 2,811,800
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 2,895,000 3,473,900 4,052,900
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 4,027,400 4,832,400 5,638,300
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 2,093,000 2,511,600 2,930,400
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 2,810,700 3,373,200 3,935,000
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 5,114,100 6,136,300 7,159,000
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 2,251,400 2,701,900 3,152,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1,109,100 1,330,800 1,552,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1,745,500 2,094,400 2,443,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2,811,500 3,373,400 3,935,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,827,300 2,192,800 2,558,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,722,500 3,267,000 3,811,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 4,177,400 5,012,400 5,847,800
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1,796,400 2,155,700 2,514,700
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 3,665,300 4,398,800 5,131,500
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 15,829,200 18,993,100 22,158,700
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 6,327,600 7,593,100 8,858,600
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II (SEDANG) 8,656,600 10,389,000 12,120,500
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III (BERAT) 19,666,800 23,600,100 27,533,500
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 4,891,200 5,869,500 6,848,400
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 9,729,400 11,676,500 13,621,200
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 12,658,100 15,188,200 17,719,600
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 5,244,700 6,293,700 7,341,900
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 6,636,200 7,963,400 9,290,700
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 9,493,900 11,392,600 13,292,700
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 3,965,200 4,758,300 5,551,300
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 4,865,700 5,838,800 6,812,600
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 5,766,000 6,919,100 8,073,100
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2,328,700 2,794,400 3,260,500
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 3,297,200 3,956,600 4,615,600
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 5,288,600 6,346,300 7,403,300
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 6,022,200 7,227,300 8,431,100
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 8,815,600 10,579,800 12,343,100
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 15,948,400 19,138,000 22,327,700
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 5,124,100 6,149,500 7,173,700
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 6,966,600 8,359,900 9,753,200
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 10,691,100 12,829,300 14,966,000
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 4,369,200 5,352,100 6,243,800
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 7,992,200 8,221,200 9,591,000
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 12,270,500 12,622,200 14,726,600
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 2,231,800 2,678,400 3,124,500
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2,974,000 3,569,100 4,164,000
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 4,483,700 5,380,500 6,277,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1,927,500 2,313,200 2,698,500
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2,640,100 3,168,400 3,696,100
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 4,027,300 4,832,800 5,638,300
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1,926,400 1,981,300 2,311,600
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 2,220,000 2,283,400 2,663,900
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 3,123,100 3,212,600 3,748,300
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 2,480,300 2,976,000 3,472,000
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2,976,000 3,571,500 4,166,400
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 4,997,800 5,997,900 6,996,900
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 2,136,200 2,563,400 2,991,000
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 2,800,100 3,360,100 3,920,100
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 3,808,400 4,570,600 5,332,300
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 6,588,800 7,907,300 9,225,200
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 7,428,900 8,915,600 10,401,600
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 9,561,500 11,472,700 13,386,100
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 6,639,900 7,967,900 9,295,900
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 7,456,100 8,948,200 10,438,600
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 10,970,300 13,163,000 15,356,900
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 4,843,700 5,812,500 6,781,200
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 12,079,400 14,495,300 16,912,900
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 12,507,900 15,008,000 17,511,000
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 7,354,900 8,825,800 10,296,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 10,463,000 12,554,300 14,648,200
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 12,970,800 15,566,500 18,159,200
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 7,829,200 9,395,000 10,959,800
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 10,456,400 12,546,400 14,637,500
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 14,214,700 17,057,700 19,900,600
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 1,701,200 2,041,400 2,381,600
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 2,621,500 3,145,700 3,670,000
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 4,318,300 5,182,000 6,045,100
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 5,475,600 6,570,700 7,665,100
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 7,079,000 8,493,900 9,909,600
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 13,525,000 16,231,600 18,936,900
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 2,732,500 3,278,700 3,825,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 3,836,300 4,603,200 5,370,900
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 6,722,800 8,066,500 9,411,000
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 10,017,500 12,019,800 14,024,500
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 11,234,500 13,481,400 15,728,300
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 17,788,100 21,343,600 24,900,800
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2,604,800 3,125,700 3,646,300
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 4,257,000 5,108,400 5,960,400
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 6,957,300 8,349,600 9,741,200
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 3,041,700 3,649,700 4,258,400
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 5,347,600 6,416,500 7,485,900
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 11,259,500 13,511,400 15,764,800
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2,646,300 3,175,600 3,704,800
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 2,992,200 3,590,300 4,189,100
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 4,596,000 5,515,700 6,434,400
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 2,276,500 2,731,700 3,187,000
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 2,471,600 2,965,900 3,459,900
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 3,319,800 3,983,700 4,647,200
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 6,978,400 8,373,200 9,768,700
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 8,679,800 10,414,700 12,150,500
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9,480,600 11,376,700 13,272,800
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 3,787,600 4,544,600 5,302,600
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 6,040,800 7,249,700 8,457,100
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 17,850,600 21,420,700 24,988,300
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3,369,200 4,043,500 4,716,900
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 4,702,100 5,642,500 6,582,900
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 8,450,600 10,140,700 11,830,800
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2,243,400 2,692,100 3,140,700
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3,093,200 3,711,800 4,330,900
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3,734,500 4,481,900 5,228,300
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1,982,600 2,379,200 2,775,700
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 3,207,900 3,849,900 4,491,500
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 4,079,800 4,896,300 5,711,800
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 1,087,500 1,304,900 1,522,600
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1,486,300 1,783,600 2,080,900
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1,983,700 2,380,400 2,776,800
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1,480,500 1,776,600 2,072,400
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1,945,600 2,334,700 2,723,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2,397,400 2,877,200 3,356,400
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 1,351,100 1,621,300 1,891,500
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1,519,500 1,823,200 2,127,100
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 2,013,400 2,416,100 2,818,800
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2,321,000 2,785,200 3,249,700
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3,103,800 3,724,600 4,345,800
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 4,207,100 5,048,000 5,890,000
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1,487,600 1,785,100 2,082,600
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1,982,500 2,378,800 2,775,300
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 3,734,000 4,480,400 5,227,100
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 3,309,600 3,971,100 4,633,500
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 4,393,000 5,271,600 6,149,600
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 6,240,700 7,488,900 8,736,100
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 3,241,800 3,890,200 4,538,100
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3,897,600 4,677,600 5,457,200
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 6,120,700 7,344,900 8,569,000
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1,843,700 1,896,400 2,212,600
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3,868,900 3,979,000 4,642,900
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 5,955,600 6,125,000 7,147,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 183,500
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 186,500
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 259,200
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 317,400
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 210,700
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 268,600
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 279,900
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 152,600
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 143,200
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 929,500
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1,512,800
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 197,000
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 197,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,161,400
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 1,461,400
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,344,900
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 185,600
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 185,600
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 185,600
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 185,600
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 151,200
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 95,800
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 150,900
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 184,800
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 242,000
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 147,700
191 Q-5-12-0 GIGI 130,000
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 98,400
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 129,100
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 92,000
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 103,700
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 89,500
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 137,500
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 154,300
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 108,800
200 Q-5-21-0 ABORSI 101,800
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 108,400
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 133,000
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 90,900
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 141,700
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 200,800
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 143,100
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 116,100
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 327,900
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 380,100
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 136,100
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 156,300
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 165,000
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 234,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 190,500
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 201,600
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 89,600
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 196,000
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 181,400
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 157,700
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 177,400
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2,132,400
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 240,000
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 767,400
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 283,600
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 338,900
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 184,500
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 387,000
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 664,500
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 471,200
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 172,500
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 442,800
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 818,700
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 131,300
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1,645,800
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 173,100
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 577,500
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1,895,900
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1,329,700
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 565,100
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 192,200
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 467,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1,897,500 2,276,800 2,656,300
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2,550,200 3,059,900 3,569,900
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 3,308,900 3,970,700 4,633,000
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 4,432,000 5,318,400 6,205,500
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 5,653,300 6,784,000 7,914,600
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 9,247,600 11,098,200 12,946,600
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,575,500 1,890,400 2,205,500
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 2,012,200 2,414,700 2,817,100
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,148,000 2,577,300 3,007,100
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1,966,100 2,359,400 2,752,600
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2,354,100 2,824,900 3,296,100
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 2,866,200 3,439,400 4,012,300
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 2,807,300 3,368,700 3,930,600
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 3,610,900 4,333,000 5,055,200
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 4,137,600 4,964,600 5,792,100
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 2,361,600 2,834,200 3,306,500
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 3,544,300 4,253,600 4,962,500
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 6,071,800 7,286,200 8,500,600
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 26,161,400 31,390,500 36,625,900
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 28,863,000 34,635,600 40,408,200
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 50,626,600 60,751,900 70,884,200
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 3,391,700 4,070,100 4,748,400
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 8,642,900 10,372,500 12,101,300
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 19,652,400 23,580,500 27,513,300
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3,136,800 3,764,200 4,392,000
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 7,886,600 9,464,000 11,041,300
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 9,866,500 11,838,600 13,811,700
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 5,465,400 6,558,500 7,650,800
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 11,712,600 14,056,500 16,399,200
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 13,851,600 16,622,000 19,392,300
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 4,394,600 5,273,500 6,153,000
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 7,158,800 8,590,600 10,022,300
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 10,554,100 12,664,900 14,774,300
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 5,944,800 7,133,700 8,322,700
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 6,611,800 7,933,400 9,256,500
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 10,342,300 12,412,000 14,480,700
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1,670,000 2,003,900 2,338,100
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1,967,200 2,360,900 2,754,100
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3,926,700 4,712,000 5,497,900
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2,835,400 3,402,800 3,970,000
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 4,250,100 5,100,600 5,950,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4,842,300 5,810,700 6,779,200
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2,610,300 3,132,400 3,654,100
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 5,007,800 6,009,400 7,011,700
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7,195,300 8,634,400 10,074,400
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,360,400 2,832,500 3,304,600
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3,574,200 4,289,100 5,003,400
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4,443,600 5,331,800 6,221,100
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 1,570,600 1,884,500 2,198,600
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 2,353,500 2,823,900 3,294,600
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 2,749,300 3,299,200 3,849,400
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,895,700 2,275,100 2,654,300
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 3,622,900 4,347,100 5,071,600
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 5,079,600 6,096,100 7,112,100
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 4,925,700 5,910,300 6,896,000
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 6,452,300 7,741,900 9,032,300
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 11,203,300 13,445,200 15,684,500
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3,842,500 4,611,000 5,378,900
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 4,663,400 5,596,600 6,528,800
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 9,829,100 11,794,900 13,762,100
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 4,846,500 5,816,400 6,785,200
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 7,732,400 9,278,000 10,824,300
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 13,939,200 16,727,100 19,516,800
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 1,965,900 2,359,300 2,752,500
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 3,428,600 4,113,900 4,800,000
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 4,345,700 5,214,300 6,084,000
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1,672,400 2,006,900 2,341,100
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2,620,400 3,144,100 3,668,500
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 5,786,500 6,943,100 8,100,200
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2,003,800 2,404,600 2,805,700
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 3,476,700 4,172,400 4,867,300
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 5,134,300 6,160,500 7,188,000
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2,116,000 2,539,200 2,962,100
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3,617,900 4,341,900 5,065,600
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 6,920,800 8,305,000 9,690,100
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 3,502,800 4,203,300 4,903,900
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 3,882,500 4,658,600 5,435,000
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 5,747,600 6,897,800 8,046,600
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3,225,800 3,871,300 4,516,500
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 3,758,700 4,510,400 5,262,200
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 4,819,600 5,784,000 6,748,000
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1,175,900 1,411,200 1,646,200
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1,682,900 2,019,500 2,356,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3,660,200 4,392,700 5,124,800
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 2,554,900 3,065,500 3,576,800
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2,600,400 3,120,200 3,640,200
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3,293,900 3,952,600 4,611,400
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1,489,700 1,787,800 2,085,700
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1,911,000 2,293,200 2,675,400
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 2,571,300 3,085,300 3,599,500
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2,163,400 2,595,800 3,028,800
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2,362,900 2,835,200 3,308,100
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 3,105,900 3,726,700 4,347,800
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 4,668,700 5,602,500 6,536,200
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 5,425,300 6,511,000 7,596,200
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 7,241,900 8,690,300 10,139,600
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 797,100 956,400 1,115,800
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2,336,000 2,803,200 3,270,800
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2,492,400 2,990,800 3,489,700
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 3,908,700 4,690,400 5,471,600
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 4,300,200 5,160,800 6,020,900
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 6,629,900 7,955,000 9,281,800
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3,101,100 3,721,300 4,342,000
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 3,971,400 4,765,700 5,560,000
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 4,944,000 5,933,400 6,921,600
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 11,991,500 14,388,400 16,786,500
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 18,673,400 22,408,000 26,142,700
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 35,908,800 43,094,800 50,277,300
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 12,494,800 14,992,300 17,491,000
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 14,425,800 17,312,600 20,196,100
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 15,635,200 18,762,300 21,889,300
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 9,009,600 10,811,500 12,612,100
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 16,408,000 19,687,700 22,968,900
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 34,409,900 41,291,900 48,173,900
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2,870,300 3,444,000 4,018,000
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 7,794,100 9,352,900 10,912,800
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 10,591,800 12,708,900 14,828,500
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 861,400 1,033,600 1,205,900
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2,313,800 2,776,500 3,239,000
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 5,220,800 6,265,000 7,308,400
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5,399,200 6,479,700 7,558,900
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 6,420,700 7,704,800 8,989,800
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 14,986,600 17,982,200 20,981,300
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 7,081,600 8,497,100 9,914,300
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 18,237,100 21,886,700 25,534,400
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 20,484,400 24,583,700 28,678,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 2,362,300 2,834,700 3,307,200
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2,743,400 3,291,800 3,840,800
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 5,617,500 6,740,300 7,864,500
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 3,341,200 4,009,500 4,677,200
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 5,427,900 6,512,900 7,598,300
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 6,599,000 7,919,600 9,239,500
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 3,930,700 4,716,800 5,503,500
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 4,792,000 5,751,000 6,709,500
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 6,960,500 8,351,800 9,743,800
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 2,189,600 2,627,600 3,065,800
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 2,741,800 3,289,800 3,838,100
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 3,258,600 3,910,800 4,562,100
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 2,964,500 3,557,400 4,150,800
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 5,393,900 6,473,300 7,552,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 6,744,700 8,093,700 9,442,600
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2,616,000 3,138,800 3,662,000
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 3,479,100 4,174,500 4,870,700
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 5,830,400 6,997,200 8,163,400
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 2,355,200 2,826,200 3,296,900
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 4,586,100 5,503,900 6,421,200
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 4,854,700 5,825,600 6,796,600
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 2,628,700 3,154,800 3,680,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3,633,000 4,360,000 5,086,700
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 4,567,000 5,480,400 6,394,400
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1,376,200 1,651,200 1,926,600
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1,955,500 2,346,900 2,738,000
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 3,335,600 4,002,400 4,669,400
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1,597,000 1,916,300 2,235,900
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2,695,100 3,234,100 3,773,500
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4,281,200 5,137,500 5,993,700
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1,567,800 1,881,300 2,194,900
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1,968,700 2,362,300 2,756,200
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2,254,900 2,705,600 3,156,900
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,573,500 1,888,000 2,202,700
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1,962,900 2,355,400 2,748,000
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2,812,800 3,375,000 3,937,500
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2,813,600 3,376,400 3,939,100
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3,514,900 4,217,800 4,920,800
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6,804,900 8,165,900 9,527,800
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1,496,900 1,796,200 2,095,400
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1,879,500 2,255,400 2,631,300
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2,444,400 2,933,300 3,422,100
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 2,361,500 2,833,800 3,306,100
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 2,739,900 3,288,200 3,836,200
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 4,023,100 4,827,800 5,632,400
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 4,193,900 5,032,700 5,872,100
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 5,346,700 6,416,000 7,485,300
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 7,271,100 8,725,400 10,179,600
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 6,382,200 7,658,600 8,935,000
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 7,928,400 9,514,100 11,100,900
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 11,104,900 13,325,900 15,548,400
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,364,000 2,836,800 3,309,600
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,359,700 4,031,600 4,703,100
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6,414,600 7,697,500 8,980,400
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1,607,500 1,929,000 2,250,500
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1,792,600 2,151,100 2,509,400
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2,566,400 3,079,700 3,593,400
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 2,461,600 2,953,600 3,446,200
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 3,337,700 4,005,300 4,673,300
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 5,568,900 6,682,700 7,795,800
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 33,939,000 40,722,800 47,514,600
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 34,682,400 41,623,000 48,560,200
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 54,745,500 65,701,100 76,643,700
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 18,827,300 22,592,700 26,358,200
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 24,287,200 29,144,600 34,002,100
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 29,938,400 35,926,000 41,913,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 11,577,900 13,892,100 16,207,400
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 13,267,000 15,920,400 18,573,800
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 21,947,200 26,339,200 30,726,100
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 18,029,200 21,637,200 25,240,900
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 18,478,100 22,173,700 25,866,800
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 42,870,100 51,444,100 60,012,100
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 9,687,800 9,963,600 11,625,900
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 13,218,400 15,862,100 18,507,600
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 8,307,000 9,967,400 11,629,800
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 21,596,000 25,915,200 30,237,400
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 14,904,400 17,887,000 20,866,100
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 9,423,400 11,308,100 13,192,700
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 19,604,500 23,523,000 27,446,300
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 30,379,800 36,455,800 42,531,700
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 10,342,200 12,410,700 14,480,500
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 14,371,900 17,246,300 20,122,600
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 17,941,000 21,529,200 25,117,400
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,059,200 4,871,500 5,682,900
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 6,404,100 7,684,100 8,964,800
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 6,846,400 8,215,700 9,585,000
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3,509,600 4,211,500 4,913,500
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 4,342,700 5,211,800 6,080,400
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 8,033,100 9,640,700 11,246,400
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4,501,900 4,630,400 5,402,400
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 6,023,100 7,227,700 8,431,500
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 7,332,800 8,800,200 10,265,900
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 4,652,200 5,582,600 6,513,000
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 5,899,300 7,079,800 8,259,000
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 10,233,400 12,280,100 14,326,700
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2,043,600 2,452,100 2,860,700
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2,355,200 2,826,500 3,297,600
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 4,254,900 5,105,900 5,957,500
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 3,141,300 3,769,500 4,397,800
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 4,501,700 5,402,000 6,303,000
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 5,130,900 6,157,600 7,183,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2,359,200 2,831,300 3,303,200
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3,014,400 3,617,300 4,220,200
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3,917,400 4,700,400 5,484,300
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3,221,300 3,865,900 4,509,800
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4,367,400 5,240,300 6,113,700
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5,300,600 6,360,700 7,420,800
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3,114,200 3,737,400 4,360,300
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 4,655,000 5,585,400 6,516,300
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 6,390,000 7,668,100 8,945,200
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 2,277,000 2,732,400 3,188,100
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3,879,300 4,655,700 5,431,600
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 4,358,700 5,229,900 6,102,200
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 3,259,200 3,910,700 4,562,900
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 3,745,600 4,494,300 5,243,300
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 4,977,200 5,972,000 6,968,100
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 4,333,600 5,200,800 6,067,000
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 5,383,800 6,460,500 7,538,000
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 7,382,800 8,859,400 10,336,000
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2,557,700 3,069,600 3,580,800
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 2,936,500 3,524,200 4,111,500
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 4,289,100 5,147,500 6,004,800
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 5,026,400 6,032,300 7,036,900
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 9,907,800 11,888,100 13,869,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12,747,000 15,297,900 17,847,600
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 5,829,600 6,994,800 8,160,700
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 7,702,900 9,242,500 10,782,900
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 11,796,100 14,155,300 16,512,900
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 2,928,700 3,514,500 4,100,700
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 9,610,000 11,532,000 13,452,700
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 25,902,500 31,083,000 36,263,500
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2,497,100 2,996,200 3,495,900
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 3,570,500 4,284,600 4,998,200
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 5,401,100 6,481,300 7,562,300
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2,135,800 2,563,300 2,990,200
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2,864,300 3,437,100 4,010,000
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 4,104,600 4,925,000 5,746,400
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2,402,100 2,882,800 3,363,200
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3,119,400 3,743,300 4,367,600
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 4,165,600 4,998,700 5,832,400
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 4,107,000 4,928,800 5,750,300
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 6,012,300 7,215,500 8,418,100
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 11,584,800 13,901,800 16,217,200
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2,531,000 3,037,500 3,543,800
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 5,047,200 6,056,700 7,066,100
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5,732,100 6,879,200 8,025,800
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4,220,400 5,064,000 5,908,600
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5,042,300 6,050,100 7,058,500
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6,699,500 8,040,200 9,380,300
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3,516,500 4,219,400 4,922,600
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4,941,600 5,929,400 6,917,600
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8,178,200 9,814,800 11,449,400
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2,426,800 2,912,200 3,397,900
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3,118,100 3,741,700 4,365,800
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 3,448,600 4,138,400 4,828,100
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1,570,700 1,884,900 2,199,000
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2,371,500 2,846,100 3,320,400
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2,662,800 2,739,200 3,195,500
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2,748,100 3,298,100 3,847,800
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3,152,200 3,782,300 4,412,600
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4,763,000 5,716,100 6,668,200
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2,752,200 3,302,900 3,853,400
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 4,543,100 5,451,700 6,360,300
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 6,189,800 7,427,800 8,664,900
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,567,300 1,880,800 2,194,200
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 3,171,500 3,805,800 4,440,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 4,499,800 5,400,300 6,300,400
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 4,237,400 5,084,400 5,932,400
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 8,008,800 9,609,600 11,212,300
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 9,371,400 11,244,600 13,120,000
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 4,925,300 5,910,300 6,895,400
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 6,466,300 7,759,500 9,053,700
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 16,410,200 19,692,200 22,976,500
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 2,655,300 3,186,400 3,717,800
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 3,451,500 4,141,900 4,832,200
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 6,884,700 8,260,800 9,637,600
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2,880,400 3,456,400 4,032,900
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 5,056,600 6,067,900 7,080,000
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 5,395,400 6,475,200 7,553,600
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3,612,500 4,335,000 5,057,000
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 5,015,100 6,018,100 7,021,200
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 11,026,600 13,231,900 15,437,200
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 9,448,800 11,337,500 13,228,300
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 13,218,700 15,860,900 18,506,200
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 22,050,300 26,457,800 30,870,400
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 6,092,400 7,310,900 8,530,200
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 8,463,800 10,156,600 11,848,200
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 15,728,900 18,874,700 22,018,300
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5,744,100 6,893,600 8,041,700
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6,593,700 7,911,700 9,231,200
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 10,935,100 13,120,800 15,307,600
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 4,405,700 5,286,900 6,168,000
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 5,933,300 7,120,700 8,307,500
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 7,230,200 8,676,200 10,123,300
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 3,095,800 3,714,900 4,334,500
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 4,314,500 5,177,400 6,039,700
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 9,756,700 11,706,900 13,658,100
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1,569,600 1,883,600 2,197,500
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2,355,600 2,826,800 3,298,200
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 3,497,000 4,195,900 4,895,700
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1,570,500 1,884,400 2,198,700
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3,178,500 3,814,200 4,449,900
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 5,235,000 6,282,700 7,329,800
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 2,359,100 2,831,200 3,303,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 3,048,900 3,659,100 4,268,900
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 5,001,300 6,000,900 7,001,100
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 1,968,700 2,362,500 2,756,200
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 2,664,400 3,197,600 3,730,500
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 4,014,300 4,817,200 5,620,100
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1,960,900 2,353,000 2,744,900
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2,907,100 3,488,900 4,070,000
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 4,080,400 4,896,000 5,712,000
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1,965,300 2,358,400 2,751,700
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2,357,900 2,829,200 3,300,800
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 3,554,700 4,265,600 4,976,500
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,383,700 2,452,000 2,860,800
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,365,700 3,461,500 4,039,000
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 3,482,900 3,582,000 4,179,200
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,812,700 3,375,000 3,937,800
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,218,600 5,062,300 5,906,700
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5,175,500 6,210,000 7,245,000
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 21,741,500 26,089,800 30,435,100
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 22,404,400 26,888,000 31,369,300
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 33,671,800 40,406,100 47,140,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 6,970,400 8,363,600 9,758,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 12,685,800 15,221,500 17,760,100
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 15,067,400 18,080,800 21,094,300
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 3,313,300 3,975,900 4,638,100
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 7,028,200 8,433,100 9,838,600
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 11,931,500 14,319,300 16,704,200
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5,158,800 6,191,100 7,222,300
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9,329,500 11,195,400 13,060,000
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11,306,000 13,567,300 15,828,500
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 2,349,400 2,819,300 3,289,200
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2,738,200 3,285,900 3,833,500
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 7,514,100 9,017,000 10,520,800
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2,232,100 2,678,500 3,124,600
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 3,054,200 3,665,100 4,275,900
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6,845,300 8,214,400 9,583,500
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2,361,200 2,833,500 3,306,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 4,222,100 5,067,000 5,911,600
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5,815,600 6,978,700 8,141,000
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 1,480,300 1,776,600 2,072,700
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 2,110,800 2,533,000 2,955,200
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 2,555,200 3,066,300 3,577,300
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,570,100 1,884,300 2,198,100
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 2,356,400 2,828,000 3,299,300
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 4,807,600 5,768,600 6,730,000
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 7,669,800 9,202,800 10,737,700
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 8,559,800 10,272,800 11,985,000
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 12,025,400 14,429,100 16,834,000
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 7,365,600 8,839,600 10,312,900
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 12,105,000 14,526,100 16,947,100
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 15,514,700 18,619,500 21,722,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 22,296,900 26,758,900 31,215,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 26,082,000 31,298,400 36,511,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 32,280,900 38,737,000 45,188,700
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 8,711,800 10,453,100 12,196,500
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 11,157,500 13,387,700 15,620,500
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 13,961,500 16,753,800 19,544,200
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6,139,000 7,366,800 8,594,600
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 7,129,400 8,555,300 9,980,100
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 12,620,300 15,144,300 17,668,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 6,162,100 7,394,500 8,626,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 8,255,200 9,906,300 11,556,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 16,816,700 20,180,000 23,541,000
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 5,216,300 6,259,600 7,302,900
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 12,836,800 15,402,600 17,971,500
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 17,494,300 20,993,200 24,494,400
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 9,419,700 11,303,700 13,187,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 13,215,400 15,856,900 18,501,500
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 38,951,500 46,746,500 54,532,100
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 4,102,600 4,923,200 5,743,700
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 9,384,600 11,261,500 13,138,400
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 12,507,000 15,008,400 17,509,800
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 2,991,900 3,590,300 4,188,700
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 5,493,900 6,592,700 7,690,700
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 8,907,100 10,688,500 12,469,900
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4,929,400 5,914,700 6,901,200
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 9,888,200 11,865,800 13,843,400
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 15,148,200 18,177,800 21,207,400
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 6,359,000 7,630,000 8,902,600
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 7,654,100 9,184,900 10,715,700
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 13,376,600 16,051,900 18,727,200
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 9,228,100 11,072,600 12,918,000
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 11,571,900 13,887,700 16,202,300
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 12,178,200 14,613,900 17,049,500
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 5,256,600 6,307,900 7,358,500
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 6,909,900 8,292,700 9,674,800
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 15,006,400 18,007,700 21,006,900
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1,570,500 1,884,500 2,198,500
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2,404,700 2,885,700 3,366,600
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4,863,300 5,835,400 6,808,600
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 2,085,100 2,501,800 2,918,800
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 4,770,700 5,724,900 6,679,000
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 9,368,600 11,242,400 13,114,800
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1,568,800 1,882,400 2,196,400
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2,851,100 3,421,700 3,991,900
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 5,156,100 6,187,300 7,218,500
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 3,544,100 4,252,900 4,962,200
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 3,914,900 4,698,400 5,481,500
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 8,633,900 10,361,800 12,087,500
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3,140,400 3,768,800 4,396,500
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 4,088,000 4,905,700 5,723,800
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 6,108,100 7,329,700 8,552,200
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 2,656,700 3,188,400 3,719,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 3,302,400 3,962,500 4,622,900
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 6,676,100 8,012,100 9,346,500
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2,261,400 2,326,000 2,713,800
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 3,145,800 3,775,300 4,404,600
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 7,223,100 7,428,700 8,667,200
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 1,960,500 2,352,400 2,744,400
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 2,757,200 3,308,300 3,860,000
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 3,852,100 4,622,500 5,393,000
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 2,099,900 2,520,100 2,939,800
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3,148,800 3,778,500 4,408,700
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 4,024,000 4,138,900 4,829,000
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 6,245,400 7,495,200 8,743,600
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 8,472,600 10,167,100 11,862,800
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 9,840,100 11,809,300 13,777,600
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 1,963,600 2,356,100 2,749,100
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 3,274,600 3,929,900 4,584,400
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4,381,100 5,257,300 6,133,500
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2,038,600 2,446,600 2,854,400
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2,943,600 3,532,000 4,121,100
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 3,441,400 4,129,700 4,818,500
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1,568,900 1,882,600 2,196,400
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2,350,900 2,821,100 3,290,900
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 3,029,800 3,635,800 4,241,700
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2,078,100 2,493,500 2,909,000
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2,494,300 2,993,200 3,492,100
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 6,794,300 8,152,300 9,511,000
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1,359,400 1,631,300 1,903,100
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4,069,700 4,883,600 5,698,100
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4,491,300 5,389,600 6,287,900
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4,710,700 5,652,900 6,594,400
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 2,072,800 2,487,400 2,901,600
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 2,753,800 3,304,500 3,855,300
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 4,676,400 5,611,700 6,547,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 11,193,500 13,430,900 15,669,400
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 4,375,200 5,250,800 6,125,300
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 8,269,300 9,924,200 11,578,200
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1,570,200 1,884,000 2,198,000
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 1,964,200 2,357,000 2,750,100
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 2,554,700 3,065,300 3,576,600
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 982,700 1,179,200 1,375,900
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1,499,100 1,799,100 2,098,700
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2,413,600 2,896,000 3,379,000
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1,179,700 1,415,700 1,651,500
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1,574,600 1,889,400 2,204,300
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2,976,300 3,571,500 4,166,400
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1,570,800 1,885,100 2,199,300
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2,783,900 3,341,100 3,897,900
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 5,652,900 6,784,200 7,914,900
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 958,500 1,150,200 1,341,800
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 2,036,000 2,443,400 2,850,400
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 3,860,900 4,633,100 5,405,800
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 724,800 869,900 1,014,800
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 1,368,000 1,641,600 1,915,400
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 1,772,100 2,126,500 2,480,900
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2,750,500 3,300,900 3,850,700
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3,895,000 4,674,000 5,452,400
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 6,372,100 7,645,800 8,921,000
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 1,465,400 1,758,400 2,051,500
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 1,962,900 2,355,500 2,748,100
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 3,208,500 3,850,200 4,492,400
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 1,674,500 2,009,400 2,344,100
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 2,248,800 2,698,500 3,148,000
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 4,090,900 4,909,100 5,727,200
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1,836,300 2,203,700 2,570,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 887,200 1,064,800 1,242,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1,396,200 1,675,500 1,954,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2,249,200 2,699,000 3,148,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,378,800 1,654,400 1,930,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,084,100 2,500,900 2,917,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 3,226,000 3,871,600 4,516,800
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1,465,000 1,758,000 2,051,200
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2,989,500 3,587,400 4,185,700
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 12,909,200 15,492,500 18,074,600
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 5,186,200 6,224,100 7,261,500
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II (SEDANG) 6,877,600 8,253,900 9,629,600
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III (BERAT) 12,898,100 15,476,200 18,055,500
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3,889,500 4,667,400 5,444,800
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 7,780,000 9,335,000 10,890,900
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 10,116,600 12,138,700 14,161,800
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 4,234,700 5,081,600 5,928,500
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4,787,400 5,744,400 6,701,800
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 7,782,200 9,339,600 10,896,200
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 3,171,900 3,806,300 4,440,600
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 3,892,500 4,671,500 5,449,600
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 4,612,800 5,535,300 6,457,900
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1,788,800 2,146,500 2,504,300
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 2,541,500 3,049,800 3,558,400
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 4,053,200 4,863,300 5,674,400
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,818,200 5,781,900 6,744,800
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6,323,000 7,588,300 8,852,100
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 12,702,100 15,244,100 17,784,800
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 4,099,700 4,919,100 5,739,000
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 5,573,800 6,687,900 7,802,500
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 8,040,000 9,647,000 11,256,000
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 3,848,500 4,618,200 5,387,900
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 6,390,800 7,669,700 8,947,100
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 9,813,000 11,774,400 13,736,800
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1,567,100 1,880,600 2,194,000
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2,353,100 2,823,800 3,294,700
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 3,587,400 4,304,800 5,022,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1,572,300 1,886,700 2,200,900
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2,112,300 2,534,500 2,957,200
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 3,221,900 3,866,600 4,510,600
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1,542,200 1,850,600 2,159,300
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1,799,800 2,160,000 2,519,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 2,036,400 2,443,700 2,851,000
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1,958,800 2,350,600 2,742,600
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2,355,800 2,827,000 3,298,200
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 3,956,700 4,747,600 5,539,400
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,575,000 1,889,800 2,205,000
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 1,969,500 2,363,400 2,757,000
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 2,753,600 3,303,900 3,855,000
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 4,607,500 5,529,000 6,450,500
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 5,289,200 6,347,100 7,404,900
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 7,837,700 9,404,300 10,972,700
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 5,285,300 6,342,400 7,399,500
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 5,923,500 7,108,200 8,292,900
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 8,762,400 10,515,900 12,267,300
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 3,875,400 4,650,000 5,425,500
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 8,918,900 10,702,700 12,486,400
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 10,252,800 12,302,200 14,353,900
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 5,637,000 6,764,400 7,891,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 8,575,700 10,291,900 12,006,000
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 11,893,700 14,272,500 16,652,900
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 6,262,700 7,516,000 8,768,700
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 7,614,600 9,136,600 10,659,300
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 9,322,500 11,187,000 13,050,100
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 1,227,100 1,472,600 1,718,000
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 2,148,800 2,578,900 3,008,400
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 3,539,400 4,247,700 4,955,700
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3,590,400 4,308,400 5,026,500
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4,395,600 5,275,200 6,153,800
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 9,317,400 11,180,800 13,043,000
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 2,015,900 2,418,800 2,822,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 2,940,000 3,528,300 4,116,400
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 5,377,700 6,453,200 7,529,500
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 8,014,000 9,615,800 11,218,500
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 8,986,700 10,784,100 12,582,700
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 12,679,200 15,215,000 17,750,800
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2,083,600 2,500,300 2,917,100
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 3,406,000 4,087,200 4,768,400
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 5,566,400 6,679,000 7,792,900
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 2,765,200 3,317,900 3,871,200
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 4,861,500 5,833,800 6,805,400
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 10,236,900 12,283,100 14,331,700
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2,117,000 2,540,400 2,964,100
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 2,393,800 2,872,300 3,351,300
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 3,677,200 4,412,600 5,147,500
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 1,856,500 2,228,000 2,599,400
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 2,015,800 2,419,000 2,821,900
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2,707,400 3,249,200 3,790,300
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 5,335,100 6,402,200 7,469,200
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 7,532,700 9,040,100 10,546,800
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9,083,000 10,898,500 12,715,000
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2,763,200 3,315,800 3,868,500
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4,407,000 5,288,900 6,170,400
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 14,280,400 17,134,800 19,992,600
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2,695,600 3,234,500 3,773,500
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3,761,700 4,513,600 5,266,300
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 6,267,600 7,521,100 8,774,600
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1,838,700 2,206,500 2,574,500
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2,535,500 3,042,600 3,550,100
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3,061,500 3,673,800 4,286,100
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1,571,300 1,885,500 2,200,000
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 2,156,500 2,587,500 3,019,000
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 3,264,200 3,916,600 4,569,400
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 859,500 1,031,500 1,203,200
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1,178,200 1,413,900 1,649,500
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1,569,300 1,883,200 2,197,000
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1,414,400 1,697,400 1,980,300
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1,594,700 1,913,800 2,232,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2,295,300 2,754,100 3,213,100
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 985,600 1,182,700 1,379,900
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1,096,100 1,315,300 1,534,300
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1,517,500 1,821,100 2,124,700
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2,110,000 2,532,200 2,954,300
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2,821,600 3,386,000 3,950,300
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3,824,300 4,589,600 5,354,000
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1,189,900 1,428,100 1,666,100
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1,569,500 1,883,400 2,197,600
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2,975,800 3,570,600 4,165,700
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2,699,100 3,239,200 3,779,100
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3,583,000 4,299,600 5,016,200
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 5,089,500 6,108,000 7,125,300
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 2,593,200 3,111,900 3,630,500
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3,118,400 3,742,100 4,365,800
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3,660,200 4,392,200 5,124,700
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1,180,100 1,415,900 1,652,100
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2,895,000 2,977,700 3,474,100
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 4,141,500 4,969,800 5,797,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 180,700
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 180,000
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 251,200
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 308,000
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 203,300
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 261,100
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 270,700
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 148,000
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 139,000
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 899,000
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1,463,200
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 190,500
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 190,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,964,900
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 1,169,100
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,222,700
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 179,500
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 179,500
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 179,500
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 179,500
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 145,500
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 93,000
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 120,700
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 178,700
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 233,600
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 143,100
191 Q-5-12-0 GIGI 125,600
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 95,200
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 127,100
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 89,000
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 100,400
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 86,600
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 133,100
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 148,800
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 107,200
200 Q-5-21-0 ABORSI 81,400
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 105,500
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 128,300
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 87,900
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 136,900
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 194,100
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 138,400
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 112,300
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 316,300
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 368,100
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 131,400
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 152,200
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 159,500
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 226,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 184,600
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 196,600
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 86,800
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 190,000
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 175,400
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 153,000
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 172,700
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2,062,500
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 232,600
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 742,300
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 279,300
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 327,800
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 179,600
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 374,300
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 645,900
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 457,400
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 167,500
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 428,400
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 791,900
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 127,000
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1,591,900
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 167,400
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 558,600
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1,833,800
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1,286,200
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 546,600
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 185,900
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 451,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1,495,200 1,794,400 2,093,500
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2,415,000 2,897,800 3,381,100
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 2,788,900 3,346,700 3,904,400
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 3,254,700 3,906,000 4,556,500
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 4,764,800 5,718,300 6,670,700
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 7,794,100 9,353,900 10,912,900
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,314,100 1,577,000 1,840,000
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1,696,100 2,035,200 2,374,400
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,099,800 2,519,800 2,940,000
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1,265,900 1,519,100 1,772,100
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 1,523,600 1,828,500 2,133,300
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 1,844,400 2,213,200 2,582,400
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 2,552,300 3,062,500 3,572,900
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 3,282,900 3,939,500 4,596,100
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 3,761,100 4,513,300 5,266,100
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 1,974,700 2,369,400 2,764,500
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 2,947,300 3,536,800 4,125,900
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 4,928,500 5,914,200 6,900,600
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 21,828,000 26,191,000 30,559,200
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 24,079,800 28,898,600 33,715,000
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 42,240,900 50,689,000 59,143,100
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 2,829,900 3,395,600 3,961,500
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 7,211,300 8,654,400 10,096,800
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 15,020,000 18,024,000 21,028,000
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 2,313,100 2,775,800 3,238,400
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 5,804,500 6,964,700 8,126,300
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 7,273,700 8,728,500 10,183,200
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 4,016,900 4,819,900 5,623,200
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 8,609,300 10,331,200 12,051,800
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 10,477,800 12,572,200 14,669,000
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 3,238,000 3,885,600 4,532,700
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 5,273,700 6,329,000 7,383,800
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 7,775,600 9,330,700 10,884,800
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 4,394,200 5,273,500 6,151,800
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 4,887,700 5,865,200 6,842,100
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 7,645,400 9,175,400 10,704,700
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1,227,400 1,472,800 1,718,300
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1,780,100 2,136,000 2,492,200
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3,001,400 3,601,700 4,201,900
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2,389,800 2,868,000 3,345,700
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 3,582,400 4,298,900 5,014,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4,637,300 5,564,800 6,492,200
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2,457,900 2,949,500 3,441,100
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 3,689,400 4,426,800 5,165,100
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7,015,700 8,418,900 9,823,000
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1,967,000 2,360,400 2,754,100
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 2,545,300 3,054,300 3,563,400
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3,744,900 4,494,300 5,242,800
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 1,315,800 1,579,000 1,842,400
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 1,973,100 2,367,400 2,762,000
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 2,419,900 2,904,100 3,388,100
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,646,700 1,975,800 2,305,300
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 3,053,500 3,663,800 4,274,900
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 4,281,700 5,137,500 5,994,300
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 3,764,700 4,517,100 5,270,000
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 4,930,900 5,917,600 6,903,200
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 9,774,700 11,728,500 13,684,600
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3,205,700 3,846,800 4,488,000
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 3,891,300 4,669,200 5,447,300
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 8,201,800 9,842,200 11,482,500
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 4,084,800 4,901,800 5,719,300
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 5,949,000 7,138,800 8,327,800
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 9,873,600 11,848,300 13,823,000
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 1,820,600 2,184,700 2,548,600
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 2,797,800 3,357,700 3,917,300
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 3,876,300 4,651,200 5,426,900
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1,566,000 1,879,400 2,192,600
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2,583,700 3,100,500 3,617,200
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 4,249,500 5,099,400 5,949,300
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1,801,700 2,161,800 2,522,100
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 2,960,600 3,552,400 4,144,800
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 4,327,300 5,192,800 6,057,700
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2,073,800 2,488,500 2,903,000
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3,504,900 4,205,900 4,907,400
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 5,100,200 6,120,200 7,140,200
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 2,582,800 3,099,600 3,615,900
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 2,871,700 3,446,400 4,020,400
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 4,252,100 5,102,500 5,952,900
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 2,375,900 2,850,800 3,326,300
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 2,768,200 3,321,500 3,875,100
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 3,549,800 4,259,800 4,969,300
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1,161,800 1,394,100 1,626,600
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1,540,100 1,848,300 2,156,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3,051,100 3,661,000 4,271,200
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 1,915,800 2,299,000 2,681,900
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2,540,900 3,048,800 3,556,900
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3,275,900 3,931,400 4,586,700
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1,095,000 1,313,800 1,532,800
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1,404,500 1,685,400 1,966,200
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 1,889,900 2,267,800 2,645,500
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 1,600,000 1,920,000 2,240,300
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2,258,000 2,709,600 3,161,200
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 2,822,200 3,386,700 3,950,700
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 3,457,400 4,148,400 4,840,300
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 4,005,000 4,806,000 5,607,000
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 5,345,400 6,414,500 7,484,400
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 665,100 798,100 931,000
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 1,949,100 2,339,100 2,729,000
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2,079,500 2,495,400 2,911,600
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 2,987,300 3,584,800 4,182,300
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 3,286,900 3,944,300 4,601,200
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 5,067,100 6,079,900 7,093,900
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 2,285,300 2,742,400 3,199,800
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 2,926,400 3,511,700 4,097,000
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 3,643,400 4,372,100 5,100,800
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 6,087,500 7,304,900 8,522,400
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 8,388,100 10,064,700 11,743,300
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 16,304,800 19,567,700 22,826,700
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 3,640,900 4,369,100 5,097,300
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 5,140,000 6,168,100 7,196,100
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 6,096,100 7,315,300 8,534,600
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 4,206,500 5,047,800 5,889,100
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 8,642,000 10,371,400 12,100,000
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 17,732,300 21,280,900 24,827,700
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2,419,200 2,903,000 3,386,900
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 6,073,600 7,287,600 8,503,100
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 8,927,100 10,711,500 12,497,900
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 718,800 862,400 1,006,300
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 1,930,500 2,316,400 2,702,700
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 4,355,600 5,227,300 6,097,900
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3,357,100 4,028,600 4,700,400
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 5,545,400 6,653,800 7,762,800
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 11,118,700 13,342,400 15,564,600
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 5,247,200 6,297,300 7,346,100
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 13,703,400 16,442,400 19,184,700
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 17,601,800 21,122,100 24,642,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 1,965,600 2,358,700 2,751,800
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2,396,600 2,875,700 3,355,000
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 4,195,900 5,035,600 5,874,800
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 2,434,600 2,921,600 3,408,500
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 3,491,700 4,190,100 4,888,900
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 4,641,900 5,570,200 6,499,300
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 2,916,800 3,500,500 4,083,500
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 3,662,500 4,395,400 5,127,400
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 5,319,300 6,383,800 7,447,000
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 1,614,500 1,937,400 2,260,500
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 2,295,000 2,754,300 3,213,000
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 2,714,900 3,258,200 3,801,300
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 2,575,900 3,091,400 3,606,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 3,979,500 4,775,400 5,571,300
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 4,976,100 5,971,300 6,967,200
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2,204,800 2,645,500 3,086,400
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 2,932,000 3,518,700 4,105,200
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 4,914,000 5,897,400 6,880,400
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 1,964,700 2,357,700 2,750,900
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 3,369,200 4,042,600 4,716,900
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 3,576,800 4,292,100 5,007,000
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 1,963,900 2,356,700 2,749,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3,062,300 3,674,400 4,287,200
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 3,849,200 4,619,100 5,388,900
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1,148,600 1,378,100 1,608,000
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1,630,300 1,956,300 2,282,600
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 2,781,500 3,338,100 3,894,500
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1,538,300 1,845,800 2,153,700
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 1,992,600 2,391,300 2,789,900
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 3,162,400 3,794,900 4,427,400
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1,314,300 1,577,000 1,839,800
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1,638,300 1,966,100 2,293,800
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 1,888,000 2,265,600 2,643,200
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,438,600 1,726,400 2,014,000
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1,643,600 1,972,100 2,301,100
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2,340,100 2,808,100 3,276,100
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2,557,600 3,069,100 3,580,600
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3,195,600 3,834,800 4,473,500
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6,186,900 7,423,600 8,660,800
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1,312,900 1,575,400 1,837,900
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1,645,200 1,974,300 2,303,600
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2,045,000 2,454,200 2,863,200
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 2,287,500 2,745,300 3,202,900
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 2,675,800 3,211,300 3,746,500
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 3,390,800 4,069,400 4,747,200
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 1,829,400 2,195,200 2,560,800
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 4,110,200 4,931,700 5,754,200
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 5,589,600 6,706,800 7,825,400
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 5,584,400 6,700,600 7,818,100
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 6,937,400 8,324,800 9,712,300
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 9,716,800 11,661,300 13,603,500
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 1,547,400 1,856,700 2,166,300
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 2,186,000 2,623,000 3,060,100
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 4,129,500 4,955,400 5,781,300
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1,598,800 1,918,600 2,238,200
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1,764,800 2,117,600 2,470,500
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2,348,900 2,818,900 3,288,400
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 1,815,500 2,178,300 2,541,600
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 2,459,700 2,951,600 3,443,600
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 4,085,900 4,903,600 5,720,900
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 28,314,600 33,980,900 39,644,300
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 28,937,600 34,725,200 40,512,700
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 45,682,000 54,818,500 63,954,900
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 15,708,800 18,852,400 21,994,500
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 20,266,300 24,317,200 28,372,800
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 24,979,400 29,972,300 34,971,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 9,709,200 11,651,000 13,592,900
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 11,181,800 13,418,200 15,654,600
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 18,497,800 22,199,600 25,896,900
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 14,121,100 16,947,000 19,769,500
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 15,195,600 18,234,700 21,276,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 31,516,500 37,819,800 44,123,100
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 5,826,300 6,991,600 8,157,700
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 8,542,200 10,251,700 11,960,300
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 6,931,000 8,317,200 9,703,400
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 18,020,700 21,624,800 25,228,900
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 9,327,400 11,192,900 13,059,600
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 7,863,300 9,435,900 11,008,600
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 16,357,200 19,628,700 22,900,100
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 25,347,700 30,417,300 35,483,300
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 9,372,000 11,247,500 11,247,500
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 10,265,600 12,319,900 14,373,300
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 12,840,400 15,408,500 17,978,300
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 2,310,400 2,772,500 3,234,600
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 3,647,700 4,377,300 5,106,800
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 5,256,600 6,308,500 7,359,900
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3,460,900 4,153,000 4,844,700
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 3,660,600 4,392,200 5,124,300
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 6,770,600 8,124,700 9,479,800
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 2,414,100 2,896,600 3,379,700
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 3,417,500 4,100,600 4,784,000
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 4,157,700 4,989,200 5,820,700
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 3,428,400 4,114,100 4,799,800
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 4,992,700 5,991,800 6,989,800
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 8,532,300 10,238,700 11,945,200
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 1,745,200 2,094,200 2,443,000
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2,030,000 2,436,000 2,841,700
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 3,155,600 3,786,400 4,417,400
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 2,632,700 3,158,900 3,685,800
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 3,932,200 4,718,200 5,505,100
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 4,481,700 5,377,600 6,274,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 1,519,400 1,823,500 2,127,200
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 1,961,400 2,353,700 2,746,200
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 2,527,600 3,033,400 3,538,900
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 2,928,500 3,514,100 4,100,200
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 3,969,900 4,763,900 5,558,500
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 4,818,200 5,781,900 6,746,200
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 2,063,600 2,476,400 2,889,100
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 3,028,500 3,634,600 4,239,900
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 4,157,300 4,988,800 5,820,300
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 1,919,100 2,302,900 2,687,000
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3,208,100 3,849,700 4,491,300
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 3,675,100 4,410,100 5,145,100
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 2,409,800 2,892,100 3,373,700
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 2,772,600 3,326,800 3,881,600
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 3,690,800 4,429,400 5,167,100
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 3,183,000 3,819,200 4,455,700
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 3,979,900 4,776,300 5,572,400
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 5,454,000 6,544,800 7,635,600
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 1,650,800 1,981,200 2,311,400
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 1,898,800 2,278,800 2,658,600
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 2,774,200 3,329,100 3,883,900
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 3,698,900 4,438,700 5,178,500
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 7,281,200 8,738,300 10,194,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12,356,400 14,827,600 17,298,900
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 3,204,200 3,845,400 4,485,800
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 3,953,300 4,743,500 5,534,100
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 5,599,700 6,720,300 7,839,600
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 2,160,600 2,592,900 3,024,800
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 8,098,800 9,718,600 11,339,500
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 21,717,300 26,063,400 30,404,300
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2,083,200 2,499,900 2,916,500
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 2,979,100 3,574,900 4,170,300
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 4,506,500 5,407,800 6,309,100
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 1,575,700 1,890,800 2,206,000
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2,189,100 2,626,900 3,064,500
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 3,136,800 3,764,500 4,391,900
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2,012,800 2,415,600 2,817,900
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 2,602,900 3,123,500 3,643,800
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 3,475,600 4,170,800 4,865,900
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 3,016,600 3,620,200 4,223,200
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 4,446,000 5,335,300 6,225,100
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 8,854,100 10,623,900 12,395,700
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2,517,600 3,021,100 3,524,600
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 4,239,200 5,086,600 5,934,300
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5,017,500 6,020,400 7,023,800
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 3,836,800 4,604,100 5,370,900
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 4,583,400 5,500,600 6,416,800
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6,090,500 7,309,300 8,526,700
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3,196,800 3,835,800 4,475,600
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4,492,400 5,390,900 6,288,700
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 7,434,700 8,921,600 10,409,600
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 1,810,200 2,172,400 2,534,200
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 2,457,500 2,948,700 3,440,100
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 2,917,900 3,501,500 4,085,500
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1,016,100 1,219,300 1,422,500
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 1,450,500 1,740,700 2,030,600
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 1,514,300 1,817,200 2,120,000
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2,302,200 2,762,600 3,222,700
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3,105,500 3,726,600 4,348,100
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4,014,400 4,817,700 5,620,100
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2,530,500 3,036,600 3,542,700
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 3,356,100 4,026,900 4,698,100
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 5,449,900 6,539,200 7,629,800
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,409,000 1,690,700 1,972,700
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 2,630,900 3,157,100 3,683,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 3,768,700 4,522,400 5,275,600
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 3,549,500 4,259,400 4,969,300
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 5,886,200 7,062,800 8,239,900
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 6,903,900 8,283,800 9,664,400
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 3,641,500 4,369,800 5,098,100
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 4,780,900 5,736,500 6,693,200
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 12,131,700 14,558,100 16,986,100
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 1,960,200 2,352,500 2,744,600
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 2,552,700 3,063,500 3,573,700
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 5,077,000 6,093,000 7,107,800
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2,221,300 2,665,500 3,109,800
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 3,890,700 4,668,400 5,446,500
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 4,153,200 4,984,300 5,815,000
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3,044,700 3,653,700 4,262,200
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 4,226,900 5,071,800 5,917,700
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 8,500,500 10,199,600 11,899,500
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 6,974,000 8,368,800 9,764,600
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 9,739,300 11,687,100 13,635,000
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 16,983,900 20,378,700 23,775,100
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 4,604,100 5,524,400 6,445,800
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 7,092,100 8,510,500 9,928,000
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 13,174,600 15,811,100 18,446,200
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4,623,900 5,548,100 6,472,800
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5,082,100 6,098,500 7,115,000
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 8,428,200 10,113,800 11,799,500
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 3,528,000 4,233,600 4,939,200
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 4,546,200 5,455,400 6,364,600
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 6,094,400 7,313,300 8,532,200
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 2,053,600 2,464,600 2,875,300
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 2,462,100 2,954,900 3,447,000
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 6,347,700 7,618,000 8,887,600
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1,315,300 1,578,400 1,841,600
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2,139,800 2,568,000 2,995,700
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 2,923,500 3,508,200 4,093,300
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1,342,200 1,610,800 1,879,300
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 2,345,100 2,814,400 3,283,500
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 4,412,200 5,295,200 6,177,800
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 1,966,700 2,359,700 2,753,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 2,555,300 3,066,400 3,577,400
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 4,172,000 5,005,900 5,840,200
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 1,642,100 1,970,600 2,299,000
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 2,227,400 2,672,600 3,118,000
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 3,586,400 4,303,600 5,020,900
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1,643,700 1,972,200 2,301,200
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2,450,500 2,940,300 3,430,600
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 3,439,100 4,126,500 4,814,300
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1,638,400 1,966,100 2,293,500
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2,147,200 2,576,400 3,006,100
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 2,885,600 3,462,400 4,039,900
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 1,789,200 2,146,800 2,504,900
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 2,531,800 3,038,400 3,544,800
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 2,855,800 3,427,000 3,998,600
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,557,000 3,068,400 3,579,500
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3,835,100 4,602,100 5,369,200
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 4,704,600 5,646,000 6,586,400
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 16,033,300 19,238,100 22,444,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 16,667,800 20,001,400 23,334,900
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 28,178,400 33,817,400 39,449,700
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 5,874,800 7,049,800 8,224,000
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 10,572,000 12,686,400 14,800,800
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 11,164,200 13,397,100 15,628,400
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 2,792,500 3,351,000 3,909,100
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 4,907,500 5,889,000 6,869,800
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 8,286,200 9,942,400 11,599,500
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 3,601,700 4,322,400 5,042,800
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 6,464,600 7,758,300 9,051,400
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 7,875,500 9,449,700 11,024,600
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 1,974,300 2,369,400 2,764,000
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2,710,900 3,253,400 3,795,700
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 5,579,900 6,695,200 7,811,900
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2,113,600 2,536,300 2,959,000
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 2,925,200 3,509,900 4,095,300
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6,749,600 8,100,300 9,449,500
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2,202,800 2,643,100 3,083,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 3,464,200 4,156,700 4,849,900
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5,610,200 6,731,600 7,853,500
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 1,363,700 1,636,300 1,909,200
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 1,704,600 2,045,300 2,386,400
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 2,406,300 2,887,800 3,368,800
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,352,400 1,622,700 1,893,400
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 2,005,000 2,406,200 2,807,000
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 3,694,800 4,433,700 5,172,700
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 6,399,300 7,679,200 8,958,200
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 7,142,000 8,570,400 9,999,800
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 10,033,600 12,040,300 14,045,600
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 5,430,000 6,516,100 7,602,100
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 8,935,800 10,723,000 12,510,200
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 13,076,300 15,691,500 18,308,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 18,954,200 22,742,800 26,535,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 22,169,700 26,603,700 31,034,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 27,436,000 32,923,200 38,414,200
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6,431,300 7,717,600 9,003,000
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 8,270,500 9,923,700 11,578,800
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 10,348,000 12,417,600 14,488,600
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 4,540,500 5,448,600 6,356,700
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 5,239,900 6,287,300 7,335,200
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 8,924,100 10,708,900 12,495,000
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 5,140,900 6,169,100 7,197,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 6,887,200 8,264,600 9,642,000
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 14,031,200 16,835,800 19,643,700
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 3,853,200 4,623,800 5,395,000
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 10,819,300 12,981,800 15,145,500
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 15,941,900 19,128,300 22,316,400
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 8,007,600 9,609,100 11,209,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 11,233,000 13,478,300 15,724,700
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 33,108,800 39,734,500 46,356,900
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 2,282,800 2,739,300 3,195,600
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 4,714,100 5,657,500 6,599,700
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 7,032,500 8,439,800 9,845,400
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 2,252,100 2,702,200 3,152,900
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 3,699,300 4,439,200 5,179,100
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 6,193,400 7,431,400 8,670,800
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4,480,800 5,377,500 6,273,800
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 8,990,100 10,788,200 12,584,900
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 13,772,400 16,525,300 19,281,400
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 5,405,100 6,486,200 7,566,400
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 6,506,600 7,807,100 9,108,300
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 11,371,200 13,645,500 15,919,700
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 3,081,900 3,698,300 4,314,600
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 6,283,000 7,540,300 8,796,200
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 8,787,100 10,545,500 12,301,900
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 2,481,500 2,977,800 3,474,000
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 3,756,200 4,507,000 5,258,700
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 8,383,500 10,060,200 11,736,800
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1,334,000 1,600,700 1,867,400
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2,392,300 2,870,700 3,348,800
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4,098,900 4,918,700 5,738,000
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 2,074,300 2,489,400 2,904,300
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 4,041,100 4,849,800 5,657,600
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 6,885,000 8,262,900 9,639,000
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1,314,300 1,577,200 1,839,800
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2,391,200 2,869,500 3,347,400
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 4,273,200 5,127,900 5,983,100
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 2,907,900 3,489,500 4,070,700
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 3,287,500 3,945,400 4,602,500
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 7,783,600 9,339,400 10,897,100
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 2,632,800 3,159,100 3,686,000
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 3,627,200 4,352,300 5,078,100
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 5,752,700 6,903,200 8,052,900
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 1,962,600 2,354,900 2,747,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 2,613,800 3,136,200 3,658,900
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 5,583,100 6,700,400 7,817,100
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 1,514,100 1,816,800 2,119,600
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 2,208,200 2,649,900 3,091,200
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 4,505,600 5,406,700 6,307,800
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 1,673,500 2,008,200 2,342,900
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 2,296,200 2,755,400 3,214,600
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 3,220,200 3,863,900 4,507,900
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 1,366,300 1,639,600 1,913,000
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 2,059,300 2,470,900 2,883,000
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 2,479,400 2,975,600 3,471,500
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 4,614,400 5,537,900 6,460,200
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 6,258,400 7,510,100 8,762,600
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 7,256,200 8,707,500 10,157,700
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 1,798,200 2,157,900 2,517,500
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 2,630,200 3,156,200 3,682,300
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4,209,000 5,050,800 5,893,200
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 1,508,000 1,809,500 2,111,200
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2,543,300 3,052,300 3,561,000
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 2,904,600 3,485,100 4,066,400
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1,451,300 1,741,500 2,031,800
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2,049,000 2,458,500 2,868,300
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2,553,600 3,064,300 3,574,700
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 1,798,200 2,157,700 2,517,300
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2,388,800 2,866,500 3,344,300
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 5,033,500 6,040,200 7,046,900
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1,137,900 1,365,600 1,593,000
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 3,699,700 4,439,700 5,180,100
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4,082,600 4,899,200 5,716,200
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4,282,000 5,138,500 5,994,900
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 1,746,900 2,096,200 2,445,600
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 2,115,100 2,537,800 2,961,100
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 3,580,900 4,297,500 5,013,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 9,368,000 11,241,700 13,115,300
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 3,977,900 4,773,400 5,569,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 7,518,300 9,022,000 10,524,600
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1,316,700 1,579,900 1,843,200
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 1,645,200 1,974,200 2,303,200
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 2,129,800 2,555,800 2,981,800
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 822,800 987,300 1,151,800
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1,312,400 1,574,900 1,837,300
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2,020,300 2,424,100 2,828,100
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 982,300 1,178,900 1,375,300
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1,316,500 1,579,900 1,843,200
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2,508,300 3,009,900 3,511,600
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1,403,200 1,683,700 1,964,500
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2,313,800 2,776,600 3,239,700
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 4,739,200 5,687,000 6,634,800
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 799,700 959,600 1,119,600
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 1,698,900 2,038,700 2,378,500
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 3,221,400 3,866,100 4,510,400
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 604,800 725,700 846,700
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 1,141,500 1,369,700 1,598,200
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 1,478,400 1,774,300 2,070,000
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2,302,300 2,762,500 3,222,900
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3,875,200 4,649,800 5,425,300
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 5,370,100 6,444,100 7,518,900
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 1,387,700 1,665,200 1,942,600
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 1,707,800 2,049,400 2,390,700
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 2,684,800 3,222,000 3,759,100
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 1,230,700 1,476,900 1,723,000
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 1,652,800 1,983,200 2,313,900
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 3,007,000 3,608,000 4,209,400
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1,532,100 1,838,500 2,145,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 654,900 785,900 916,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1,030,500 1,236,600 1,442,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 1,660,000 1,991,800 2,324,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,145,400 1,374,300 1,603,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 1,731,600 2,077,700 2,424,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 2,702,300 3,242,700 3,783,200
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1,222,400 1,466,800 1,711,500
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2,494,300 2,993,500 3,492,000
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 10,770,900 12,925,100 15,079,300
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 4,371,600 5,245,900 6,120,200
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II (SEDANG) 5,750,600 6,901,400 8,050,900
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III (BERAT) 10,869,800 13,045,100 15,217,800
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3,379,200 4,055,500 4,730,900
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 6,502,100 7,801,700 9,102,900
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 8,453,700 10,144,400 11,834,000
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 3,532,500 4,239,000 4,946,000
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4,424,800 5,309,200 6,194,700
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 6,559,700 7,870,900 9,182,700
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 2,335,200 2,802,300 3,269,300
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 2,865,500 3,439,000 4,012,100
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 3,395,700 4,074,900 4,754,000
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1,373,400 1,648,200 1,922,900
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 1,951,800 2,342,000 2,732,300
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 2,970,300 3,564,300 4,158,400
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 3,545,800 4,255,000 4,964,100
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6,090,500 7,308,600 8,526,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 10,628,700 12,754,400 14,878,700
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 3,044,500 3,653,400 4,262,700
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 4,100,400 4,920,500 5,740,600
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 7,077,500 8,492,200 9,908,500
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 2,192,500 2,631,000 3,069,500
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 4,158,700 4,990,400 5,821,600
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 6,384,300 7,661,200 8,938,900
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1,312,900 1,575,300 1,838,000
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 1,972,800 2,367,600 2,761,900
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 2,658,600 3,190,000 3,721,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1,311,700 1,574,000 1,836,400
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 1,824,000 2,189,000 2,553,800
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 2,368,000 2,841,900 3,315,500
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1,014,700 1,217,600 1,420,700
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1,157,700 1,389,200 1,620,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 1,540,900 1,848,900 2,157,000
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1,641,100 1,969,300 2,297,500
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 1,969,800 2,363,700 2,757,700
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 3,307,600 3,969,200 4,631,200
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,308,900 1,570,700 1,832,300
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 1,659,800 1,991,700 2,323,700
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 2,302,700 2,763,200 3,224,100
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 3,883,000 4,659,600 5,436,700
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 4,426,100 5,311,300 6,195,900
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 6,605,800 7,927,000 9,248,200
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 4,423,100 5,307,200 6,192,300
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 4,942,000 5,930,400 6,918,800
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 7,329,100 8,794,100 10,259,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 2,857,100 3,428,600 4,000,400
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 8,013,800 9,617,500 11,220,400
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 8,640,500 10,368,700 12,096,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 4,329,600 5,196,100 6,062,100
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 7,227,900 8,673,500 10,119,100
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 8,657,500 10,390,000 12,120,500
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 5,219,700 6,263,000 7,307,600
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 6,449,400 7,739,300 9,030,100
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 7,857,300 9,427,800 11,000,200
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 1,175,300 1,410,400 1,645,300
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 1,811,300 2,173,500 2,535,600
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 2,983,200 3,579,800 4,176,800
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3,026,400 3,631,300 4,236,500
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4,186,300 5,024,100 5,860,900
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 7,853,000 9,423,600 10,994,200
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 1,887,600 2,265,400 2,642,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 2,650,400 3,180,200 3,710,600
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 3,963,800 4,757,000 5,549,300
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 5,917,300 7,100,100 8,283,400
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 7,140,000 8,568,000 9,997,000
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 11,861,900 14,234,300 16,606,700
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 1,655,600 1,986,500 2,317,900
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 2,517,900 3,021,500 3,525,100
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 4,120,400 4,944,000 5,768,500
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 2,513,800 3,016,500 3,519,300
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 4,419,500 5,303,400 6,187,300
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 9,305,400 11,166,400 13,027,500
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 1,561,900 1,874,400 2,186,800
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 1,766,800 2,119,900 2,473,200
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 2,713,700 3,256,800 3,799,600
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 1,549,000 1,859,000 2,168,800
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 1,681,800 2,018,300 2,354,700
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2,259,200 2,710,700 3,162,800
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 4,051,400 4,861,200 5,671,400
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 5,744,100 6,893,000 8,041,800
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 6,242,000 7,490,400 8,739,700
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2,616,500 3,140,100 3,663,400
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4,173,800 5,008,600 5,843,400
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 11,714,700 14,059,100 16,400,600
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2,060,000 2,472,000 2,884,300
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2,776,400 3,332,000 3,887,000
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 5,243,900 6,292,700 7,342,200
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1,549,700 1,859,700 2,169,900
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2,137,200 2,564,400 2,991,800
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 2,580,100 3,096,100 3,612,100
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1,316,600 1,579,800 1,843,100
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 1,994,700 2,393,800 2,792,800
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 2,407,200 2,888,600 3,370,100
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 719,200 863,000 1,006,900
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 985,800 1,182,800 1,380,000
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1,314,000 1,576,800 1,839,800
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 983,600 1,180,500 1,377,100
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1,317,300 1,580,600 1,844,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 1,597,300 1,916,600 2,236,000
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 933,400 1,120,000 1,306,600
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1,049,800 1,259,700 1,469,500
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1,337,100 1,604,700 1,872,100
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 1,918,200 2,301,800 2,685,500
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2,565,100 3,078,500 3,591,500
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3,476,900 4,172,300 4,867,200
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 963,800 1,156,600 1,349,300
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1,315,200 1,578,100 1,841,300
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2,478,200 2,973,900 3,469,200
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2,252,200 2,702,700 3,152,800
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 2,989,200 3,587,100 4,185,300
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 4,246,500 5,096,300 5,945,700
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 1,919,700 2,303,700 2,687,400
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 2,311,100 2,773,000 3,235,500
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3,603,000 4,323,600 5,043,700
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 762,700 915,200 1,067,700
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 1,858,600 2,230,300 2,602,000
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 2,357,100 2,828,500 3,299,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 171,600
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 174,400
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 242,400
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 298,200
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 196,200
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 252,200
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 261,000
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 143,400
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 133,900
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 866,800
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1,410,700
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 183,700
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 183,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,786,300
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 859,300
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,111,500
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 173,000
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 173,000
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 173,000
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 173,000
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 141,400
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 89,700
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 96,500
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 172,300
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 226,800
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 138,100
191 Q-5-12-0 GIGI 121,600
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 92,800
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 120,700
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 85,800
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 97,200
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 83,700
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 128,600
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 144,300
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 101,800
200 Q-5-21-0 ABORSI 65,100
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 101,400
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 124,400
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 85,000
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 132,200
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 187,800
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 133,800
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 108,500
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 306,600
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 355,500
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 127,200
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 147,000
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 153,300
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 219,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 178,200
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 190,300
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 84,200
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 184,800
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 168,600
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 148,200
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 165,900
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 1,988,500
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 225,000
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 715,600
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 265,200
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 316,000
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 173,900
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 360,900
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 625,400
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 442,700
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 161,900
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 412,200
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 763,500
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 122,400
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1,534,800
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 161,400
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 538,600
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1,768,000
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1,240,000
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 527,000
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 179,200
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 435,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3,192,900 3,831,100 4,469,600
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5,454,700 6,545,000 7,636,600
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7,704,200 9,245,000 10,784,800
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 6,951,000 8,341,200 9,731,400
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 12,244,300 14,691,800 17,142,100
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 20,026,600 24,034,300 28,040,100
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3,499,600 4,199,100 4,899,000
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4,358,100 5,229,200 6,100,800
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4,650,900 5,581,600 6,511,300
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 3,442,200 4,130,200 4,818,500
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 4,064,900 4,877,800 5,691,400
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 5,110,600 6,132,800 7,154,900
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 3,709,900 4,451,900 5,194,400
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 4,772,400 5,726,300 6,681,400
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 5,467,500 6,561,000 7,655,300
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5,572,900 6,687,500 7,801,300
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8,342,000 10,009,400 11,678,800
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10,468,400 12,560,900 14,655,800
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 56,934,700 68,321,700 79,708,600
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 62,820,300 75,384,400 87,948,400
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 110,188,900 132,226,600 154,279,700
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7,381,800 8,858,200 10,333,500
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 18,813,300 22,576,000 26,336,000
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 32,092,200 38,514,400 44,933,500
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 4,953,300 5,943,900 6,934,600
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12,380,900 14,855,600 17,331,500
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15,552,500 18,661,100 21,773,500
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 8,600,200 10,320,300 12,041,500
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 18,434,000 22,120,800 25,807,700
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 22,433,200 26,922,500 31,409,600
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 6,920,400 8,303,700 9,687,600
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 11,272,300 13,526,700 15,781,200
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 16,618,500 19,942,200 23,265,900
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 9,413,400 11,294,900 13,177,400
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 10,469,400 12,562,000 14,657,100
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 16,376,600 19,653,900 22,929,500
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,912,500 3,495,000 4,077,100
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4,649,200 5,579,100 6,508,300
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6,413,700 7,696,500 8,979,200
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 6,140,100 7,368,800 8,596,100
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 9,204,800 11,044,600 12,885,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10,414,200 12,497,000 14,579,800
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5,551,900 6,661,600 7,771,800
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 7,905,600 9,485,800 11,067,800
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 16,989,300 20,387,100 23,785,000
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 5,574,700 6,689,600 7,804,600
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 6,494,400 7,792,500 9,091,200
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 9,623,100 11,547,700 13,471,000
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 3,762,200 4,515,000 5,267,500
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 5,325,300 6,389,800 7,455,500
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 6,811,300 8,173,500 9,535,800
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 4,035,100 4,842,100 5,649,700
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 8,512,700 10,215,300 11,916,600
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 11,000,200 13,201,500 15,401,700
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 8,043,500 9,652,200 11,262,000
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11,196,300 13,434,200 15,674,800
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 26,478,100 31,773,700 37,069,300
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8,362,600 10,035,200 11,708,800
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 10,149,700 12,180,800 14,210,900
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 21,394,800 25,673,800 29,949,800
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 9,467,200 11,361,800 13,255,400
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 12,743,900 15,291,100 17,839,700
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 25,369,700 30,443,700 35,514,100
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 4,644,100 5,572,900 6,502,300
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 6,489,200 7,787,000 9,084,800
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 11,634,100 13,960,900 16,287,700
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3,721,700 4,466,500 5,210,900
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5,674,700 6,809,700 7,943,800
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 11,106,000 13,327,200 15,550,000
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4,276,700 5,132,000 5,987,300
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7,405,400 8,886,400 10,368,500
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 11,119,100 13,342,900 15,566,700
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4,657,100 5,588,600 6,519,300
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 7,727,900 9,273,500 10,819,000
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 10,903,800 13,085,900 15,265,400
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5,526,600 6,631,900 7,736,400
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 6,115,900 7,339,000 8,562,200
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 9,055,600 10,865,600 12,676,500
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 5,101,300 6,121,600 7,141,100
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 5,943,600 7,131,600 8,321,000
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7,621,900 9,146,300 10,670,600
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2,796,100 3,355,600 3,914,500
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 3,975,200 4,770,700 5,565,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8,636,700 10,363,000 12,090,100
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4,108,800 4,931,100 5,752,300
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5,422,200 6,506,700 7,591,100
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 7,019,800 8,422,900 9,827,700
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2,344,500 2,813,200 3,282,400
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 3,006,800 3,608,200 4,210,000
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 4,046,400 4,855,600 5,664,400
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3,733,400 4,480,500 5,226,800
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5,563,300 6,676,600 7,788,600
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7,345,400 8,814,400 10,284,500
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 7,345,700 8,815,700 10,285,000
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 8,540,600 10,249,800 11,956,900
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 11,400,300 13,680,400 15,960,400
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1,734,900 2,081,900 2,428,900
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 5,084,400 6,101,300 7,118,200
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5,424,600 6,509,600 7,595,200
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6,383,500 7,659,500 8,936,000
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 7,023,700 8,428,400 9,833,100
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 10,827,600 12,991,800 15,157,100
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 4,878,500 5,853,700 6,829,300
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6,246,500 7,496,600 8,745,100
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 7,777,700 9,333,200 10,887,700
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 19,815,200 23,778,200 27,741,300
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 30,856,500 37,027,700 43,194,800
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 59,342,700 71,211,300 83,071,600
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 20,644,700 24,776,100 28,902,600
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 23,837,600 28,605,100 33,372,700
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 25,836,100 31,006,400 36,170,600
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 14,886,200 17,865,200 20,840,700
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 27,113,100 32,532,500 37,958,400
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 56,854,500 68,232,100 79,604,100
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6,216,200 7,459,400 8,701,800
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 13,004,900 15,604,300 18,206,900
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 22,937,800 27,525,400 32,112,900
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1,875,200 2,250,100 2,625,100
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 5,035,900 6,043,100 7,049,600
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11,363,300 13,634,600 15,908,600
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13,685,600 16,422,700 19,159,900
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 17,768,800 21,324,700 24,878,800
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 35,308,300 42,374,100 49,431,600
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 11,200,800 13,441,000 15,681,100
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 29,258,100 35,109,700 40,965,400
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 37,681,400 45,222,200 52,759,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5,335,400 6,402,500 7,469,600
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6,521,600 7,826,700 9,131,200
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 8,948,800 10,739,600 12,528,300
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 5,585,800 6,702,300 7,820,200
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 7,420,100 8,903,200 10,387,000
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 10,901,500 13,083,100 15,262,200
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6,196,800 7,435,500 8,675,600
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 7,826,200 9,391,500 10,957,800
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11,366,700 13,640,100 15,915,000
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 3,722,600 4,466,600 5,211,600
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 6,491,300 7,789,600 9,087,000
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7,698,100 9,238,600 10,778,400
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 6,314,200 7,577,000 8,840,700
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 8,442,500 10,131,000 11,819,500
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 10,595,300 12,714,300 14,834,900
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5,665,400 6,797,900 7,931,600
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7,427,900 8,914,300 10,399,000
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12,450,800 14,939,500 17,429,400
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 5,579,000 6,694,800 7,811,300
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 7,457,500 8,949,000 10,441,500
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 8,345,100 10,013,200 11,682,000
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 4,654,700 5,586,200 6,516,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 7,868,300 9,442,000 11,015,700
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 11,423,200 13,709,200 15,992,500
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3,256,500 3,907,800 4,559,100
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4,603,700 5,523,900 6,444,600
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7,603,500 9,125,100 10,644,900
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3,390,800 4,069,400 4,747,600
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5,739,000 6,886,800 8,035,400
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6,744,600 8,093,500 9,443,400
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3,521,200 4,225,400 4,929,600
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4,499,500 5,398,900 6,298,700
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5,257,500 6,308,300 7,359,700
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3,709,100 4,451,000 5,192,300
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4,653,300 5,584,500 6,515,300
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6,625,100 7,950,100 9,275,100
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3,718,300 4,461,600 5,205,200
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4,645,000 5,574,600 6,503,700
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 8,993,000 10,792,700 12,590,200
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3,177,300 3,812,700 4,448,200
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 4,018,000 4,821,600 5,624,600
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5,324,600 6,389,500 7,454,400
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 5,578,200 6,694,500 7,809,500
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 6,489,200 7,787,800 9,085,800
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 10,150,400 12,181,600 14,211,900
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 11,879,700 14,257,000 16,631,500
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 13,130,200 15,754,700 18,380,500
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 17,854,500 21,427,500 24,996,300
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 8,095,000 9,713,900 11,334,100
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 10,057,200 12,069,800 14,080,100
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 14,086,600 16,903,900 19,721,200
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,301,000 5,161,200 6,022,000
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 5,835,500 7,003,300 8,169,700
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 11,470,000 13,764,000 16,058,000
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3,712,100 4,454,100 5,197,000
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4,234,100 5,080,900 5,927,700
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 6,063,400 7,275,400 8,488,800
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,376,600 5,251,400 6,127,300
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5,229,300 6,274,600 7,321,100
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8,762,500 10,515,000 12,268,700
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 73,861,200 88,633,500 103,405,700
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 75,486,100 90,583,300 105,680,500
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 119,165,600 142,984,600 166,815,300
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 40,982,000 49,178,400 57,374,700
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 52,866,200 63,433,200 74,012,700
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 65,154,400 78,185,300 91,225,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 25,197,100 30,239,500 35,279,400
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 30,599,000 36,722,400 42,838,600
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 47,533,700 57,040,500 66,547,200
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 42,273,200 50,727,800 59,176,600
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 66,711,900 80,054,200 93,405,900
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 106,582,400 127,886,200 149,215,300
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 11,191,900 12,088,200 14,101,500
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 21,551,200 25,861,500 30,171,700
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 18,079,900 21,695,900 25,311,900
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 47,003,500 56,409,800 65,811,400
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 35,606,700 42,728,100 49,849,400
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 20,511,800 24,611,800 28,713,700
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 42,669,200 51,198,000 59,731,000
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 66,115,400 79,338,500 92,570,800
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 18,928,400 22,716,300 26,502,400
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 46,794,200 56,153,000 65,511,800
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 62,507,300 75,001,300 87,510,200
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,939,500 5,497,200 6,916,000
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 8,821,000 10,584,200 12,348,200
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 12,723,800 15,268,600 17,813,400
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7,600,300 9,119,400 10,639,300
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9,405,300 11,285,300 13,166,200
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 17,397,100 20,878,500 24,355,900
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 5,116,100 6,138,700 7,162,500
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 8,278,500 9,935,200 11,591,100
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 10,226,700 12,273,300 14,317,400
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 7,347,500 8,817,000 10,286,500
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 10,643,500 12,772,200 14,899,400
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 23,829,400 28,595,300 33,361,200
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4,198,500 5,037,700 5,877,900
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4,342,900 5,211,500 6,080,100
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7,612,500 9,135,900 10,658,600
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 7,429,300 8,914,200 10,401,000
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 9,588,400 11,506,100 13,422,400
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 10,928,300 13,112,600 15,299,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 4,004,400 4,805,700 5,606,100
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 5,689,700 6,827,600 7,966,300
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 8,095,400 9,713,600 11,333,600
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4,257,100 5,108,500 5,959,900
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5,771,100 6,926,000 8,080,300
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 7,004,200 8,405,900 9,806,900
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 5,111,300 6,133,000 7,155,200
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 7,782,100 9,338,600 10,893,900
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 10,565,600 12,677,500 14,790,400
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 4,930,900 5,917,100 6,903,200
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7,698,200 9,237,800 10,776,400
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 9,190,200 11,028,200 12,866,300
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5,134,600 6,161,500 7,188,400
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 5,930,400 7,116,500 8,303,400
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 8,867,100 10,640,500 12,415,200
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 7,712,200 9,254,600 10,797,000
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 9,620,400 11,544,500 13,469,900
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 13,125,600 15,750,700 18,375,800
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 4,306,800 5,168,100 6,028,900
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 5,360,800 6,433,000 7,505,900
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 7,835,800 9,403,000 10,970,200
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 11,890,100 14,268,100 16,647,800
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 19,490,500 23,388,600 27,286,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 27,605,000 33,129,200 38,647,000
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 15,317,200 18,380,600 21,441,900
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 19,290,500 23,150,900 27,006,700
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 29,790,700 35,745,200 41,702,800
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 9,209,100 11,050,900 12,892,800
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 20,809,600 24,974,000 29,136,400
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 69,547,200 83,456,600 97,366,000
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5,434,600 6,522,100 7,609,100
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 7,770,300 9,325,200 10,879,500
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 11,755,300 14,106,400 16,459,100
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3,358,200 4,029,900 4,702,000
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4,677,400 5,612,900 6,549,100
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6,702,900 8,043,500 9,385,000
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5,704,500 6,845,500 7,985,600
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 6,790,100 8,147,300 9,506,100
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 9,066,200 10,880,500 12,693,900
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7,284,800 8,742,600 10,198,700
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9,474,600 11,369,500 13,264,400
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 18,918,200 22,704,100 26,488,100
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5,560,400 6,672,400 7,784,500
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 9,048,300 10,859,000 12,667,600
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 10,706,100 12,846,000 14,987,000
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5,577,000 6,692,400 7,808,500
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6,662,900 7,996,300 9,328,100
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10,300,000 12,360,100 14,420,100
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4,647,200 5,576,100 6,506,100
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6,530,600 7,835,900 9,142,800
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 10,807,800 12,969,400 15,132,400
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4,646,200 5,576,000 6,504,600
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5,563,900 6,676,700 7,789,500
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8,372,100 10,046,600 11,721,000
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2,862,900 3,435,100 4,008,000
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 3,937,300 4,725,200 5,512,200
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 4,144,800 4,973,300 5,802,200
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6,495,000 7,794,100 9,094,000
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7,421,700 8,906,900 10,390,300
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10,314,500 12,378,600 14,440,300
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6,494,300 7,793,100 9,092,900
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9,302,300 11,161,700 13,023,300
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 14,673,200 17,606,100 20,542,400
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 3,710,400 4,452,900 5,194,500
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 8,447,600 10,137,100 11,825,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 12,047,800 14,458,800 16,867,000
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 10,003,100 12,004,900 14,005,800
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 12,571,100 15,085,300 17,601,200
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 14,735,200 17,682,200 20,629,200
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 7,771,400 9,324,800 10,880,000
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 10,202,900 12,243,500 14,284,100
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 25,890,800 31,072,000 36,247,100
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 4,197,600 5,036,600 5,876,100
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 5,458,900 6,550,700 7,643,300
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 10,814,900 12,979,100 15,140,800
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4,733,600 5,680,300 6,627,000
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8,266,600 9,919,900 11,573,300
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 8,848,600 10,617,300 12,388,000
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7,681,700 9,218,100 10,755,500
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 9,003,700 10,803,400 12,603,900
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 20,431,100 24,517,300 28,603,500
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 14,875,700 17,849,100 20,826,000
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 20,778,000 24,931,100 29,086,300
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 36,332,900 43,599,500 50,861,100
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 9,774,900 11,729,900 13,683,500
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 19,137,600 22,965,100 26,792,600
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 28,131,100 33,754,000 39,379,700
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 9,814,900 11,779,100 13,740,900
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 10,821,300 12,986,800 15,151,300
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 22,459,900 26,949,200 31,443,900
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7,499,500 8,999,500 10,499,400
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 9,739,100 11,688,100 13,634,700
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 13,764,500 16,515,700 19,270,300
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7,424,500 8,909,300 10,394,200
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 11,802,100 14,162,500 16,522,900
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 19,588,700 23,508,700 27,424,100
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3,729,400 4,475,300 5,221,200
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5,566,200 6,680,100 7,793,400
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9,333,900 11,200,700 13,066,200
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3,722,100 4,466,100 5,210,500
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 5,008,300 6,010,600 7,012,300
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11,337,000 13,604,500 15,871,900
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 5,574,600 6,690,200 7,804,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 7,211,100 8,653,300 10,095,500
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 11,107,400 13,330,200 15,551,900
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 4,417,900 5,301,500 6,185,100
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 5,930,300 7,117,100 8,303,200
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 9,515,700 11,420,000 13,322,000
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4,615,600 5,538,800 6,461,200
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 7,108,500 8,530,200 9,950,900
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 10,117,100 12,141,700 14,165,300
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4,644,400 5,573,300 6,502,200
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5,569,400 6,684,000 7,797,200
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6,498,700 7,799,200 9,098,200
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,806,300 3,121,100 3,641,300
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,680,400 4,416,500 5,152,600
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4,151,900 4,981,800 5,812,700
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3,716,800 4,460,600 5,204,000
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5,575,700 6,690,100 7,805,900
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 6,839,000 8,207,700 9,574,600
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 34,255,200 41,110,300 47,957,300
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 35,800,900 42,956,900 50,121,300
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 54,618,200 65,535,300 76,465,400
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 15,093,800 18,114,300 21,133,400
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 22,545,200 27,057,000 31,566,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 23,839,100 28,604,000 33,374,700
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 6,271,200 7,525,500 8,778,800
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 12,578,600 15,092,800 17,608,300
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 30,582,700 36,695,600 42,815,800
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11,529,900 13,837,200 16,141,800
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 17,748,100 21,299,900 24,849,900
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 22,038,400 26,443,500 30,850,700
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5,598,100 6,717,800 7,838,200
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6,497,900 7,798,200 9,097,000
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 11,861,700 14,232,700 16,604,800
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4,746,300 5,696,200 6,644,900
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6,523,400 7,828,100 9,133,700
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 14,823,100 17,789,500 20,754,400
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5,567,500 6,681,700 7,794,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7,363,800 8,837,400 10,309,300
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 13,687,000 16,422,800 19,159,900
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 3,160,500 3,793,000 4,424,700
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 3,714,400 4,457,300 5,200,700
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 5,466,400 6,559,700 7,653,000
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 3,708,500 4,449,700 5,191,800
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 5,569,600 6,684,200 7,797,500
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 7,851,900 9,422,200 10,992,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 16,693,200 20,029,800 23,370,400
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 18,632,600 22,356,900 26,085,700
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 26,173,300 31,404,900 36,642,600
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11,618,700 13,941,000 16,264,500
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 19,060,000 22,872,000 26,681,400
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 33,598,800 40,322,500 47,043,000
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 36,847,700 44,217,300 51,581,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 43,098,800 51,713,400 60,332,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 53,341,900 64,010,300 74,678,700
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 14,430,800 17,316,900 20,201,100
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 18,448,200 22,137,900 25,830,100
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 23,084,100 27,703,700 32,317,800
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 10,958,400 13,150,100 15,343,300
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 11,219,700 13,463,600 15,706,000
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 19,108,600 22,932,600 26,754,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 13,412,000 16,094,400 18,776,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 17,965,600 21,558,700 25,151,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 36,597,700 43,917,200 51,236,800
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 22,594,100 27,112,900 31,631,700
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 54,016,200 64,819,400 75,630,200
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 116,507,900 139,809,400 163,111,000
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 15,567,000 18,680,400 21,793,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 21,835,300 26,202,400 30,572,500
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 64,364,700 77,245,300 90,110,600
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 10,855,900 13,027,100 15,196,800
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 22,515,500 27,021,300 31,521,700
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 33,588,400 40,306,100 47,028,400
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 5,436,300 6,522,900 7,610,800
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 10,048,200 12,057,900 14,067,500
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 17,495,300 20,994,400 24,493,500
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6,513,800 7,817,300 9,120,200
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 13,069,000 15,681,200 18,296,600
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 20,019,000 24,022,800 28,029,400
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 10,506,800 12,608,100 14,710,900
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 12,647,800 15,177,400 17,706,900
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 22,103,900 26,527,300 30,948,500
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 26,924,300 32,309,200 37,690,300
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 29,616,800 35,536,600 41,459,400
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 32,575,200 39,094,100 45,609,800
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 15,303,800 18,366,400 21,427,500
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 17,878,500 21,454,200 25,030,000
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 40,907,500 49,093,800 57,270,500
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3,732,600 4,479,100 5,225,100
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5,566,500 6,679,100 7,793,100
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 10,530,900 12,637,100 14,744,700
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 4,651,200 5,581,400 6,511,000
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 10,196,400 12,236,900 14,275,000
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 14,742,300 17,692,500 20,639,300
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3,712,700 4,454,800 5,197,800
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 6,174,500 7,409,400 8,644,300
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 9,919,100 11,904,000 13,888,100
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 6,181,900 7,417,600 8,653,800
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 9,288,100 11,145,700 13,002,100
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 18,377,700 22,055,400 25,731,400
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 7,050,400 8,459,600 9,869,500
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 8,694,700 10,433,600 12,173,700
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 13,066,900 15,678,700 18,293,600
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4,180,600 5,016,200 5,852,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5,571,900 6,686,300 7,801,400
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 15,807,000 18,966,500 22,127,600
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3,579,300 4,294,700 5,010,500
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 5,731,200 6,878,200 8,023,700
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9,629,000 11,554,800 13,480,600
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 4,645,000 5,574,500 6,503,000
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 6,496,500 7,795,800 9,095,100
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 9,071,800 10,887,300 12,700,600
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3,510,800 4,213,000 4,915,100
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 5,291,500 6,349,800 7,407,400
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 6,370,600 7,645,500 8,919,800
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 9,825,000 11,790,100 13,753,700
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 13,340,900 16,009,100 18,677,300
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 15,527,100 18,634,300 21,740,100
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 4,638,100 5,565,200 6,493,400
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 5,609,900 6,731,200 7,853,800
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 11,146,600 13,375,900 15,605,300
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3,204,400 3,845,000 4,486,200
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5,598,600 6,718,300 7,838,000
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 6,965,100 8,359,000 9,751,200
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3,721,000 4,465,200 5,208,900
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5,577,000 6,692,400 7,807,000
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 7,578,000 9,093,600 10,609,200
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4,620,300 5,543,800 6,467,700
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5,567,800 6,681,400 7,794,200
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 12,097,100 14,517,900 16,937,600
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3,218,000 3,861,600 4,505,200
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5,378,800 6,454,600 7,530,400
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 5,934,900 7,122,600 8,309,700
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 8,127,400 9,753,800 11,379,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 4,327,600 5,193,100 6,058,000
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 4,809,100 5,770,900 6,733,400
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 8,641,500 10,369,800 12,098,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 29,977,700 35,976,700 41,968,700
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 5,782,000 6,939,100 8,094,800
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 13,705,600 16,446,700 19,187,800
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 3,417,200 4,101,000 4,784,100
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 4,210,500 5,052,600 5,895,300
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 5,764,300 6,916,500 8,069,300
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2,176,900 2,612,300 3,047,700
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 3,192,000 3,830,700 4,468,700
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 5,456,000 6,547,200 7,637,600
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2,791,400 3,350,100 3,908,400
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 3,715,400 4,458,900 5,202,000
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 6,444,600 7,733,500 9,023,300
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 3,710,000 4,452,100 5,194,600
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 6,582,500 7,898,200 9,215,500
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 13,234,600 15,883,100 18,530,300
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 2,086,400 2,503,700 2,921,000
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 4,431,200 5,317,400 6,204,300
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 8,403,800 10,083,600 11,765,400
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 1,577,900 1,893,500 2,209,300
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 2,978,000 3,573,600 4,169,200
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 3,856,700 4,628,500 5,399,300
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 6,502,300 7,802,700 9,103,200
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 8,269,500 9,924,400 11,578,400
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 13,798,500 16,558,200 19,319,800
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 3,134,300 3,761,200 4,388,100
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 4,651,600 5,581,900 6,512,300
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 7,149,500 8,579,400 10,009,300
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 2,635,100 3,162,200 3,688,800
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 3,539,000 4,247,200 4,955,100
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 6,438,600 7,726,300 9,013,100
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 3,996,700 4,795,600 5,595,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1,393,500 1,672,200 1,951,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 2,193,100 2,631,500 3,070,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 3,532,200 4,239,000 4,945,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 3,265,300 3,918,000 4,571,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 4,928,900 5,915,200 6,901,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 7,629,900 9,155,000 10,681,900
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 3,189,000 3,826,700 4,464,500
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 6,507,300 7,808,700 9,109,300
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 28,096,800 33,719,600 39,339,500
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 12,231,900 14,678,300 17,124,700
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II (SEDANG) 18,447,800 22,137,300 25,829,500
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III (BERAT) 27,929,300 33,515,100 39,104,900
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 8,283,600 9,940,300 11,597,000
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 18,349,600 22,019,500 25,686,900
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 26,951,800 32,339,000 37,728,800
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 9,309,100 11,170,900 13,032,700
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 10,167,600 12,201,100 14,233,200
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 16,853,000 20,225,600 23,594,200
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 4,981,700 5,978,100 6,974,400
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 6,113,200 7,335,800 8,558,400
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 7,244,800 8,693,800 10,142,800
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2,929,700 3,515,600 4,101,100
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 4,165,100 4,997,700 5,831,200
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 7,632,700 9,158,300 10,684,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 7,563,000 9,074,700 10,588,200
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 13,506,500 16,206,200 18,909,100
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 32,291,400 38,749,700 45,207,900
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 6,486,100 7,783,300 9,080,500
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 8,794,900 10,553,900 12,312,900
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 17,197,000 20,638,500 24,075,900
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 4,667,700 5,600,700 6,534,100
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 10,685,700 12,821,600 14,958,500
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 16,404,300 19,687,100 22,966,000
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 3,708,500 4,449,700 5,191,400
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 5,392,900 6,471,400 7,550,700
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 5,673,300 6,807,900 7,943,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 3,360,200 4,032,300 4,704,300
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 3,909,100 4,690,900 5,472,700
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 5,070,500 6,085,200 7,098,700
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 2,546,800 3,055,900 3,565,200
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 3,002,100 3,602,600 4,203,400
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 3,590,700 4,308,900 5,027,500
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 4,645,900 5,575,100 6,503,600
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 5,562,800 6,675,300 7,787,900
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 9,342,600 11,211,100 13,078,300
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 3,730,200 4,476,700 5,222,800
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 4,647,300 5,577,300 6,506,800
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 6,504,000 7,805,500 9,106,400
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 10,882,600 13,059,100 15,237,200
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 12,534,500 15,041,400 17,546,500
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 18,838,500 22,606,200 26,371,300
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 11,575,000 13,891,300 16,206,600
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 13,218,500 15,860,600 18,505,900
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 20,700,700 24,838,300 28,980,900
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 6,084,200 7,301,700 8,518,700
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 21,468,300 25,759,400 30,055,600
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 22,203,700 26,641,800 31,082,100
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 9,224,400 11,070,300 12,915,400
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 17,624,700 21,151,700 24,677,000
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 27,651,000 33,181,200 38,715,200
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 11,132,700 13,357,900 15,585,800
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 16,175,600 19,410,700 22,643,600
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 20,188,800 24,226,600 28,264,300
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2,620,900 3,145,000 3,669,200
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 4,654,000 5,584,300 6,515,000
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 7,665,100 9,198,100 10,732,100
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 7,776,300 9,330,700 10,886,900
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 9,518,900 11,423,800 13,327,800
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 20,175,600 24,210,700 28,248,600
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 4,651,300 5,581,500 6,511,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 6,496,000 7,796,000 9,094,400
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 8,437,000 10,123,400 11,810,600
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 12,677,800 15,213,400 17,750,700
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 15,195,200 18,234,300 21,275,400
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 27,458,100 32,949,700 38,441,300
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 3,523,300 4,228,400 4,933,100
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 5,437,100 6,523,800 7,611,900
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 8,794,400 10,553,300 12,311,000
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 3,653,900 4,384,700 5,115,500
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 6,424,700 7,708,800 8,993,700
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 13,527,200 16,234,300 18,940,000
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 3,328,800 3,994,600 4,660,800
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 3,774,600 4,529,500 5,284,400
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 5,797,900 6,958,200 8,117,900
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 4,041,100 4,848,800 5,656,900
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 4,387,300 5,264,700 6,142,200
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 5,892,600 7,071,800 8,249,600
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 10,410,100 12,492,200 14,572,800
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 12,946,700 15,537,600 18,127,200
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 21,778,800 26,137,100 30,493,300
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 5,876,100 7,052,000 8,226,500
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 9,373,300 11,246,800 13,121,300
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 22,997,800 27,594,600 32,196,900
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4,378,700 5,254,500 6,130,200
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6,490,600 7,789,500 9,087,800
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 14,902,200 17,880,900 20,863,100
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3,981,800 4,778,600 5,575,000
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6,044,800 7,253,800 8,463,600
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 7,358,500 8,830,200 10,300,900
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 3,724,800 4,470,200 5,215,200
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 5,114,300 6,136,600 7,159,300
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 5,574,800 6,689,100 7,804,700
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 2,036,800 2,443,900 2,851,500
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 2,782,000 3,338,700 3,895,200
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 3,459,600 4,151,600 4,843,500
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 2,722,000 3,266,300 3,810,400
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 3,239,500 3,887,800 4,535,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 4,144,400 4,973,300 5,802,200
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 2,096,000 2,514,900 2,934,100
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 2,327,600 2,793,100 3,258,900
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 3,223,000 3,867,200 4,512,100
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2,788,500 3,346,500 3,903,800
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3,729,300 4,475,200 5,220,500
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 5,053,900 6,065,300 7,076,200
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 2,057,600 2,469,100 2,880,600
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 3,715,400 4,458,500 5,201,100
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 7,049,600 8,460,400 9,870,500
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 5,874,700 7,049,600 8,224,600
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 7,798,200 9,357,800 10,917,400
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 11,077,600 13,294,400 15,508,600
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 4,106,500 4,927,300 5,749,100
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 4,932,100 5,918,500 6,904,200
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 9,766,500 11,720,900 13,673,100
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,148,800 2,578,600 3,008,400
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,314,100 5,177,500 6,039,800
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 9,101,700 10,922,000 12,743,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 345,600
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 413,200
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 575,500
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 706,400
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 465,400
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 597,500
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 620,700
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 338,800
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 319,400
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 2,061,400
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3,355,000
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 436,900
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 436,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,596,800
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 1,839,800
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,615,900
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 411,500
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 411,500
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 411,500
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 411,500
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 336,200
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 213,200
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 335,200
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 409,800
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 443,300
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 326,500
191 Q-5-12-0 GIGI 287,900
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 219,100
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 240,900
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 178,200
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 209,100
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 199,400
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 304,400
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 341,200
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 228,800
200 Q-5-21-0 ABORSI 277,100
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 242,400
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 294,200
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 201,100
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 313,800
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 445,300
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 317,000
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 256,800
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 726,100
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 841,700
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 299,800
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 349,400
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 364,800
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 520,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 423,800
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 447,800
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 198,600
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 436,100
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 400,600
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 349,700
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 395,500
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 4,729,100
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 531,400
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1,701,900
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 610,400
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 751,500
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 357,400
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 858,300
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,478,000
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,047,800
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 383,200
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 977,300
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1,815,700
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 291,200
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 3,650,000
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 383,800
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1,280,900
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 4,204,800
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 2,949,000
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1,253,400
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 426,300
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1,036,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 2,349,100 2,819,000 3,288,800
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 3,547,400 4,256,800 4,966,300
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 4,096,500 4,915,800 5,735,100
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 5,622,600 6,747,100 7,870,900
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 8,678,500 10,415,200 12,151,100
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 14,197,500 17,037,000 19,876,500
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 2,000,300 2,400,300 2,800,400
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3,163,800 3,796,500 4,429,300
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3,616,500 4,339,800 5,063,100
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 2,585,200 2,659,300 3,102,400
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 3,069,200 3,156,900 3,683,600
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 3,836,900 3,946,900 4,604,500
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 3,133,700 3,760,800 4,387,200
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 4,030,700 4,837,400 5,643,600
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 4,618,300 5,541,900 6,466,200
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 3,162,200 3,795,000 4,427,100
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 4,525,600 5,430,700 6,336,400
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 7,702,100 9,241,600 10,781,900
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 32,547,300 39,056,800 45,570,800
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 35,908,400 43,090,100 50,271,800
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 62,997,000 75,596,300 88,195,700
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 4,220,100 5,064,100 5,907,500
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 10,753,700 12,904,400 15,056,700
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 24,926,600 29,911,900 34,897,200
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3,979,400 4,774,900 5,571,200
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 10,005,200 12,005,000 14,007,300
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12,515,600 15,017,300 17,521,900
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 6,932,200 8,318,600 9,706,000
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 14,857,400 17,828,900 20,802,400
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 17,569,100 21,085,000 24,596,700
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 5,575,000 6,689,400 7,805,100
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 9,080,000 10,896,100 12,713,300
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 13,386,500 16,065,400 18,743,000
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 7,540,200 9,049,100 10,556,300
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 8,386,200 10,064,500 11,741,900
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 13,119,300 15,744,700 18,368,800
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,118,500 2,542,100 2,965,500
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3,062,500 3,675,000 4,287,100
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4,981,500 5,977,200 6,974,100
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 4,142,500 4,970,500 5,799,500
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 6,314,500 7,577,400 8,840,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 6,812,200 8,173,900 9,537,100
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,610,700 4,332,800 5,055,000
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6,352,400 7,622,900 8,894,300
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11,644,200 13,973,000 16,301,900
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 3,020,200 3,623,800 4,228,200
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4,393,900 5,272,700 6,151,500
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 5,501,200 6,600,800 7,701,700
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 2,012,800 2,415,400 2,818,000
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 3,018,700 3,622,900 4,226,200
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 4,166,600 4,999,500 5,832,700
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 2,501,700 3,002,100 3,502,100
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 4,485,200 5,381,700 6,279,200
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 6,289,200 7,546,300 8,804,000
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 6,247,700 7,498,000 8,746,800
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 8,184,700 9,821,600 11,457,400
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 16,221,800 19,468,100 22,712,800
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 4,780,900 5,737,100 6,693,200
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 5,802,900 6,962,800 8,124,000
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 12,229,500 14,676,900 17,121,400
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 6,000,000 7,200,700 8,400,000
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 9,817,200 11,781,900 13,745,500
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 18,416,900 22,100,300 25,783,700
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 3,141,500 3,770,100 4,398,500
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 4,349,100 5,219,000 6,088,200
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 6,635,300 7,961,600 9,289,400
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 2,300,200 2,760,300 3,220,300
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 4,443,900 5,333,200 6,221,400
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 7,340,100 8,808,100 10,276,200
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2,757,400 3,308,900 3,860,800
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 4,414,900 5,297,400 6,180,300
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 6,356,200 7,626,700 8,897,800
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 3,046,000 3,655,300 4,264,000
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 5,148,200 6,178,500 7,207,500
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 8,779,900 10,535,900 12,290,600
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 4,443,700 5,332,400 6,220,500
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 4,924,500 5,910,000 6,894,300
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 7,291,500 8,749,800 10,208,200
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 4,091,900 4,910,800 5,729,200
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 4,767,400 5,721,500 6,675,100
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 6,113,600 7,336,300 8,559,900
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1,928,100 2,314,000 2,699,400
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 2,556,200 3,067,400 3,578,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 5,007,500 6,008,400 7,010,500
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 3,298,300 3,958,300 4,617,600
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 4,364,400 5,237,800 6,110,200
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 5,627,900 6,752,800 7,878,300
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1,889,800 2,267,800 2,645,500
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2,423,900 2,908,600 3,393,700
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3,261,400 3,914,100 4,566,400
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2,744,000 3,293,200 3,842,000
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 3,877,000 4,652,500 5,427,900
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 4,841,900 5,810,300 6,779,300
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 5,922,900 7,106,800 8,291,200
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 6,882,700 8,258,400 9,634,800
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 9,187,200 11,024,700 12,860,900
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 991,700 1,190,000 1,388,400
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2,906,500 3,488,200 4,069,200
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3,101,100 3,721,600 4,341,500
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4,957,700 5,949,200 6,941,500
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5,454,900 6,546,500 7,637,600
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8,410,000 10,091,000 11,772,800
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3,934,100 4,720,500 5,507,300
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 5,037,800 6,044,700 7,052,900
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6,271,500 7,526,500 8,780,100
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 14,316,500 17,178,100 20,043,100
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 22,291,600 26,749,900 31,208,200
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 42,875,100 51,445,000 60,025,200
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 14,915,800 17,899,000 20,884,200
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 17,222,700 20,669,300 24,111,700
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 18,666,600 22,399,900 26,135,800
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 10,755,300 12,907,600 15,058,900
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 19,587,300 23,507,100 27,422,200
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 41,077,400 49,297,700 57,508,300
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 4,583,500 5,500,700 6,416,900
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 9,887,700 11,864,100 13,841,500
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 14,686,200 17,623,400 20,560,600
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1,071,700 1,286,200 1,500,600
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2,878,800 3,454,600 4,030,000
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 6,495,900 7,794,300 9,094,200
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 11,463,300 13,757,300 16,048,600
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 14,886,300 17,863,600 20,838,800
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 29,577,600 35,493,100 41,412,800
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 8,982,100 10,778,600 12,575,000
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 23,133,700 27,760,500 32,387,200
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 25,984,500 31,184,400 36,381,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 3,005,600 3,606,700 4,207,900
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 4,114,900 4,938,400 5,760,800
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 7,125,100 8,550,100 9,975,100
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 4,748,900 4,884,000 5,698,900
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 6,434,800 6,617,900 7,722,000
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 8,946,900 9,202,500 10,735,700
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 4,986,600 5,983,900 6,980,500
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 6,078,700 7,295,100 8,511,000
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 8,828,600 10,595,300 12,360,000
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 2,777,800 3,333,100 3,888,600
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 3,853,000 4,623,100 5,394,200
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 4,516,500 5,419,700 6,323,700
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 3,783,600 4,540,800 5,297,600
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 6,842,800 8,210,600 9,579,000
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 8,555,700 10,266,800 11,979,100
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3,918,700 4,701,900 5,485,600
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 4,867,000 5,839,900 6,813,200
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 8,157,200 9,788,600 11,418,900
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 3,042,100 3,650,500 4,258,500
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 5,818,100 6,981,000 8,145,300
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 6,158,800 7,389,800 8,622,300
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 3,334,500 4,001,500 4,668,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 4,498,100 5,397,200 6,297,400
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 6,897,800 8,277,400 9,657,000
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1,977,700 2,373,300 2,769,100
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 2,631,500 3,157,800 3,684,000
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 4,346,900 5,215,700 6,085,000
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,259,600 2,711,200 3,163,100
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2,927,100 3,512,500 4,097,500
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5,430,700 6,516,200 7,602,300
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 2,008,800 2,410,800 2,812,600
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 2,513,700 3,016,400 3,519,500
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2,882,200 3,458,700 4,035,100
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,361,200 2,833,400 3,305,300
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 2,562,600 3,074,800 3,587,600
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,648,100 4,377,700 5,107,800
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3,140,500 3,768,600 4,396,700
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3,924,000 4,708,700 5,493,000
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 7,597,000 9,116,300 10,635,700
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 2,012,600 2,415,100 2,817,600
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 2,506,900 3,008,200 3,509,300
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 3,131,900 3,758,200 4,385,000
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 3,360,100 4,032,100 4,704,600
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 4,603,400 5,524,100 6,444,800
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 5,529,100 6,634,900 7,739,900
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 9,952,500 11,941,900 13,933,600
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 10,998,000 13,198,900 15,397,200
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 14,956,600 17,949,700 20,939,300
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 7,286,200 8,742,600 10,200,700
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 9,052,400 10,861,800 12,673,300
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 12,677,900 15,213,500 17,749,100
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3,284,000 3,377,800 3,940,900
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4,430,000 4,556,500 5,315,700
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 8,613,500 8,859,500 10,337,600
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 2,760,700 3,312,500 3,865,000
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 3,047,000 3,656,400 4,266,200
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 3,898,500 4,678,600 5,457,900
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3,122,200 3,747,000 4,371,500
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4,234,300 5,081,200 5,927,500
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 7,063,500 8,476,200 9,888,900
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 42,223,500 50,673,200 59,112,900
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 43,152,600 51,788,300 60,413,600
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 68,122,300 81,746,800 95,371,200
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 23,427,700 28,110,400 32,798,700
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 30,221,700 36,266,000 42,306,200
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 37,250,000 44,700,000 52,144,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 14,404,000 17,286,600 20,165,700
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 16,424,500 19,711,400 22,996,600
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 27,173,300 32,608,000 38,042,700
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 23,437,100 28,124,600 32,812,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 55,889,800 67,067,800 78,238,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 89,283,700 107,140,400 124,997,100
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 10,523,900 10,823,400 12,629,100
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 18,760,100 19,295,900 22,515,200
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 10,335,700 12,401,600 14,470,000
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 26,870,200 32,244,300 37,618,300
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 29,830,600 35,796,700 41,758,700
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 11,725,900 14,071,100 16,414,700
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 24,392,300 29,270,800 34,149,300
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 37,795,500 45,354,600 52,913,700
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 16,102,100 19,324,400 22,542,900
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 22,840,500 27,408,600 31,976,700
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 27,456,800 32,948,100 38,435,700
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,692,600 5,448,300 6,356,100
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 7,919,800 8,146,000 9,503,200
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 11,396,800 11,723,500 13,678,100
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 5,257,300 6,308,800 7,360,300
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 6,129,000 7,355,500 8,581,400
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 9,945,000 11,935,200 13,923,000
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4,607,800 4,739,400 5,529,500
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 7,894,300 8,119,800 9,473,600
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9,509,700 9,780,300 11,410,900
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 5,901,300 7,081,500 8,261,800
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 7,483,200 8,979,900 10,477,600
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 13,621,200 16,347,000 19,069,600
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2,987,600 3,585,100 4,182,600
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 3,501,300 4,201,100 4,901,800
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 5,397,900 6,476,800 7,557,100
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 4,024,300 4,828,700 5,634,100
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 5,775,300 6,930,300 8,086,200
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 6,583,100 7,899,700 9,215,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 3,008,800 3,094,700 3,610,700
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 4,319,300 4,442,200 5,182,900
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 5,149,300 5,296,400 6,179,400
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3,596,200 4,315,100 5,034,700
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4,874,700 5,849,600 6,824,600
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5,916,300 7,099,600 8,283,700
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3,951,000 4,063,500 4,740,900
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 6,361,200 6,542,900 7,633,700
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 8,019,300 8,248,300 9,624,500
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 3,411,200 4,093,100 4,775,200
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 5,529,000 6,634,800 7,740,600
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 6,333,300 7,600,000 8,865,800
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 4,134,300 4,960,700 5,788,100
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 4,750,800 5,701,000 6,651,800
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 6,312,900 7,575,500 8,839,000
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 5,497,700 6,597,200 7,696,700
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 6,830,000 8,195,200 9,562,000
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 9,364,200 11,238,200 13,111,200
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 3,242,800 3,335,100 3,891,200
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 4,044,400 4,159,500 4,853,000
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 5,912,100 6,081,000 7,095,600
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 6,376,600 7,651,900 8,927,200
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 12,568,000 15,081,600 17,593,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 18,937,000 22,726,600 26,511,800
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 12,831,100 15,397,400 17,961,800
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 16,159,600 19,391,500 22,623,400
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 24,955,500 29,946,600 34,937,700
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 3,715,100 4,458,600 5,201,200
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 11,897,200 14,276,700 16,656,100
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 35,520,700 42,624,900 49,729,000
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 3,106,600 3,728,300 4,349,200
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 4,442,500 5,330,500 6,219,500
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 6,720,800 8,064,200 9,409,200
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2,709,300 3,251,200 3,793,000
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3,633,300 4,359,600 5,086,200
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5,206,700 6,248,000 7,289,300
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 3,112,400 3,734,500 4,357,400
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3,881,200 4,657,900 5,433,700
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 5,183,500 6,220,200 7,256,100
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5,210,200 6,252,200 7,293,600
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 7,626,700 9,152,000 10,677,300
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14,695,400 17,632,700 20,571,500
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 4,330,700 5,196,900 6,062,400
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 7,271,200 8,726,300 10,179,700
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 8,608,200 10,330,900 12,052,700
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4,710,700 5,652,900 6,595,700
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5,628,000 6,753,600 7,879,200
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 7,478,500 8,974,300 10,470,000
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3,925,400 4,710,500 5,495,000
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 5,516,200 6,618,800 7,722,000
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 9,129,100 10,956,000 12,780,800
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 3,004,700 3,605,600 4,206,200
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3,860,600 4,632,300 5,404,800
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 5,507,600 6,609,100 7,711,300
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2,160,600 2,222,300 2,592,800
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2,809,600 2,889,900 3,371,400
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2,847,100 2,928,700 3,417,000
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 3,952,400 4,742,900 5,534,000
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5,364,500 6,437,400 7,509,500
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 5,897,100 7,075,900 8,256,000
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4,358,500 5,230,700 6,102,500
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5,762,900 6,915,500 8,068,800
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 9,373,500 11,248,200 13,121,600
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 2,351,900 2,822,300 3,292,300
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 4,390,400 5,268,000 6,146,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 6,142,200 7,370,600 8,599,900
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 5,406,700 6,488,600 7,570,100
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 10,159,100 12,189,700 14,222,800
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 11,886,500 14,265,200 16,642,700
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 6,247,700 7,498,000 8,746,800
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 8,203,300 9,843,900 11,484,600
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 20,816,300 24,982,000 29,145,700
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 3,368,600 4,042,400 4,716,100
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 4,378,300 5,253,900 6,130,200
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 8,732,400 10,478,900 12,225,400
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 3,829,300 4,595,100 5,361,000
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 6,420,600 7,705,500 8,988,900
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 7,142,900 8,572,300 10,000,000
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 5,009,000 6,010,200 7,011,900
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 6,208,100 7,449,700 8,692,200
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 13,995,300 16,794,400 19,593,400
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 11,985,800 14,383,000 16,780,200
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 16,767,900 20,121,500 23,472,800
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 27,968,100 33,565,000 39,159,200
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 7,729,000 9,274,800 10,820,500
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 10,843,700 13,011,200 15,179,700
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 19,950,100 23,942,500 27,930,200
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 7,111,200 8,533,400 9,955,700
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8,721,600 10,465,900 12,209,000
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 14,463,900 17,356,700 20,249,500
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 5,454,800 6,545,100 7,636,000
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 7,822,000 9,386,400 10,950,800
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 8,951,000 10,742,200 12,532,600
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 4,117,200 4,940,600 5,763,500
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 6,544,100 7,853,700 9,161,700
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 14,869,200 15,295,400 17,843,800
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2,246,700 2,696,100 3,145,100
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 3,240,300 3,888,400 4,536,400
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 5,021,400 6,025,700 7,030,000
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2,314,000 2,776,500 3,239,600
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 4,032,300 4,838,800 5,644,700
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 7,259,400 8,710,400 10,162,200
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 3,183,700 3,820,500 4,457,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 4,080,300 4,895,900 5,711,900
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 6,349,700 7,620,400 8,889,600
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 2,525,500 3,030,600 3,535,600
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 3,390,400 4,068,400 4,746,500
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 5,951,800 7,142,900 8,333,400
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2,638,400 3,166,000 3,693,700
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 4,066,900 4,880,300 5,694,200
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 5,708,300 6,849,200 7,991,600
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 2,673,700 3,208,400 3,743,500
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 3,355,000 4,026,000 4,696,900
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 4,509,100 5,410,900 6,312,700
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,675,400 2,751,900 3,210,700
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,657,800 3,761,900 4,389,100
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4,126,000 4,243,400 4,951,300
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3,139,800 3,767,400 4,395,300
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,709,600 5,651,600 6,592,800
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5,776,800 6,932,800 8,087,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 27,579,100 33,095,000 38,607,000
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 28,420,000 34,104,000 39,792,000
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 39,970,900 47,969,900 55,959,300
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 8,628,400 10,355,200 12,081,000
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 16,092,000 19,308,400 22,526,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 19,112,900 22,935,500 26,758,100
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 4,101,800 4,922,200 5,742,000
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 8,844,800 10,612,700 12,382,700
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 15,130,000 18,156,000 21,182,000
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5,528,700 6,635,000 7,740,100
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9,923,400 11,909,200 13,892,700
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11,956,900 14,348,200 16,739,600
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 3,337,600 4,005,500 4,672,600
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 4,631,700 5,557,500 6,483,800
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 9,531,700 11,439,200 13,344,400
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 3,104,600 3,725,500 4,346,400
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 4,296,800 5,156,100 6,015,500
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 11,610,100 13,930,800 16,252,600
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 3,284,500 3,941,800 4,598,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 5,356,300 6,427,500 7,498,800
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 8,674,300 10,409,200 12,142,800
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 2,003,100 2,403,700 2,804,400
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 2,677,600 3,213,400 3,748,600
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 3,534,800 4,241,800 4,948,800
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 2,318,300 2,782,000 3,245,600
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 3,445,500 4,134,200 4,823,700
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 6,098,500 7,317,500 8,537,000
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 9,542,900 11,450,300 13,358,700
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 10,650,300 12,780,400 14,912,000
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 14,960,800 17,954,800 20,945,200
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 9,344,200 11,213,000 13,080,600
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 15,355,200 18,424,500 21,495,200
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 21,514,200 25,814,500 30,116,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 26,619,800 31,943,800 37,271,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 31,138,900 37,366,600 43,590,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 38,535,700 46,247,500 53,950,000
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 11,049,800 13,261,100 15,471,200
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 14,153,300 16,984,000 19,812,700
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 17,708,400 21,252,200 24,791,800
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 7,787,300 9,343,900 10,902,300
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 9,042,700 10,851,300 12,661,100
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 16,008,800 19,210,600 22,410,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 7,666,200 9,199,500 10,732,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 10,270,300 12,325,600 14,379,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 20,923,700 25,108,500 29,293,200
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 18,925,100 22,712,400 26,495,100
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 45,249,200 54,299,000 63,355,100
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 97,598,200 117,129,500 136,651,000
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 11,247,200 13,495,300 15,744,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 15,776,000 18,933,100 22,088,600
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 46,503,500 55,804,200 65,111,400
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 9,093,100 10,912,800 12,731,600
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 18,863,000 22,633,400 26,408,200
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 28,136,900 33,764,200 39,395,500
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 3,867,100 4,640,100 5,413,900
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 6,364,700 7,638,400 8,911,400
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 9,428,100 11,313,700 13,198,000
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5,502,600 6,603,100 7,702,900
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 11,039,100 13,246,900 15,454,700
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 16,909,600 20,293,500 23,675,800
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 7,591,900 9,109,400 10,628,600
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 9,139,000 10,966,700 12,794,500
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 15,971,600 19,164,100 22,358,100
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 22,554,400 27,062,600 31,573,100
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 24,809,900 29,768,900 34,733,800
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 27,290,800 32,749,000 38,203,400
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 12,820,000 15,385,500 17,949,700
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 14,976,800 17,973,900 20,969,600
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 34,268,000 41,125,700 47,980,000
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 2,296,600 2,756,200 3,215,500
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 4,123,500 4,948,700 5,773,000
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 7,103,800 8,524,600 9,946,300
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 3,574,700 4,290,000 5,004,500
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 6,648,100 7,978,600 9,307,400
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 11,884,100 14,260,900 16,637,800
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 2,000,700 2,400,600 2,800,700
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 3,530,000 4,236,000 4,941,500
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 6,540,500 7,849,400 9,157,600
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 4,495,700 5,394,800 6,293,900
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 5,594,300 6,713,100 7,832,000
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 11,433,000 13,719,600 16,006,200
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 4,021,600 4,826,300 5,630,200
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 5,327,900 6,393,500 7,459,100
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 8,449,800 10,138,800 11,829,800
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 3,370,400 4,044,100 4,718,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 4,188,700 5,026,900 5,864,800
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 9,420,500 11,305,700 13,190,000
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2,793,400 2,873,200 3,351,800
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 4,693,000 4,827,000 5,632,400
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 7,750,500 7,972,600 9,300,900
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 2,884,300 3,460,800 4,037,600
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 3,774,600 4,530,000 5,284,500
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 5,201,800 6,242,100 7,283,200
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 2,665,200 2,741,100 3,198,100
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 4,036,800 4,152,100 4,844,400
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 4,835,800 4,974,400 5,803,200
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 7,922,300 9,506,700 11,091,200
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 10,748,500 12,897,000 15,048,000
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 12,483,400 14,978,700 17,475,100
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 3,082,100 3,698,600 4,315,400
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 4,154,200 4,985,000 5,815,900
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 7,267,800 8,720,500 10,175,000
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2,586,000 3,103,500 3,620,400
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 4,365,500 5,239,100 6,111,600
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 5,007,100 6,007,900 7,009,300
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2,368,800 2,842,600 3,316,400
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3,307,300 3,968,300 4,629,700
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4,501,100 5,401,300 6,301,500
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2,931,600 3,517,900 4,104,700
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 3,509,100 4,210,900 4,912,200
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 8,618,500 10,341,200 12,064,700
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1,755,700 2,106,600 2,458,000
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4,542,900 5,452,000 6,360,100
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 5,013,600 6,016,300 7,018,300
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 5,258,500 6,309,600 7,361,900
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 2,565,900 3,079,400 3,592,600
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 3,629,100 4,354,500 5,080,800
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 6,162,300 7,395,500 8,628,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 15,849,600 19,019,500 22,191,600
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 4,884,400 5,861,300 6,837,500
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 9,230,900 11,077,100 12,924,500
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1,953,600 2,344,300 2,735,100
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 2,515,000 3,017,700 3,521,000
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 3,271,600 3,925,900 4,580,200
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 1,252,600 1,503,100 1,753,700
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 2,011,500 2,414,100 2,816,400
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 3,098,500 3,718,200 4,337,500
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1,548,600 1,858,300 2,168,000
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 2,108,300 2,529,900 2,951,900
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3,684,600 4,421,100 5,158,000
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 2,400,300 2,880,000 3,360,400
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 3,973,100 4,767,700 5,562,900
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 7,566,500 9,078,900 10,592,000
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 1,192,600 1,431,000 1,669,400
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 2,533,400 3,039,800 3,546,500
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 4,803,800 5,764,600 6,726,000
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 902,000 1,082,400 1,262,600
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 1,702,100 2,042,600 2,383,200
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 2,204,900 2,645,600 3,086,500
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 3,840,600 4,608,700 5,376,800
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 6,677,600 8,013,100 9,348,600
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 9,702,100 11,642,600 13,583,000
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 2,038,100 2,446,000 2,853,400
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 2,937,800 3,525,400 4,112,900
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 4,087,000 4,903,900 5,721,800
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 2,123,900 2,548,700 2,973,800
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 2,852,300 3,423,100 3,993,200
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 5,189,800 6,227,100 7,265,000
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 2,284,700 2,741,900 3,198,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1,125,600 1,350,500 1,575,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1,771,300 2,125,400 2,479,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2,853,100 3,423,300 3,993,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,854,400 2,225,200 2,595,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,762,800 3,315,300 3,867,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 4,239,200 5,086,600 5,934,300
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1,823,000 2,187,600 2,551,900
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 3,719,600 4,463,900 5,207,400
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 16,063,500 19,274,200 22,486,600
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 6,421,200 7,705,500 8,989,700
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II (SEDANG) 8,784,700 10,542,700 12,299,900
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III (BERAT) 19,957,800 23,949,400 27,940,900
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 4,963,600 5,956,400 6,949,800
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 9,873,400 11,849,300 13,822,800
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 12,845,500 15,413,000 17,981,900
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 5,322,300 6,386,800 7,450,500
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 6,734,400 8,081,300 9,428,200
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 9,634,400 11,561,200 13,489,400
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 4,023,900 4,828,700 5,633,500
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 4,937,700 5,925,200 6,913,400
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 5,851,300 7,021,600 8,192,600
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2,363,100 2,835,800 3,308,700
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 3,346,000 4,015,200 4,683,900
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 5,366,900 6,440,200 7,512,900
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 6,111,300 7,334,300 8,555,800
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 8,946,100 10,736,400 12,525,800
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 16,184,400 19,421,300 22,658,200
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 5,199,900 6,240,500 7,279,900
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 7,069,700 8,483,600 9,897,500
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 10,849,300 13,019,200 15,187,500
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 4,433,900 5,431,300 6,336,200
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 8,110,400 8,342,900 9,732,900
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 12,452,100 12,809,000 14,944,600
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 2,264,800 2,718,000 3,170,700
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 3,018,000 3,622,000 4,225,600
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 4,550,100 5,460,100 6,370,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1,956,000 2,347,500 2,738,500
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2,679,200 3,215,300 3,750,800
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 4,087,000 4,904,300 5,721,700
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1,955,000 2,010,600 2,345,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 2,252,900 2,317,200 2,703,300
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 3,169,300 3,260,200 3,803,700
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 2,517,000 3,020,100 3,523,400
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 3,020,000 3,624,400 4,228,000
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 5,071,800 6,086,700 7,100,500
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 2,167,800 2,601,400 3,035,200
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 2,841,500 3,409,800 3,978,100
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 3,864,800 4,638,200 5,411,200
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 6,686,300 8,024,400 9,361,800
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 7,538,900 9,047,600 10,555,500
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 9,703,000 11,642,500 13,584,200
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 6,738,200 8,085,800 9,433,400
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 7,566,500 9,080,700 10,593,000
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 11,132,600 13,357,800 15,584,200
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 4,915,400 5,898,500 6,881,600
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 12,258,200 14,709,800 17,163,200
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 12,693,000 15,230,100 17,770,200
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 7,463,700 8,956,500 10,449,200
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 10,617,800 12,740,100 14,865,000
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 13,162,800 15,796,900 18,427,900
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 7,945,000 9,534,100 11,122,000
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 10,611,100 12,732,100 14,854,100
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 14,425,100 17,310,100 20,195,100
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 1,726,400 2,071,600 2,416,900
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 2,660,300 3,192,300 372,440
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 4,382,300 5,258,700 6,134,500
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 5,556,600 6,668,000 7,778,500
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 7,183,800 8,619,700 10,056,300
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 13,725,200 16,471,800 19,217,200
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 2,772,900 3,327,200 3,881,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 3,893,100 4,671,300 5,450,400
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 6,822,300 8,185,900 9,550,200
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 10,165,700 12,197,700 14,232,000
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 11,400,800 13,681,000 15,961,100
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 18,051,300 21,659,500 25,269,400
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2,643,300 3,172,000 3,700,300
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 4,320,000 5,184,000 6,048,700
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 7,060,200 8,473,100 9,885,300
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 3,086,700 3,703,700 4,321,400
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 5,426,800 6,511,500 7,596,700
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 11,426,100 13,711,400 15,998,200
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2,685,500 3,222,600 3,759,600
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 3,036,500 3,643,500 4,251,100
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 4,664,000 5,597,400 6,529,600
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 2,310,100 2,772,200 3,234,200
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 2,508,200 3,009,800 3,511,100
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 3,368,900 4,042,700 4,716,000
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 7,081,600 8,497,100 9,913,300
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 8,808,200 10,568,800 12,330,300
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9,620,900 11,545,100 13,469,300
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 3,843,600 4,611,900 5,381,100
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 6,130,200 7,356,900 8,582,300
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 18,114,700 21,737,700 25,358,100
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3,419,100 4,103,300 4,786,700
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 4,771,700 5,726,000 6,680,300
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 8,575,700 10,290,800 12,005,900
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2,276,600 2,731,900 3,187,200
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3,139,000 3,766,800 4,395,000
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3,789,800 4,548,200 5,305,700
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 2,012,000 2,414,400 2,816,800
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 3,255,400 3,906,900 4,558,000
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 4,140,200 4,968,700 5,796,300
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 1,103,600 1,324,200 1,545,100
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1,508,300 1,810,000 2,111,700
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 2,013,000 2,415,600 2,817,900
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1,502,400 1,802,900 2,103,100
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1,974,400 2,369,300 2,764,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2,432,900 2,919,800 3,406,000
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 1,371,000 1,645,300 1,919,500
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1,542,000 1,850,200 2,158,500
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 2,043,200 2,451,800 2,860,500
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2,355,300 2,826,400 3,297,800
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3,149,700 3,779,700 4,410,100
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 4,269,400 5,122,700 5,977,100
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1,509,600 1,811,500 2,113,400
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 2,011,900 2,414,000 2,816,300
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 3,789,300 4,546,700 5,304,500
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 3,358,600 4,029,900 4,702,000
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 4,458,000 5,349,700 6,240,700
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 6,333,100 7,599,700 8,865,400
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 3,289,800 3,947,800 4,605,300
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3,955,300 4,746,900 5,538,000
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 6,211,300 7,453,600 8,695,800
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1,871,000 1,924,500 2,245,300
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3,926,200 4,037,900 4,711,600
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 6,043,700 6,215,700 7,252,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 186,200
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 189,300
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 263,100
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 322,100
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 213,800
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 272,600
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 284,000
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 154,900
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 145,300
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 943,200
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1,535,200
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 199,900
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 199,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,193,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 1,483,000
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,364,900
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 188,300
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 188,300
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 188,300
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 188,300
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 153,500
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 97,200
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 153,100
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 187,500
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 245,600
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 149,900
191 Q-5-12-0 GIGI 132,000
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 99,800
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 131,000
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 93,300
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 105,200
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 90,800
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 139,600
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 156,600
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 110,400
200 Q-5-21-0 ABORSI 103,300
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 110,000
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 135,000
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 92,200
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 143,800
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 203,800
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 145,200
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 117,800
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 332,800
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 385,800
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 138,100
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 158,600
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 167,400
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 237,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 193,400
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 204,600
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 91,000
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 198,900
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 184,100
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 160,000
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 180,000
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2,164,000
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 243,500
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 778,800
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 287,800
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 343,900
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 187,200
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 392,700
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 674,400
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 478,200
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 175,100
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 449,300
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 830,800
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 133,200
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1,670,200
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 175,600
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 586,100
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1,924,000
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1,349,400
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 573,500
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 195,100
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 474,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1,925,600 2,310,500 2,695,600
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2,587,900 3,105,200 3,622,800
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 3,357,900 4,029,500 4,701,500
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 4,497,600 5,397,200 6,297,300
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 5,737,000 6,884,400 8,031,800
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 9,384,400 11,262,400 13,138,200
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,598,800 1,918,400 2,238,100
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 2,042,000 2,450,400 2,858,800
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,179,800 2,615,400 3,051,700
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1,995,200 2,394,300 2,793,300
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2,388,900 2,866,700 3,344,800
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 2,908,600 3,490,300 4,071,700
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 2,848,800 3,418,600 3,988,800
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 3,664,300 4,397,200 5,130,000
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 4,198,900 5,038,100 5,877,800
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 2,396,500 2,876,100 3,355,400
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 3,596,700 4,316,500 5,035,900
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 6,161,700 7,394,000 8,626,400
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 26,548,500 31,855,100 37,168,000
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 29,290,100 35,148,200 41,006,200
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 51,375,800 61,651,000 71,933,300
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 3,441,900 4,130,300 4,818,700
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 8,770,800 10,526,000 12,280,400
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 19,943,200 23,929,500 27,920,500
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3,183,200 3,819,900 4,457,000
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 8,003,400 9,604,000 11,204,700
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 10,012,500 12,013,800 14,016,100
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 5,546,300 6,655,600 7,764,100
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 11,885,900 14,264,500 16,641,900
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 14,056,600 16,868,000 19,679,300
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 4,459,600 5,351,500 6,244,100
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 7,264,800 8,717,700 10,170,700
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 10,710,300 12,852,300 14,992,900
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 6,032,800 7,239,300 8,445,900
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 6,709,600 8,050,800 9,393,500
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 10,495,400 12,595,700 14,695,000
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1,694,800 2,033,500 2,372,700
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1,996,300 2,395,900 2,794,900
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3,984,800 4,781,800 5,579,300
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2,877,400 3,453,200 4,028,700
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 4,313,000 5,176,100 6,038,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4,914,000 5,896,700 6,879,500
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2,648,900 3,178,700 3,708,200
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 5,081,900 6,098,300 7,115,400
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7,301,800 8,762,200 10,223,500
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,395,400 2,874,400 3,353,500
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3,627,100 4,352,600 5,077,500
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4,509,400 5,410,700 6,313,100
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 1,593,900 1,912,400 2,231,200
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 2,388,300 2,865,700 3,343,400
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 2,790,000 3,348,000 3,906,400
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,923,800 2,308,800 2,693,600
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 3,676,500 4,411,400 5,146,600
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 5,154,800 6,186,300 7,217,400
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 4,998,600 5,997,800 6,998,100
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 6,547,700 7,856,500 9,165,900
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 11,369,100 13,644,200 15,916,700
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3,899,300 4,679,200 5,458,500
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 4,732,400 5,679,500 6,625,400
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 9,974,500 11,969,400 13,965,700
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 4,918,300 5,902,500 6,885,600
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 7,846,900 9,415,300 10,984,500
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 14,145,500 16,974,600 19,805,700
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 1,995,000 2,394,200 2,793,200
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 3,479,300 4,174,800 4,871,000
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 4,410,000 5,291,500 6,174,000
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1,697,100 2,036,600 2,375,800
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2,659,200 3,190,700 3,722,800
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 5,872,100 7,045,800 8,220,100
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2,033,500 2,440,200 2,847,200
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 3,528,100 4,234,200 4,939,400
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 5,210,300 6,251,700 7,294,400
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2,147,300 2,576,800 3,005,900
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3,671,400 4,406,200 5,140,500
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 7,023,200 8,427,900 9,833,500
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 3,554,600 4,265,500 4,976,400
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 3,940,000 4,727,500 5,515,400
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 5,832,700 6,999,900 8,165,700
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3,273,500 3,928,600 4,583,400
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 3,814,300 4,577,200 5,340,100
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 4,890,900 5,869,600 6,847,900
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1,193,300 1,432,100 1,670,600
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1,707,900 2,049,400 2,391,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3,714,400 4,457,700 5,200,600
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 2,592,700 3,110,900 3,629,800
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2,638,900 3,166,300 3,694,100
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3,342,600 4,011,100 4,679,600
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1,511,700 1,814,200 2,116,600
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1,939,300 2,327,100 2,715,000
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 2,609,400 3,131,000 3,652,800
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2,195,400 2,634,300 3,073,600
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2,397,900 2,877,200 3,357,000
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 3,151,800 3,781,800 4,412,100
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 4,737,800 5,685,400 6,633,000
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 5,505,600 6,607,400 7,708,600
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 7,349,100 8,818,900 10,289,700
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 808,900 970,600 1,132,400
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2,370,600 2,844,700 3,319,200
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2,529,300 3,035,100 3,541,300
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 3,966,500 4,759,900 5,552,600
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 4,363,900 5,237,200 6,110,100
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 6,728,000 8,072,800 9,419,200
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3,147,000 3,776,400 4,406,200
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4,030,200 4,836,300 5,642,300
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 5,017,200 6,021,200 7,024,100
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 12,169,000 14,601,400 17,034,900
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 18,949,700 22,739,700 26,529,600
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 36,440,200 43,732,600 51,021,400
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 12,679,700 15,214,100 17,749,800
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 14,639,300 17,568,900 20,495,000
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 15,866,600 19,039,900 22,213,300
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 9,142,900 10,971,500 12,798,800
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 16,650,900 19,979,000 23,308,900
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 34,919,200 41,903,100 48,886,900
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2,912,800 3,495,000 4,077,500
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 7,909,400 9,491,300 11,074,300
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 10,748,500 12,897,000 15,048,000
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 874,100 1,048,900 1,223,800
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2,348,000 2,817,600 3,286,900
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 5,298,100 6,357,700 7,416,600
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5,479,100 6,575,600 7,670,800
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 6,515,700 7,818,800 9,122,900
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 15,208,400 18,248,300 21,291,800
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 7,186,400 8,622,800 10,061,000
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 18,507,000 22,210,600 25,912,300
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 20,787,600 24,947,500 29,102,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 2,397,200 2,876,700 3,356,100
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2,784,000 3,340,500 3,897,600
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 5,700,600 6,840,100 7,980,900
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 3,390,700 4,068,800 4,746,500
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 5,508,200 6,609,200 7,710,800
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 6,696,700 8,036,800 9,376,300
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 3,988,900 4,786,600 5,585,000
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 4,862,900 5,836,100 6,808,800
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 7,063,500 8,475,400 9,888,000
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 2,222,000 2,666,400 3,111,200
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 2,782,300 3,338,500 3,894,900
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 3,306,900 3,968,600 4,629,600
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 3,008,400 3,610,100 4,212,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 5,473,700 6,569,100 7,664,000
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 6,844,500 8,213,500 9,582,400
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2,654,700 3,185,300 3,716,200
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 3,530,600 4,236,300 4,942,800
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 5,916,700 7,100,700 8,284,200
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 2,390,000 2,868,000 3,345,700
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 4,654,000 5,585,300 6,516,200
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 4,926,500 5,911,800 6,897,200
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 2,667,600 3,201,500 3,734,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3,686,800 4,424,600 5,162,000
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 4,634,600 5,561,500 6,489,100
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1,396,500 1,675,700 1,955,100
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1,984,500 2,381,600 2,778,500
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 3,385,000 4,061,600 4,738,500
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1,620,700 1,944,600 2,268,900
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2,735,000 3,282,000 3,829,400
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4,344,600 5,213,500 6,082,400
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1,591,000 1,909,200 2,227,400
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1,997,900 2,397,200 2,797,000
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2,288,300 2,745,700 3,203,600
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,596,800 1,915,900 2,235,300
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1,991,900 2,390,300 2,788,700
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2,854,400 3,424,900 3,995,800
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2,855,300 3,426,300 3,997,400
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3,566,900 4,280,300 4,993,600
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6,905,600 8,286,800 9,668,800
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1,519,000 1,822,800 2,126,400
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1,907,300 2,288,800 2,670,300
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2,480,600 2,976,700 3,472,800
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 2,396,500 2,875,800 3,355,100
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 2,780,400 3,336,900 3,893,000
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 4,082,700 4,899,200 5,715,700
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 4,256,000 5,107,200 5,959,000
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 5,425,800 6,511,000 7,596,100
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 7,378,700 8,854,500 10,330,200
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 6,476,600 7,771,900 9,067,200
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8,045,800 9,654,900 11,265,200
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 11,269,300 13,523,100 15,778,500
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,399,000 2,878,800 3,358,600
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,409,400 4,091,300 4,772,700
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6,509,500 7,811,400 9,113,300
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1,631,300 1,957,500 2,283,800
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1,819,200 2,183,000 2,546,600
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2,604,400 3,125,300 3,646,600
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 2,498,000 2,997,300 3,497,200
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 3,387,100 4,064,600 4,742,500
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 5,651,400 6,781,600 7,911,100
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 34,441,300 41,325,400 48,217,800
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 35,195,700 42,239,000 49,278,800
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 55,555,700 66,673,500 77,778,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 19,105,900 22,927,100 26,748,300
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 24,646,700 29,576,000 34,505,300
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 30,381,400 36,457,700 42,534,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 11,749,200 14,097,700 16,447,300
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 13,463,300 16,156,000 18,848,600
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 22,272,000 26,729,100 31,180,800
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 18,296,100 21,957,500 25,614,500
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 18,751,600 22,501,900 26,249,600
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 43,504,500 52,205,400 60,900,300
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 9,831,200 10,111,000 11,797,900
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 13,414,100 16,096,900 18,781,600
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 8,429,900 10,114,900 11,801,900
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 21,915,600 26,298,800 30,684,900
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 15,124,900 18,151,700 21,174,900
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 9,562,800 11,475,400 13,388,000
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 19,894,600 23,871,200 27,852,500
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 30,829,400 36,995,300 43,161,200
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 10,495,300 12,594,300 14,694,900
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 14,584,600 17,501,500 20,420,400
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 18,206,500 21,847,800 25,489,100
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,119,300 4,943,600 5,767,000
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 6,498,800 7,797,800 9,097,500
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 6,947,800 8,337,300 9,726,900
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3,561,600 4,273,900 4,986,200
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 4,407,000 5,288,900 6,170,400
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 8,152,000 9,783,400 11,412,800
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4,568,500 4,699,000 5,482,400
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 6,112,200 7,334,700 8,556,300
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 7,441,300 8,930,400 10,417,800
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 4,721,000 5,665,200 6,609,400
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 5,986,600 7,184,600 8,381,200
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 10,384,800 12,461,800 14,538,800
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2,073,800 2,488,300 2,903,100
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2,390,100 2,868,400 3,346,400
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 4,317,900 5,181,500 6,045,600
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 3,187,800 3,825,300 4,462,900
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 4,568,300 5,482,000 6,396,300
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 5,206,800 6,248,800 7,290,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2,394,100 2,873,200 3,352,100
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3,059,100 3,670,900 4,282,700
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3,975,400 4,770,000 5,565,500
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3,269,000 3,923,200 4,576,600
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4,432,000 5,317,900 6,204,200
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5,379,000 6,454,800 7,530,600
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3,160,300 3,792,700 4,424,900
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 4,723,900 5,668,100 6,612,800
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 6,484,600 7,781,500 9,077,600
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 2,310,700 2,772,800 3,235,300
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3,936,800 4,724,600 5,512,000
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 4,423,200 5,307,300 6,192,500
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 3,307,500 3,968,600 4,630,400
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 3,801,000 4,560,800 5,320,900
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 5,050,800 6,060,400 7,071,200
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 4,397,700 5,277,800 6,156,800
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 5,463,400 6,556,100 7,649,600
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 7,492,100 8,990,500 10,489,000
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2,595,600 3,115,000 3,633,800
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 2,980,000 3,576,300 4,172,400
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 4,352,600 5,223,700 6,093,700
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 5,100,800 6,121,500 7,141,100
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 10,054,400 12,064,100 14,074,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12,935,700 15,524,300 18,111,700
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 5,915,900 7,098,400 8,281,400
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 7,816,900 9,379,300 10,942,500
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 11,970,700 14,364,800 16,757,300
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 2,972,100 3,566,500 4,161,300
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 9,752,200 11,702,700 13,651,800
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 26,285,800 31,543,000 36,800,200
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2,534,000 3,040,500 3,547,600
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 3,623,300 4,348,000 5,072,200
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 5,481,000 6,577,200 7,674,200
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2,167,500 2,601,200 3,034,400
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2,906,700 3,488,000 4,069,300
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 4,165,300 4,997,900 5,831,500
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2,437,600 2,925,400 3,413,000
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3,165,500 3,798,700 4,432,200
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 4,227,300 5,072,700 5,918,800
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 4,167,700 5,001,800 5,835,400
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 6,101,300 7,322,300 8,542,700
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 11,756,300 14,107,600 16,457,200
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2,568,500 3,082,500 3,596,200
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 5,121,900 6,146,300 7,170,700
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5,816,900 6,981,000 8,144,500
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4,282,900 5,139,000 5,996,100
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5,116,900 6,139,600 7,162,900
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6,798,700 8,159,200 9,519,100
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3,568,600 4,281,800 4,995,500
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 5,014,800 6,017,100 7,020,000
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8,299,200 9,960,000 11,618,900
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2,462,700 2,955,300 3,448,200
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3,164,200 3,797,100 4,430,400
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 3,499,700 4,199,600 4,899,600
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1,594,000 1,912,800 2,231,600
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2,406,600 2,888,200 3,369,600
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2,702,300 2,779,700 3,242,800
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2,788,800 3,346,900 3,904,700
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3,198,900 3,838,200 4,478,000
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4,833,500 5,800,700 6,766,800
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2,792,900 3,351,800 3,910,400
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 4,610,300 5,532,400 6,454,400
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 6,281,400 7,537,700 8,793,100
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,590,500 1,908,600 2,226,700
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 3,218,400 3,862,100 4,506,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 4,566,400 5,480,300 6,393,600
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 4,300,100 5,159,700 6,020,200
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 8,127,300 9,751,800 11,378,200
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 9,510,100 11,411,000 13,314,200
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 4,998,200 5,997,800 6,997,400
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 6,562,000 7,874,400 9,187,700
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 16,653,000 19,983,600 23,316,500
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 2,694,600 3,233,600 3,772,900
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 3,502,600 4,203,200 4,903,700
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 6,986,600 8,383,100 9,780,300
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2,923,000 3,507,600 4,092,600
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 5,131,500 6,157,800 7,184,800
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 5,475,300 6,571,000 7,665,400
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3,666,000 4,399,200 5,131,900
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 5,089,300 6,107,200 7,125,100
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 11,189,800 13,427,700 15,665,700
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 9,588,700 11,505,200 13,424,100
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 13,414,400 16,095,600 18,780,100
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 22,376,700 26,849,300 31,327,300
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 6,182,600 7,419,100 8,656,400
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 8,589,100 10,306,900 12,023,500
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 15,961,700 19,154,000 22,344,100
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5,829,100 6,995,600 8,160,700
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6,691,300 8,028,800 9,367,900
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 11,096,900 13,315,000 15,534,200
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 4,470,900 5,365,100 6,259,300
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 6,021,100 7,226,100 8,430,400
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 7,337,200 8,804,600 10,273,100
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 3,141,600 3,769,900 4,398,700
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 4,378,400 5,254,000 6,129,100
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 9,901,100 11,880,200 13,860,200
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1,592,900 1,911,500 2,230,000
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2,390,500 2,868,600 3,347,000
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 3,548,700 4,258,000 4,968,200
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1,593,800 1,912,300 2,231,300
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3,225,500 3,870,600 4,515,700
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 5,312,500 6,375,600 7,438,200
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 2,394,000 2,873,100 3,351,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 3,094,000 3,713,200 4,332,100
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 5,075,300 6,089,700 7,104,700
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 1,997,900 2,397,500 2,797,000
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 2,703,800 3,244,900 3,785,700
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 4,073,800 4,888,500 5,703,300
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1,989,900 2,387,800 2,785,500
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2,950,100 3,540,500 4,130,200
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 4,140,800 4,968,500 5,796,600
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1,994,400 2,393,300 2,792,400
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2,392,800 2,871,100 3,349,600
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 3,607,300 4,328,700 5,050,200
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,418,900 2,488,300 2,903,100
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,415,500 3,512,700 4,098,800
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 3,534,400 3,635,000 4,241,000
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,854,400 3,424,900 3,996,100
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,281,100 5,137,300 5,994,100
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5,252,100 6,301,900 7,352,300
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 22,063,300 26,476,000 30,885,600
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 22,736,000 27,285,900 31,833,600
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 34,170,100 41,004,100 47,838,100
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 7,073,500 8,487,400 9,902,900
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 12,873,600 15,446,700 18,023,000
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 15,290,300 18,348,400 21,406,500
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 3,362,300 4,034,800 4,706,700
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 7,132,300 8,557,900 9,984,200
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 12,108,100 14,531,200 16,951,400
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5,235,100 6,282,800 7,329,100
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9,467,600 11,361,100 13,253,300
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11,473,400 13,768,000 16,062,700
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 2,384,200 2,861,000 3,337,800
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2,778,700 3,334,500 3,890,200
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 7,625,300 9,150,400 10,676,500
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2,265,100 2,718,200 3,170,900
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 3,099,400 3,719,300 4,339,200
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6,946,700 8,336,000 9,725,300
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2,396,200 2,875,400 3,355,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 4,284,600 5,142,000 5,999,000
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5,901,600 7,082,000 8,261,500
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 1,502,300 1,802,900 2,103,400
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 2,142,100 2,570,500 2,998,900
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 2,593,000 3,111,600 3,630,200
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,593,300 1,912,200 2,230,600
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 2,391,300 2,869,900 3,348,200
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 4,878,800 5,854,000 6,829,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 7,783,300 9,339,000 10,896,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 8,686,500 10,424,900 12,162,300
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 12,203,400 14,642,700 17,083,100
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 7,474,600 8,970,400 10,465,500
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 12,284,200 14,741,000 17,197,900
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 15,744,300 18,895,000 22,044,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 22,626,900 27,154,900 31,677,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 26,468,000 31,761,600 37,051,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 32,758,600 39,310,300 45,857,500
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 8,840,700 10,607,800 12,377,000
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 11,322,700 13,585,800 15,851,700
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 14,168,200 17,001,800 19,833,500
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6,229,900 7,475,800 8,721,800
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 7,234,900 8,681,900 10,127,800
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 12,807,100 15,368,500 17,929,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 6,253,300 7,503,900 8,754,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 8,377,400 10,052,900 11,727,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 17,065,600 20,478,700 23,889,400
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 5,293,500 6,352,200 7,410,900
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 13,026,800 15,630,600 18,237,500
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 17,753,200 21,303,900 24,857,000
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 9,559,100 11,471,000 13,382,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 13,410,900 16,091,500 18,775,300
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 39,528,000 47,438,300 55,339,200
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 4,163,400 4,996,000 5,828,700
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 9,523,500 11,428,200 13,332,900
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 12,692,100 15,230,600 17,769,000
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 3,036,200 3,643,500 4,250,700
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 5,575,200 6,690,300 7,804,600
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 9,038,900 10,846,700 12,654,500
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5,002,400 6,002,200 7,003,300
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 10,034,500 12,041,400 14,048,300
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 15,372,400 18,446,800 21,521,300
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 6,453,100 7,743,000 9,034,300
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 7,767,300 9,320,800 10,874,300
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 13,574,600 16,289,500 19,004,400
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 9,364,600 11,236,500 13,109,200
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 11,743,200 14,093,200 16,442,100
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 12,358,500 14,830,200 17,301,900
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 5,334,400 6,401,300 7,467,400
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 7,012,100 8,415,400 9,818,000
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 15,228,500 18,274,200 21,317,800
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1,593,800 1,912,300 2,231,100
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2,440,300 2,928,400 3,416,400
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4,935,300 5,921,700 6,909,400
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 2,115,900 2,538,800 2,962,000
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 4,841,300 5,809,600 6,777,900
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 9,507,300 11,408,800 13,308,900
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1,592,100 1,910,300 2,228,900
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2,893,300 3,472,300 4,051,000
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 5,232,400 6,278,900 7,325,400
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 3,596,500 4,315,800 5,035,600
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 3,972,900 4,767,900 5,562,600
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 8,761,700 10,515,100 12,266,400
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3,186,900 3,824,600 4,461,600
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 4,148,600 4,978,300 5,808,500
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 6,198,500 7,438,200 8,678,800
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 2,696,000 3,235,600 3,774,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 3,351,300 4,021,200 4,691,400
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 6,774,900 8,130,700 9,484,800
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2,294,900 2,360,400 2,754,000
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 3,192,400 3,831,200 4,469,800
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 7,330,000 7,538,600 8,795,500
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 1,989,500 2,387,200 2,785,000
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 2,798,000 3,357,200 3,917,200
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 3,909,100 4,691,000 5,472,800
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 2,130,900 2,557,400 2,983,300
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3,195,400 3,834,500 4,474,000
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 4,083,500 4,200,200 4,900,400
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 6,337,800 7,606,200 8,873,000
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 8,598,000 10,317,600 12,038,400
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 9,985,800 11,984,100 13,981,500
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 1,992,700 2,391,000 2,789,700
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 3,323,000 3,988,000 4,652,200
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4,445,900 5,335,100 6,224,300
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2,068,800 2,482,800 2,896,600
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2,987,200 3,584,300 4,182,100
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 3,492,400 4,190,800 4,889,800
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1,592,100 1,910,500 2,228,900
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2,385,700 2,862,800 3,339,600
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 3,074,700 3,689,600 4,304,500
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2,108,800 2,530,400 2,952,100
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2,531,300 3,037,500 3,543,800
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 6,894,800 8,273,000 9,651,800
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1,379,500 1,655,400 1,931,300
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4,129,900 4,955,900 5,782,500
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4,557,800 5,469,400 6,380,900
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4,780,400 5,736,500 6,692,000
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 2,103,500 2,524,200 2,944,600
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 2,794,500 3,353,400 3,912,300
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 4,745,700 5,694,800 6,643,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 11,359,200 13,629,700 15,901,300
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 4,440,000 5,328,500 6,215,900
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 8,391,700 10,071,000 11,749,600
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1,593,400 1,911,900 2,230,500
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 1,993,200 2,391,900 2,790,800
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 2,592,500 3,110,700 3,629,500
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 997,200 1,196,700 1,396,300
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1,521,300 1,825,700 2,129,800
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2,449,300 2,938,900 3,429,000
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1,197,100 1,436,700 1,676,000
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1,598,000 1,917,400 2,236,900
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3,020,300 3,624,400 4,228,000
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1,594,000 1,913,000 2,231,800
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2,825,100 3,390,500 3,955,600
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 5,736,600 6,884,600 8,032,000
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 972,700 1,167,200 1,361,600
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 2,066,100 2,479,600 2,892,500
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 3,918,100 4,701,700 5,485,800
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 735,600 882,800 1,029,800
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 1,388,300 1,665,900 1,943,800
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 1,798,300 2,158,000 2,517,700
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2,791,200 3,349,700 3,907,600
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3,952,600 4,743,100 5,533,100
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 6,466,400 7,758,900 9,053,000
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 1,487,100 1,784,500 2,081,900
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 1,992,000 2,390,400 2,788,800
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 3,256,000 3,907,200 4,558,900
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 1,699,300 2,039,200 2,378,800
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 2,282,100 2,738,500 3,194,600
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 4,151,400 4,981,700 5,812,000
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1,863,400 2,236,300 2,608,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 900,400 1,080,500 1,260,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1,416,900 1,700,300 1,983,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2,282,500 2,738,900 3,195,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,399,200 1,678,900 1,958,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,114,900 2,537,900 2,960,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 3,273,700 3,928,900 4,583,700
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1,486,700 1,784,100 2,081,600
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 3,033,700 3,640,500 4,247,600
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 13,100,200 15,721,800 18,342,100
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 5,263,000 6,316,200 7,368,900
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II (SEDANG) 6,979,400 8,376,100 9,772,100
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III (BERAT) 13,089,000 15,705,200 18,322,700
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3,947,100 4,736,500 5,525,300
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 7,895,100 9,473,200 11,052,100
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 10,266,300 12,318,300 14,371,400
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 4,297,300 5,156,800 6,016,300
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4,858,300 5,829,400 6,800,900
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 7,897,400 9,477,800 11,057,400
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 3,218,800 3,862,600 4,506,400
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 3,950,100 4,740,600 5,530,200
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 4,681,000 5,617,200 6,553,400
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1,815,200 2,178,300 2,541,300
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 2,579,100 3,094,900 3,611,100
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 4,113,100 4,935,300 5,758,400
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,889,500 5,867,400 6,844,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6,416,500 7,700,600 8,983,200
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 12,890,100 15,469,700 18,048,000
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 4,160,300 4,991,900 5,823,900
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 5,656,300 6,786,900 7,918,000
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 8,159,000 9,789,800 11,422,500
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 3,905,400 4,686,500 5,467,600
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 6,485,400 7,783,300 9,079,600
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 9,958,200 11,948,700 13,940,100
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1,590,300 1,908,400 2,226,500
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2,388,000 2,865,600 3,343,500
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 3,640,400 4,368,500 5,096,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1,595,500 1,914,600 2,233,500
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2,143,600 2,572,000 3,001,000
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 3,269,600 3,923,900 4,577,400
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1,565,000 1,878,000 2,191,200
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1,826,500 2,192,000 2,557,100
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 2,066,600 2,479,900 2,893,200
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1,987,800 2,385,400 2,783,200
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2,390,700 2,868,900 3,347,000
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 4,015,300 4,817,900 5,621,400
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,598,300 1,917,800 2,237,600
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 1,998,600 2,398,400 2,797,800
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 2,794,300 3,352,800 3,912,000
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 4,675,700 5,610,900 6,546,000
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 5,367,500 6,441,000 7,514,500
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 7,953,700 9,543,400 11,135,100
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 5,363,600 6,436,300 7,509,000
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 6,011,200 7,213,400 8,415,700
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 8,892,100 10,671,500 12,448,900
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 3,932,700 4,718,800 5,505,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 9,050,900 10,861,100 12,671,200
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 10,404,600 12,484,200 14,566,400
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 5,720,400 6,864,500 8,008,600
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 8,702,700 10,444,200 12,183,700
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 12,069,800 14,483,700 16,899,400
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 6,355,400 7,627,200 8,898,500
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 7,727,300 9,271,800 10,817,100
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 9,460,400 11,352,500 13,243,300
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 1,245,300 1,494,400 1,743,400
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 2,180,600 2,617,000 3,052,900
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 3,591,800 4,310,600 5,029,000
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3,643,500 4,372,200 5,100,900
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4,460,600 5,353,300 6,244,800
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 9,455,300 11,346,300 13,236,100
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 2,045,700 2,454,600 2,864,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 2,983,500 3,580,600 4,177,300
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 5,457,300 6,548,700 7,640,900
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 8,132,600 9,758,100 11,384,500
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 9,119,700 10,943,700 12,768,900
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 12,866,800 15,440,200 18,013,500
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2,114,500 2,537,400 2,960,200
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 3,456,400 4,147,700 4,838,900
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 5,648,800 6,777,800 7,908,300
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 2,806,100 3,367,000 3,928,500
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 4,933,400 5,920,100 6,906,100
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 10,388,400 12,464,900 14,543,800
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2,148,400 2,578,000 3,008,000
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 2,429,200 2,914,800 3,400,900
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 3,731,600 4,477,900 5,223,700
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 1,884,000 2,261,000 2,637,800
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 2,045,700 2,454,800 2,863,700
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2,747,400 3,297,300 3,846,400
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 5,414,100 6,496,900 7,579,700
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 7,644,200 9,173,900 10,702,900
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9,217,400 11,059,800 12,903,100
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2,804,100 3,364,900 3,925,700
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4,472,200 5,367,200 6,261,700
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 14,491,800 17,388,400 20,288,500
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2,735,500 3,282,300 3,829,400
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3,817,300 4,580,400 5,344,300
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 6,360,300 7,632,400 8,904,400
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1,866,000 2,239,100 2,612,600
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2,573,000 3,087,600 3,602,600
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3,106,800 3,728,200 4,349,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1,594,500 1,913,400 2,232,500
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 2,188,400 2,625,800 3,063,700
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 3,312,500 3,974,600 4,637,000
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 872,200 1,046,700 1,221,100
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1,195,700 1,434,800 1,673,900
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1,592,500 1,911,100 2,229,600
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1,435,300 1,722,500 2,009,600
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1,618,300 1,942,100 2,265,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2,329,200 2,794,800 3,260,600
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 1,000,200 1,200,200 1,400,300
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1,112,300 1,334,800 1,557,100
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1,539,900 1,848,100 2,156,100
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2,141,200 2,569,700 2,998,000
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2,863,400 3,436,100 4,008,800
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3,880,900 4,657,500 5,433,200
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1,207,500 1,449,200 1,690,700
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1,592,800 1,911,300 2,230,100
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 3,019,800 3,623,400 4,227,300
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2,739,000 3,287,200 3,835,000
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3,636,000 4,363,200 5,090,400
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 5,164,800 6,198,400 7,230,700
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 2,631,600 3,157,900 3,684,200
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3,164,600 3,797,500 4,430,400
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3,714,300 4,457,200 5,200,600
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1,197,500 1,436,900 1,676,500
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2,937,800 3,021,700 3,525,500
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 4,202,800 5,043,400 5,883,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 183,400
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 182,700
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 254,900
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 312,500
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 206,400
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 265,000
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 274,700
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150,200
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 141,100
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 912,400
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1,484,900
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 193,400
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 193,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,994,100
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 1,186,400
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,240,800
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 182,100
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 182,100
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 182,100
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 182,100
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 147,700
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 94,400
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 122,500
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 181,400
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 237,100
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 145,200
191 Q-5-12-0 GIGI 127,500
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 96,600
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 129,000
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 90,300
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 101,900
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 87,800
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135,100
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 151,000
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 108,800
200 Q-5-21-0 ABORSI 82,600
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 107,000
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 130,200
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 89,200
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 139,000
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 197,000
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 140,400
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 114,000
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 321,000
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 373,600
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 133,400
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 154,400
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 161,800
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 229,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 187,300
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 199,600
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 88,100
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 192,800
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 178,000
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 155,300
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 175,300
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2,093,100
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 236,000
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 753,300
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 283,400
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 332,600
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 182,200
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 379,900
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 655,500
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 464,200
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 170,000
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 434,800
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 803,600
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 128,900
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1,615,500
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 169,900
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 566,900
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1,861,000
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1,305,200
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 554,700
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 188,700
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 458,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1,517,300 1,821,000 2,124,500
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2,450,800 2,940,700 3,431,100
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 2,830,200 3,396,200 3,962,200
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 3,302,800 3,963,800 4,624,000
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 4,835,300 5,802,900 6,769,400
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 7,909,500 9,492,300 11,074,400
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,333,600 1,600,300 1,867,200
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1,721,200 2,065,300 2,409,500
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,130,900 2,557,100 2,983,600
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1,284,600 1,541,600 1,798,300
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 1,546,200 1,855,600 2,164,800
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 1,871,700 2,246,000 2,620,600
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 2,590,100 3,107,800 3,625,800
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 3,331,500 3,997,800 4,664,100
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 3,816,800 4,580,100 5,344,000
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 2,003,900 2,404,400 2,805,500
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 2,991,000 3,589,200 4,186,900
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 5,001,400 6,001,700 7,002,700
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 22,151,100 26,578,700 31,011,500
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 24,436,100 29,326,300 34,214,000
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 42,866,000 51,439,200 60,018,400
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 2,871,800 3,445,800 4,020,100
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 7,318,000 8,782,500 10,246,300
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 15,242,300 18,290,700 21,339,200
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 2,347,400 2,816,800 3,286,300
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 5,890,400 7,067,800 8,246,600
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 7,381,400 8,857,600 10,333,900
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 4,076,400 4,891,200 5,706,400
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 8,736,700 10,484,100 12,230,200
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 10,632,900 12,758,200 14,886,100
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 3,285,900 3,943,100 4,599,800
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 5,351,700 6,422,700 7,493,100
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 7,890,700 9,468,800 11,045,900
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 4,459,200 5,351,600 6,242,900
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 4,960,000 5,952,000 6,943,300
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 7,758,600 9,311,200 10,863,100
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1,245,600 1,494,600 1,743,700
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1,806,500 2,167,600 2,529,100
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3,045,800 3,655,000 4,264,100
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2,425,100 2,910,400 3,395,200
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 3,635,500 4,362,600 5,089,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4,705,900 5,647,100 6,588,300
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2,494,300 2,993,200 3,492,000
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 3,744,000 4,492,300 5,241,600
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7,119,600 8,543,500 9,968,400
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1,996,100 2,395,400 2,794,900
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 2,583,000 3,099,600 3,616,100
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3,800,300 4,560,800 5,320,400
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 1,335,300 1,602,400 1,869,600
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 2,002,300 2,402,500 2,802,900
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 2,455,700 2,947,100 3,438,300
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,671,000 2,005,000 2,339,500
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 3,098,700 3,718,100 4,338,200
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 4,345,000 5,213,500 6,083,100
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 3,820,400 4,584,000 5,348,000
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 5,003,800 6,005,200 7,005,400
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 9,919,400 11,902,100 13,887,200
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3,253,100 3,903,800 4,554,400
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 3,948,900 4,738,300 5,528,000
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 8,323,200 9,987,800 11,652,500
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 4,145,300 4,974,300 5,804,000
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 6,037,000 7,244,400 8,451,000
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 10,019,700 12,023,700 14,027,600
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 1,847,500 2,217,000 2,586,300
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 2,839,200 3,407,400 3,975,200
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 3,933,700 4,720,000 5,507,200
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1,589,200 1,907,200 2,225,100
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2,622,000 3,146,400 3,670,800
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 4,312,400 5,174,900 6,037,400
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1,828,300 2,193,800 2,559,400
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 3,004,400 3,604,900 4,206,200
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 4,391,400 5,269,600 6,147,300
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2,104,400 2,525,300 2,945,900
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3,556,800 4,268,200 4,980,000
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 5,175,700 6,210,800 7,245,900
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 2,621,000 3,145,500 3,669,400
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 2,914,200 3,497,400 4,079,900
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 4,315,000 5,178,000 6,041,000
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 2,411,100 2,893,000 3,375,600
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 2,809,200 3,370,700 3,932,400
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 3,602,400 4,322,900 5,042,800
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1,179,000 1,414,700 1,650,600
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1,562,900 1,875,700 2,188,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3,096,300 3,715,200 4,334,400
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 1,944,200 2,333,000 2,721,600
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2,578,500 3,093,900 3,609,600
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3,324,400 3,989,600 4,654,600
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1,111,200 1,333,300 1,555,500
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1,425,300 1,710,400 1,995,300
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 1,917,800 2,301,400 2,684,700
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 1,623,700 1,948,400 2,273,400
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2,291,400 2,749,700 3,208,000
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 2,864,000 3,436,800 4,009,200
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 3,508,500 4,209,800 4,912,000
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 4,064,300 4,877,100 5,690,000
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 5,424,600 6,509,500 7,595,100
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 674,900 809,900 944,800
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 1,977,900 2,373,800 2,769,400
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2,110,300 2,532,400 2,954,700
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 3,031,600 3,637,900 4,244,200
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 3,335,600 4,002,700 4,669,300
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 5,142,100 6,169,900 7,198,900
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 2,319,100 2,783,000 3,247,100
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 2,969,700 3,563,700 4,157,600
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 3,697,300 4,436,800 5,176,300
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 6,177,600 7,413,100 8,648,600
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 8,512,200 10,213,600 11,917,100
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 16,546,100 19,857,300 23,164,600
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 3,694,800 4,433,800 5,172,800
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 5,216,100 6,259,300 7,302,600
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 6,186,300 7,423,600 8,660,900
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 4,268,800 5,122,500 5,976,300
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 8,769,900 10,524,900 12,279,100
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 17,994,800 21,595,900 25,195,200
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2,455,000 2,946,000 3,437,000
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 6,163,500 7,395,500 8,628,900
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 9,059,200 10,870,000 12,682,900
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 729,400 875,200 1,021,200
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 1,959,100 2,350,700 2,742,700
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 4,420,100 5,304,600 6,188,100
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3,406,800 4,088,200 4,770,000
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 5,627,500 6,752,300 7,877,700
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 11,283,300 13,539,900 15,795,000
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 5,324,900 6,390,500 7,454,800
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 13,906,200 16,685,800 19,468,700
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 17,862,300 21,434,700 25,007,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 1,994,700 2,393,600 2,792,500
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2,432,100 2,918,200 3,404,600
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 4,258,000 5,110,100 5,961,800
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 2,470,700 2,964,800 3,458,900
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 3,543,400 4,252,100 4,961,300
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 4,710,600 5,652,700 6,595,400
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 2,960,000 3,552,300 4,144,000
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 3,716,700 4,460,400 5,203,300
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 5,398,000 6,478,300 7,557,200
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 1,638,400 1,966,100 2,294,000
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 2,329,000 2,795,000 3,260,600
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 2,755,100 3,306,400 3,857,500
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 2,614,000 3,137,100 3,659,600
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 4,038,400 4,846,100 5,653,700
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 5,049,700 6,059,700 7,070,300
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2,237,400 2,684,700 3,132,100
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 2,975,400 3,570,800 4,166,000
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 4,986,800 5,984,700 6,982,200
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 1,993,800 2,392,600 2,791,600
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 3,419,000 4,102,400 4,786,700
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 3,629,700 4,355,600 5,081,100
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 1,992,900 2,391,500 2,790,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3,107,600 3,728,800 4,350,700
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 3,906,200 4,687,400 5,468,700
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1,165,600 1,398,500 1,631,800
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1,654,400 1,985,300 2,316,400
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 2,822,700 3,387,600 3,952,100
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1,561,100 1,873,100 2,185,500
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2,022,000 2,426,700 2,831,100
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 3,209,200 3,851,100 4,492,900
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1,333,700 1,600,300 1,867,000
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1,662,500 1,995,200 2,327,800
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 1,915,900 2,299,100 2,682,300
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,459,900 1,752,000 2,043,800
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1,667,900 2,001,300 2,335,100
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2,374,700 2,849,700 3,324,600
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2,595,400 3,114,500 3,633,600
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3,242,900 3,891,500 4,539,700
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6,278,500 7,533,400 8,789,000
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1,332,400 1,598,700 1,865,100
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1,669,600 2,003,500 2,337,700
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2,075,200 2,490,500 2,905,600
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 2,321,400 2,786,000 3,250,300
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 2,715,400 3,258,800 3,802,000
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 3,441,000 4,129,600 4,817,400
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 1,856,400 2,227,700 2,598,700
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 4,171,000 5,004,700 5,839,400
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 5,672,300 6,806,100 7,941,200
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 5,667,000 6,799,800 7,933,800
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 7,040,000 8,448,000 9,856,000
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 9,860,600 11,833,900 13,804,800
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 1,570,300 1,884,200 2,198,400
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 2,218,400 2,661,800 3,105,400
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 4,190,600 5,028,700 5,866,900
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1,622,500 1,947,000 2,271,300
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1,790,900 2,148,900 2,507,100
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2,383,600 2,860,600 3,337,100
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 1,842,300 2,210,600 2,579,300
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 2,496,100 2,995,300 3,494,500
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 4,146,400 4,976,200 5,805,600
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 28,733,600 34,483,800 40,231,100
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 29,365,900 35,239,100 41,112,300
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 46,358,100 55,629,800 64,901,400
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 15,941,300 19,131,400 22,320,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 20,566,300 24,677,100 28,792,800
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 25,349,100 30,415,900 35,488,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 9,852,900 11,823,500 13,794,000
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 11,347,300 13,616,800 15,886,200
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 18,771,600 22,528,100 26,280,200
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 14,330,100 17,197,800 20,062,100
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 15,420,500 18,504,600 21,590,900
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 31,982,900 38,379,500 44,776,100
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 5,912,600 7,095,100 8,278,400
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 8,668,600 10,403,400 12,137,300
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 7,033,600 8,440,300 9,847,000
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 18,287,400 21,944,800 25,602,300
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 9,465,400 11,358,500 13,252,900
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 7,979,700 9,575,600 11,171,500
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 16,599,300 19,919,200 23,239,000
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 25,722,900 30,867,500 36,008,500
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 9,510,700 11,414,000 11,414,000
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 10,417,500 12,502,300 14,586,000
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 13,030,400 15,636,500 18,244,400
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 2,344,600 2,813,500 3,282,500
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 3,701,700 4,442,100 5,182,400
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 5,334,400 6,401,900 7,468,800
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3,512,100 4,214,500 4,916,400
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 3,714,700 4,457,200 5,200,100
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 6,870,800 8,244,900 9,620,100
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 2,449,800 2,939,500 3,429,700
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 3,468,100 4,161,300 4,854,800
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 4,219,200 5,063,000 5,906,900
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 3,479,100 4,175,000 4,870,800
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 5,066,600 6,080,500 7,093,200
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 8,658,600 10,390,300 12,122,000
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 1,771,000 2,125,200 2,479,100
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2,060,000 2,472,000 2,883,700
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 3,202,300 3,842,400 4,482,800
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 2,671,700 3,205,700 3,740,300
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 3,990,400 4,788,000 5,586,500
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 4,548,100 5,457,100 6,367,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 1,541,900 1,850,500 2,158,700
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 1,990,400 2,388,500 2,786,900
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 2,565,000 3,078,300 3,591,300
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 2,971,800 3,566,200 4,160,900
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4,028,700 4,834,400 5,640,700
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 4,889,500 5,867,400 6,846,000
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 2,094,200 2,513,000 2,931,900
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 3,073,300 3,688,400 4,302,700
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 4,218,900 5,062,600 5,906,400
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 1,947,500 2,337,000 2,726,800
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3,255,500 3,906,600 4,557,700
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 3,729,500 4,475,400 5,221,300
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 2,445,500 2,934,900 3,423,700
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 2,813,600 3,376,000 3,939,100
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 3,745,400 4,495,000 5,243,600
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 3,230,100 3,875,700 4,521,600
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 4,038,800 4,847,000 5,654,900
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 5,534,800 6,641,700 7,748,700
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 1,675,200 2,010,500 2,345,600
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 1,926,900 2,312,500 2,697,900
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 2,815,300 3,378,400 3,941,400
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 3,753,600 4,504,400 5,255,100
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 7,389,000 8,867,700 10,345,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12,539,200 15,047,100 17,554,900
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 3,251,600 3,902,300 4,552,200
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 4,011,800 4,813,700 5,616,000
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 5,682,600 6,819,800 7,955,600
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 2,192,500 2,631,300 3,069,600
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 8,218,700 9,862,400 11,507,300
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 22,038,800 26,449,100 30,854,300
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2,114,100 2,536,900 2,959,700
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 3,023,200 3,627,800 4,232,000
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 4,573,200 5,487,800 6,402,400
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 1,599,000 1,918,800 2,238,600
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2,221,500 2,665,800 3,109,800
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 3,183,200 3,820,200 4,456,900
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2,042,600 2,451,300 2,859,600
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 2,641,500 3,169,800 3,697,700
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 3,527,100 4,232,500 4,937,900
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 3,061,200 3,673,800 4,285,700
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 4,511,800 5,414,200 6,317,200
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 8,985,100 10,781,100 12,579,200
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2,554,800 3,065,800 3,576,800
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 4,302,000 5,161,900 6,022,200
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5,091,800 6,109,500 7,127,800
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 3,893,600 4,672,300 5,450,400
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 4,651,200 5,582,100 6,511,700
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6,180,600 7,417,500 8,652,900
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3,244,100 3,892,600 4,541,800
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4,558,900 5,470,600 6,381,800
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 7,544,700 9,053,700 10,563,700
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 1,837,000 2,204,600 2,571,700
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 2,493,800 2,992,300 3,491,000
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 2,961,100 3,553,300 4,145,900
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1,031,100 1,237,400 1,443,600
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 1,471,900 1,766,500 2,060,700
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 1,536,700 1,844,000 2,151,400
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2,336,200 2,803,500 3,270,400
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3,151,500 3,781,800 4,412,500
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4,073,800 4,889,000 5,703,300
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2,567,900 3,081,500 3,595,100
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 3,405,800 4,086,500 4,767,600
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 5,530,600 6,636,000 7,742,800
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,429,900 1,715,700 2,001,800
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 2,669,900 3,203,800 3,738,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 3,824,400 4,589,300 5,353,700
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 3,602,000 4,322,400 5,042,800
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 5,973,400 7,167,300 8,361,900
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 7,006,000 8,406,400 9,807,500
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 3,695,400 4,434,500 5,173,600
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 4,851,600 5,821,400 6,792,300
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 12,311,300 14,773,600 17,237,500
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 1,989,200 2,387,300 2,785,200
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 2,590,400 3,108,800 3,626,600
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 5,152,200 6,183,200 7,213,000
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2,254,100 2,705,000 3,155,800
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 3,948,300 4,737,500 5,527,100
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 4,214,600 5,058,100 5,901,100
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3,089,800 3,707,800 4,325,300
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 4,289,500 5,146,800 6,005,300
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 8,626,300 10,350,500 12,075,600
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 7,077,200 8,492,700 9,909,100
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 9,883,400 11,860,100 13,836,800
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 17,235,300 20,680,300 24,127,000
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 4,672,300 5,606,200 6,541,200
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 7,197,100 8,636,500 10,074,900
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 13,369,600 16,045,100 18,719,300
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4,692,300 5,630,200 6,568,600
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5,157,300 6,188,800 7,220,300
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 8,552,900 10,263,500 11,974,100
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 3,580,200 4,296,200 5,012,300
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 4,613,500 5,536,100 6,458,800
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 6,184,600 7,421,600 8,658,500
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 2,084,000 2,501,000 2,917,900
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 2,498,600 2,998,600 3,498,000
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 6,441,600 7,730,700 9,019,200
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1,334,800 1,601,700 1,868,900
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2,171,500 2,606,000 3,040,100
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 2,966,800 3,560,100 4,153,900
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1,362,100 1,634,600 1,907,100
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 2,379,800 2,856,100 3,332,100
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 4,477,500 5,373,600 6,269,200
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 1,995,800 2,394,700 2,793,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 2,593,100 3,111,700 3,630,400
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 4,233,700 5,080,000 5,926,700
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 1,666,400 1,999,700 2,333,000
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 2,260,300 2,712,100 3,164,200
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 3,639,400 4,367,300 5,095,200
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1,668,000 2,001,400 2,335,200
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2,486,700 2,983,800 3,481,400
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 3,490,000 4,187,600 4,885,500
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1,662,600 1,995,200 2,327,500
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2,179,000 2,614,500 3,050,600
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 2,928,300 3,513,600 4,099,600
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 1,815,700 2,178,600 2,541,900
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 2,569,200 3,083,400 3,597,300
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 2,898,100 3,477,700 4,057,700
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,594,900 3,113,900 3,632,500
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3,891,900 4,670,200 5,448,600
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 4,774,200 5,729,600 6,683,900
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 16,270,600 19,522,800 22,776,600
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 16,914,500 20,297,400 23,680,300
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 28,595,400 34,317,900 40,033,600
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 5,961,800 7,154,100 8,345,700
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 10,728,400 12,874,100 15,019,800
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 11,329,500 13,595,300 15,859,700
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 2,833,800 3,400,600 3,967,000
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 4,980,100 5,976,100 6,971,500
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 8,408,800 10,089,600 11,771,200
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 3,655,000 4,386,400 5,117,500
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 6,560,300 7,873,200 9,185,400
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 7,992,100 9,589,500 11,187,800
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 2,003,500 2,404,500 2,804,900
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2,751,000 3,301,600 3,851,800
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 5,662,500 6,794,300 7,927,500
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2,144,900 2,573,900 3,002,800
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 2,968,500 3,561,900 4,156,000
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6,849,500 8,220,200 9,589,300
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2,235,400 2,682,200 3,129,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 3,515,500 4,218,200 4,921,700
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5,693,200 6,831,200 7,969,700
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 1,383,900 1,660,500 1,937,500
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 1,729,800 2,075,600 2,421,700
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 2,441,900 2,930,600 3,418,600
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,372,400 1,646,800 1,921,400
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 2,034,700 2,441,900 2,848,500
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 3,749,500 4,499,400 5,249,300
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 6,494,100 7,792,900 9,090,800
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 7,247,700 8,697,200 10,147,800
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 10,182,100 12,218,500 14,253,500
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 5,510,400 6,612,500 7,714,600
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 9,068,100 10,881,700 12,695,300
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 13,269,800 15,923,800 18,579,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 19,234,700 23,079,400 26,928,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 22,497,800 26,997,400 31,493,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 27,842,100 33,410,500 38,982,800
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6,526,500 7,831,800 9,136,200
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 8,392,900 10,070,500 11,750,100
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 10,501,200 12,601,400 14,703,100
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 4,607,700 5,529,200 6,450,800
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 5,317,500 6,380,300 7,443,700
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 9,056,200 10,867,400 12,679,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 5,217,000 6,260,400 7,304,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 6,989,100 8,386,900 9,784,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 14,238,900 17,084,900 19,934,400
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 3,910,200 4,692,200 5,474,800
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 10,979,400 13,174,000 15,369,600
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 16,177,800 19,411,400 22,646,700
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 8,126,100 9,751,300 11,375,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 11,399,300 13,677,800 15,957,400
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 33,598,800 40,322,600 47,043,000
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 2,316,600 2,779,900 3,242,900
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 4,783,900 5,741,200 6,697,400
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 7,136,500 8,564,700 9,991,100
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 2,285,400 2,742,200 3,199,600
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 3,754,100 4,504,900 5,255,700
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 6,285,100 7,541,300 8,799,100
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4,547,100 5,457,100 6,366,600
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 9,123,200 10,947,800 12,771,200
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 13,976,300 16,769,800 19,566,800
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 5,485,100 6,582,200 7,678,400
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 6,602,900 7,922,700 9,243,100
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 11,539,500 13,847,400 16,155,300
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 3,127,500 3,753,000 4,378,500
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 6,376,000 7,651,900 8,926,400
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 8,917,100 10,701,600 12,484,000
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 2,518,200 3,021,800 3,525,500
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 3,811,800 4,573,700 5,336,600
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 8,507,500 10,209,000 11,910,600
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1,353,800 1,624,400 1,895,100
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2,427,700 2,913,200 3,398,400
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4,159,600 4,991,500 5,822,900
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 2,105,000 2,526,200 2,947,200
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 4,100,900 4,921,600 5,741,300
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 6,986,900 8,385,100 9,781,700
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1,333,800 1,600,500 1,867,100
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2,426,600 2,911,900 3,396,900
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 4,336,500 5,203,800 6,071,700
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 2,950,900 3,541,100 4,130,900
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 3,336,200 4,003,800 4,670,700
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 7,898,800 9,477,600 11,058,300
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 2,671,800 3,205,800 3,740,500
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 3,680,900 4,416,700 5,153,300
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 5,837,800 7,005,400 8,172,100
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 1,991,600 2,389,700 2,788,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 2,652,500 3,182,600 3,713,100
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 5,665,700 6,799,500 7,932,800
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 1,536,600 1,843,700 2,151,000
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 2,240,900 2,689,100 3,137,000
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 4,572,300 5,486,700 6,401,200
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 1,698,300 2,037,900 2,377,600
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 2,330,100 2,796,200 3,262,200
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 3,267,900 3,921,100 4,574,600
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 1,386,500 1,663,800 1,941,300
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 2,089,800 2,507,500 2,925,700
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 2,516,100 3,019,700 3,522,900
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 4,682,700 5,619,800 6,555,800
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 6,351,000 7,621,200 8,892,300
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 7,363,600 8,836,400 10,308,100
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 1,824,900 2,189,800 2,554,800
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 2,669,100 3,203,000 3,736,800
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4,271,300 5,125,600 5,980,400
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 1,530,300 1,836,200 2,142,500
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2,581,000 3,097,500 3,613,700
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 2,947,600 3,536,700 4,126,600
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1,472,800 1,767,300 2,061,900
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2,079,300 2,494,900 2,910,700
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2,591,400 3,109,700 3,627,600
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 1,824,800 2,189,600 2,554,500
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2,424,100 2,908,900 3,393,800
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 5,108,000 6,129,600 7,151,200
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1,154,700 1,385,800 1,616,600
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 3,754,500 4,505,400 5,256,800
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4,143,100 4,971,700 5,800,800
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4,345,400 5,214,500 6,083,600
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 1,772,700 2,127,200 2,481,800
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 2,146,400 2,575,400 3,004,900
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 3,633,900 4,361,100 5,087,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 9,506,700 11,408,000 13,309,400
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 4,036,700 4,844,100 5,651,400
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 7,629,600 9,155,500 10,680,400
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1,336,200 1,603,300 1,870,500
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 1,669,500 2,003,400 2,337,300
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 2,161,400 2,593,600 3,025,900
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 834,900 1,001,900 1,168,800
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1,331,800 1,598,200 1,864,500
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2,050,200 2,460,000 2,870,000
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 996,800 1,196,300 1,395,700
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1,336,000 1,603,200 1,870,400
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2,545,400 3,054,500 3,563,500
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1,424,000 1,708,600 1,993,600
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2,348,100 2,817,700 3,287,600
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 4,809,300 5,771,200 6,733,000
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 811,500 973,800 1,136,200
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 1,724,000 2,068,900 2,413,700
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 3,269,100 3,923,300 4,577,200
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 613,700 736,500 859,200
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 1,158,400 1,390,000 1,621,800
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 1,500,300 1,800,500 2,100,600
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2,336,400 2,803,400 3,270,600
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3,932,500 4,718,600 5,505,600
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 5,449,600 6,539,500 7,630,200
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 1,408,200 1,689,900 1,971,300
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 1,733,100 2,079,700 2,426,100
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 2,724,500 3,269,700 3,814,700
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 1,249,000 1,498,700 1,748,500
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 1,677,300 2,012,500 2,348,200
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 3,051,500 3,661,400 4,271,700
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1,554,800 1,865,700 2,176,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 664,600 797,500 930,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1,045,800 1,254,900 1,464,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 1,684,600 2,021,300 2,358,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,162,400 1,394,700 1,627,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 1,757,200 2,108,500 2,459,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 2,742,300 3,290,700 3,839,200
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1,240,500 1,488,500 1,736,800
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2,531,200 3,037,800 3,543,700
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 10,930,300 13,116,400 15,302,400
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 4,436,300 5,323,500 6,210,800
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II (SEDANG) 5,835,700 7,003,600 8,170,000
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III (BERAT) 11,030,700 13,238,200 15,443,000
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3,429,300 4,115,500 4,801,000
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 6,598,300 7,917,200 9,237,700
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 8,578,800 10,294,600 12,009,100
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 3,584,800 4,301,800 5,019,200
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4,490,200 5,387,800 6,286,300
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 6,656,800 7,987,400 9,318,600
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 2,369,800 2,843,800 3,317,700
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 2,907,900 3,489,900 4,071,500
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 3,446,000 4,135,200 4,824,400
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1,393,700 1,672,600 1,951,400
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 1,980,700 2,376,600 2,772,700
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 3,014,200 3,617,100 4,219,900
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 3,598,300 4,318,000 5,037,600
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6,180,600 7,416,800 8,652,900
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 10,786,000 12,943,200 15,098,900
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 3,089,600 3,707,500 4,325,800
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 4,161,100 4,993,300 5,825,500
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 7,182,300 8,617,900 10,055,200
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 2,225,000 2,669,900 3,114,900
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 4,220,200 5,064,300 5,907,700
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 6,478,800 7,774,500 9,071,200
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1,332,300 1,598,600 1,865,200
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2,002,000 2,402,600 2,802,800
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 2,697,900 3,237,200 3,776,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1,331,100 1,597,300 1,863,600
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 1,851,000 2,221,400 2,591,600
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 2,403,000 2,883,900 3,364,600
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1,029,700 1,235,700 1,441,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1,174,900 1,409,700 1,644,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 1,563,700 1,876,200 2,188,900
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1,665,300 1,998,400 2,331,500
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 1,998,900 2,398,700 2,798,500
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 3,356,600 4,027,900 4,699,700
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,328,300 1,593,900 1,859,400
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 1,684,300 2,021,200 2,358,100
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 2,336,800 2,804,100 3,271,800
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 3,940,400 4,728,500 5,517,200
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 4,491,600 5,389,900 6,287,600
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 6,703,600 8,044,300 9,385,000
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 4,488,500 5,385,700 6,283,900
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 5,015,200 6,018,200 7,021,200
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 7,437,600 8,924,200 10,411,600
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 2,899,400 3,479,300 4,059,600
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 8,132,400 9,759,800 11,386,500
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 8,768,400 10,522,100 12,275,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 4,393,700 5,273,000 6,151,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 7,334,900 8,801,900 10,268,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 8,785,600 10,543,800 12,299,800
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 5,296,900 6,355,700 7,415,700
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 6,544,900 7,853,800 9,163,700
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 7,973,600 9,567,300 11,163,000
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 1,192,700 1,431,200 1,669,600
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 1,838,100 2,205,700 2,573,100
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 3,027,300 3,632,750 4,238,600
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3,071,200 3,685,000 4,299,200
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4,248,300 5,098,400 5,947,600
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 7,969,200 9,563,000 11,156,900
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 1,915,600 2,298,900 2,681,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 2,689,700 3,227,300 3,765,500
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 4,022,500 4,827,400 5,631,400
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 6,004,900 7,205,200 8,406,000
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 7,245,700 8,694,800 10,145,000
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 12,037,500 14,445,000 16,852,400
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 1,680,100 2,015,900 2,352,200
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 2,555,200 3,066,200 3,577,200
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 4,181,300 5,017,100 5,853,900
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 2,551,000 3,061,200 3,571,400
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 4,484,900 5,381,900 6,278,900
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 9,443,100 11,331,700 13,220,300
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 1,585,000 1,902,200 2,219,200
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 1,792,900 2,151,300 2,509,800
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 2,753,900 3,305,000 3,855,800
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 1,571,900 1,886,500 2,200,900
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 1,706,700 2,048,200 2,389,600
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2,292,600 2,750,800 3,209,600
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 4,111,400 4,933,200 5,755,400
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 5,829,100 6,995,000 8,160,800
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 6,334,400 7,601,200 8,869,000
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2,655,200 3,186,600 3,717,700
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4,235,600 5,082,700 5,929,900
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 11,888,100 14,267,200 16,643,400
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2,090,500 2,508,600 2,927,000
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2,817,500 3,381,400 3,944,500
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 5,321,500 6,385,900 7,450,900
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1,572,700 1,887,200 2,202,000
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2,168,900 2,602,400 3,036,100
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 2,618,300 3,141,900 3,665,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1,336,100 1,603,100 1,870,300
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 2,024,200 2,429,200 2,834,100
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 2,442,800 2,931,400 3,419,900
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 729,900 875,800 1,021,800
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1,000,400 1,200,300 1,400,400
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1,333,500 1,600,100 1,867,000
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 998,200 1,197,900 1,397,500
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1,336,800 1,604,000 1,871,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 1,621,000 1,945,000 2,269,100
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 947,200 1,136,600 1,326,000
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1,065,300 1,278,400 1,491,300
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1,356,900 1,628,400 1,899,800
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 1,946,600 2,335,900 2,725,200
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2,603,100 3,124,000 3,644,700
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3,528,400 4,234,100 4,939,300
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 978,100 1,173,700 1,369,300
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1,334,700 1,601,400 1,868,500
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2,514,900 3,017,900 3,520,500
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2,285,600 2,742,700 3,199,500
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3,033,500 3,640,200 4,247,300
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 4,309,300 5,171,700 6,033,600
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 1,948,200 2,337,800 2,727,200
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 2,345,300 2,814,000 3,283,400
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3,656,300 4,387,600 5,118,300
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 774,000 928,800 1,083,500
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 1,886,100 2,263,300 2,640,500
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 2,391,900 2,870,300 3,348,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 174,100
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 177,000
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 246,000
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 302,600
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 199,200
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 255,900
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 264,800
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 145,600
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 135,900
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 879,600
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1,431,600
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 186,400
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 186,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,812,800
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 872,000
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,128,000
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 175,600
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 175,600
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 175,600
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 175,600
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 143,500
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 91,000
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 98,000
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 174,800
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 230,100
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 140,100
191 Q-5-12-0 GIGI 123,400
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 94,200
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 122,500
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 87,100
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 98,600
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 84,900
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 130,500
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 146,400
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 103,300
200 Q-5-21-0 ABORSI 66,100
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 102,900
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 126,200
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 86,200
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 134,200
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 190,500
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 135,800
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 110,100
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 311,200
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 360,700
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 129,100
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 149,100
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 155,600
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 222,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 180,800
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 193,100
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 85,400
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 187,500
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 171,100
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 150,400
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 168,300
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2,018,000
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 228,300
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 726,200
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 269,100
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 320,700
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 176,500
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 366,200
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 634,700
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 449,300
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 164,300
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 418,300
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 774,800
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 124,300
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1,557,500
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 163,800
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 546,600
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1,794,200
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1,258,400
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 534,800
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 181,900
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 442,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3,220,700 3,864,400 4,508,500
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5,502,200 6,601,900 7,703,000
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7,771,200 9,325,500 10,878,600
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 7,011,500 8,413,800 9,816,100
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 12,350,900 14,819,600 17,291,200
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 20,200,900 24,243,400 28,284,000
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3,530,100 4,235,700 4,941,600
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4,396,100 5,274,700 6,153,900
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4,691,400 5,630,200 6,567,900
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 3,472,100 4,166,100 4,860,500
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 4,100,200 4,920,300 5,740,900
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 5,155,100 6,186,100 7,217,100
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 3,742,200 4,490,700 5,239,600
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 4,813,900 5,776,100 6,739,500
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 5,515,100 6,618,100 7,721,900
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5,621,400 6,745,700 7,869,200
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8,414,600 10,096,500 11,780,400
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10,559,500 12,670,200 14,783,300
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 57,430,100 68,916,100 80,402,100
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 63,366,800 76,040,200 88,713,600
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 111,147,500 133,377,000 155,621,900
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7,446,000 8,935,300 10,423,400
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 18,977,000 22,772,400 26,565,200
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 32,371,400 38,849,500 45,324,400
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 4,996,400 5,995,700 6,994,900
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12,488,600 14,984,800 17,482,300
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15,687,800 18,823,500 21,962,900
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 8,675,100 10,410,100 12,146,300
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 18,594,400 22,313,300 26,032,200
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 22,628,300 27,156,700 31,682,800
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 6,980,600 8,375,900 9,771,900
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 11,370,400 13,644,400 15,918,500
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 16,763,100 20,115,700 23,468,300
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 9,495,300 11,393,200 13,292,100
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 10,560,500 12,671,300 14,784,700
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 16,519,100 19,824,800 23,129,000
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,937,800 3,525,400 4,112,500
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4,689,700 5,627,600 6,564,900
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6,469,500 7,763,400 9,057,300
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 6,193,500 7,433,000 8,670,900
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 9,284,900 11,140,700 12,997,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10,504,800 12,605,700 14,706,700
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5,600,200 6,719,500 7,839,500
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 7,974,400 9,568,300 11,164,100
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 17,137,100 20,564,500 23,991,900
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 5,623,200 6,747,800 7,872,500
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 6,550,900 7,860,200 9,170,300
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 9,706,800 11,648,200 13,588,200
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 3,794,900 4,554,300 5,313,400
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 5,371,700 6,445,400 7,520,300
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 6,870,500 8,244,600 9,618,700
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 4,070,200 4,884,200 5,698,900
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 8,586,800 10,304,100 12,020,300
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 11,095,900 13,316,300 15,535,700
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 8,113,500 9,736,200 11,360,000
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11,293,700 13,551,100 15,811,200
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 26,708,400 32,050,100 37,391,800
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8,435,400 10,122,500 11,810,700
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 10,238,000 12,286,800 14,334,600
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 21,581,000 25,897,200 30,210,400
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 9,549,600 11,460,600 13,370,800
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 12,854,800 15,424,200 17,994,900
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 25,590,400 30,708,500 35,823,100
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 4,684,500 5,621,400 6,558,900
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 6,545,600 7,854,700 9,163,900
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 11,735,300 14,082,400 16,429,400
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3,754,100 4,505,300 5,256,200
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5,724,100 6,868,900 8,012,900
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 11,202,700 13,443,200 15,685,300
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4,313,900 5,176,600 6,039,400
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7,469,800 8,963,700 10,458,700
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 11,215,800 13,459,000 15,702,100
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4,697,600 5,637,200 6,576,100
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 7,795,100 9,354,100 10,913,200
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 10,998,700 13,199,800 15,398,200
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5,574,700 6,689,600 7,803,700
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 6,169,100 7,402,900 8,636,700
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 9,134,400 10,960,100 12,786,800
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 5,145,700 6,174,800 7,203,300
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 5,995,300 7,193,600 8,393,400
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7,688,200 9,225,800 10,763,500
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2,820,400 3,384,800 3,948,600
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 4,009,800 4,812,200 5,613,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8,711,800 10,453,100 12,195,300
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4,144,600 4,974,000 5,802,400
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5,469,400 6,563,300 7,657,200
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 7,080,900 8,496,200 9,913,200
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2,364,900 2,837,700 3,310,900
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 3,033,000 3,639,600 4,246,600
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 4,081,600 4,897,900 5,713,600
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3,765,900 4,519,500 5,272,300
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5,611,700 6,734,700 7,856,400
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7,409,300 8,891,100 10,374,000
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 7,409,600 8,892,400 10,374,500
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 8,614,900 10,339,000 12,060,900
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 11,499,500 13,799,400 16,099,300
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1,750,000 2,100,000 2,450,000
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 5,128,700 6,154,400 7,180,100
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5,471,800 6,566,200 7,661,300
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6,439,000 7,726,100 9,013,800
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 7,084,800 8,501,700 9,918,700
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 10,921,800 13,104,800 15,288,900
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 4,921,000 5,904,600 6,888,700
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6,300,900 7,561,800 8,821,200
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 7,845,400 9,414,400 10,982,400
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 19,987,600 23,985,100 27,982,600
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 31,124,900 37,349,900 43,570,600
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 59,859,000 71,830,800 83,794,300
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 20,824,400 24,991,700 29,154,100
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 24,045,000 28,854,000 33,663,000
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 26,060,900 31,276,200 36,485,300
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 15,015,700 18,020,700 21,022,000
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 27,349,000 32,815,600 38,288,600
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 57,349,100 68,825,700 80,296,700
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6,270,200 7,524,300 8,777,500
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 13,118,000 15,740,100 18,365,300
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 23,137,400 27,764,800 32,392,300
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1,891,600 2,269,600 2,647,900
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 5,079,800 6,095,700 7,111,000
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11,462,200 13,753,300 16,047,100
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13,804,700 16,565,600 19,326,600
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 17,923,400 21,510,200 25,095,200
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 35,615,500 42,742,800 49,861,700
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 11,298,300 13,557,900 15,817,600
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 29,512,600 35,415,100 41,321,800
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 38,009,300 45,615,600 53,218,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5,381,800 6,458,200 7,534,500
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6,578,400 7,894,800 9,210,600
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 9,026,700 10,833,100 12,637,300
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 5,634,400 6,760,600 7,888,200
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 7,484,600 8,980,600 10,477,400
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 10,996,400 13,197,000 15,394,900
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6,250,800 7,500,200 8,751,100
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 7,894,300 9,473,200 11,053,200
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11,465,600 13,758,700 16,053,400
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 3,755,000 4,505,500 5,256,900
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 6,547,800 7,857,400 9,166,000
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7,765,100 9,319,000 10,872,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 6,369,100 7,642,900 8,917,600
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 8,516,000 10,219,200 11,922,400
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 10,687,500 12,824,900 14,963,900
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5,714,700 6,857,000 8,000,600
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7,492,500 8,991,900 10,489,500
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12,559,100 15,069,500 17,581,100
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 5,627,500 6,753,000 7,879,300
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 7,522,400 9,026,800 10,532,400
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 8,417,700 10,100,300 11,783,700
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 4,695,200 5,634,800 6,573,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 7,936,800 9,524,200 11,111,500
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 11,522,600 13,828,500 16,131,600
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3,284,800 3,941,800 4,598,800
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4,643,800 5,572,000 6,500,600
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7,669,600 9,204,500 10,737,500
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3,420,300 4,104,800 4,788,900
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5,788,900 6,946,700 8,105,300
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6,803,300 8,164,000 9,525,600
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3,551,800 4,262,200 4,972,500
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4,538,700 5,445,800 6,353,500
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5,303,200 6,363,200 7,423,700
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3,741,400 4,489,700 5,237,400
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4,693,800 5,633,100 6,572,000
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6,682,700 8,019,300 9,355,800
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3,750,700 4,500,400 5,250,500
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4,685,500 5,623,100 6,560,300
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 9,071,300 10,886,600 12,699,800
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3,204,900 3,845,900 4,486,900
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 4,052,900 4,863,500 5,673,500
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5,370,900 6,445,100 7,519,300
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 5,626,800 6,752,800 7,877,500
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 6,545,700 7,855,600 9,164,800
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 10,238,700 12,287,600 14,335,600
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 11,983,000 14,381,100 16,776,200
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 13,244,400 15,891,700 18,540,400
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 18,009,800 21,613,900 25,213,700
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 8,165,400 9,798,500 11,432,700
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 10,144,700 12,174,800 14,202,600
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 14,209,100 17,050,900 19,892,800
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,338,400 5,206,100 6,074,400
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 5,886,300 7,064,200 8,240,800
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 11,569,800 13,883,700 16,197,700
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3,744,400 4,492,900 5,242,200
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4,270,900 5,125,100 5,979,300
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 6,116,200 7,338,700 8,562,700
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,414,700 5,297,100 6,180,600
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5,274,800 6,329,200 7,384,700
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8,838,700 10,606,500 12,375,500
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 74,503,800 89,404,600 104,305,300
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 76,142,800 91,371,400 106,599,900
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 120,202,300 144,228,500 168,266,600
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 41,338,500 49,606,200 57,873,900
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 53,326,200 63,985,000 74,656,600
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 65,721,300 78,865,500 92,018,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 25,416,300 30,502,600 35,586,400
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 30,865,200 37,041,900 43,211,300
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 47,947,300 57,536,700 67,126,200
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 42,641,000 51,169,200 59,691,500
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 67,292,300 80,750,700 94,218,500
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 107,509,600 128,998,800 150,513,500
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 11,289,300 12,193,400 14,224,200
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 21,738,700 26,086,500 30,434,200
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 18,237,200 21,884,600 25,532,100
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 47,412,400 56,900,600 66,384,000
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 35,916,500 43,099,800 50,283,100
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 20,690,300 24,825,900 28,963,500
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 43,040,400 51,643,400 60,250,600
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 66,690,600 80,028,800 93,376,200
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 19,093,100 22,913,900 26,732,900
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 47,201,300 56,641,500 66,081,800
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 63,051,100 75,653,800 88,271,600
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,982,500 5,545,000 6,976,200
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 8,897,800 10,676,300 12,455,600
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 12,834,500 15,401,400 17,968,300
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7,666,400 9,198,700 10,731,900
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9,487,200 11,383,500 13,280,700
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 17,548,400 21,060,200 24,567,800
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 5,160,600 6,192,100 7,224,800
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 8,350,600 10,021,700 11,691,900
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 10,315,700 12,380,000 14,442,000
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 7,411,400 8,893,700 10,376,000
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 10,736,100 12,883,300 15,029,000
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 24,036,700 28,844,100 33,651,400
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4,235,000 5,081,500 5,929,000
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4,380,700 5,256,900 6,133,000
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7,678,700 9,215,400 10,751,300
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 7,493,900 8,991,800 10,491,500
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 9,671,800 11,606,200 13,539,200
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 11,023,300 13,226,700 15,432,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 4,039,200 4,847,500 5,654,900
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 5,739,200 6,887,000 8,035,700
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 8,165,900 9,798,100 11,432,200
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4,294,100 5,153,000 6,011,800
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5,821,300 6,986,200 8,150,600
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 7,065,200 8,479,100 9,892,200
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 5,155,800 6,186,400 7,217,400
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 7,849,900 9,419,800 10,988,700
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 10,657,600 12,787,800 14,919,100
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 4,973,800 5,968,500 6,963,300
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7,765,100 9,318,200 10,870,100
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 9,270,200 11,124,200 12,978,200
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5,179,200 6,215,100 7,250,900
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 5,982,000 7,178,400 8,375,600
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 8,944,300 10,733,100 12,523,200
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 7,779,200 9,335,100 10,890,900
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 9,704,100 11,644,900 13,587,100
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 13,239,800 15,887,700 18,535,700
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 4,344,200 5,213,100 6,081,300
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 5,407,500 6,489,000 7,571,200
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 7,904,000 9,484,800 11,065,600
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 11,993,600 14,392,300 16,792,600
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 19,660,000 23,592,100 27,524,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 27,845,100 33,417,500 38,983,200
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 15,450,400 18,540,500 21,628,500
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 19,458,300 23,352,300 27,241,700
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 30,049,800 36,056,200 42,065,600
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 9,289,200 11,147,100 13,004,900
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 20,990,700 25,191,300 29,389,800
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 70,152,200 84,182,600 98,213,100
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5,481,800 6,578,900 7,675,300
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 7,837,900 9,406,400 10,974,100
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 11,857,600 14,229,100 16,602,300
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3,387,400 4,064,900 4,742,900
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4,718,100 5,661,700 6,606,000
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6,761,200 8,113,500 9,466,700
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5,754,200 6,905,000 8,055,100
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 6,849,100 8,218,100 9,588,800
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 9,145,100 10,975,200 12,804,400
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7,348,100 8,818,600 10,287,400
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9,557,000 11,468,400 13,379,800
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 19,082,800 22,901,600 26,718,600
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5,608,700 6,730,500 7,852,200
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 9,127,000 10,953,500 12,777,800
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 10,799,200 12,957,800 15,117,400
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5,625,500 6,750,600 7,876,500
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6,720,900 8,065,900 9,409,200
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10,389,700 12,467,600 14,545,500
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4,687,700 5,624,600 6,562,700
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6,587,400 7,904,100 9,222,400
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 10,901,800 13,082,200 15,264,100
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4,686,600 5,624,500 6,561,200
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5,612,300 6,734,800 7,857,200
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8,445,000 10,134,000 11,823,000
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2,887,800 3,465,000 4,042,900
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 3,971,500 4,766,300 5,560,100
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 4,180,900 5,016,600 5,852,700
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6,551,600 7,861,900 9,173,100
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7,486,200 8,984,400 10,480,700
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10,404,200 12,486,300 14,565,900
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6,550,800 7,860,900 9,172,000
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9,383,300 11,258,800 13,136,600
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 14,800,800 17,759,200 20,721,100
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 3,742,600 4,491,600 5,239,700
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 8,521,100 10,225,300 11,928,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 12,152,700 14,584,600 17,013,700
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 10,090,100 12,109,400 14,127,600
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 12,680,400 15,216,500 17,754,400
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 14,863,400 17,836,000 20,808,700
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 7,839,000 9,405,900 10,974,600
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 10,291,700 12,350,000 14,408,400
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 26,116,000 31,342,300 36,562,400
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 4,234,100 5,080,400 5,927,200
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 5,506,400 6,607,700 7,709,800
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 10,909,000 13,092,100 15,272,500
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4,774,700 5,729,700 6,684,600
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8,338,500 10,006,200 11,673,900
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 8,925,600 10,709,600 12,495,800
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7,748,600 9,298,300 10,849,100
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 9,082,000 10,897,400 12,713,600
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 20,608,800 24,730,600 28,852,400
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 15,005,100 18,004,400 21,007,200
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 20,958,800 25,148,000 29,339,400
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 36,649,000 43,978,800 51,303,600
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 9,859,900 11,831,900 13,802,500
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 19,304,100 23,164,900 27,025,700
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 28,375,900 34,047,700 39,722,300
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 9,900,300 11,881,600 13,860,400
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 10,915,400 13,099,800 15,283,100
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 22,655,300 27,183,700 31,717,500
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7,564,800 9,077,800 10,590,700
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 9,823,800 11,789,800 13,753,400
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 13,884,200 16,659,400 19,437,900
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7,489,000 8,986,900 10,484,700
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 11,904,800 14,285,700 16,666,700
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 19,759,100 23,713,200 27,662,700
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3,761,900 4,514,300 5,266,600
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5,614,600 6,738,200 7,861,200
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9,415,100 11,298,100 13,179,900
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3,754,500 4,505,000 5,255,800
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 5,051,900 6,062,800 7,073,300
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11,435,700 13,722,800 16,009,900
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 5,623,100 6,748,400 7,872,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 7,273,800 8,728,600 10,183,400
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 11,204,000 13,446,100 15,687,200
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 4,456,400 5,347,600 6,238,900
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 5,981,900 7,179,000 8,375,500
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 9,598,500 11,519,400 13,437,900
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4,655,800 5,586,900 6,517,400
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 7,170,300 8,604,400 10,037,500
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 10,205,100 12,247,300 14,288,500
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4,684,900 5,621,800 6,558,800
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5,617,900 6,742,100 7,865,000
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6,555,200 7,867,000 9,177,300
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,830,700 3,148,300 3,673,000
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,712,400 4,454,900 5,197,400
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4,188,100 5,025,200 5,863,300
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3,749,100 4,499,400 5,249,300
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5,624,200 6,748,300 7,873,800
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 6,898,500 8,279,100 9,657,900
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 34,553,200 41,468,000 48,374,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 36,112,400 43,330,600 50,557,400
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 55,093,300 66,105,500 77,130,700
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 15,225,100 18,271,900 21,317,200
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 22,741,400 27,292,400 31,841,100
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 24,046,500 28,852,900 33,665,000
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 6,325,800 7,590,900 8,855,200
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 12,688,100 15,224,200 17,761,500
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 30,848,800 37,014,800 43,188,300
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11,630,200 13,957,600 16,282,200
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 17,902,600 21,485,200 25,066,100
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 22,230,100 26,673,500 31,119,100
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5,646,800 6,776,200 7,906,400
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6,554,400 7,866,100 9,176,200
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 11,964,900 14,356,500 16,749,300
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4,787,600 5,745,700 6,702,700
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6,580,200 7,896,200 9,213,100
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 14,952,000 17,944,200 20,934,900
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5,616,000 6,739,800 7,862,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7,427,800 8,914,300 10,399,000
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 13,806,100 16,565,600 19,326,600
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 3,188,000 3,826,000 4,463,200
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 3,746,700 4,496,100 5,245,900
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 5,514,000 6,616,800 7,719,600
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 3,740,700 4,488,400 5,237,000
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 5,618,100 6,742,400 7,865,300
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 7,920,200 9,504,200 11,088,200
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 16,838,400 20,204,100 23,573,800
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 18,794,700 22,551,400 26,312,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 26,401,000 31,678,100 36,961,400
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11,719,800 14,062,300 16,406,000
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 19,225,800 23,071,000 26,913,500
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 33,891,100 40,673,400 47,452,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 37,168,300 44,602,000 52,030,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 43,473,700 52,163,300 60,857,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 53,806,000 64,567,200 75,328,400
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 14,556,300 17,467,600 20,376,800
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 18,608,700 22,330,500 26,054,800
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 23,285,000 27,944,700 32,599,000
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 11,053,700 13,264,500 15,476,700
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 11,317,300 13,580,800 15,842,600
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 19,274,900 23,132,100 26,987,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 13,528,700 16,234,400 18,940,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 18,121,900 21,746,300 25,370,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 36,916,100 44,299,300 51,682,500
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 22,790,600 27,348,800 31,906,900
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 54,486,100 65,383,400 76,288,200
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 117,521,500 141,025,800 164,530,100
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 15,702,400 18,842,900 21,983,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 22,025,300 26,430,300 30,838,400
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 64,924,700 77,917,400 90,894,600
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 10,950,400 13,140,500 15,329,000
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 22,711,400 27,256,400 31,795,900
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 33,880,600 40,656,700 47,437,500
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 5,483,600 6,579,600 7,677,000
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 10,135,700 12,162,800 14,189,900
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 17,647,600 21,177,100 24,706,600
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6,570,500 7,885,300 9,199,600
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 13,182,700 15,817,600 18,455,700
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 20,193,200 24,231,800 28,273,200
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 10,598,200 12,717,800 14,838,900
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 12,757,900 15,309,400 17,861,000
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 22,296,200 26,758,100 31,217,800
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 27,158,600 32,590,300 38,018,200
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 29,874,400 35,845,800 41,820,100
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 32,858,600 39,434,300 46,006,600
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 15,437,000 18,526,200 21,613,900
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 18,034,100 21,640,900 25,247,700
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 41,263,400 49,521,000 57,768,700
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3,765,100 4,518,100 5,270,600
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5,614,900 6,737,200 7,860,900
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 10,622,500 12,747,000 14,873,000
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 4,691,700 5,630,000 6,567,700
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 10,285,100 12,343,400 14,399,200
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 14,870,600 17,846,500 20,818,800
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3,745,000 4,493,500 5,243,000
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 6,228,200 7,473,900 8,719,500
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 10,005,300 12,007,600 14,008,900
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 6,235,700 7,482,100 8,729,100
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 9,368,900 11,242,700 13,115,200
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 18,537,600 22,247,300 25,955,200
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 7,111,700 8,533,200 9,955,400
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 8,770,300 10,524,400 12,279,600
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 13,180,500 15,815,100 18,452,800
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4,217,000 5,059,900 5,903,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5,620,400 6,744,500 7,869,300
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 15,944,500 19,131,500 22,320,100
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3,610,400 4,332,100 5,054,100
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 5,781,100 6,938,000 8,093,500
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9,712,700 11,655,300 13,597,800
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 4,685,400 5,623,000 6,559,600
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 6,553,000 7,863,600 9,174,200
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 9,150,800 10,982,000 12,811,100
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3,541,300 4,249,600 4,957,900
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 5,337,500 6,405,000 7,471,800
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 6,426,000 7,712,000 8,997,400
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 9,910,500 11,892,600 13,873,400
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 13,457,000 16,148,400 18,839,800
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 15,662,200 18,796,500 21,929,200
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 4,678,500 5,613,600 6,549,900
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 5,658,700 6,789,700 7,922,100
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 11,243,600 13,492,300 15,741,000
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3,232,300 3,878,400 4,525,200
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5,647,300 6,776,800 7,906,200
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 7,025,700 8,431,700 9,836,000
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3,753,400 4,504,100 5,254,200
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5,625,500 6,750,600 7,874,900
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 7,643,900 9,172,700 10,701,500
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4,660,500 5,592,000 6,524,000
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5,616,300 6,739,500 7,862,000
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 12,202,300 14,644,200 17,085,000
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3,246,000 3,895,200 4,544,400
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5,425,600 6,510,700 7,595,900
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 5,986,600 7,184,600 8,382,000
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 8,198,100 9,838,700 11,478,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 4,365,200 5,238,300 6,110,700
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 4,850,900 5,821,100 6,792,000
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 8,716,700 10,460,000 12,203,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 30,238,500 36,289,700 42,333,800
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 5,832,300 6,999,500 8,165,300
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 13,824,800 16,589,800 19,354,800
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 3,446,900 4,136,700 4,825,700
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 4,247,100 5,096,500 5,946,600
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 5,814,500 6,976,700 8,139,500
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2,195,900 2,635,100 3,074,200
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 3,219,700 3,864,100 4,507,600
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 5,503,400 6,604,100 7,704,100
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2,815,700 3,379,200 3,942,400
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 3,747,700 4,497,700 5,247,300
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 6,500,600 7,800,700 9,101,800
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 3,742,300 4,490,800 5,239,800
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 6,639,800 7,967,000 9,295,700
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 13,349,700 16,021,300 18,691,500
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 2,104,500 2,525,500 2,946,400
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 4,469,700 5,363,700 6,258,200
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 8,477,000 10,171,300 11,867,700
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 1,591,600 1,909,900 2,228,500
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 3,003,900 3,604,700 4,205,500
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 3,890,200 4,668,700 5,446,300
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 6,558,800 7,870,600 9,182,400
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 8,341,400 10,010,700 11,679,200
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 13,918,600 16,702,300 19,487,900
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 3,161,600 3,793,900 4,426,300
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 4,692,100 5,630,500 6,568,900
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 7,211,700 8,654,000 10,096,400
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 2,658,100 3,189,700 3,720,900
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 3,569,800 4,284,100 4,998,200
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 6,494,600 7,793,500 9,091,500
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 4,031,500 4,837,300 5,644,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1,405,600 1,686,700 1,968,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 2,212,200 2,654,400 3,097,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 3,562,900 4,275,900 4,988,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 3,293,700 3,952,100 4,611,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 4,971,800 5,966,700 6,961,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 7,696,300 9,234,700 10,774,800
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 3,216,700 3,860,000 4,503,400
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 6,563,900 7,876,600 9,188,500
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 28,341,300 34,012,900 39,681,700
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 12,338,300 14,806,000 17,273,700
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II (SEDANG) 18,608,300 22,329,900 26,054,200
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III (BERAT) 28,172,300 33,806,700 39,445,100
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 8,355,600 10,026,800 11,697,900
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 18,509,200 22,211,100 25,910,400
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 27,186,300 32,620,300 38,057,100
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 9,390,100 11,268,100 13,146,100
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 10,256,000 12,307,200 14,357,000
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 16,999,600 20,401,600 23,799,500
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 5,025,100 6,030,100 7,035,100
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 6,166,400 7,399,600 8,632,900
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 7,307,900 8,769,500 10,231,000
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2,955,100 3,546,200 4,136,800
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 4,201,400 5,041,200 5,881,900
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 7,699,100 9,238,000 10,777,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 7,628,800 9,153,600 10,680,300
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 13,624,000 16,347,200 19,073,600
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 32,572,300 39,086,800 45,601,300
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 6,542,500 7,851,000 9,159,500
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 8,871,400 10,645,700 12,420,000
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 17,346,700 20,818,100 24,285,300
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 4,708,300 5,649,400 6,591,000
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 10,778,700 12,933,100 15,088,600
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 16,547,000 19,858,400 23,165,800
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 3,740,700 4,488,400 5,236,500
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 5,439,800 6,527,700 7,616,400
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 5,722,600 6,867,100 8,012,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 3,389,500 4,067,400 4,745,300
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 3,943,100 4,731,700 5,520,300
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 5,114,600 6,138,200 7,160,500
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 2,569,000 3,082,500 3,596,200
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 3,028,200 3,633,900 4,240,000
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 3,622,000 4,346,400 5,071,300
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 4,686,300 5,623,600 6,560,200
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 5,611,200 6,733,400 7,855,600
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 9,423,900 11,308,600 13,192,100
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 3,762,600 4,515,600 5,268,200
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 4,687,700 5,625,800 6,563,400
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 6,560,500 7,873,400 9,185,700
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 10,977,300 13,172,800 15,369,700
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 12,643,500 15,172,200 17,699,200
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 19,002,400 22,802,900 26,600,700
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 11,675,700 14,012,200 16,347,500
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 13,333,500 15,998,600 18,666,900
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 20,880,800 25,054,400 29,233,100
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 6,137,100 7,365,300 8,592,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 21,655,000 25,983,500 30,317,100
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 22,396,900 26,873,600 31,352,500
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 9,304,600 11,166,600 13,027,700
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 17,778,000 21,335,800 24,891,700
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 27,891,600 33,469,900 39,052,100
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 11,229,600 13,474,100 15,721,400
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 16,316,300 19,579,600 22,840,600
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 20,364,500 24,437,300 28,510,200
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2,643,700 3,172,400 3,701,100
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 4,694,500 5,632,900 6,571,700
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 7,731,700 9,278,100 10,825,500
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 7,844,000 9,411,900 10,981,600
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 9,601,700 11,523,200 13,443,700
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 20,351,100 24,421,300 28,494,300
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 4,691,700 5,630,100 6,568,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 6,552,500 7,863,800 9,173,500
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 8,510,400 10,211,500 11,913,400
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 12,788,100 15,345,700 17,905,100
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 15,327,400 18,392,900 21,460,500
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 27,697,000 33,236,400 38,775,800
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 3,554,000 4,265,200 4,976,000
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 5,484,400 6,580,600 7,678,100
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 8,871,000 10,645,100 12,418,100
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 3,685,700 4,422,900 5,160,000
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 6,480,600 7,775,900 9,071,900
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 13,644,900 16,375,500 19,104,800
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 3,357,800 4,029,300 4,701,300
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 3,807,400 4,568,900 5,330,400
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 5,848,400 7,018,800 8,188,600
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 4,076,200 4,891,000 5,706,200
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 4,425,400 5,310,500 6,195,600
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 5,943,800 7,133,300 8,321,400
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 10,500,700 12,600,900 14,699,500
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 13,059,300 15,672,700 18,284,900
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 21,968,300 26,364,500 30,758,600
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 5,927,200 7,113,300 8,298,100
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 9,454,800 11,344,700 13,235,400
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 23,197,900 27,834,700 32,477,000
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4,416,800 5,300,200 6,183,500
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6,547,100 7,857,300 9,166,900
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 15,031,900 18,036,500 21,044,600
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4,016,400 4,820,200 5,623,500
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6,097,400 7,316,900 8,537,200
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 7,422,500 8,907,000 10,390,500
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 3,757,200 4,509,100 5,260,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 5,158,800 6,190,000 7,221,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 5,623,300 6,747,300 7,872,600
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 2,054,500 2,465,100 2,876,300
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 2,806,200 3,367,800 3,929,100
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 3,489,700 4,187,700 4,885,600
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 2,745,600 3,294,800 3,843,500
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 3,267,700 3,921,600 4,574,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 4,180,500 5,016,600 5,852,700
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 2,114,200 2,536,800 2,959,600
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 2,347,800 2,817,400 3,287,300
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 3,251,000 3,900,800 4,551,400
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2,812,700 3,375,600 3,937,800
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3,761,800 4,514,100 5,265,900
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 5,097,900 6,118,100 7,137,800
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 2,075,500 2,490,600 2,905,700
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 3,747,700 4,497,300 5,246,300
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 7,111,000 8,534,000 9,956,300
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 5,925,800 7,111,000 8,296,100
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 7,866,000 9,439,200 11,012,400
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 11,174,000 13,410,100 15,643,600
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 4,142,200 4,970,200 5,799,100
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 4,975,000 5,970,000 6,964,300
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 9,851,400 11,822,900 13,792,000
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,167,500 2,601,000 3,034,500
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,351,700 5,222,500 6,092,300
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 9,180,900 11,017,000 12,854,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 348,600
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 416,800
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 580,500
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 712,600
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 469,500
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 602,700
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 626,100
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 341,800
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 322,200
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 2,079,400
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3,384,400
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 440,700
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 440,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,619,600
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 1,855,900
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,630,000
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 415,100
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 415,100
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 415,100
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 415,100
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 339,100
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 215,000
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 338,200
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 413,300
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 447,200
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 329,300
191 Q-5-12-0 GIGI 290,500
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 221,100
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 243,000
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 179,700
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 210,900
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 201,200
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 307,100
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 344,200
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 230,800
200 Q-5-21-0 ABORSI 279,500
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 244,500
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 296,800
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 202,900
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 316,600
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 449,200
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 319,800
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 259,100
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 732,400
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 849,100
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 302,400
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 352,500
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 368,000
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 525,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 427,500
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 451,700
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 200,300
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 440,000
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 404,100
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 352,700
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 399,000
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 4,770,600
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 536,000
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1,716,800
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 615,800
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 758,100
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 360,500
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 865,800
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,490,900
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,057,000
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 386,500
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 985,800
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1,831,600
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 293,800
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 3,682,000
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 387,200
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1,292,100
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 4,241,600
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 2,974,800
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1,264,300
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 430,000
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1,045,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 2,369,600 2,843,500 3,317,400
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 3,578,200 4,293,900 5,009,500
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 4,132,100 4,958,500 5,785,000
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 5,671,500 6,805,800 7,939,300
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 8,754,000 10,505,800 12,256,800
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 14,321,100 17,185,300 20,049,500
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 2,017,700 2,421,200 2,824,800
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3,191,300 3,829,500 4,467,800
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3,648,000 4,377,500 5,107,100
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 2,607,700 2,682,500 3,129,400
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 3,095,900 3,184,300 3,715,600
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 3,870,300 3,981,300 4,644,600
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 3,161,000 3,793,500 4,425,400
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 4,065,800 4,879,500 5,692,700
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 4,658,500 5,590,200 6,522,500
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 3,189,700 3,828,000 4,465,600
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 4,564,900 5,477,900 6,391,500
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 7,769,100 9,322,000 10,875,700
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 32,830,500 39,396,600 45,967,200
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 36,220,800 43,465,000 50,709,100
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 63,545,000 76,254,000 88,963,000
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 4,256,800 5,108,100 5,958,900
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 10,847,300 13,016,700 15,187,700
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 25,143,400 30,172,100 35,200,800
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 4,014,100 4,816,400 5,619,700
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 10,092,200 12,109,500 14,129,100
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12,624,500 15,147,900 17,674,300
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 6,992,500 8,391,000 9,790,500
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 14,986,700 17,984,000 20,983,400
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 17,721,900 21,268,400 24,810,700
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 5,623,600 6,747,600 7,873,000
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 9,159,000 10,990,800 12,823,900
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 13,503,000 16,205,200 18,906,100
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 7,605,800 9,127,900 10,648,100
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 8,459,200 10,152,000 11,844,000
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 13,233,400 15,881,600 18,528,600
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,136,900 2,564,300 2,991,300
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3,089,100 3,707,000 4,324,400
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 5,024,800 6,029,200 7,034,800
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 4,178,500 5,013,700 5,849,900
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 6,369,500 7,643,400 8,917,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 6,871,500 8,245,000 9,620,100
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,642,100 4,370,500 5,099,000
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6,407,700 7,689,200 8,971,700
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11,745,500 14,094,600 16,443,700
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 3,046,400 3,655,400 4,265,000
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4,432,200 5,318,600 6,205,000
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 5,549,100 6,658,200 7,768,700
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 2,030,400 2,436,400 2,842,500
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 3,045,000 3,654,400 4,263,000
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 4,202,900 5,043,000 5,883,400
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 2,523,500 3,028,200 3,532,500
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 4,524,200 5,428,500 6,333,800
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 6,343,900 7,611,900 8,880,600
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 6,302,000 7,563,200 8,822,900
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 8,255,900 9,907,100 11,557,100
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 16,362,900 19,637,500 22,910,400
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 4,822,500 5,787,000 6,751,500
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 5,853,400 7,023,300 8,194,700
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 12,335,900 14,804,600 17,270,300
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 6,052,200 7,263,400 8,473,100
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 9,902,700 11,884,400 13,865,100
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 18,577,100 22,292,600 26,008,000
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 3,168,800 3,802,900 4,436,700
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 4,387,000 5,264,400 6,141,200
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 6,693,000 8,030,800 9,370,200
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 2,320,300 2,784,300 3,248,400
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 4,482,500 5,379,600 6,275,600
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 7,404,000 8,884,800 10,365,600
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2,781,400 3,337,700 3,894,300
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 4,453,300 5,343,500 6,234,100
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 6,411,500 7,693,100 8,975,300
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 3,072,500 3,687,100 4,301,100
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 5,193,000 6,232,200 7,270,200
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 8,856,300 10,627,500 12,397,600
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 4,482,300 5,378,800 6,274,700
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 4,967,300 5,961,400 6,954,300
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 7,355,000 8,826,000 10,297,000
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 4,127,500 4,953,500 5,779,100
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 4,808,900 5,771,300 6,733,200
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 6,166,800 7,400,100 8,634,400
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1,944,900 2,334,100 2,722,900
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 2,578,400 3,094,100 3,609,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 5,051,100 6,060,700 7,071,500
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 3,327,000 3,992,800 4,657,800
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 4,402,400 5,283,400 6,163,300
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 5,676,900 6,811,600 7,946,800
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1,906,300 2,287,500 2,668,500
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2,444,900 2,933,900 3,423,300
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3,289,800 3,948,100 4,606,100
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2,767,900 3,321,800 3,875,400
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 3,910,800 4,692,900 5,475,100
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 4,884,000 5,860,800 6,838,300
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 5,974,400 7,168,600 8,363,400
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 6,942,600 8,330,300 9,718,600
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 9,267,200 11,120,600 12,972,700
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1,000,300 1,200,400 1,400,400
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2,931,800 3,518,500 4,104,600
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3,128,000 3,754,000 4,379,300
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 5,000,800 6,001,000 7,001,900
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5,502,300 6,603,400 7,704,000
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8,483,100 10,178,800 11,875,200
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3,968,400 4,761,600 5,555,200
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 5,081,600 6,097,300 7,114,300
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6,326,000 7,592,000 8,856,500
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 14,441,000 17,327,500 20,217,500
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 22,485,500 26,982,600 31,479,700
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 43,248,100 51,892,600 60,547,400
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 15,045,600 18,054,700 21,065,900
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 17,372,500 20,849,100 24,321,500
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 18,829,000 22,594,800 26,363,200
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 10,848,900 13,019,900 15,189,900
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 19,757,700 23,711,600 27,660,800
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 41,434,700 49,726,600 58,008,600
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 4,623,400 5,548,600 6,472,700
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 9,973,800 11,967,300 13,961,900
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 14,813,900 17,776,700 20,739,500
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1,081,100 1,297,400 1,513,600
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2,903,900 3,484,700 4,065,000
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 6,552,400 7,862,100 9,173,300
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 11,563,000 13,877,000 16,188,200
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 15,015,800 18,019,000 21,020,100
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 29,834,900 35,801,900 41,773,100
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 9,060,300 10,872,300 12,684,400
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 23,335,000 28,002,000 32,669,000
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 26,210,500 31,455,700 36,698,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 3,031,800 3,638,100 4,244,500
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 4,150,700 4,981,300 5,811,000
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 7,187,000 8,624,400 10,061,900
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 4,790,200 4,926,500 5,748,500
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 6,490,800 6,675,500 7,789,200
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 9,024,800 9,282,500 10,829,100
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 5,030,000 6,036,000 7,041,200
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 6,131,600 7,358,600 8,585,000
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 8,905,400 10,687,500 12,467,500
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 2,802,000 3,362,100 3,922,400
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 3,886,500 4,663,400 5,441,100
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 4,555,700 5,466,900 6,378,700
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 3,816,500 4,580,300 5,343,700
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 6,902,400 8,282,000 9,662,400
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 8,630,100 10,356,100 12,083,400
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3,952,700 4,742,800 5,533,300
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 4,909,400 5,890,700 6,872,500
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 8,228,200 9,873,800 11,518,300
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 3,068,600 3,682,300 4,295,600
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 5,868,700 7,041,700 8,216,200
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 6,212,400 7,454,100 8,697,300
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 3,363,600 4,036,300 4,709,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 4,537,200 5,444,200 6,352,100
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 6,957,800 8,349,400 9,741,000
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1,994,900 2,393,900 2,793,200
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 2,654,400 3,185,200 3,716,100
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 4,384,700 5,261,100 6,138,000
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,279,200 2,734,800 3,190,600
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2,952,500 3,543,100 4,133,100
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5,478,000 6,572,900 7,668,400
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 2,026,300 2,431,700 2,837,000
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 2,535,600 3,042,700 3,550,200
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2,907,300 3,488,800 4,070,200
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,381,700 2,858,100 3,334,100
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 2,584,900 3,101,500 3,618,800
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,679,800 4,415,800 5,152,300
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3,167,800 3,801,400 4,434,900
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3,958,100 4,749,700 5,540,800
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 7,663,000 9,195,700 10,728,300
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 2,030,100 2,436,100 2,842,100
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 2,528,700 3,034,400 3,539,800
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 3,159,100 3,790,900 4,423,200
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 3,389,300 4,067,200 4,745,500
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 4,643,500 5,572,200 6,500,900
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 5,577,200 6,692,600 7,807,300
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 10,039,100 12,045,800 14,054,800
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 11,093,700 13,313,800 15,531,200
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 15,086,800 18,105,900 21,121,500
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 7,349,600 8,818,600 10,289,400
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 9,131,100 10,956,300 12,783,600
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 12,788,200 15,345,900 17,903,500
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3,312,500 3,407,200 3,975,200
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4,468,600 4,596,200 5,361,900
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 8,688,400 8,936,500 10,427,500
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 2,784,700 3,341,400 3,898,600
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 3,073,500 3,688,200 4,303,300
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 3,932,400 4,719,300 5,505,400
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3,149,300 3,779,600 4,409,500
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4,271,200 5,125,400 5,979,100
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 7,125,000 8,550,000 9,975,000
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 42,590,800 51,114,000 59,627,100
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 43,528,000 52,238,800 60,939,200
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 68,715,000 82,458,000 96,201,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 23,631,500 28,355,000 33,084,100
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 30,484,600 36,581,500 42,674,200
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 37,574,100 45,088,900 52,598,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 14,529,400 17,437,000 20,341,100
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 16,567,400 19,882,900 23,196,700
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 27,409,800 32,891,700 38,373,700
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 23,641,100 28,369,300 33,097,500
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 56,376,100 67,651,300 78,918,700
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 90,060,400 108,072,500 126,084,600
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 10,615,400 10,917,500 12,739,000
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 18,923,300 19,463,700 22,711,100
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 10,425,700 12,509,500 14,595,900
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 27,104,000 32,524,800 37,945,600
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 30,090,100 36,108,100 42,122,000
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 11,828,000 14,193,500 16,557,500
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 24,604,500 29,525,400 34,446,400
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 38,124,300 45,749,200 53,374,000
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 16,242,200 19,492,500 22,739,000
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 23,039,200 27,647,000 32,254,900
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 27,695,700 33,234,800 38,770,100
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,733,400 5,495,700 6,411,400
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 7,988,700 8,216,900 9,585,900
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 11,496,000 11,825,500 13,797,100
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 5,303,100 6,363,700 7,424,300
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 6,182,300 7,419,500 8,656,100
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 10,031,600 12,039,100 14,044,200
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4,647,900 4,780,600 5,577,600
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 7,963,000 8,190,400 9,556,000
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9,592,400 9,865,400 11,510,200
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 5,952,600 7,143,100 8,333,600
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 7,548,300 9,058,000 10,568,700
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 13,739,700 16,489,200 19,235,500
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 3,013,600 3,616,300 4,219,000
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 3,531,700 4,237,700 4,944,400
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 5,444,900 6,533,200 7,622,800
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 4,059,400 4,870,700 5,683,100
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 5,825,500 6,990,600 8,156,500
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 6,640,300 7,968,400 9,295,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 3,034,900 3,121,600 3,642,100
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 4,356,900 4,480,900 5,228,000
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 5,194,100 5,342,500 6,233,200
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3,627,500 4,352,600 5,078,500
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4,917,100 5,900,500 6,884,000
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5,967,800 7,161,400 8,355,700
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3,985,400 4,098,800 4,782,200
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 6,416,500 6,599,800 7,700,100
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 8,089,100 8,320,100 9,708,200
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 3,440,900 4,128,700 4,816,800
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 5,577,100 6,692,500 7,808,000
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 6,388,400 7,666,100 8,942,900
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 4,170,300 5,003,900 5,838,400
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 4,792,100 5,750,600 6,709,700
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 6,367,900 7,641,400 8,915,900
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 5,545,500 6,654,600 7,763,700
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 6,889,400 8,266,500 9,645,200
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 9,445,700 11,335,900 13,225,300
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 3,271,000 3,364,100 3,925,000
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 4,079,600 4,195,700 4,895,200
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 5,963,600 6,133,900 7,157,300
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 6,432,100 7,718,500 9,004,900
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 12,677,300 15,212,800 17,746,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 19,101,700 22,924,400 26,742,400
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 12,942,800 15,531,300 18,118,100
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 16,300,200 19,560,200 22,820,200
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 25,172,600 30,207,200 35,241,700
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 3,747,400 4,497,400 5,246,400
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 12,000,700 14,400,900 16,801,000
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 35,829,700 42,995,700 50,161,600
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 3,133,600 3,760,700 4,387,100
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 4,481,100 5,376,800 6,273,600
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 6,779,300 8,134,400 9,491,000
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2,732,900 3,279,500 3,826,000
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3,664,900 4,397,500 5,130,400
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5,252,000 6,302,400 7,352,800
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 3,139,500 3,767,000 4,395,300
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3,915,000 4,698,400 5,480,900
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 5,228,600 6,274,300 7,319,300
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5,255,500 6,306,600 7,357,000
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 7,693,000 9,231,600 10,770,200
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14,823,200 17,786,100 20,750,500
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 4,368,400 5,242,100 6,115,200
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 7,334,400 8,802,200 10,268,200
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 8,683,100 10,420,700 12,157,500
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4,751,700 5,702,100 6,653,100
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5,677,000 6,812,400 7,947,800
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 7,543,600 9,052,300 10,561,100
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3,959,600 4,751,500 5,542,800
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 5,564,200 6,676,400 7,789,100
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 9,208,500 11,051,300 12,891,900
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 3,030,800 3,637,000 4,242,700
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3,894,200 4,672,600 5,451,900
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 5,555,500 6,666,600 7,778,400
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2,179,400 2,241,600 2,615,300
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2,834,100 2,915,000 3,400,700
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2,871,800 2,954,200 3,446,700
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 3,986,800 4,784,200 5,582,100
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5,411,100 6,493,400 7,574,800
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 5,948,500 7,137,400 8,327,800
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4,396,400 5,276,200 6,155,600
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5,813,000 6,975,600 8,139,000
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 9,455,100 11,346,100 13,235,800
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 2,372,400 2,846,800 3,321,000
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 4,428,600 5,313,800 6,200,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 6,195,600 7,434,700 8,674,700
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 5,453,700 6,545,100 7,635,900
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 10,247,500 12,295,800 14,346,500
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 11,989,900 14,389,300 16,787,500
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 6,302,100 7,563,200 8,822,900
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 8,274,700 9,929,600 11,584,500
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 20,997,400 25,199,300 29,399,200
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 3,397,900 4,077,500 4,757,100
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 4,416,400 5,299,700 6,183,500
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 8,808,400 10,570,000 12,331,700
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 3,862,600 4,635,100 5,407,600
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 6,476,500 7,772,500 9,067,100
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 7,205,000 8,646,900 10,087,000
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 5,052,500 6,062,500 7,072,900
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 6,262,100 7,514,600 8,767,800
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 14,117,100 16,940,500 19,763,900
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 12,090,100 14,508,100 16,926,100
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 16,913,800 20,296,600 23,677,000
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 28,211,400 33,857,000 39,499,800
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 7,796,200 9,355,400 10,914,700
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 10,938,100 13,124,400 15,311,800
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 20,123,700 24,150,800 28,173,100
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 7,173,100 8,607,700 10,042,300
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8,797,500 10,557,000 12,315,200
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 14,589,700 17,507,700 20,425,600
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 5,502,300 6,602,100 7,702,400
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 7,890,100 9,468,100 11,046,100
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 9,028,800 10,835,700 12,641,600
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 4,153,000 4,983,600 5,813,600
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 6,601,000 7,922,000 9,241,400
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 14,998,600 15,428,500 17,999,100
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2,266,300 2,719,500 3,172,500
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 3,268,500 3,922,200 4,575,900
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 5,065,100 6,078,100 7,091,200
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2,334,100 2,800,700 3,267,800
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 4,067,400 4,880,900 5,693,800
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 7,322,600 8,786,200 10,250,600
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 3,211,400 3,853,700 4,496,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 4,115,800 4,938,500 5,761,600
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 6,405,000 7,686,700 8,966,900
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 2,547,400 3,056,900 3,566,400
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 3,419,900 4,103,800 4,787,800
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 6,003,600 7,205,000 8,405,900
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2,661,300 3,193,600 3,725,900
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 4,102,300 4,922,700 5,743,800
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 5,757,900 6,908,800 8,061,100
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 2,696,900 3,236,300 3,776,100
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 3,384,100 4,061,000 4,737,800
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 4,548,300 5,458,000 6,367,700
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,698,700 2,775,800 3,238,600
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,689,600 3,794,600 4,427,200
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4,161,900 4,280,300 4,994,400
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3,167,100 3,800,200 4,433,500
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,750,600 5,700,700 6,650,200
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5,827,000 6,993,100 8,157,800
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 27,819,100 33,382,900 38,942,800
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 28,667,300 34,400,700 40,138,200
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 40,318,700 48,387,200 56,446,200
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 8,703,500 10,445,300 12,186,100
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 16,232,000 19,476,400 22,722,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 19,279,200 23,135,100 26,990,900
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 4,137,500 4,965,000 5,791,900
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 8,921,700 10,705,000 12,490,400
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 15,261,600 18,314,000 21,366,300
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5,576,800 6,692,800 7,807,500
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 10,009,700 12,012,800 14,013,600
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 12,060,900 14,473,100 16,885,300
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 3,366,600 4,040,300 4,713,200
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 4,672,000 5,605,900 6,540,200
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 9,614,600 11,538,700 13,460,500
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 3,131,600 3,757,900 4,384,200
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 4,334,200 5,201,000 6,067,800
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 11,711,100 14,052,000 16,394,000
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 3,313,100 3,976,100 4,638,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 5,402,900 6,483,500 7,564,000
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 8,749,800 10,499,700 12,248,500
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 2,020,500 2,424,700 2,828,800
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 2,700,900 3,241,400 3,781,200
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 3,565,600 4,278,700 4,991,800
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 2,338,500 2,806,200 3,273,900
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 3,475,500 4,170,200 4,865,700
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 6,151,500 7,381,100 8,611,300
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 9,625,900 11,549,900 13,474,900
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 10,743,000 12,891,600 15,041,700
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 15,091,000 18,111,000 21,127,400
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 9,425,500 11,310,600 13,194,400
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 15,488,800 18,584,800 21,682,200
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 21,701,400 26,039,100 30,378,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 26,851,400 32,221,700 37,595,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 31,409,800 37,691,700 43,969,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 38,871,000 46,649,800 54,419,400
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 11,145,900 13,376,400 15,605,800
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 14,276,400 17,131,700 19,985,000
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 17,862,500 21,437,100 25,007,500
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 7,855,100 9,425,200 10,997,100
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 9,121,400 10,945,700 12,771,200
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 16,148,100 19,377,700 22,605,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 7,732,900 9,279,500 10,826,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 10,359,700 12,432,900 14,505,000
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 21,105,700 25,326,900 29,548,000
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 19,089,700 22,910,000 26,725,600
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 45,642,800 54,771,400 63,906,300
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 98,447,300 118,148,500 137,839,900
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 11,345,000 13,612,700 15,881,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 15,913,300 19,097,800 22,280,800
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 46,908,100 56,289,700 65,677,900
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 9,172,200 11,007,700 12,842,300
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 19,027,100 22,830,300 26,638,000
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 28,381,700 34,058,000 39,738,300
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 3,900,700 4,680,400 5,461,000
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 6,420,100 7,704,800 8,989,000
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 9,510,100 11,412,100 13,312,800
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5,550,500 6,660,600 7,769,900
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 11,135,100 13,362,100 15,589,100
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 17,056,700 20,470,100 23,881,800
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 7,657,900 9,188,600 10,721,100
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 9,218,500 11,062,200 12,905,800
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 16,110,600 19,330,800 22,552,600
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 22,750,600 27,298,100 31,847,700
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 25,025,700 30,027,900 35,036,000
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 27,528,300 33,033,900 38,535,800
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 12,931,500 15,519,300 18,105,900
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 15,107,100 18,130,300 21,152,000
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 34,566,200 41,483,500 48,397,400
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 2,316,600 2,780,200 3,243,500
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 4,159,400 4,991,800 5,823,200
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 7,165,600 8,598,700 10,032,900
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 3,605,800 4,327,300 5,048,100
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 6,706,000 8,048,000 9,388,400
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 11,987,500 14,385,000 16,782,500
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 2,018,100 2,421,500 2,825,100
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 3,560,700 4,272,900 4,984,500
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 6,597,400 7,917,700 9,237,300
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 4,534,800 5,441,700 6,348,700
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 5,643,000 6,771,500 7,900,100
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 11,532,500 13,839,000 16,145,500
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 4,056,500 4,868,300 5,679,200
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 5,374,300 6,449,100 7,524,000
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 8,523,400 10,227,000 11,932,700
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 3,399,700 4,079,200 4,759,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 4,225,200 5,070,700 5,915,800
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 9,502,400 11,404,000 13,304,700
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2,817,700 2,898,200 3,381,000
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 4,733,800 4,869,000 5,681,400
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 7,817,900 8,042,000 9,381,900
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 2,909,400 3,490,900 4,072,800
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 3,807,500 4,569,400 5,330,500
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 5,247,000 6,296,400 7,346,500
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 2,688,400 2,764,900 3,225,900
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 4,071,900 4,188,200 4,886,500
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 4,877,800 5,017,700 5,853,700
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 7,991,200 9,589,500 11,187,700
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 10,842,100 13,009,200 15,178,900
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 12,592,100 15,109,000 17,627,100
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 3,109,000 3,730,700 4,353,000
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 4,190,300 5,028,400 5,866,500
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 7,331,100 8,796,400 10,263,500
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2,608,500 3,130,500 3,651,900
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 4,403,400 5,284,600 6,164,800
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 5,050,700 6,060,200 7,070,200
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2,389,400 2,867,300 3,345,200
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3,336,100 4,002,900 4,670,000
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4,540,200 5,448,300 6,356,400
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2,957,100 3,548,500 4,140,400
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 3,539,600 4,247,600 4,955,000
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 8,693,500 10,431,200 12,169,700
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1,771,000 2,124,900 2,479,300
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4,582,400 5,499,500 6,415,400
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 5,057,200 6,068,600 7,079,400
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 5,304,200 6,364,400 7,425,900
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 2,588,200 3,106,200 3,623,800
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 3,660,700 4,392,400 5,125,000
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 6,216,000 7,459,900 8,703,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 15,987,500 19,184,900 22,384,700
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 4,926,900 5,912,300 6,897,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 9,311,200 11,173,400 13,037,000
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1,970,600 2,364,700 2,758,900
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 2,536,900 3,044,000 3,551,700
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 3,300,000 3,960,000 4,620,000
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 1,263,500 1,516,200 1,768,900
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 2,029,000 2,435,100 2,840,900
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 3,125,500 3,750,600 4,375,200
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1,562,000 1,874,400 2,186,900
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 2,126,600 2,551,900 2,977,600
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3,716,700 4,459,600 5,202,900
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 2,421,100 2,905,100 3,389,600
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 4,007,600 4,809,200 5,611,300
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 7,632,300 9,157,900 10,684,200
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 1,203,000 1,443,400 1,684,000
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 2,555,500 3,066,300 3,577,300
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 4,845,600 5,814,800 6,784,600
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 909,800 1,091,800 1,273,600
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 1,716,900 2,060,300 2,404,000
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 2,224,100 2,668,600 3,113,400
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 3,874,000 4,648,800 5,423,600
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 6,735,700 8,082,800 9,430,000
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 9,786,500 11,743,900 13,701,200
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 2,055,900 2,467,300 2,878,200
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 2,963,400 3,556,000 4,148,700
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 4,122,500 4,946,600 5,771,600
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 2,142,400 2,570,900 2,999,700
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 2,877,100 3,452,900 4,028,000
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 5,234,900 6,281,300 7,328,200
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 2,304,600 2,765,800 3,226,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1,135,400 1,362,300 1,589,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1,786,700 2,143,900 2,501,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2,877,900 3,453,100 4,028,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,870,500 2,244,600 2,618,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,786,800 3,344,200 3,901,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 4,276,100 5,130,800 5,985,900
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1,838,900 2,206,600 2,574,100
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 3,751,900 4,502,800 5,252,700
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 16,203,200 19,441,900 22,682,300
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 6,477,100 7,772,500 9,067,900
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II (SEDANG) 8,861,200 10,634,500 12,406,900
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III (BERAT) 20,131,500 24,157,700 28,184,000
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 5,006,800 6,008,200 7,010,200
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 9,959,300 11,952,400 13,943,100
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 12,957,200 15,547,100 18,138,300
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 5,368,600 6,442,400 7,515,400
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 6,793,000 8,151,600 9,510,200
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 9,718,200 11,661,800 13,606,800
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 4,058,900 4,870,700 5,682,500
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 4,980,600 5,976,800 6,973,600
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 5,902,200 7,082,600 8,263,900
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2,383,700 2,860,400 3,337,500
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 3,375,100 4,050,100 4,724,600
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 5,413,600 6,496,300 7,578,200
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 6,164,500 7,398,100 8,630,300
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 9,023,900 10,829,800 12,634,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 16,325,200 19,590,300 22,855,300
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 5,245,200 6,294,800 7,343,200
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 7,131,200 8,557,400 9,983,600
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 10,943,700 13,132,400 15,319,700
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 4,472,400 5,478,500 6,391,300
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 8,181,000 8,415,500 9,817,600
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 12,560,400 12,920,400 15,074,600
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 2,284,500 2,741,700 3,198,300
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 3,044,300 3,653,500 4,262,400
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 4,589,700 5,507,600 6,426,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1,973,100 2,367,900 2,762,300
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2,702,500 3,243,300 3,783,500
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 4,122,500 4,947,000 5,771,500
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1,972,000 2,028,100 2,366,200
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 2,272,500 2,337,400 2,726,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 3,196,900 3,288,500 3,836,800
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 2,538,900 3,046,300 3,554,000
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 3,046,300 3,655,900 4,264,800
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 5,115,900 6,139,700 7,162,200
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 2,186,700 2,624,000 3,061,600
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 2,866,200 3,439,500 4,012,700
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 3,898,400 4,678,600 5,458,300
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 6,744,500 8,094,200 9,443,200
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 7,604,500 9,126,300 10,647,300
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 9,787,500 11,743,800 13,702,400
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 6,796,800 8,156,200 9,515,500
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 7,632,300 9,159,700 10,685,200
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 11,229,500 13,474,100 15,719,700
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 4,958,200 5,949,800 6,941,400
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 12,364,800 14,837,800 17,312,500
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 12,803,400 15,362,600 17,924,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 7,528,600 9,034,400 10,540,100
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 10,710,200 12,851,000 14,994,300
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 13,277,300 15,934,300 18,588,200
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 8,014,200 9,617,000 11,218,700
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 10,703,400 12,842,800 14,983,300
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 14,550,600 17,460,700 20,370,800
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 1,741,400 2,089,700 2,437,900
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 2,683,400 3,220,100 3,756,800
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 4,420,400 5,304,500 6,187,900
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 5,605,000 6,726,000 7,846,200
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 7,246,300 8,694,600 10,143,700
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 13,844,600 16,615,200 19,384,300
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 2,797,100 3,356,100 3,915,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 3,927,000 4,711,900 5,497,800
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 6,881,600 8,257,100 9,633,300
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 10,254,200 12,303,800 14,355,900
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 11,500,000 13,800,000 16,100,000
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 18,208,400 21,847,900 25,489,200
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2,666,300 3,199,600 3,732,500
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 4,357,600 5,229,200 6,101,300
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 7,121,700 8,546,900 9,971,300
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 3,113,600 3,735,900 4,359,000
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 5,474,000 6,568,100 7,662,800
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 11,525,500 13,830,600 16,137,400
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2,708,800 3,250,600 3,792,400
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 3,062,900 3,675,200 4,288,100
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 4,704,600 5,646,100 6,586,400
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 2,330,200 2,796,300 3,262,300
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 2,530,000 3,036,000 3,541,600
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 3,398,200 4,077,900 4,757,000
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 7,143,200 8,571,000 9,999,600
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 8,884,900 10,660,800 12,437,600
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9,704,600 11,645,500 13,586,400
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 3,877,100 4,652,000 5,427,900
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 6,183,500 7,421,000 8,656,900
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 18,272,300 21,926,800 25,578,700
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3,448,800 4,139,000 4,828,400
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 4,813,200 5,775,800 6,738,500
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 8,650,300 10,380,300 12,110,400
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2,296,400 2,755,700 3,214,900
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3,166,300 3,799,500 4,433,200
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3,822,800 4,587,800 5,351,900
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 2,029,500 2,435,400 2,841,300
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 3,283,700 3,940,900 4,597,700
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 4,176,200 5,012,000 5,846,700
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 1,113,200 1,335,800 1,558,500
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1,521,500 1,825,800 2,130,100
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 2,030,500 2,436,600 2,842,400
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1,515,400 1,818,500 2,121,400
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1,991,600 2,389,900 2,788,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2,454,100 2,945,200 3,435,700
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 1,383,000 1,659,600 1,936,200
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1,555,400 1,866,300 2,177,300
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 2,061,000 2,473,200 2,885,400
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2,375,800 2,851,000 3,326,500
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3,177,200 3,812,600 4,448,500
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 4,306,500 5,167,300 6,029,100
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1,522,700 1,827,300 2,131,800
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 2,029,400 2,435,000 2,840,800
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 3,822,300 4,586,300 5,350,600
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 3,387,800 4,065,000 4,742,900
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 4,496,800 5,396,200 6,294,900
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 6,388,200 7,665,800 8,942,600
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 3,318,400 3,982,100 4,645,300
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3,989,700 4,788,100 5,586,200
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 6,265,400 7,518,400 8,771,500
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1,887,300 1,941,200 2,264,900
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3,960,300 4,073,100 4,752,600
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 6,096,300 6,269,800 7,315,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 187,800
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 190,900
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 265,400
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 324,900
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 215,700
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 275,000
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 286,500
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 156,200
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 146,600
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 951,500
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1,548,600
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 201,700
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 201,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,212,700
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 1,496,000
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,376,800
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 190,000
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 190,000
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 190,000
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 190,000
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 154,800
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 98,000
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 154,400
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 189,100
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 247,700
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 151,200
191 Q-5-12-0 GIGI 133,100
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 100,700
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 132,100
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 94,100
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 106,100
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 91,600
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 140,800
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 157,900
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 111,400
200 Q-5-21-0 ABORSI 104,200
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 111,000
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 136,100
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 93,000
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 145,100
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 205,600
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 146,500
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 118,800
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 335,700
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 389,100
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 139,300
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 160,000
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 168,900
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 239,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 195,100
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 206,400
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 91,800
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 200,700
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 185,700
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 161,400
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 181,600
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2,182,900
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 245,700
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 785,600
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 290,300
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 346,900
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 188,800
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 396,200
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 680,300
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 482,400
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 176,600
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 453,300
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 838,100
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 134,400
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1,684,800
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 177,200
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 591,200
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1,940,900
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1,361,200
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 578,500
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 196,800
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 478,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1,942,400 2,330,600 2,719,000
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2,610,500 3,132,200 3,654,300
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 3,387,100 4,064,600 4,742,400
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 4,536,800 5,444,100 6,352,100
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 5,786,900 6,944,300 8,101,600
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 9,466,100 11,360,400 13,252,500
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,612,700 1,935,100 2,257,600
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 2,059,800 2,471,700 2,883,700
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,198,700 2,638,200 3,078,200
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 2,012,600 2,415,100 2,817,600
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2,409,700 2,891,700 3,373,900
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 2,933,900 3,520,700 4,107,100
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 2,873,600 3,448,300 4,023,500
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 3,696,200 4,435,400 5,174,700
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 4,235,400 5,082,000 5,928,900
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 2,417,400 2,901,100 3,384,600
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 3,628,000 4,354,100 5,079,700
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 6,215,300 7,458,400 8,701,400
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 26,779,500 32,132,200 37,491,300
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 29,545,000 35,454,000 41,363,000
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 51,822,800 62,187,400 72,559,100
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 3,471,900 4,166,200 4,860,600
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 8,847,100 10,617,600 12,387,200
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 20,116,700 24,137,700 28,163,400
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3,210,900 3,853,100 4,495,800
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 8,073,000 9,687,600 11,302,200
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 10,099,600 12,118,300 14,138,000
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 5,594,600 6,713,500 7,831,600
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 11,989,300 14,388,600 16,786,700
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 14,178,900 17,014,700 19,850,500
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 4,498,400 5,398,100 6,298,400
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 7,328,000 8,793,600 10,259,100
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 10,803,500 12,964,200 15,123,400
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 6,085,200 7,302,300 8,519,300
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 6,768,000 8,120,800 9,475,200
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 10,586,700 12,705,300 14,822,900
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1,709,500 2,051,200 2,393,300
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 2,013,700 2,416,700 2,819,200
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4,019,500 4,823,400 5,627,800
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2,902,400 3,483,200 4,063,800
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 4,350,500 5,221,100 6,091,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4,956,700 5,948,000 6,939,400
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2,672,000 3,206,400 3,740,400
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 5,126,200 6,151,400 7,177,300
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7,365,300 8,838,400 10,312,500
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,416,200 2,899,400 3,382,700
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3,658,700 4,390,400 5,121,700
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4,548,600 5,457,800 6,368,100
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 1,607,700 1,929,100 2,250,600
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 2,409,100 2,890,700 3,372,400
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 2,814,300 3,377,100 3,940,300
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,940,500 2,328,900 2,717,000
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 3,708,500 4,449,800 5,191,400
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 5,199,600 6,240,200 7,280,200
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 5,042,100 6,050,000 7,059,000
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 6,604,700 7,924,900 9,245,700
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 11,468,000 13,762,900 16,055,200
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3,933,300 4,719,900 5,506,000
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 4,773,600 5,728,900 6,683,000
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 10,061,300 12,073,600 14,087,200
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 4,961,100 5,953,900 6,945,500
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 7,915,100 9,497,200 11,080,100
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 14,268,600 17,122,300 19,978,000
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 2,012,300 2,415,000 2,817,500
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 3,509,600 4,211,100 4,913,400
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 4,448,400 5,337,500 6,227,700
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1,711,900 2,054,300 2,396,400
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2,682,300 3,218,400 3,755,200
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 5,923,200 7,107,100 8,291,600
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2,051,200 2,461,400 2,872,000
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 3,558,800 4,271,000 4,982,400
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 5,255,600 6,306,100 7,357,800
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2,166,000 2,599,200 3,032,100
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3,703,400 4,444,500 5,185,300
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 7,084,300 8,501,200 9,919,000
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 3,585,500 4,302,600 5,019,700
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 3,974,300 4,768,600 5,563,400
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 5,883,400 7,060,800 8,236,800
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3,302,000 3,962,800 4,623,200
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 3,847,500 4,617,000 5,386,500
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 4,933,400 5,920,700 6,907,500
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1,203,700 1,444,500 1,685,100
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1,722,700 2,067,300 2,411,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3,746,700 4,496,500 5,245,900
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 2,615,200 3,138,000 3,661,300
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2,661,800 3,193,900 3,726,200
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3,371,700 4,046,000 4,720,400
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1,524,900 1,830,000 2,135,000
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1,956,100 2,347,400 2,738,600
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 2,632,100 3,158,200 3,684,600
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2,214,500 2,657,200 3,100,400
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2,418,800 2,902,200 3,386,300
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 3,179,300 3,814,700 4,450,500
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 4,779,100 5,734,900 6,690,700
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 5,553,500 6,664,900 7,775,700
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 7,413,000 8,895,600 10,379,200
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 815,900 979,000 1,142,200
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2,391,200 2,869,500 3,348,000
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2,551,300 3,061,500 3,572,100
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4,001,100 4,801,300 5,600,900
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 4,401,900 5,282,800 6,163,200
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 6,786,500 8,143,000 9,501,100
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3,174,400 3,809,300 4,444,600
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4,065,300 4,878,300 5,691,400
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 5,060,800 6,073,600 7,085,200
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 12,274,900 14,728,400 17,183,100
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 19,114,600 22,937,500 26,760,400
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 36,757,300 44,113,100 51,465,300
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 12,790,000 15,346,500 17,904,300
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 14,766,600 17,721,700 20,673,300
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 16,004,700 19,205,600 22,406,500
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 9,222,500 11,066,900 12,910,200
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 16,795,700 20,152,900 23,511,700
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 35,223,000 42,267,600 49,312,200
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2,938,100 3,525,400 4,113,000
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 7,978,200 9,573,900 11,170,600
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 10,842,100 13,009,200 15,178,900
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 881,700 1,058,100 1,234,400
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2,368,400 2,842,100 3,315,500
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 5,344,200 6,413,000 7,481,100
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5,526,800 6,632,800 7,737,500
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 6,572,400 7,886,800 9,202,200
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 15,340,800 18,407,100 21,477,100
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 7,248,900 8,697,900 10,148,500
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 18,668,000 22,403,800 26,137,800
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 20,968,400 25,164,600 29,355,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 2,418,100 2,901,700 3,385,300
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2,808,200 3,369,600 3,931,500
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 5,750,200 6,899,600 8,050,300
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 3,420,200 4,104,200 4,787,700
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 5,556,200 6,666,700 7,777,900
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 6,754,900 8,106,700 9,457,900
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 4,023,600 4,828,300 5,633,600
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 4,905,300 5,886,900 6,868,000
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 7,125,000 8,549,200 9,974,000
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 2,241,400 2,689,600 3,138,200
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 2,806,500 3,367,500 3,928,800
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 3,335,600 4,003,200 4,669,900
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 3,034,600 3,641,500 4,248,800
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 5,521,400 6,626,300 7,730,700
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 6,904,100 8,284,900 9,665,700
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2,677,800 3,213,000 3,748,500
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 3,561,300 4,273,100 4,985,800
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 5,968,200 7,162,500 8,356,300
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 2,410,800 2,893,000 3,374,800
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 4,694,500 5,633,900 6,572,900
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 4,969,400 5,963,300 6,957,200
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 2,690,800 3,229,300 3,767,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3,718,800 4,463,100 5,206,900
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 4,674,900 5,609,900 6,545,500
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1,408,700 1,690,200 1,972,100
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 2,001,700 2,402,300 2,802,700
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 3,414,500 4,096,900 4,779,800
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1,634,800 1,961,500 2,288,700
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2,758,800 3,310,500 3,862,700
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4,382,400 5,258,900 6,135,300
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1,604,800 1,925,800 2,246,700
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 2,015,300 2,418,100 2,821,400
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2,308,200 2,769,600 3,231,500
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,610,700 1,932,600 2,254,700
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 2,009,200 2,411,100 2,812,900
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2,879,200 3,454,700 4,030,500
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2,880,100 3,456,100 4,032,200
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3,597,900 4,317,500 5,037,100
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6,965,700 8,358,900 9,753,000
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1,532,200 1,838,700 2,144,900
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1,923,900 2,308,700 2,693,500
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2,502,100 3,002,600 3,503,000
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 2,417,300 2,900,800 3,384,200
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 2,804,600 3,365,900 3,926,900
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 4,118,200 4,941,800 5,765,500
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 4,293,000 5,151,600 6,010,800
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 5,473,000 6,567,600 7,662,200
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 7,442,900 8,931,500 10,420,100
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 6,533,000 7,839,500 9,146,100
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8,115,800 9,738,900 11,363,200
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 11,367,300 13,640,800 15,915,800
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,419,900 2,903,900 3,387,800
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,439,100 4,126,900 4,814,300
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6,566,200 7,879,400 9,192,600
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1,645,500 1,974,600 2,303,700
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1,835,000 2,202,000 2,568,700
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2,627,100 3,152,500 3,678,300
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 2,519,700 3,023,400 3,527,600
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 3,416,600 4,099,900 4,783,700
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 5,700,500 6,840,600 7,980,000
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 34,740,900 41,685,000 48,637,300
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 35,501,900 42,606,500 49,707,600
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 56,039,100 67,253,500 78,454,700
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 19,272,200 23,126,600 26,981,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 24,861,100 29,833,300 34,805,500
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 30,645,800 36,774,900 42,904,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 11,851,500 14,220,300 16,590,400
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 13,580,400 16,296,500 19,012,600
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 22,465,800 26,961,600 31,452,100
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 18,455,200 22,148,500 25,837,300
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 18,914,700 22,697,700 26,478,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 43,883,000 52,659,600 61,430,100
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 9,916,800 10,199,000 11,900,600
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 13,530,800 16,236,900 18,945,000
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 8,503,300 10,202,900 11,904,600
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 22,106,300 26,527,600 30,951,900
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 15,256,500 18,309,600 21,359,100
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 9,646,000 11,575,200 13,504,500
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 20,067,700 24,078,900 28,094,800
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 31,097,700 37,317,200 43,536,700
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 10,586,600 12,703,900 14,822,700
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 14,711,500 17,653,800 20,598,100
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 18,364,900 22,037,900 25,710,900
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,155,100 4,986,600 5,817,200
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 6,555,400 7,865,700 9,176,600
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 7,008,200 8,409,800 9,811,500
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3,592,500 4,311,000 5,029,600
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 4,445,300 5,334,900 6,224,100
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 8,223,000 9,868,500 11,512,100
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4,608,200 4,739,800 5,530,100
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 6,165,400 7,398,500 8,630,700
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 7,506,000 9,008,100 10,508,500
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 4,762,100 5,714,500 6,666,900
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 6,038,700 7,247,100 8,454,100
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 10,475,200 12,570,200 14,665,300
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2,091,900 2,510,000 2,928,300
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2,410,900 2,893,300 3,375,500
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 4,355,500 5,226,500 6,098,200
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 3,215,500 3,858,600 4,501,700
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 4,608,100 5,529,700 6,451,900
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 5,252,100 6,303,100 7,353,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2,414,900 2,898,200 3,381,200
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3,085,700 3,702,800 4,319,900
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 4,009,900 4,811,500 5,613,900
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3,297,400 3,957,300 4,616,400
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4,470,500 5,364,100 6,258,100
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5,425,800 6,511,000 7,596,100
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3,187,800 3,825,700 4,463,400
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 4,765,000 5,717,400 6,670,300
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 6,541,000 7,849,200 9,156,500
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 2,330,800 2,796,900 3,263,400
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3,971,000 4,765,700 5,560,000
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 4,461,700 5,353,500 6,246,400
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 3,336,200 4,003,100 4,670,700
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 3,834,100 4,600,500 5,367,200
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 5,094,800 6,113,100 7,132,700
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 4,436,000 5,323,700 6,210,300
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 5,511,000 6,613,200 7,716,100
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 7,557,300 9,068,700 10,580,200
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2,618,200 3,142,100 3,665,400
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 3,005,900 3,607,400 4,208,700
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 4,390,500 5,269,100 6,146,700
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 5,145,100 6,174,800 7,203,200
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 10,141,900 12,169,000 14,197,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 13,048,200 15,659,400 18,269,300
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 5,967,400 7,160,100 8,353,500
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 7,884,900 9,460,900 11,037,700
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 12,074,800 14,489,800 16,903,100
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 2,998,000 3,597,500 4,197,500
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 9,837,100 11,804,500 13,770,600
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 26,514,500 31,817,400 37,120,300
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2,556,100 3,067,000 3,578,500
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 3,654,900 4,385,800 5,116,300
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 5,528,700 6,634,500 7,741,000
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2,186,300 2,623,800 3,060,800
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2,932,000 3,518,400 4,104,700
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 4,201,600 5,041,400 5,882,200
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2,458,800 2,950,900 3,442,700
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3,193,100 3,831,700 4,470,800
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 4,264,000 5,116,800 5,970,200
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 4,204,000 5,045,300 5,886,200
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 6,154,400 7,386,000 8,617,000
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 11,858,600 14,230,300 16,600,400
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2,590,800 3,109,300 3,627,500
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 5,166,500 6,199,800 7,233,100
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5,867,600 7,041,800 8,215,400
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4,320,200 5,183,700 6,048,200
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5,161,400 6,193,100 7,225,200
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6,857,800 8,230,200 9,601,900
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3,599,600 4,319,100 5,038,900
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 5,058,400 6,069,500 7,081,000
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8,371,400 10,046,700 11,720,000
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2,484,200 2,981,000 3,478,200
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3,191,800 3,830,100 4,468,900
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 3,530,100 4,236,200 4,942,200
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1,607,800 1,929,400 2,251,000
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2,427,500 2,913,300 3,398,900
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2,725,800 2,803,900 3,271,000
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2,813,100 3,376,000 3,938,700
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3,226,700 3,871,600 4,516,900
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4,875,500 5,851,200 6,825,700
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2,817,200 3,381,000 3,944,400
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 4,650,400 5,580,500 6,510,600
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 6,336,100 7,603,300 8,869,600
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,604,300 1,925,200 2,246,100
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 3,246,400 3,895,700 4,545,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 4,606,200 5,527,900 6,449,300
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 4,337,600 5,204,500 6,072,600
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 8,198,000 9,836,600 11,477,200
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 9,592,900 11,510,300 13,430,000
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 5,041,600 6,050,000 7,058,300
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 6,619,100 7,942,900 9,267,600
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 16,797,900 20,157,500 23,519,400
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 2,718,100 3,261,700 3,805,700
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 3,533,100 4,239,700 4,946,300
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 7,047,400 8,456,000 9,865,400
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2,948,400 3,538,100 4,128,200
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 5,176,100 6,211,300 7,247,300
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 5,522,900 6,628,200 7,732,100
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3,697,900 4,437,400 5,176,500
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 5,133,600 6,160,300 7,187,100
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 11,287,100 13,544,600 15,802,000
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 9,672,100 11,605,300 13,540,900
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 13,531,100 16,235,700 18,943,500
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 22,571,300 27,082,900 31,599,900
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 6,236,300 7,483,600 8,731,700
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 8,663,800 10,396,600 12,128,100
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 16,100,500 19,320,600 22,538,500
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5,879,800 7,056,500 8,231,700
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6,749,500 8,098,600 9,449,400
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 11,193,500 13,430,800 15,669,300
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 4,509,800 5,411,800 6,313,700
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 6,073,500 7,288,900 8,503,800
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 7,401,000 8,881,200 10,362,500
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 3,168,900 3,802,700 4,436,900
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 4,416,400 5,299,700 6,182,400
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 9,987,300 11,983,500 13,980,800
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1,606,700 1,928,100 2,249,400
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2,411,300 2,893,500 3,376,100
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 3,579,600 4,295,100 5,011,400
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1,607,600 1,929,000 2,250,700
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3,253,600 3,904,300 4,555,000
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 5,358,700 6,431,100 7,503,000
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 2,414,800 2,898,100 3,381,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 3,121,000 3,745,500 4,369,800
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 5,119,400 6,142,700 7,166,500
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 2,015,300 2,418,300 2,821,400
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 2,727,300 3,273,100 3,818,600
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 4,109,200 4,931,000 5,752,900
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2,007,200 2,408,600 2,809,800
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2,975,800 3,571,300 4,166,100
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 4,176,800 5,011,700 5,847,000
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 2,011,700 2,414,100 2,816,700
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2,413,600 2,896,100 3,378,700
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 3,638,700 4,366,400 5,094,100
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,440,000 2,509,900 2,928,400
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,445,200 3,543,300 4,134,500
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 3,565,200 3,666,600 4,277,900
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,879,200 3,454,700 4,030,900
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,318,300 5,182,000 6,046,200
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5,297,800 6,356,800 7,416,200
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 22,255,300 26,706,300 31,154,300
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 22,933,800 27,523,300 32,110,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 34,467,400 41,360,900 48,254,300
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 7,135,100 8,561,200 9,989,100
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 12,985,600 15,581,100 18,179,800
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 15,423,400 18,508,000 21,592,700
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 3,391,500 4,069,900 4,747,700
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 7,194,300 8,632,300 10,071,000
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 12,213,500 14,657,600 17,098,900
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5,280,700 6,337,400 7,392,900
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9,549,900 11,459,900 13,368,600
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11,573,200 13,887,800 16,202,500
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 2,404,900 2,885,900 3,366,900
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2,802,900 3,363,500 3,924,100
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 7,691,700 9,230,000 10,769,400
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2,284,800 2,741,800 3,198,500
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 3,126,400 3,751,700 4,377,000
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 7,007,100 8,408,500 9,809,900
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2,417,000 2,900,400 3,384,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 4,321,900 5,186,800 6,051,200
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5,953,000 7,143,600 8,333,400
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 1,515,300 1,818,600 2,121,700
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 2,160,700 2,592,800 3,025,000
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 2,615,600 3,138,700 3,661,800
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,607,200 1,928,800 2,250,000
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 2,412,100 2,894,800 3,377,300
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 4,921,200 5,904,900 6,889,000
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 7,851,000 9,420,200 10,991,400
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 8,762,100 10,515,600 12,268,200
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 12,309,600 14,770,000 17,231,700
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 7,539,700 9,048,500 10,556,600
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 12,391,100 14,869,300 17,347,500
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 15,881,300 19,059,400 22,236,000
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 22,823,700 27,391,200 31,953,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 26,698,300 32,038,000 37,373,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 33,043,600 39,652,300 46,256,500
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 8,917,600 10,700,100 12,484,700
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 11,421,200 13,704,000 15,989,600
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 14,291,400 17,149,700 20,006,000
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6,284,100 7,540,900 8,797,700
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 7,297,800 8,757,400 10,216,000
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 12,918,500 15,502,200 18,085,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 6,307,700 7,569,200 8,830,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 8,450,300 10,140,400 11,829,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 17,214,100 20,656,900 24,097,300
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 5,339,600 6,407,500 7,475,400
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 13,140,100 15,766,600 18,396,200
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 17,907,700 21,489,200 25,073,200
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 9,642,300 11,570,800 13,499,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 13,527,600 16,231,500 18,938,700
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 39,871,900 47,851,000 55,820,700
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 4,199,600 5,039,500 5,879,400
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 9,606,300 11,527,600 13,448,900
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 12,802,600 15,363,100 17,923,600
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 3,062,600 3,675,200 4,287,700
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 5,623,700 6,748,500 7,872,500
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 9,117,500 10,941,000 12,764,600
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5,045,900 6,054,500 7,064,200
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 10,121,800 12,146,200 14,170,500
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 15,506,100 18,607,300 21,708,500
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 6,509,200 7,810,300 9,112,900
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 7,834,900 9,401,900 10,968,900
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 13,692,600 16,431,200 19,169,700
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 9,446,100 11,334,200 13,223,200
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 11,845,400 14,215,800 16,585,100
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 12,466,000 14,959,200 17,452,400
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 5,380,800 6,457,000 7,532,400
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 7,073,200 8,488,600 9,903,400
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 15,361,000 18,433,200 21,503,300
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1,607,600 1,929,000 2,250,500
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2,461,500 2,953,900 3,446,200
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4,978,200 5,973,300 6,969,500
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 2,134,300 2,560,900 2,987,800
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 4,883,500 5,860,100 6,836,800
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 9,590,000 11,508,000 13,424,700
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1,605,900 1,926,900 2,248,300
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2,918,500 3,502,500 4,086,300
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 5,277,900 6,333,500 7,389,100
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 3,627,800 4,353,400 5,079,400
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 4,007,500 4,809,400 5,611,000
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 8,837,900 10,606,600 12,373,100
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3,214,600 3,857,900 4,500,400
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 4,184,600 5,021,600 5,859,100
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 6,252,400 7,502,900 8,754,300
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 2,719,500 3,263,700 3,807,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 3,380,500 4,056,100 4,732,200
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 6,833,800 8,201,400 9,567,300
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2,314,900 2,381,000 2,777,900
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 3,220,100 3,864,500 4,508,600
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 7,393,800 7,604,200 8,872,000
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 2,006,800 2,407,900 2,809,300
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 2,822,300 3,386,400 3,951,200
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 3,943,100 4,731,800 5,520,400
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 2,149,500 2,579,600 3,009,300
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3,223,200 3,867,800 4,512,900
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 4,119,100 4,236,700 4,943,100
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 6,393,000 7,672,300 8,950,200
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 8,672,800 10,407,300 12,143,100
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 10,072,600 12,088,400 14,103,100
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 2,010,000 2,411,800 2,814,000
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 3,351,900 4,022,700 4,692,700
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4,484,600 5,381,500 6,278,400
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2,086,800 2,504,400 2,921,800
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 3,013,200 3,615,500 4,218,500
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 3,522,700 4,227,300 4,932,300
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1,605,900 1,927,100 2,248,300
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2,406,400 2,887,700 3,368,700
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 3,101,400 3,721,700 4,342,000
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2,127,200 2,552,400 2,977,800
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2,553,300 3,063,900 3,574,600
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 6,954,800 8,344,900 9,735,800
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1,391,500 1,669,800 1,948,100
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4,165,900 4,999,000 5,832,800
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4,597,500 5,517,000 6,436,400
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4,822,000 5,786,400 6,750,200
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 2,121,800 2,546,100 2,970,200
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 2,818,800 3,382,600 3,946,400
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 4,786,900 5,744,300 6,701,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 11,458,000 13,748,200 16,039,600
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 4,478,600 5,374,800 6,270,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 8,464,700 10,158,700 11,851,800
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1,607,300 1,928,500 2,249,900
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 2,010,600 2,412,700 2,815,100
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 2,615,100 3,137,800 3,661,100
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 1,005,900 1,207,100 1,408,400
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1,534,500 1,841,600 2,148,300
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2,470,600 2,964,400 3,458,800
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1,207,500 1,449,200 1,690,600
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1,611,900 1,934,000 2,256,400
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3,046,600 3,655,900 4,264,800
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1,607,900 1,929,700 2,251,300
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2,849,700 3,420,000 3,990,000
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 5,786,500 6,944,500 8,101,900
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 981,100 1,177,400 1,373,500
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 2,084,100 2,501,100 2,917,700
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 3,952,100 4,742,600 5,533,500
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 742,000 890,500 1,038,800
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 1,400,400 1,680,400 1,960,700
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 1,814,000 2,176,800 2,539,600
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2,815,500 3,378,900 3,941,600
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3,987,000 4,784,400 5,581,200
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 6,522,700 7,826,400 9,131,800
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 1,500,000 1,800,000 2,100,000
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 2,009,300 2,411,200 2,813,000
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 3,284,300 3,941,200 4,598,500
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 1,714,100 2,056,900 2,399,500
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 2,301,900 2,762,300 3,222,400
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 4,187,500 5,025,000 5,862,600
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1,879,600 2,255,800 2,631,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 908,200 1,089,900 1,271,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1,429,200 1,715,100 2,000,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2,302,300 2,762,800 3,223,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,411,400 1,693,500 1,976,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 2,133,300 2,560,000 2,986,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 3,302,200 3,963,100 4,623,600
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1,499,600 1,799,600 2,099,700
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 3,060,100 3,672,100 4,284,600
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 13,214,200 15,858,600 18,501,700
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 5,308,800 6,371,200 7,433,000
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II (SEDANG) 7,040,100 8,448,900 9,857,100
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III (BERAT) 13,202,800 15,841,800 18,482,200
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3,981,400 4,777,700 5,573,400
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 7,963,800 9,555,600 11,148,200
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 10,355,600 12,425,500 14,496,400
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 4,334,700 5,201,700 6,068,600
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4,900,600 5,880,100 6,860,100
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 7,966,100 9,560,200 11,153,600
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 3,246,800 3,896,200 4,545,600
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 3,984,500 4,781,900 5,578,300
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 4,721,800 5,666,100 6,610,500
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1,831,000 2,197,200 2,563,500
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 2,601,500 3,121,800 3,642,500
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 4,148,900 4,978,200 5,808,500
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,932,100 5,918,500 6,904,200
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6,472,400 7,767,600 9,061,300
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 13,002,300 15,604,300 18,205,000
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 4,196,500 5,035,400 5,874,600
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 5,705,500 6,845,900 7,986,900
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 8,229,900 9,875,000 11,521,900
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 3,939,400 4,727,300 5,515,200
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 6,541,800 7,851,000 9,158,600
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 10,044,800 12,052,600 14,061,400
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1,604,200 1,925,000 2,245,800
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2,408,700 2,890,500 3,372,600
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 3,672,100 4,406,500 5,141,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1,609,400 1,931,300 2,252,900
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2,162,200 2,594,400 3,027,100
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 3,298,000 3,958,000 4,617,200
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1,578,600 1,894,300 2,210,300
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1,842,400 2,211,100 2,579,300
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 2,084,500 2,501,500 2,918,400
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 2,005,100 2,406,100 2,807,400
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2,411,500 2,893,800 3,376,100
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 4,050,200 4,859,800 5,670,300
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,612,200 1,934,500 2,257,100
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 2,016,000 2,419,200 2,822,100
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 2,818,600 3,382,000 3,946,100
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 4,716,400 5,659,700 6,602,900
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 5,414,200 6,497,100 7,579,900
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 8,022,900 9,626,500 11,232,000
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 5,410,200 6,492,300 7,574,300
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 6,063,500 7,276,200 8,488,900
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 8,969,400 10,764,400 12,557,200
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 3,966,900 4,759,900 5,553,700
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 9,129,600 10,955,600 12,781,500
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 10,495,100 12,592,800 14,693,100
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 5,770,200 6,924,200 8,078,300
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 8,778,400 10,535,100 12,289,700
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 12,174,800 14,609,700 17,046,400
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 6,410,700 7,693,600 8,975,900
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 7,794,500 9,352,500 10,911,200
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 9,542,700 11,451,300 13,358,500
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 1,256,100 1,507,400 1,758,600
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 2,199,600 2,639,800 3,079,400
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 3,623,100 4,348,100 5,072,800
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3,675,200 4,410,200 5,145,300
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4,499,400 5,399,800 6,299,200
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 9,537,500 11,445,000 13,351,200
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 2,063,500 2,475,900 2,888,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 3,009,500 3,611,700 4,213,700
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 5,504,800 6,605,700 7,707,400
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 8,203,300 9,843,000 11,483,500
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 9,199,100 11,038,900 12,880,000
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 12,978,700 15,574,500 18,170,200
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2,132,900 2,559,400 2,986,000
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 3,486,400 4,183,700 4,881,000
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 5,697,900 6,836,800 7,977,100
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 2,830,500 3,396,300 3,962,700
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 4,976,400 5,971,600 6,966,200
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 10,478,800 12,573,300 14,670,300
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2,167,100 2,600,500 3,034,200
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 2,450,400 2,940,100 3,430,500
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 3,764,100 4,516,900 5,269,100
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 1,900,400 2,280,700 2,660,800
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 2,063,500 2,476,200 2,888,600
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2,771,300 3,325,900 3,879,900
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 5,461,200 6,553,400 7,645,700
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 7,710,700 9,253,700 10,796,000
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9,297,600 11,156,100 13,015,400
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2,828,500 3,394,200 3,959,900
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4,511,100 5,413,900 6,316,200
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 14,617,900 17,539,700 20,465,000
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2,759,300 3,310,900 3,862,700
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3,850,500 4,620,200 5,390,800
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 6,415,600 7,698,800 8,981,900
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1,882,200 2,258,600 2,635,300
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2,595,400 3,114,500 3,634,000
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3,133,900 3,760,600 4,387,400
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1,608,400 1,930,100 2,252,000
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 2,207,400 2,648,600 3,090,400
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 3,341,300 4,009,200 4,677,400
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 879,800 1,055,800 1,231,700
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1,206,100 1,447,300 1,688,500
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1,606,400 1,927,700 2,249,000
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1,447,800 1,737,500 2,027,100
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1,632,300 1,959,000 2,285,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2,349,500 2,819,100 3,289,000
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 1,008,900 1,210,600 1,412,500
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1,122,000 1,346,400 1,570,600
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1,553,300 1,864,200 2,174,900
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2,159,900 2,592,100 3,024,100
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2,888,300 3,466,000 4,043,600
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3,914,600 4,698,000 5,480,500
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1,218,000 1,461,800 1,705,400
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1,606,600 1,927,900 2,249,500
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 3,046,100 3,655,000 4,264,100
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2,762,900 3,315,800 3,868,400
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3,667,700 4,401,200 5,134,700
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 5,209,700 6,252,300 7,293,600
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 2,654,500 3,185,400 3,716,300
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3,192,100 3,830,500 4,468,900
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3,746,600 4,496,000 5,245,800
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1,208,000 1,449,400 1,691,100
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2,963,400 3,048,000 3,556,200
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 4,239,400 5,087,300 5,934,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 185,000
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 184,300
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 257,200
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 315,300
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 208,200
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 267,300
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 277,100
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 151,600
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 142,300
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 920,400
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1,497,900
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 195,100
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 195,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,011,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 1,196,800
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,251,700
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 183,700
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 183,700
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 183,700
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 183,700
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 149,000
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 95,200
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 123,500
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 182,900
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 239,200
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 146,500
191 Q-5-12-0 GIGI 128,600
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 97,400
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 130,100
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 91,100
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 102,800
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 88,600
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 136,300
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 152,300
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 109,700
200 Q-5-21-0 ABORSI 83,400
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 108,000
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 131,400
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 90,000
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 140,200
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 198,700
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 141,700
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 115,000
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 323,800
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 376,900
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 134,600
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 155,800
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 163,200
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 231,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 189,000
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 201,300
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 88,900
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 194,500
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 179,600
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 156,600
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 176,800
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2,111,400
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 238,100
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 759,900
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 285,900
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 335,500
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 183,800
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 383,200
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 661,200
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 468,300
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 171,500
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 438,600
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 810,700
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 130,000
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1,629,600
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 171,400
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 571,900
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1,877,300
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1,316,700
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 559,600
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 190,300
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 462,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1,530,500 1,836,800 2,142,900
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2,472,100 2,966,200 3,461,000
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 2,854,800 3,425,700 3,996,700
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 3,331,600 3,998,300 4,664,200
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 4,877,400 5,853,400 6,828,300
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 7,978,300 9,574,900 11,170,700
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,345,200 1,614,200 1,883,400
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1,736,200 2,083,300 2,430,500
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,149,400 2,579,300 3,009,500
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1,295,800 1,555,000 1,814,000
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 1,559,600 1,871,700 2,183,700
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 1,887,900 2,265,500 2,643,400
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I RINGAN 2,612,600 3,134,800 3,657,300
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II SEDANG 3,360,500 4,032,600 4,704,700
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III BERAT 3,850,000 4,620,000 5,390,500
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 2,021,300 2,425,400 2,829,900
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 3,017,000 3,620,400 4,223,400
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 5,045,000 6,053,900 7,063,600
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 22,343,800 26,809,900 31,281,300
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 24,648,700 29,581,400 34,511,700
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 43,239,000 51,886,800 60,540,500
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 2,896,800 3,475,800 4,055,100
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 7,381,700 8,858,900 10,335,400
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 15,374,900 18,449,800 21,524,800
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 2,367,800 2,841,300 3,314,900
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 5,941,600 7,129,300 8,318,300
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 7,445,600 8,934,700 10,423,800
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I RINGAN 4,111,900 4,933,700 5,756,000
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II SEDANG 8,812,700 10,575,300 12,336,600
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III BERAT 10,725,400 12,869,200 15,015,600
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I (RINGAN) 3,314,500 3,977,400 4,639,800
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II (SEDANG) 5,398,300 6,478,600 7,558,300
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III (BERAT) 7,959,300 9,551,200 11,142,000
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I RINGAN 4,498,000 5,398,100 6,297,200
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II SEDANG 5,003,200 6,003,800 7,003,800
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III BERAT 7,826,100 9,392,200 10,957,600
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1,256,400 1,507,600 1,758,900
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1,822,200 2,186,400 2,551,100
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3,072,300 3,686,800 4,301,200
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2,446,200 2,935,800 3,424,700
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II SEDANG 3,667,100 4,400,500 5,133,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4,746,900 5,696,300 6,645,600
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2,516,000 3,019,200 3,522,400
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 3,776,600 4,531,400 5,287,200
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7,181,500 8,617,800 10,055,100
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,013,500 2,416,200 2,819,200
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 2,605,400 3,126,500 3,647,600
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3,833,300 4,600,500 5,366,700
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN 1,346,900 1,616,300 1,885,900
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG 2,019,700 2,423,400 2,827,300
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT 2,477,000 2,972,700 3,468,200
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,685,600 2,022,500 2,359,800
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG) 3,125,600 3,750,400 4,375,900
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT) 4,382,800 5,258,900 6,136,000
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 3,853,600 4,623,900 5,394,500
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 5,047,400 6,057,400 7,066,300
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 10,005,700 12,005,700 14,008,000
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3,281,400 3,937,700 4,594,000
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 3,983,300 4,779,500 5,576,100
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 8,395,600 10,074,700 11,753,900
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN 4,181,300 5,017,600 5,854,500
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG 6,089,500 7,307,500 8,524,500
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT 10,106,900 12,128,300 14,149,700
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN 1,863,600 2,236,300 2,608,800
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG 2,863,900 3,437,000 4,009,800
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III METABOLIK BERAT 3,967,900 4,761,100 5,555,100
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1,603,000 1,923,800 2,244,400
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2,644,800 3,173,700 3,702,700
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 4,349,900 5,219,900 6,089,900
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1,844,300 2,212,900 2,581,700
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 3,030,600 3,636,300 4,242,800
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 4,429,600 5,315,500 6,200,800
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2,122,800 2,547,300 2,971,600
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3,587,700 4,305,300 5,023,300
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 5,220,700 6,264,800 7,309,000
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 2,643,800 3,172,900 3,701,300
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 2,939,600 3,527,900 4,115,400
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 4,352,600 5,223,100 6,093,600
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 2,432,100 2,918,200 3,404,900
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 2,833,600 3,400,000 3,966,700
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 3,633,700 4,360,500 5,086,700
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1,189,300 1,427,000 1,665,000
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1,576,500 1,892,000 2,207,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3,123,200 3,747,500 4,372,100
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 1,961,100 2,353,300 2,745,200
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2,601,000 3,120,900 3,641,000
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3,353,300 4,024,300 4,695,100
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1,120,900 1,344,900 1,569,000
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1,437,700 1,725,300 2,012,600
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 1,934,500 2,321,400 2,708,100
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 1,637,800 1,965,400 2,293,200
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2,311,400 2,773,600 3,235,900
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 2,888,900 3,466,700 4,044,100
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I RINGAN 3,539,100 4,246,500 4,954,700
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II SEDANG 4,099,600 4,919,500 5,739,500
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III BERAT 5,471,800 6,566,100 7,661,200
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 680,800 817,000 953,000
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 1,995,100 2,394,400 2,793,500
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2,128,700 2,554,400 2,980,400
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 3,057,900 3,669,500 4,281,100
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 3,364,600 4,037,500 4,710,000
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 5,186,800 6,223,600 7,261,500
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 2,339,300 2,807,200 3,275,400
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 2,995,600 3,594,700 4,193,800
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 3,729,500 4,475,400 5,221,300
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I RINGAN 6,231,300 7,477,600 8,723,800
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 8,586,300 10,302,500 12,020,800
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 16,690,100 20,030,100 23,366,100
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 3,727,000 4,472,400 5,217,800
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 5,261,500 6,313,800 7,366,100
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 6,240,200 7,488,200 8,736,200
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 4,305,900 5,167,100 6,028,300
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 8,846,200 10,616,500 12,385,900
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 18,151,300 21,783,700 25,414,400
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2,476,400 2,971,600 3,466,900
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 6,217,100 7,459,800 8,704,000
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 9,138,000 10,964,600 12,793,200
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 735,700 882,800 1,030,000
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 1,976,100 2,371,100 2,766,600
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 4,458,500 5,350,800 6,242,000
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3,436,500 4,123,700 4,811,500
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 5,676,400 6,811,000 7,946,200
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 11,381,400 13,657,700 15,932,400
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 5,371,200 6,446,100 7,519,700
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 14,027,200 16,830,900 19,638,100
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 18,017,700 21,621,200 25,224,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 2,012,000 2,414,400 2,816,800
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2,453,300 2,943,600 3,434,200
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 4,295,000 5,154,600 6,013,600
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN 2,492,200 2,990,600 3,489,000
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG 3,574,200 4,289,100 5,004,400
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT 4,751,500 5,701,900 6,652,800
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 2,985,700 3,583,200 4,180,000
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 3,749,000 4,499,200 5,248,600
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 5,445,000 6,534,600 7,623,000
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I RINGAN 1,652,600 1,983,200 2,313,900
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II SEDANG 2,349,200 2,819,400 3,288,900
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 2,779,100 3,335,200 3,891,100
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I RINGAN 2,636,700 3,164,400 3,691,400
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II SEDANG 4,073,500 4,888,200 5,702,900
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III BERAT 5,093,700 6,112,400 7,131,800
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2,256,900 2,708,000 3,159,400
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 3,001,300 3,601,900 4,202,200
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 5,030,200 6,036,800 7,042,900
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN 2,011,200 2,413,400 2,815,900
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG 3,448,800 4,138,100 4,828,300
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT 3,661,300 4,393,500 5,125,300
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 2,010,300 2,412,300 2,814,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3,134,700 3,761,200 4,388,500
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 3,940,200 4,728,200 5,516,200
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1,175,700 1,410,700 1,646,000
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1,668,800 2,002,500 2,336,500
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 2,847,200 3,417,000 3,986,500
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1,574,700 1,889,400 2,204,500
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2,039,600 2,447,800 2,855,800
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 3,237,200 3,884,600 4,532,000
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1,345,300 1,614,200 1,883,300
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1,677,000 2,012,600 2,348,000
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 1,932,600 2,319,100 2,705,600
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,472,600 1,767,200 2,061,600
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1,682,500 2,018,700 2,355,400
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2,395,400 2,874,500 3,353,600
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2,618,000 3,141,600 3,665,200
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3,271,200 3,925,400 4,579,200
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6,333,100 7,599,000 8,865,500
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1,344,000 1,612,600 1,881,400
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1,684,100 2,020,900 2,358,000
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2,093,300 2,512,200 2,930,900
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 2,341,600 2,810,200 3,278,600
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 2,739,000 3,287,200 3,835,000
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 3,470,900 4,165,500 4,859,300
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 1,872,600 2,247,100 2,621,400
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 4,207,300 5,048,300 5,890,200
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 5,721,700 6,865,300 8,010,300
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 5,716,300 6,858,900 8,002,900
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 7,101,300 8,521,500 9,941,800
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 9,946,400 11,936,800 13,924,900
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 1,583,900 1,900,500 2,217,500
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 2,237,700 2,685,000 3,132,400
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 4,227,100 5,072,500 5,917,900
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1,636,600 1,963,900 2,291,000
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1,806,500 2,167,600 2,528,900
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2,404,400 2,885,500 3,366,100
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 1,858,400 2,229,800 2,601,700
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 2,517,800 3,021,400 3,524,900
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 4,182,500 5,019,500 5,856,100
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I RINGAN 28,983,600 34,783,800 40,581,100
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II SEDANG 29,621,400 35,545,700 41,470,000
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III BERAT 46,761,500 56,113,700 65,466,000
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 16,079,900 19,297,800 22,514,200
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II SEDANG 20,745,200 24,891,800 29,043,300
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III BERAT 25,569,600 30,680,500 35,797,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN 9,938,600 11,926,300 13,914,000
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG 11,446,000 13,735,200 16,024,500
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT 18,934,900 22,724,100 26,508,800
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN 14,454,700 17,347,400 20,236,600
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG 15,554,700 18,665,600 21,778,700
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT 32,261,200 38,713,400 45,165,700
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 5,964,000 7,156,800 8,350,400
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 8,744,100 10,493,900 12,242,900
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I (RINGAN) 7,094,800 8,513,800 9,932,700
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II (SEDANG) 18,446,500 22,135,800 25,825,100
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 9,547,800 11,457,300 13,368,200
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN 8,049,100 9,658,900 11,268,700
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG 16,743,700 20,092,500 23,441,200
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III PACEMAKER JANTUNG BERAT 25,946,700 31,136,000 36,321,800
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 9,593,400 11,513,300 11,513,300
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 10,508,200 12,611,000 14,712,900
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 13,143,800 15,772,500 18,403,100
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 2,365,000 2,838,000 3,311,000
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 3,733,900 4,480,700 5,227,500
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 5,380,800 6,457,600 7,533,800
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3,542,600 4,251,200 4,959,200
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 3,747,000 4,496,000 5,245,300
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 6,930,600 8,316,700 9,703,800
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 2,471,100 2,965,000 3,459,500
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 3,498,200 4,197,500 4,897,000
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 4,255,900 5,107,100 5,958,300
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I RINGAN 3,509,400 4,211,300 4,913,200
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II SEDANG 5,110,700 6,133,400 7,154,900
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III BERAT 8,733,900 10,480,700 12,227,400
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 1,786,400 2,143,700 2,500,700
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2,077,900 2,493,500 2,908,800
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 3,230,200 3,875,800 4,521,800
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I (RINGAN) 2,694,900 3,233,600 3,772,900
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 4,025,100 4,829,600 5,635,100
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III (BERAT) 4,587,600 5,504,600 6,422,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 1,555,300 1,866,600 2,177,500
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 2,007,700 2,409,300 2,811,100
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 2,587,300 3,105,100 3,622,600
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 2,997,700 3,597,200 4,197,100
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4,063,700 4,876,500 5,689,800
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 4,932,100 5,918,500 6,905,600
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 2,112,400 2,534,900 2,957,400
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 3,100,100 3,720,400 4,340,100
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III BERAT 4,255,600 5,106,700 5,957,800
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 1,964,500 2,357,400 2,750,500
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3,283,900 3,940,600 4,597,400
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 3,761,900 4,514,300 5,266,700
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 2,466,800 2,960,400 3,453,500
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 2,838,100 3,405,400 3,973,300
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 3,778,000 4,534,100 5,289,200
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 3,258,200 3,909,400 4,561,000
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 4,073,900 4,889,200 5,704,100
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 5,582,900 6,699,500 7,816,100
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 1,689,800 2,028,000 2,366,000
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 1,943,700 2,332,600 2,721,400
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 2,839,800 3,407,700 3,975,700
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 3,786,300 4,543,600 5,300,800
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 7,453,300 8,944,800 10,435,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12,648,300 15,178,000 17,707,700
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I RINGAN 3,279,900 3,936,200 4,591,800
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II SEDANG 4,046,800 4,855,600 5,664,900
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 5,732,000 6,879,100 8,024,800
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I RINGAN 2,211,600 2,654,200 3,096,300
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II SEDANG 8,290,200 9,948,200 11,607,400
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III BERAT 22,230,500 26,679,200 31,122,700
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2,132,500 2,559,000 2,985,500
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 3,049,500 3,659,400 4,268,800
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 4,612,900 5,535,500 6,458,100
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 1,612,900 1,935,500 2,258,100
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2,240,800 2,689,000 3,136,900
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 3,210,900 3,853,400 4,495,700
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2,060,300 2,472,700 2,884,500
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 2,664,400 3,197,300 3,729,900
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 3,557,700 4,269,300 4,980,800
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 3,087,800 3,705,800 4,323,000
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 4,551,100 5,461,300 6,372,200
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 9,063,300 10,874,900 12,688,600
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2,577,100 3,092,500 3,607,900
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 4,339,400 5,206,800 6,074,600
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5,136,100 6,162,700 7,189,800
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 3,927,400 4,712,900 5,497,900
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 4,691,700 5,630,600 6,568,400
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6,234,400 7,482,000 8,728,100
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3,272,400 3,926,400 4,581,300
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4,598,500 5,518,200 6,437,300
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 7,610,400 9,132,400 10,655,600
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 1,852,900 2,223,800 2,594,100
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 2,515,500 3,018,300 3,521,400
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 2,986,900 3,584,200 4,182,000
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1,040,100 1,248,100 1,456,200
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 1,484,700 1,781,900 2,078,600
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 1,550,100 1,860,100 2,170,100
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2,356,600 2,827,900 3,298,900
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3,178,900 3,814,700 4,450,900
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4,109,200 4,931,600 5,752,900
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2,590,300 3,108,300 3,626,400
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 3,435,400 4,122,100 4,809,100
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 5,578,700 6,693,700 7,810,100
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,442,300 1,730,600 2,019,300
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG) 2,693,100 3,231,700 3,770,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT) 3,857,700 4,629,300 5,400,300
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I (RINGAN) 3,633,400 4,360,000 5,086,700
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II (SEDANG) 6,025,300 7,229,700 8,434,600
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III (BERAT) 7,067,000 8,479,500 9,892,800
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 3,727,600 4,473,100 5,218,600
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 4,893,900 5,872,000 6,851,400
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 12,418,400 14,902,100 17,387,500
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN) 2,006,500 2,408,100 2,809,400
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG) 2,613,000 3,135,900 3,658,200
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III FEMORAL (BERAT) 5,197,000 6,237,000 7,275,800
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2,273,800 2,728,500 3,183,300
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 3,982,700 4,778,700 5,575,200
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 4,251,300 5,102,100 5,952,400
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3,116,700 3,740,000 4,362,900
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 4,326,800 5,191,600 6,057,500
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 8,701,300 10,440,600 12,180,700
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 7,138,800 8,566,600 9,995,300
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 9,969,400 11,963,300 13,957,200
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 17,385,200 20,860,200 24,336,900
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN) 4,712,900 5,655,000 6,598,100
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG) 7,259,700 8,711,600 10,162,500
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT) 13,485,900 16,184,700 18,882,100
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4,733,200 5,679,200 6,625,800
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5,202,200 6,242,600 7,283,100
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 8,627,300 10,352,800 12,078,300
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 3,611,300 4,333,600 5,055,900
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 4,653,600 5,584,300 6,515,000
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 6,238,400 7,486,100 8,733,800
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 2,102,100 2,522,800 2,943,300
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 2,520,300 3,024,700 3,528,400
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 6,497,700 7,798,000 9,097,700
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1,346,400 1,615,700 1,885,100
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2,190,400 2,628,700 3,066,500
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 2,992,600 3,591,100 4,190,000
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1,373,900 1,648,800 1,923,700
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 2,400,500 2,880,900 3,361,100
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 4,516,500 5,420,300 6,323,700
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 2,013,100 2,415,500 2,818,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 2,615,700 3,138,800 3,661,900
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 4,270,600 5,124,200 5,978,200
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I RINGAN 1,680,900 2,017,100 2,353,300
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II SEDANG 2,280,000 2,735,700 3,191,700
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III BERAT 3,671,100 4,405,300 5,139,600
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1,682,500 2,018,800 2,355,500
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2,508,400 3,009,700 3,511,700
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 3,520,400 4,224,000 4,928,000
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1,677,100 2,012,500 2,347,700
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2,198,000 2,637,300 3,077,100
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 2,953,800 3,544,200 4,135,300
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I (RINGAN) 1,831,500 2,197,500 2,564,100
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II (SEDANG) 2,591,600 3,110,200 3,628,600
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 2,923,300 3,508,000 4,093,000
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,617,500 3,141,000 3,664,100
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3,925,700 4,710,900 5,496,000
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 4,815,700 5,779,400 6,742,000
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I RINGAN 16,412,200 19,692,700 22,974,800
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II SEDANG 17,061,700 20,474,000 23,886,300
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III BERAT 28,844,200 34,616,500 40,381,900
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I RINGAN 6,013,700 7,216,400 8,418,300
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II SEDANG 10,821,800 12,986,100 15,150,500
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III BERAT 11,428,000 13,713,600 15,997,600
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN 2,858,500 3,430,200 4,001,500
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG 5,023,400 6,028,100 7,032,100
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III PAYUDARA BERAT 8,482,000 10,177,400 11,873,600
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 3,686,800 4,424,600 5,162,000
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 6,617,400 7,941,700 9,265,300
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 8,061,600 9,673,000 11,285,100
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 2,021,000 2,425,400 2,829,300
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2,775,000 3,330,300 3,885,300
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 5,711,800 6,853,400 7,996,500
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2,163,500 2,596,200 3,029,000
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 2,994,400 3,592,900 4,192,100
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6,909,100 8,291,700 9,672,700
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2,254,800 2,705,500 3,156,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 3,546,100 4,254,900 4,964,500
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5,742,800 6,890,600 8,039,100
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN 1,395,900 1,675,000 1,954,300
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG 1,744,900 2,093,600 2,442,800
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT 2,463,100 2,956,000 3,448,400
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I (RINGAN) 1,384,400 1,661,100 1,938,100
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II (SEDANG) 2,052,400 2,463,100 2,873,300
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III (BERAT) 3,782,100 4,538,500 5,294,900
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 6,550,600 7,860,700 9,169,900
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 7,310,800 8,772,900 10,236,100
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 10,270,700 12,324,800 14,377,500
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 5,558,400 6,670,000 7,781,700
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 9,147,000 10,976,400 12,805,800
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 13,385,300 16,062,300 18,741,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN 19,402,100 23,280,200 27,162,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG 22,693,600 27,232,300 31,767,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT 28,084,300 33,701,200 39,321,900
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6,583,300 7,900,000 9,215,700
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 8,466,000 10,158,200 11,852,400
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 10,592,500 12,711,000 14,831,000
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 4,647,800 5,577,300 6,506,900
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 5,363,700 6,435,800 7,508,500
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 9,135,000 10,962,000 12,790,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 5,262,300 6,314,800 7,368,000
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 7,049,900 8,459,900 9,869,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 14,362,700 17,233,600 20,107,800
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN 3,944,200 4,733,000 5,522,400
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG 11,074,900 13,288,600 15,503,400
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT 16,318,500 19,580,300 22,843,700
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN 8,196,800 9,836,100 11,474,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG 11,498,500 13,796,800 16,096,300
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III MAYOR BERAT 33,891,100 40,673,400 47,452,300
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 2,336,700 2,804,100 3,271,100
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 4,825,500 5,791,200 6,755,700
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 7,198,600 8,639,200 10,078,100
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN 2,305,300 2,766,100 3,227,400
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG 3,786,700 4,544,100 5,301,400
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III FIKSASI INTERNAL BERAT 6,339,800 7,607,000 8,875,700
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4,586,700 5,504,600 6,422,000
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 9,202,600 11,043,100 12,882,300
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 14,097,800 16,915,700 19,737,000
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 5,532,900 6,639,400 7,745,200
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 6,660,300 7,991,600 9,323,600
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 11,639,900 13,967,900 16,295,900
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I (RINGAN) 3,154,700 3,785,600 4,416,600
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II (SEDANG) 6,431,400 7,718,500 9,004,000
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III (BERAT) 8,994,700 10,794,700 12,592,600
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 2,540,100 3,048,100 3,556,100
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 3,845,000 4,613,500 5,383,000
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 8,581,600 10,297,900 12,014,200
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1,365,500 1,638,500 1,911,600
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2,448,800 2,938,600 3,428,000
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4,195,800 5,035,000 5,873,500
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I RINGAN 2,123,300 2,548,200 2,972,900
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II SEDANG 4,136,600 4,964,400 5,791,300
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 7,047,700 8,458,100 9,866,800
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1,345,400 1,614,400 1,883,300
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2,447,700 2,937,300 3,426,500
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 4,374,200 5,249,100 6,124,500
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 2,976,600 3,571,900 4,166,800
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 3,365,200 4,038,700 4,711,300
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 7,967,500 9,560,100 11,154,500
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 2,695,000 3,233,700 3,773,100
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 3,712,900 4,455,100 5,198,100
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 5,888,600 7,066,300 8,243,200
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 2,009,000 2,410,500 2,812,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 2,675,500 3,210,300 3,745,400
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 5,715,000 6,858,700 8,001,800
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 1,549,900 1,859,700 2,169,700
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 2,260,400 2,712,500 3,164,300
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 4,612,100 5,534,500 6,456,900
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I RINGAN 1,713,100 2,055,700 2,398,300
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II SEDANG 2,350,400 2,820,500 3,290,600
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III BERAT 3,296,300 3,955,200 4,614,400
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 1,398,600 1,678,300 1,958,200
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 2,107,900 2,529,300 2,951,100
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 2,538,000 3,045,900 3,553,600
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 4,723,500 5,668,700 6,612,900
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 6,406,300 7,687,500 8,969,600
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 7,427,700 8,913,200 10,397,700
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I RINGAN 1,840,700 2,208,900 2,577,000
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II SEDANG 2,692,400 3,230,800 3,769,300
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4,308,500 5,170,200 6,032,500
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 1,543,700 1,852,200 2,161,100
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2,603,400 3,124,400 3,645,100
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 2,973,200 3,567,500 4,162,500
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1,485,600 1,782,700 2,079,800
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2,097,400 2,516,600 2,936,000
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2,614,000 3,136,800 3,659,200
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 1,840,700 2,208,700 2,576,800
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2,445,200 2,934,200 3,423,300
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 5,152,500 6,183,000 7,213,500
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1,164,800 1,397,800 1,630,700
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 3,787,100 4,544,600 5,302,500
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4,179,100 5,014,900 5,851,300
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4,383,200 5,259,900 6,136,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN 1,788,100 2,145,800 2,503,400
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG 2,165,100 2,597,800 3,031,100
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT 3,665,500 4,399,000 5,131,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 9,589,400 11,507,300 13,425,200
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II SEDANG 4,071,800 4,886,200 5,700,600
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III BERAT 7,696,000 9,235,100 10,773,300
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1,347,800 1,617,200 1,886,800
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG) 1,684,000 2,020,800 2,357,600
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III BANYAK TEMPAT (BERAT) 2,180,200 2,616,200 3,052,200
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 842,200 1,010,600 1,179,000
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1,343,400 1,612,100 1,880,800
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2,068,000 2,481,400 2,895,000
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1,005,500 1,206,700 1,407,800
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1,347,700 1,617,200 1,886,700
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2,567,500 3,081,000 3,594,500
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1,436,400 1,723,500 2,011,000
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2,368,500 2,842,200 3,316,200
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 4,851,200 5,821,400 6,791,600
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN 818,500 982,300 1,146,100
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG 1,739,000 2,086,900 2,434,700
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT 3,297,500 3,957,400 4,617,000
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN) 619,100 742,900 866,700
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG) 1,168,500 1,402,100 1,635,900
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III YANG LAIN (BERAT) 1,513,400 1,816,200 2,118,900
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2,356,700 2,827,800 3,299,100
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3,966,800 4,759,600 5,553,500
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 5,497,000 6,596,400 7,696,500
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN 1,420,500 1,704,600 1,988,500
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG 1,748,100 2,097,800 2,447,200
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT 2,748,200 3,298,200 3,847,900
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I RINGAN 1,259,800 1,511,800 1,763,800
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II SEDANG 1,691,900 2,030,000 2,368,600
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III BERAT 3,078,000 3,693,300 4,308,800
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1,568,300 1,882,000 2,195,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 670,400 804,400 938,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1,054,800 1,265,800 1,476,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 1,699,200 2,038,900 2,378,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN) 1,172,500 1,406,800 1,641,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG) 1,772,500 2,126,800 2,481,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III LAIN (BERAT) 2,766,100 3,319,400 3,872,600
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1,251,200 1,501,500 1,751,900
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2,553,200 3,064,200 3,574,500
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 11,025,400 13,230,500 15,435,600
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I (RINGAN) 4,474,900 5,369,800 6,264,800
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II (SEDANG) 5,886,500 7,064,500 8,241,100
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III (BERAT) 11,126,700 13,353,300 15,577,400
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3,459,100 4,151,300 4,842,700
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 6,655,700 7,986,100 9,318,000
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 8,653,400 10,384,100 12,113,600
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 3,616,000 4,339,200 5,062,900
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4,529,300 5,434,600 6,341,000
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 6,714,700 8,056,900 9,399,700
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN) 2,390,400 2,868,500 3,346,600
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG) 2,933,200 3,520,200 4,106,900
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III MULUT (BERAT) 3,476,000 4,171,200 4,866,400
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1,405,800 1,687,200 1,968,400
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 1,998,000 2,397,300 2,796,900
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 3,040,400 3,648,500 4,256,600
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 3,629,600 4,355,500 5,081,400
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6,234,400 7,481,300 8,728,200
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 10,879,800 13,055,800 15,230,300
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 3,116,400 3,739,700 4,363,400
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 4,197,300 5,036,700 5,876,200
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 7,244,800 8,692,800 10,142,700
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN 2,244,300 2,693,200 3,142,000
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG 4,256,900 5,108,300 5,959,100
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III TELINGA BERAT 6,535,100 7,842,200 9,150,100
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1,343,900 1,612,500 1,881,500
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2,019,400 2,423,500 2,827,200
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 2,721,400 3,265,400 3,809,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1,342,700 1,611,200 1,879,800
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 1,867,100 2,240,700 2,614,200
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 2,424,000 2,909,000 3,393,900
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1,038,700 1,246,400 1,454,300
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1,185,100 1,422,000 1,659,100
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III LARINGOTRAKEITIS BERAT 1,577,300 1,892,600 2,208,000
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1,679,800 2,015,800 2,351,800
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2,016,300 2,419,600 2,822,800
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 3,385,800 4,063,000 4,740,600
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN) 1,339,800 1,607,800 1,875,600
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG) 1,699,000 2,038,800 2,378,600
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT) 2,357,100 2,828,500 3,300,300
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I RINGAN 3,974,700 4,769,700 5,565,200
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II SEDANG 4,530,700 5,436,800 6,342,300
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 6,761,900 8,114,300 9,466,700
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 4,527,600 5,432,600 6,338,600
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 5,058,800 6,070,600 7,082,300
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 7,502,300 9,001,900 10,502,200
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN) 2,924,600 3,509,600 4,094,900
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG) 8,203,100 9,844,700 11,485,500
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT) 8,844,700 10,613,700 12,382,600
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) 4,431,900 5,318,800 6,205,300
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) 7,398,700 8,878,400 10,358,200
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) 8,862,000 10,635,500 12,406,800
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I RINGAN 5,343,000 6,411,000 7,480,200
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II SEDANG 6,601,800 7,922,200 9,243,400
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III BERAT 8,042,900 9,650,600 11,260,100
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 1,203,100 1,443,700 1,684,100
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 1,854,100 2,224,900 2,595,500
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 3,053,600 3,664,400 4,275,500
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3,097,900 3,717,100 4,336,600
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4,285,200 5,142,800 5,999,300
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 8,038,500 9,646,200 11,253,900
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) 1,932,200 2,318,900 2,705,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) 2,713,100 3,255,400 3,798,300
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) 4,057,500 4,869,400 5,680,400
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 6,057,100 7,267,800 8,479,200
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 7,308,700 8,770,500 10,233,200
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 12,142,200 14,570,600 16,999,100
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 1,694,700 2,033,500 2,372,600
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 2,577,400 3,092,900 3,608,400
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 4,217,700 5,060,800 5,904,800
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I RINGAN 2,573,200 3,087,800 3,602,500
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II SEDANG 4,524,000 5,428,700 6,333,500
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III BERAT 9,525,200 11,430,300 13,335,300
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 1,598,800 1,918,700 2,238,500
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 1,808,500 2,170,000 2,531,700
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT 2,777,800 3,333,700 3,889,400
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I RINGAN 1,585,600 1,902,900 2,220,100
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II SEDANG 1,721,500 2,066,000 2,410,400
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2,312,500 2,774,800 3,237,500
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 4,147,100 4,976,100 5,805,400
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 5,879,900 7,055,800 8,231,800
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 6,389,500 7,667,400 8,946,200
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2,678,300 3,214,300 3,750,000
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4,272,500 5,127,000 5,981,500
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 11,991,600 14,391,300 16,788,200
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2,108,700 2,530,400 2,952,500
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2,842,000 3,410,800 3,978,800
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 5,367,800 6,441,400 7,515,700
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1,586,400 1,903,600 2,221,100
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2,187,700 2,625,000 3,062,500
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 2,641,000 3,169,300 3,697,500
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1,347,700 1,617,100 1,886,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 2,041,800 2,450,400 2,858,800
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 2,464,100 2,956,900 3,449,700
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 736,200 883,400 1,030,700
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1,009,100 1,210,800 1,412,600
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1,345,100 1,614,100 1,883,300
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1,006,900 1,208,400 1,409,600
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1,348,400 1,617,900 1,887,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 1,635,100 1,961,900 2,288,900
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 955,500 1,146,400 1,337,500
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1,074,600 1,289,500 1,504,300
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1,368,700 1,642,600 1,916,400
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 1,963,500 2,356,200 2,748,900
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2,625,700 3,151,200 3,676,400
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3,559,100 4,270,900 4,982,300
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 986,600 1,183,900 1,381,200
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1,346,300 1,615,400 1,884,800
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2,536,800 3,044,200 3,551,200
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2,305,500 2,766,500 3,227,300
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3,059,900 3,671,800 4,284,200
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 4,346,800 5,216,700 6,086,100
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 1,965,100 2,358,100 2,750,900
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 2,365,700 2,838,500 3,311,900
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3,688,100 4,425,800 5,162,900
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 780,700 936,800 1,093,000
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 1,902,500 2,283,000 2,663,500
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 2,412,700 2,895,300 3,377,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 175,600
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 178,600
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 248,100
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 305,300
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 200,900
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 258,200
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 267,200
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 146,800
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 137,100
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 887,300
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1,444,200
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 188,100
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 188,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,828,700
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 879,600
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,137,900
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 177,100
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 177,100
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 177,100
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 177,100
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 144,800
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 91,800
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 98,800
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 176,400
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 232,100
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 141,400
191 Q-5-12-0 GIGI 124,500
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 95,000
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 123,500
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 87,800
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 99,500
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 85,600
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 131,700
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 147,700
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 104,200
200 Q-5-21-0 ABORSI 66,700
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 103,800
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 127,300
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 87,000
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 135,300
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 192,200
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 137,000
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 111,100
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 313,900
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 363,900
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 130,200
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 150,400
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 156,900
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 224,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 182,400
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 194,800
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 86,200
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 189,100
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 172,600
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 151,700
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 169,800
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2,035,700
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 230,300
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 732,600
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 271,500
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 323,500
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 178,000
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 369,400
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 640,300
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 453,200
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 165,800
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 422,000
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 781,600
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 125,300
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1,571,100
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 165,200
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 551,400
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1,809,900
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1,269,400
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 539,500
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 183,500
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 446,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
Kode
No Item Special CMG Kelas Rawat RSURN RSKRN
Special CMG
3 2,738,900 2,432,700
1 DD01 STREPTOKINASE 2 2,738,900 2,432,700
1 2,738,900 2,432,700
3 4,399,000 4,873,700
2 DD02 DEFERIPRONE 2 4,399,000 4,873,700
1 4,399,000 4,873,700
3 4,399,000 4,873,700
3 DD03 DEFEROKSAMIN 2 4,399,000 4,873,700
1 4,399,000 4,873,700
3 4,399,000 4,873,700
4 DD04 DEFERASIROX 2 4,399,000 4,873,700
1 4,399,000 4,873,700
3 2,727,100 2,420,000
5 DD05 HUMAN ALBUMIN 2 2,727,100 2,420,000
1 2,727,100 2,420,000
3 12,000,700 9,580,600
6 RR01 SUBDURAL GRID ELECTRODE 2 12,000,700 9,580,600
1 12,000,700 9,580,600
3 19,380,000 19,380,000
7 RR02 COTE GRAFT 2 19,380,000 19,380,000
1 19,380,000 19,380,000
3 13,960,100 7,449,700
8 RR03 TMJ PROTHESIS 2 13,960,100 7,449,700
1 13,960,100 7,449,700
3 14,303,100 8,603,200
9 RR04 LIQUID EMBOLIC (FOR AVM) 2 14,303,100 8,603,200
1 14,303,100 8,603,200
3 44,195,500 11,555,500
10 RR05 HIP IMPLANT/ KNEE IMPLANT 2 44,195,500 11,555,500
1 44,195,500 11,555,500
3 6,896,900 6,096,500
11 YY01 TUMOR PINEAL - ENDOSKOPY 2 6,896,900 6,096,500
1 6,896,900 6,096,500
3 22,097,800 5,777,800
12 YY02 HIP REPLACEMENT / KNEE REPLACEMENT 2 22,097,800 5,777,800
1 22,097,800 5,777,800
3 20,482,600 20,482,600
13 YY03 PCI 2 20,482,600 20,482,600
1 20,482,600 20,482,600
3 9,787,600 6,339,500
14 YY04 KERATOPLASTY 2 9,787,600 6,339,500
1 9,787,600 6,339,500
3 10,708,300 9,113,700
15 YY05 PANCREATECTOMY 2 10,708,300 9,113,700
1 10,708,300 9,113,700
Tarif INA-CBG 2014
Top Up Special CMG
Rumah Sakit Rujukan Nasional
Kode
No Item Special CMG Kelas Rawat RSURN RSKRN
Special CMG
3 43,268,200 43,268,200
REPAIR OF SEPTAL DEFECT OF HEART WITH
16 YY06 2 43,268,200 43,268,200
PROSTHESIS
1 43,268,200 43,268,200
3 5,572,300 4,213,800
17 YY07 STEREOTACTIC SURGERY & RADIOTHERAPHY 2 5,572,300 4,213,800
1 5,572,300 4,213,800
3 27,274,400 9,864,600
18 YY08 TORAKOTOMI 2 27,274,400 9,864,600
1 27,274,400 9,864,600
3 31,639,200 11,950,900
19 YY09 LOBEKTOMI / BILOBEKTOMI 2 31,639,200 11,950,900
1 31,639,200 11,950,900
3 9,769,400 8,207,000
20 YY10 AIR PLUMBAGE 2 9,769,400 8,207,000
1 9,769,400 8,207,000
3 11,238,800 10,723,300
21 YY11 TIMEKTOMI 2 11,238,800 10,723,300
1 11,238,800 10,723,300
3 9,787,600 6,339,500
22 YY12 VITRECTOMY 2 9,787,600 6,339,500
1 9,787,600 6,339,500
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 5,454,200 6,545,100 7,635,900
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 9,001,400 10,801,700 12,601,900
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 11,591,300 13,909,500 16,227,800
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 11,889,400 14,267,200 16,645,100
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 17,761,100 21,313,300 24,865,500
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 29,053,200 34,863,900 40,674,500
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 5,076,200 6,091,400 7,106,600
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 6,321,900 7,586,200 8,850,600
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 7,658,600 9,190,300 10,722,000
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 4,992,900 5,991,500 6,990,000
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 6,041,900 7,250,300 8,458,700
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 7,596,700 9,116,000 10,635,400
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I
RINGAN 5,582,300 6,698,800 7,815,300
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II
SEDANG 8,209,500 9,851,400 11,493,300
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III
BERAT 9,170,300 11,004,300 12,838,400
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 8,369,000 10,042,800 11,716,600
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 12,566,600 15,079,900 17,593,200
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 17,980,400 21,576,500 25,172,600
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 82,596,400 99,115,700 115,635,000
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 91,125,900 109,351,100 127,576,300
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 159,853,700 191,824,400 223,795,100
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 10,708,300 12,850,000 14,991,700
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 27,290,000 32,748,000 38,206,000
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 55,033,600 66,040,300 77,047,100
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 14,684,900 17,621,900 20,558,900
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 21,243,500 25,492,200 29,740,900
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 26,674,900 32,009,900 37,344,900
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I
RINGAN 14,660,100 17,592,100 20,524,100
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II
SEDANG 31,420,100 37,704,100 43,988,200
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III
BERAT 38,239,500 45,887,400 53,535,200
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I
(RINGAN) 11,828,800 14,194,500 16,560,300
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II
(SEDANG) 19,267,400 23,120,800 26,974,300
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III
(BERAT) 28,405,500 34,086,600 39,767,700
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I
RINGAN 16,073,400 19,288,100 22,502,800
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II
SEDANG 17,876,900 21,452,300 25,027,600
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III
BERAT 27,966,300 33,559,500 39,152,800
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 4,503,400 5,404,100 6,304,800
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 6,998,500 8,398,200 9,797,900
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 10,997,200 13,196,600 15,396,000
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
8,908,000 10,689,600 12,471,200
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II
SEDANG 13,352,500 16,023,000 18,693,500
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
17,285,900 20,743,100 24,200,300
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 9,162,100 10,994,500 12,826,900
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 13,491,600 16,190,000 18,888,300
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 25,708,400 30,850,000 35,991,700
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 8,285,000 9,942,000 11,599,000
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 9,768,500 11,722,100 13,675,800
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 13,959,200 16,751,100 19,542,900
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
8,367,600 10,041,200 11,714,700
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
9,780,500 11,736,500 13,692,600
51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 13,015,200 15,618,200 18,221,300
52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 8,379,900 10,055,900 11,731,900
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 16,290,600 19,548,700 22,806,800
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 26,569,400 31,883,200 37,197,100
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 8,434,900 10,121,900 11,808,900
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 11,197,100 13,436,500 15,675,900
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 19,546,400 23,455,600 27,364,900
58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 5,572,300 6,686,800 7,801,200
59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 15,857,600 19,029,100 22,200,600
60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 32,077,000 38,492,400 44,907,800
61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 4,311,200 5,173,400 6,035,700
62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 8,650,000 10,380,000 12,110,000
63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 11,291,900 13,550,200 15,808,600
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 7,463,900 8,956,700 10,449,500
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 10,892,200 13,070,600 15,249,100
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 16,540,500 19,848,600 23,156,700
67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN
52,852,200 63,422,700 73,993,100
68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG
80,498,000 96,597,600 112,697,200
69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT
109,096,800 130,916,100 152,735,500
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 17,076,300 20,491,600 23,906,800
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 32,813,500 39,376,300 45,939,000
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 45,164,200 54,197,000 63,229,900
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 11,238,800 13,486,600 15,734,400
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 33,039,800 39,647,800 46,255,800
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
75 D-1-20-III
DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 51,834,500 62,201,400 72,568,300
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 5,356,500 6,427,800 7,499,100
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 8,482,000 10,178,400 11,874,900
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 13,344,500 16,013,400 18,682,200
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 7,753,600 9,304,300 10,855,000
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 14,159,300 16,991,100 19,823,000
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 19,451,400 23,341,700 27,231,900
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 6,368,700 7,642,400 8,916,200
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 8,834,000 10,600,800 12,367,600
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 13,564,600 16,277,500 18,990,400
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I
SEL SICKLE RINGAN 5,601,500 6,721,700 7,842,000
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II
SEL SICKLE SEDANG 7,865,300 9,438,300 11,011,400
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III
SEL SICKLE BERAT 9,785,500 11,742,600 13,699,700
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I
LAIN-LAIN (RINGAN) 6,936,400 8,323,700 9,711,000
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II
LAIN-LAIN (SEDANG) 12,803,600 15,364,400 17,925,100
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III
LAIN-LAIN (BERAT) 15,958,700 19,150,400 22,342,100
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
13,793,800 16,552,600 19,311,300
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
18,068,600 21,682,300 25,296,000
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
39,725,800 47,670,900 55,616,100
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 12,131,400 14,557,700 16,984,000
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 14,724,700 17,669,600 20,614,600
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 31,035,300 37,242,400 43,449,500
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I
TIROGLOSAL RINGAN 15,226,500 18,271,700 21,317,000
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II
TIROGLOSAL SEDANG 21,799,400 26,159,200 30,519,100
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III
TIROGLOSAL BERAT 36,800,900 44,161,100 51,521,300
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I
METABOLIK RINGAN 6,988,900 8,386,600 9,784,400
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II
METABOLIK SEDANG 10,208,200 12,249,800 14,291,500
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III
METABOLIK BERAT 15,528,700 18,634,400 21,740,200
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 5,837,400 7,004,900 8,172,400
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 9,425,300 11,310,300 13,195,400
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 15,622,700 18,747,300 21,871,800
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 7,325,700 8,790,800 10,256,000
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 11,202,800 13,443,400 15,683,900
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 16,128,800 19,354,600 22,580,400
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
7,729,300 9,275,200 10,821,000
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
13,064,800 15,677,800 18,290,800
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
18,640,000 22,368,000 26,095,900
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 9,402,700 11,283,300 13,163,800
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 10,505,500 12,606,600 14,707,700
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 15,553,600 18,664,300 21,775,000
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 8,710,100 10,452,100 12,194,100
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 10,148,000 12,177,600 14,207,200
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 13,013,500 15,616,200 18,218,900
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN
4,257,000 5,108,400 5,959,800
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG
6,000,400 7,200,400 8,400,500
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
12,706,400 15,247,700 17,789,000
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 7,022,400 8,426,900 9,831,400
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 9,342,100 11,210,600 13,079,000
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 12,045,500 14,454,600 16,863,700
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 3,996,200 4,795,400 5,594,700
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 5,125,900 6,151,100 7,176,300
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 6,897,200 8,276,600 9,656,000
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 5,843,300 7,012,000 8,180,600
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 8,363,800 10,036,600 11,709,300
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 11,052,600 13,263,100 15,473,700
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I
RINGAN 12,596,700 15,116,100 17,635,400
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II
SEDANG 14,663,700 17,596,500 20,529,200
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III
BERAT 19,573,700 23,488,400 27,403,100
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
2,516,600 3,020,000 3,523,300
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
7,376,000 8,851,200 10,326,400
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 7,869,700 9,443,600 11,017,500
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 10,945,700 13,134,900 15,324,000
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 12,043,400 14,452,100 16,860,800
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 18,566,000 22,279,100 25,992,300
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 8,385,600 10,062,700 11,739,800
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 10,738,000 12,885,500 15,033,100
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 13,368,900 16,042,700 18,716,500
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I
RINGAN 23,034,700 27,641,600 32,248,600
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG
35,869,900 43,043,900 50,217,900
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT
68,984,500 82,781,400 96,578,300
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 24,001,400 28,801,700 33,602,000
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 27,713,400 33,256,100 38,798,800
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 30,036,900 36,044,300 42,051,600
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 17,306,600 20,767,900 24,229,200
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 31,518,400 37,822,100 44,125,700
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 66,098,500 79,318,200 92,537,900
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN
14,303,100 17,163,700 20,024,300
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG
22,166,000 26,599,200 31,032,400
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT
39,095,900 46,915,100 54,734,300
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 6,254,300 7,505,200 8,756,100
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 7,305,000 8,766,000 10,227,000
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 16,483,200 19,779,800 23,076,400
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 15,678,900 18,814,700 21,950,500
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 20,358,800 24,430,600 28,502,300
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 40,454,900 48,545,900 56,636,900
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 26,938,700 32,326,500 37,714,200
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 49,901,200 59,881,400 69,861,600
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 64,293,100 77,151,700 90,010,300
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN
8,407,100 10,088,500 11,770,000
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG
9,750,500 11,700,600 13,650,700
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
15,369,300 18,443,100 21,517,000
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I
DEGENERATIF RINGAN 8,953,700 10,744,500 12,535,200
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II
DEGENERATIF SEDANG 12,745,900 15,295,100 17,844,300
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III
DEGENERATIF BERAT 17,302,900 20,763,500 24,224,000
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
10,615,800 12,739,000 14,862,100
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
13,420,700 16,104,800 18,789,000
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 19,491,900 23,390,300 27,288,700
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I
RINGAN 5,894,500 7,073,400 8,252,300
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II
SEDANG 9,776,900 11,732,300 13,687,700
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT
11,591,000 13,909,200 16,227,400
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I
RINGAN 9,601,800 11,522,200 13,442,500
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II
SEDANG 14,546,300 17,455,600 20,364,900
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III
BERAT 18,189,200 21,827,100 25,464,900
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
178 G-4-15-I
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
7,484,300 8,981,100 10,478,000
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
179 G-4-15-II
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
8,932,500 10,719,000 12,505,500
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
180 G-4-15-III
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
13,115,100 15,738,200 18,361,200
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 6,170,100 7,404,200 8,638,200
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 8,543,500 10,252,200 11,960,900
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 15,371,300 18,445,600 21,519,900
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
8,217,800 9,861,300 11,504,900
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
10,929,200 13,115,100 15,300,900
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT
18,317,500 21,981,000 25,644,500
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I
PERSARAFAN RINGAN 8,392,900 10,071,400 11,750,000
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II
PERSARAFAN SEDANG 12,316,100 14,779,300 17,242,600
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III
PERSARAFAN BERAT 13,039,400 15,647,300 18,255,100
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 7,192,900 8,631,400 10,070,000
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 11,413,900 13,696,600 15,979,400
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 17,146,200 20,575,400 24,004,600
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 4,885,400 5,862,500 6,839,600
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 6,678,000 8,013,500 9,349,100
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 11,030,100 13,236,100 15,442,100
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 5,733,600 6,880,400 8,027,100
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 7,427,400 8,912,900 10,398,400
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 11,570,300 13,884,400 16,198,500
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 5,383,100 6,459,700 7,536,300
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 7,001,500 8,401,800 9,802,000
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 8,003,600 9,604,300 11,205,000
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 5,602,000 6,722,400 7,842,800
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 6,966,900 8,360,300 9,753,700
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 9,976,200 11,971,400 13,966,700
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 5,577,100 6,692,500 7,807,900
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 6,987,700 8,385,300 9,782,800
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 11,988,600 14,386,300 16,784,000
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 5,467,700 6,561,200 7,654,800
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 6,894,100 8,272,900 9,651,700
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 8,743,700 10,492,500 12,241,200
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
211 G-4-26-I
(RINGAN) 8,527,000 10,232,400 11,937,800
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
212 G-4-26-II
(SEDANG) 9,837,700 11,805,200 13,772,700
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
213 G-4-26-III
(BERAT) 15,230,700 18,276,800 21,322,900
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 13,611,300 16,333,500 19,055,800
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 15,042,600 18,051,100 21,059,700
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 20,457,000 24,548,400 28,639,800
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 9,787,600 11,745,100 13,702,600
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 12,160,100 14,592,100 17,024,100
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 17,032,000 20,438,400 23,844,800
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 6,475,700 7,770,800 9,065,900
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 8,147,800 9,777,300 11,406,900
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 16,639,400 19,967,300 23,295,200
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 5,873,400 7,048,100 8,222,800
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 6,483,200 7,779,800 9,076,400
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 9,101,800 10,922,200 12,742,600
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 6,622,000 7,946,400 9,270,800
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 8,989,600 10,787,500 12,585,500
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 14,937,800 17,925,300 20,912,900
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I
RINGAN 107,151,900 128,582,300 150,012,700
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II
SEDANG 109,509,800 131,411,800 153,313,700
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III
BERAT 172,859,100 207,431,000 242,002,800
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I
RINGAN 59,447,300 71,336,700 83,226,200
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II
SEDANG 76,687,000 92,024,400 107,361,800
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III
BERAT 94,521,100 113,425,400 132,329,600
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I
JANTUNG ANOMALI RINGAN 38,760,000 46,512,000 54,264,000
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II
JANTUNG ANOMALI SEDANG 47,069,600 56,483,500 65,897,500
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III
JANTUNG ANOMALI BERAT 73,112,600 87,735,100 102,357,600
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I
JANTUNG RINGAN 45,739,700 54,887,700 64,035,600
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II
JANTUNG SEDANG 72,189,600 86,627,500 101,065,400
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III
JANTUNG BERAT 115,322,400 138,386,900 161,451,300
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
241 I-1-05-I
DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
78,680,200 94,416,200 110,152,300
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
242 I-1-05-II
DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
94,416,200 113,299,500 132,182,700
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
243 I-1-05-III
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 129,916,200 155,899,400 181,882,600
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 43,268,200 51,921,900 60,575,500
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 62,677,500 75,213,000 87,748,500
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 79,985,000 95,982,000 111,979,000
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
247 I-1-07-I
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 56,507,900 67,809,500 79,111,100
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
248 I-1-07-II
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 69,714,000 83,656,800 97,599,600
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
249 I-1-07-III
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 76,057,500 91,269,000 106,480,500
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
250 I-1-11-I
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
8,710,500 10,452,700 12,194,800
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
251 I-1-11-II
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
9,685,300 11,622,300 13,559,400
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
252 I-1-11-III
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 12,888,100 15,465,800 18,043,400
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I
RINGAN 31,582,200 37,898,600 44,215,100
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
254 I-1-12-II
SEDANG 36,136,800 43,364,100 50,591,500
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
255 I-1-12-III
BERAT 58,177,800 69,813,300 81,448,800
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
256 I-1-13-I
RINGAN 22,245,700 26,694,900 31,144,000
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
257 I-1-13-II
SEDANG 24,934,100 29,921,000 34,907,800
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
258 I-1-13-III
BERAT 41,100,500 49,320,600 57,540,700
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
259 I-1-14-I
PERMANEN RINGAN 61,195,700 73,434,900 85,674,000
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
260 I-1-14-II
PERMANEN SEDANG 76,057,500 91,269,000 106,480,500
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
261 I-1-14-III
PERMANEN BERAT 99,661,600 119,593,900 139,526,200
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 8,205,600 9,846,800 11,487,900
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 10,899,600 13,079,500 15,259,400
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 23,318,500 27,982,200 32,645,900
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
265 I-1-16-I JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN) 26,226,700 31,472,100 36,717,400
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
266 I-1-16-II JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG) 68,189,500 81,827,400 95,465,300
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
267 I-1-16-III
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
78,654,900 94,385,900 110,116,900
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
268 I-1-17-I
VENA RINGAN 25,769,300 30,923,100 36,077,000
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
269 I-1-17-II
VENA SEDANG 32,265,500 38,718,700 45,171,800
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
270 I-1-17-III
VENA BERAT 39,912,000 47,894,400 55,876,800
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I
RINGAN 31,065,700 37,278,800 43,491,900
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II
SEDANG 38,809,500 46,571,400 54,333,300
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
40,796,900 48,956,300 57,115,600
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I
PACEMAKER JANTUNG RINGAN 61,278,200 73,533,800 85,789,400
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II
PACEMAKER JANTUNG SEDANG 67,406,000 80,887,200 94,368,400
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III
PACEMAKER JANTUNG BERAT 95,914,900 115,097,900 134,280,900
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 20,482,600 24,579,100 28,675,600
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 50,636,400 60,763,700 70,891,000
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 67,633,100 81,159,700 94,686,300
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 8,457,600 10,149,200 11,840,700
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 13,402,800 16,083,300 18,763,900
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 19,345,100 23,214,100 27,083,200
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 12,954,500 15,545,400 18,136,300
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 16,031,200 19,237,500 22,443,700
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 25,237,800 30,285,400 35,333,000
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 8,780,500 10,536,600 12,292,700
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 12,538,600 15,046,300 17,554,000
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 15,200,000 18,240,000 21,280,000
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I
RINGAN 12,590,300 15,108,400 17,626,400
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II
SEDANG 18,230,800 21,877,000 25,523,100
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III
BERAT 34,566,900 41,480,300 48,393,600
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 6,359,500 7,631,400 8,903,300
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 7,422,800 8,907,300 10,391,900
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 11,575,500 13,890,600 16,205,700
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I
(RINGAN) 11,087,600 13,305,200 15,522,700
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II
(SEDANG) 14,656,100 17,587,300 20,518,500
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III
(BERAT) 16,704,400 20,045,200 23,386,100
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 5,809,000 6,970,900 8,132,700
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 8,517,500 10,221,100 11,924,600
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 10,795,700 12,954,800 15,114,000
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 6,175,700 7,410,900 8,646,000
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 8,647,000 10,376,400 12,105,800
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 10,564,400 12,677,300 14,790,200
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 7,691,600 9,229,900 10,768,300
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 11,289,000 13,546,800 15,804,600
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III
BERAT 15,496,800 18,596,200 21,695,500
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN
7,153,600 8,584,400 10,015,100
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG
11,722,900 14,067,400 16,412,000
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
13,751,700 16,502,100 19,252,400
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 8,818,800 10,582,600 12,346,300
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 10,138,200 12,165,900 14,193,500
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 13,441,000 16,129,200 18,817,300
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 11,708,900 14,050,700 16,392,500
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 14,627,300 17,552,800 20,478,300
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 19,878,500 23,854,200 27,829,900
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 6,247,200 7,496,700 8,746,100
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 8,095,400 9,714,500 11,333,600
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 11,781,500 14,137,800 16,494,100
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
319 I-4-23-I
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
6,114,200 7,337,100 8,559,900
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
320 I-4-23-II
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
7,506,900 9,008,200 10,509,600
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
321 I-4-23-III
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
14,667,700 17,601,300 20,534,800
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I
(RINGAN) 5,606,600 6,727,900 7,849,200
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II
(SEDANG) 13,262,600 15,915,200 18,567,700
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III
(BERAT) 16,735,300 20,082,400 23,429,400
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I
TRAKEOSTOMI RINGAN 77,592,700 93,111,300 108,629,800
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
326 J-1-01-II
TRAKEOSTOMI SEDANG 86,214,200 103,457,000 120,699,800
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
327 J-1-01-III
TRAKEOSTOMI BERAT 95,793,500 114,952,200 134,110,900
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I
TRAKEOSTOMI RINGAN 41,175,700 49,410,900 57,646,000
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
329 J-1-02-II
TRAKEOSTOMI SEDANG 56,290,500 67,548,600 78,806,700
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
330 J-1-02-III
TRAKEOSTOMI BERAT 91,294,900 109,553,800 127,812,800
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
31,639,200 37,967,000 44,294,800
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
34,803,100 41,763,700 48,724,300
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
47,055,800 56,467,000 65,878,200
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I
RINGAN 17,548,100 21,057,700 24,567,300
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II
SEDANG 22,102,300 26,522,800 30,943,300
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
34,129,700 40,955,600 47,781,500
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I
RINGAN 27,274,400 32,729,300 38,184,200
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II
SEDANG 30,189,000 36,226,800 42,264,500
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III
BERAT 92,636,900 111,164,300 129,691,600
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 7,883,700 9,460,400 11,037,200
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 11,272,800 13,527,300 15,781,900
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 17,054,000 20,464,800 23,875,600
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 5,769,900 6,923,900 8,077,900
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 8,021,000 9,625,200 11,229,400
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 11,494,300 13,793,100 16,092,000
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 8,555,800 10,267,000 11,978,100
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 9,849,400 11,819,300 13,789,200
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 13,152,900 15,783,500 18,414,100
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 11,074,100 13,288,900 15,503,800
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 16,283,200 19,539,900 22,796,500
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 32,441,700 38,930,000 45,418,300
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 9,241,200 11,089,400 12,937,700
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 15,469,000 18,562,800 21,656,600
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 18,430,300 22,116,300 25,802,400
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
8,397,500 10,077,000 11,756,500
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
11,266,000 13,519,200 15,772,400
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 12,844,500 15,413,400 17,982,300
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
6,996,700 8,396,000 9,795,300
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
9,473,300 11,368,000 13,262,700
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 14,385,400 17,262,500 20,139,500
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 6,976,300 8,371,500 9,766,800
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 8,963,500 10,756,200 12,548,900
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 12,514,000 15,016,800 17,519,600
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 4,316,100 5,179,300 6,042,500
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 5,751,800 6,902,200 8,052,500
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 6,237,200 7,484,600 8,732,000
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 9,806,400 11,767,700 13,729,000
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 11,366,800 13,640,100 15,913,500
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 14,963,900 17,956,700 20,949,500
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 9,769,400 11,723,300 13,677,200
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 12,277,300 14,732,800 17,188,200
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 21,962,200 26,354,600 30,747,100
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I
LAIN-LAIN (RINGAN) 5,580,000 6,696,000 7,812,000
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II
LAIN-LAIN (SEDANG) 11,179,900 13,415,900 15,651,900
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III
LAIN-LAIN (BERAT) 15,995,000 19,194,000 22,393,000
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I
(RINGAN) 15,030,000 18,036,000 21,042,000
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II
(SEDANG) 21,596,400 25,915,700 30,235,000
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III
(BERAT) 25,356,400 30,427,700 35,499,000
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 13,313,400 15,976,000 18,638,700
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 17,478,800 20,974,600 24,470,400
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 44,357,800 53,229,400 62,101,000
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I
FEMORAL (RINGAN) 7,132,900 8,559,500 9,986,000
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II
FEMORAL (SEDANG) 9,337,900 11,205,500 13,073,100
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III
FEMORAL (BERAT) 18,589,200 22,307,000 26,024,800
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 8,150,800 9,780,900 11,411,100
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 14,175,600 17,010,800 19,845,900
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 15,187,300 18,224,700 21,262,200
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
11,348,400 13,618,000 15,887,700
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG
15,439,500 18,527,300 21,615,200
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
31,073,700 37,288,500 43,503,200
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 25,486,400 30,583,700 35,681,000
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 35,640,300 42,768,400 49,896,400
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 62,103,500 74,524,300 86,945,000
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I
KOMPLEKS (RINGAN) 16,768,300 20,122,000 23,475,700
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II
KOMPLEKS (SEDANG) 30,143,700 36,172,400 42,201,200
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III
KOMPLEKS (BERAT) 48,349,800 58,019,800 67,689,700
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
16,873,300 20,248,000 23,622,600
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
18,533,200 22,239,900 25,946,500
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
30,735,600 36,882,700 43,029,800
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 12,872,600 15,447,100 18,021,700
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 16,628,400 19,954,100 23,279,800
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 22,715,200 27,258,200 31,801,300
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 10,555,400 9,047,500 7,539,600
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 14,888,700 17,866,400 20,844,100
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 29,458,500 35,350,200 41,242,000
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 5,587,000 6,704,400 7,821,800
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 8,223,000 9,867,600 11,512,200
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 12,435,400 14,922,500 17,409,600
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 5,593,800 6,712,500 7,831,300
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 8,598,300 10,317,900 12,037,600
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 16,447,000 19,736,400 23,025,800
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 8,144,600 9,773,500 11,402,400
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 10,762,800 12,915,300 15,067,900
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 16,113,900 19,336,700 22,559,400
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I
RINGAN 6,408,900 7,690,700 8,972,500
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II
SEDANG 8,603,000 10,323,600 12,044,200
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III
BERAT 14,273,400 17,128,100 19,982,700
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 6,695,500 8,034,600 9,373,700
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 10,731,700 12,878,000 15,024,400
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 15,189,600 18,227,500 21,265,500
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 6,785,100 8,142,100 9,499,100
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 8,386,300 10,063,500 11,740,800
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 10,526,400 12,631,700 14,737,000
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I
(RINGAN) 3,865,400 4,638,500 5,411,600
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II
(SEDANG) 5,339,600 6,407,500 7,475,400
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)
7,016,300 8,419,600 9,822,900
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
5,742,000 6,890,500 8,038,900
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
8,320,900 9,985,000 11,649,200
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
10,366,000 12,439,200 14,512,400
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I
RINGAN 36,697,200 44,036,600 51,376,100
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II
SEDANG 38,349,300 46,019,200 53,689,100
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III
BERAT 93,782,900 112,539,500 131,296,100
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I
RINGAN 21,896,700 26,276,000 30,655,400
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II
SEDANG 38,587,200 46,304,700 54,022,100
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III
BERAT 40,606,900 48,728,300 56,849,700
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I
PAYUDARA RINGAN 12,139,700 14,567,600 16,995,600
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II
PAYUDARA SEDANG 18,246,800 21,896,100 25,545,500
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III
PAYUDARA BERAT 33,595,500 40,314,600 47,033,700
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 15,300,200 18,360,300 21,420,300
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 27,679,500 33,215,400 38,751,300
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 33,423,700 40,108,500 46,793,200
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 8,361,000 10,033,200 11,705,400
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 9,911,300 11,893,500 13,875,800
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 20,398,400 24,478,100 28,557,800
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 7,878,600 9,454,300 11,030,000
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 10,903,000 13,083,600 15,264,200
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 24,622,100 29,546,500 34,470,900
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 8,335,200 10,002,300 11,669,300
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 12,640,100 15,168,100 17,696,100
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 20,580,200 24,696,300 28,812,300
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I
PAYUDARA RINGAN 5,082,900 6,099,500 7,116,000
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II
PAYUDARA SEDANG 6,251,400 7,501,700 8,752,000
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III
PAYUDARA BERAT 8,969,500 10,763,500 12,557,400
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I
(RINGAN) 5,580,800 6,697,000 7,813,200
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II
(SEDANG) 8,390,400 10,068,500 11,746,500
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III
(BERAT) 13,463,100 16,155,700 18,848,300
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 24,214,900 29,057,900 33,900,800
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 27,027,700 32,433,300 37,838,800
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 37,966,700 45,560,000 53,153,300
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 19,827,800 23,793,400 27,758,900
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 32,503,200 39,003,800 45,504,400
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 48,742,800 58,491,300 68,239,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I
TULANG BELAKANG RINGAN 48,953,800 58,744,600 68,535,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II
TULANG BELAKANG SEDANG 57,258,600 68,710,300 80,162,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III
TULANG BELAKANG BERAT 58,361,200 70,033,400 81,705,600
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 79,551,900 95,462,300 111,372,700
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 87,507,100 105,008,600 122,510,000
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 96,257,800 115,509,400 134,761,000
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 16,581,000 19,897,200 23,213,400
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 19,123,300 22,948,000 26,772,700
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 32,572,300 39,086,700 45,601,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 19,454,800 23,345,800 27,236,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 26,063,400 31,276,000 36,488,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 53,093,500 63,712,200 74,331,000
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I
WAJAH RINGAN 25,884,900 31,061,900 36,238,900
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II
WAJAH SEDANG 61,889,800 74,267,700 86,645,700
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III
WAJAH BERAT 133,490,400 160,188,500 186,886,600
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I
MAYOR RINGAN 18,752,000 22,502,400 26,252,800
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II
MAYOR SEDANG 20,627,200 24,752,700 28,878,100
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III
MAYOR BERAT 65,850,300 79,020,400 92,190,400
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 12,437,100 14,924,500 17,411,900
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 25,797,400 30,956,900 36,116,400
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 38,484,300 46,181,200 53,878,100
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I
FIKSASI INTERNAL RINGAN 8,216,700 9,860,000 11,503,300
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II
FIKSASI INTERNAL SEDANG 15,007,500 18,009,100 21,010,600
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III
FIKSASI INTERNAL BERAT 26,301,900 31,562,300 36,822,700
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 11,869,800 14,243,800 16,617,700
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 20,628,800 24,754,600 28,880,400
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 30,137,700 36,165,300 42,192,800
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 13,960,100 16,752,100 19,544,100
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 16,804,900 20,165,800 23,526,800
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 29,368,900 35,242,700 41,116,500
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I
(RINGAN) 32,773,700 39,328,500 45,883,200
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II
(SEDANG) 36,051,100 43,261,300 50,471,500
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III
(BERAT) 39,656,200 47,587,400 55,518,700
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 17,534,600 21,041,500 24,548,400
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 20,484,600 24,581,500 28,678,400
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 46,870,300 56,244,300 65,618,400
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 5,587,700 6,705,200 7,822,800
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 8,792,600 10,551,100 12,309,700
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 15,277,600 18,333,100 21,388,600
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I
RINGAN 7,584,200 9,101,100 10,617,900
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II
SEDANG 15,063,600 18,076,300 21,089,000
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT
25,129,800 30,155,700 35,181,700
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN
5,581,500 6,697,800 7,814,200
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG
8,957,400 10,748,900 12,540,300
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
17,066,600 20,479,900 23,893,200
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 10,610,200 12,732,200 14,854,200
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 13,992,300 16,790,700 19,589,200
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 29,011,100 34,813,300 40,615,600
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 10,608,800 12,730,500 14,852,300
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 13,519,500 16,223,400 18,927,300
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 21,441,300 25,729,600 30,017,800
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 7,179,000 8,614,800 10,050,600
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 9,578,500 11,494,200 13,409,900
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 23,662,300 28,394,700 33,127,200
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 5,543,900 6,652,700 7,761,500
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 8,651,100 10,381,300 12,111,600
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 16,510,300 19,812,400 23,114,400
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I
RINGAN 6,993,100 8,391,700 9,790,300
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II
SEDANG 9,795,600 11,754,700 13,713,800
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III
BERAT 13,680,000 16,416,000 19,152,000
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 5,093,000 6,111,600 7,130,200
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 7,675,400 9,210,500 10,745,600
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 9,242,300 11,090,700 12,939,200
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
526 M-4-19-I
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
6,269,300 7,523,200 8,777,000
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
527 M-4-19-II
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
10,559,500 12,671,400 14,783,300
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
528 M-4-19-III
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
20,623,500 24,748,200 28,872,900
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
529 M-4-20-I
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 5,357,700 6,429,300 7,500,800
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
530 M-4-20-II
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 7,845,400 9,414,500 10,983,600
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
531 M-4-20-III
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 8,768,200 10,521,800 12,275,400
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 5,588,700 6,706,500 7,824,200
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
533 M-4-21-II
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 7,515,000 9,018,000 10,520,900
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
534 M-4-21-III
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 15,127,500 18,153,000 21,178,500
535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 238,750,000 238,750,000 238,750,000
536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 238,750,000 238,750,000 238,750,000
537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 238,750,000 238,750,000 238,750,000
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 19,152,100 22,982,500 26,812,900
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 28,985,300 34,782,400 40,579,500
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 49,035,200 58,842,300 68,649,300
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
541 N-1-12-I
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 9,727,300 11,672,700 13,618,200
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
542 N-1-12-II
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 27,035,100 32,442,200 37,849,200
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
543 N-1-12-III
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 49,226,500 59,071,800 68,917,100
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 15,745,900 18,895,000 22,044,200
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 31,070,700 37,284,900 43,499,000
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 35,626,100 42,751,300 49,876,500
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I
BAWAH RINGAN 18,681,500 22,417,800 26,154,100
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
548 N-1-30-II
BAWAH SEDANG 28,498,700 34,198,400 39,898,200
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
549 N-1-30-III
BAWAH BERAT 30,230,000 36,276,000 42,322,000
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN
16,865,600 20,238,700 23,611,800
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG
22,896,500 27,475,900 32,055,200
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
26,489,700 31,787,700 37,085,600
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I
RINGAN 6,991,000 8,389,200 9,787,300
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II
SEDANG 9,645,200 11,574,200 13,503,200
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
16,721,700 20,066,000 23,410,300
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 5,478,900 6,574,700 7,670,500
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 9,301,500 11,161,800 13,022,100
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 10,600,400 12,720,500 14,840,600
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 5,590,100 6,708,100 7,826,200
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 8,392,200 10,070,600 11,749,000
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 11,373,800 13,648,600 15,923,400
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 6,702,400 8,042,900 9,383,300
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 8,904,300 10,685,100 12,466,000
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 18,372,500 22,046,900 25,721,400
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
565 N-4-14-I PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 4,847,400 5,816,900 6,786,400
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
566 N-4-14-II PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
6,624,700 7,949,700 9,274,600
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
567 N-4-14-III PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 10,743,200 12,891,900 15,040,500
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I
URIN RINGAN 6,128,200 7,353,900 8,579,500
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
569 N-4-15-II
URIN SEDANG 7,603,500 9,124,200 10,644,900
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
570 N-4-15-III
URIN BERAT 8,677,000 10,412,400 12,147,800
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I
(RINGAN) 7,426,900 8,912,300 10,397,700
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
572 N-4-16-II
(SEDANG) 10,379,100 12,454,900 14,530,700
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
573 N-4-16-III
(BERAT) 19,146,700 22,976,100 26,805,400
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
6,905,000 8,286,000 9,667,000
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
8,610,000 10,332,000 12,054,000
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 10,249,400 12,299,300 14,349,200
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I
&/ DILATASI & KURET RINGAN 5,827,800 6,993,400 8,158,900
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II
&/ DILATASI & KURET SEDANG 7,708,900 9,250,700 10,792,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III
&/ DILATASI & KURET BERAT 13,150,500 15,780,600 18,410,700
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
580 O-6-12-I
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
5,226,200 6,271,400 7,316,700
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
581 O-6-12-II
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
6,276,600 7,532,000 8,787,300
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
582 O-6-12-III
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
7,885,700 9,462,800 11,040,000
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 3,032,700 3,639,200 4,245,800
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 4,902,600 5,883,200 6,863,700
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 5,796,100 6,955,300 8,114,500
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
586 P-8-01-I
ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
124,794,000 149,752,800 174,711,600
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
587 P-8-01-II
ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
154,413,100 185,295,700 216,178,300
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
588 P-8-01-III
ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
181,237,700 217,485,200 253,732,800
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
589 P-8-02-I
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 175,173,800 210,208,600 245,243,300
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
590 P-8-02-II
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 200,942,400 241,130,900 281,319,400
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
591 P-8-02-III
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 229,591,100 275,509,300 321,427,500
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
592 P-8-03-I
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 7,692,600 9,231,100 10,769,600
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
593 P-8-03-II
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 10,715,600 12,858,700 15,001,900
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
594 P-8-03-III
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 16,920,300 20,304,400 23,688,400
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
595 P-8-04-I
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 70,427,800 84,513,400 98,599,000
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
596 P-8-04-II
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 91,202,900 109,443,400 127,684,000
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
597 P-8-04-III
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 130,761,900 156,914,300 183,066,700
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
598 P-8-05-I
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 38,250,800 45,900,900 53,551,100
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
599 P-8-05-II
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 54,263,900 65,116,700 75,969,500
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
600 P-8-05-III
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 79,950,600 95,940,800 111,930,900
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
601 P-8-06-I
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 7,539,000 9,046,900 10,554,700
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
602 P-8-06-II
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 15,812,900 18,975,500 22,138,100
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
603 P-8-06-III
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 29,480,800 35,377,000 41,273,100
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
604 P-8-07-I
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 10,744,000 12,892,800 15,041,600
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
605 P-8-07-II
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 30,202,400 36,242,900 42,283,400
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 39,975,200 47,970,200 55,965,300
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
607 P-8-08-I
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
8,026,200 9,631,400 11,236,700
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
608 P-8-08-II
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
11,379,000 13,654,800 15,930,700
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
609 P-8-08-III
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
15,565,800 18,679,000 21,792,100
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
610 P-8-10-I
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 4,960,100 5,952,200 6,944,200
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
611 P-8-10-II
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 8,835,100 10,602,100 12,369,100
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
612 P-8-10-III
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 17,345,900 20,815,100 24,284,300
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
613 P-8-11-I
RINGAN 9,786,500 11,743,900 13,701,200
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
614 P-8-11-II
SEDANG 29,704,400 35,645,300 41,586,200
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
615 P-8-11-III
BERAT 30,326,800 36,392,100 42,457,500
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
616 P-8-12-I
RINGAN 12,978,400 15,574,100 18,169,700
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
617 P-8-12-II
SEDANG 19,126,300 22,951,600 26,776,900
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
618 P-8-12-III
BERAT 19,297,200 23,156,700 27,016,100
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
619 P-8-13-I
RINGAN 4,170,600 5,004,800 5,838,900
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
620 P-8-13-II
SEDANG 7,713,700 9,256,400 10,799,100
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
621 P-8-13-III
BERAT 16,942,500 20,331,000 23,719,500
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
622 P-8-14-I
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 7,649,300 9,179,200 10,709,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
623 P-8-14-II
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 15,580,900 18,697,100 21,813,300
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
624 P-8-14-III
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 17,055,900 20,467,100 23,878,300
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
625 P-8-15-I
RINGAN 5,750,000 6,900,000 8,050,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
626 P-8-15-II
SEDANG 11,519,400 13,823,300 16,127,200
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
627 P-8-15-III
BERAT 13,502,000 16,202,500 18,902,900
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
628 P-8-16-I
PERINATAL RINGAN 5,196,200 6,235,400 7,274,700
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
629 P-8-16-II
PERINATAL SEDANG 7,387,200 8,864,600 10,342,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
630 P-8-16-III
PERINATAL BERAT 17,632,100 21,158,500 24,685,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
631 P-8-17-I
RINGAN 3,432,700 4,119,200 4,805,700
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II
SEDANG 9,268,900 11,122,700 12,976,400
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III
BERAT 18,707,700 22,449,200 26,190,700
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I
BANYAK TEMPAT (RINGAN) 4,957,300 5,948,700 6,940,200
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II
BANYAK TEMPAT (SEDANG) 6,991,100 8,389,300 9,787,500
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III
BANYAK TEMPAT (BERAT) 8,629,400 10,355,300 12,081,200
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 3,501,700 4,202,100 4,902,400
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 5,469,300 6,563,200 7,657,100
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 8,620,700 10,344,800 12,068,900
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 4,197,400 5,036,900 5,876,300
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 5,579,800 6,695,700 7,811,700
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 9,349,700 11,219,600 13,089,600
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN
5,567,600 6,681,100 7,794,600
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG
9,900,400 11,880,500 13,860,600
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
19,199,800 23,039,800 26,879,800
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I
KANAK-KANAK RINGAN 3,026,200 3,631,400 4,236,600
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II
KANAK-KANAK SEDANG 6,428,600 7,714,300 9,000,000
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III
KANAK-KANAK BERAT 12,190,900 14,629,000 17,067,200
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I
YANG LAIN (RINGAN) 2,288,700 2,746,500 3,204,200
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II
YANG LAIN (SEDANG) 4,319,600 5,183,500 6,047,400
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III
YANG LAIN (BERAT) 5,594,900 6,713,800 7,832,800
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 12,665,100 15,198,100 17,731,200
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 16,107,300 19,328,800 22,550,200
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 20,157,500 24,189,000 28,220,500
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I
LAIN-LAIN RINGAN 5,172,300 6,206,700 7,241,200
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II
LAIN-LAIN SEDANG 7,001,800 8,402,200 9,802,500
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III
LAIN-LAIN BERAT 10,370,700 12,444,800 14,518,900
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I
RINGAN 4,491,700 5,390,000 6,288,300
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II
SEDANG 6,032,000 7,238,400 8,444,800
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III
BERAT 10,974,200 13,169,000 15,363,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
661 T-4-10-I
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
2,092,800 2,511,300 2,929,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
662 T-4-10-II
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
3,988,300 4,786,000 5,583,700
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 5,798,000 6,957,600 8,117,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 2,394,800 2,873,700 3,352,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 3,768,700 4,522,400 5,276,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 6,070,200 7,284,200 8,498,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I
LAIN (RINGAN) 4,892,400 5,870,800 6,849,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II
LAIN (SEDANG) 7,382,600 8,859,100 10,335,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III
LAIN (BERAT) 11,503,100 13,803,700 16,104,300
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 4,625,800 5,551,000 6,476,200
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 9,439,300 11,327,100 13,215,000
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 40,760,800 48,912,900 57,065,100
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I
(RINGAN) 18,330,400 21,996,500 25,662,600
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II
(SEDANG) 24,436,900 29,324,300 34,211,700
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III
(BERAT) 40,518,100 48,621,700 56,725,300
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 12,596,400 15,115,700 17,634,900
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 27,623,400 33,148,100 38,672,700
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 35,718,800 42,862,600 50,006,300
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 13,505,300 16,206,400 18,907,500
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 17,090,100 20,508,100 23,926,200
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 24,449,500 29,339,300 34,229,200
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I
MULUT (RINGAN) 8,557,600 10,269,200 11,980,700
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II
MULUT (SEDANG) 10,501,900 12,602,300 14,702,700
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III
MULUT (BERAT) 12,445,100 14,934,100 17,423,100
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 5,003,900 6,004,700 7,005,500
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 7,141,800 8,570,200 9,998,500
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 11,071,800 13,286,200 15,500,600
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 12,977,200 15,572,600 18,168,000
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 22,702,800 27,243,400 31,783,900
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 45,295,400 54,354,500 63,413,600
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 11,150,600 13,380,800 15,610,900
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 14,998,200 17,997,900 20,997,500
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 28,063,100 33,675,800 39,288,400
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I
TELINGA RINGAN 7,977,300 9,572,800 11,168,300
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II
TELINGA SEDANG 15,500,200 18,600,300 21,700,300
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III
TELINGA BERAT 23,797,900 28,557,500 33,317,100
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 5,575,500 6,690,600 7,805,700
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 7,823,200 9,387,800 10,952,400
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 9,704,400 11,645,200 13,586,100
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 4,963,900 5,956,700 6,949,500
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 6,697,100 8,036,500 9,375,900
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 8,643,000 10,371,600 12,100,200
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I
LARINGOTRAKEITIS RINGAN 4,202,700 5,043,200 5,883,700
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II
LARINGOTRAKEITIS SEDANG 4,917,200 5,900,700 6,884,100
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III
LARINGOTRAKEITIS BERAT 5,743,200 6,891,800 8,040,400
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 6,979,600 8,375,600 9,771,500
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 8,356,400 10,027,700 11,699,000
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 14,033,600 16,840,300 19,647,000
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I
LAIN-LAIN (RINGAN) 5,570,500 6,684,600 7,798,700
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II
LAIN-LAIN (SEDANG) 6,987,000 8,384,400 9,781,800
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III
LAIN-LAIN (BERAT) 9,781,200 11,737,400 13,693,700
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I
RINGAN 16,366,900 19,640,200 22,913,600
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II
SEDANG 18,870,600 22,644,700 26,418,900
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
29,176,200 35,011,500 40,846,700
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 18,840,800 22,608,900 26,377,100
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 20,976,600 25,171,900 29,367,300
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 31,128,800 37,354,600 43,580,300
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I
MODERAT (RINGAN) 10,450,500 12,540,600 14,630,700
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II
MODERAT (SEDANG) 32,447,100 38,936,600 45,426,000
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III
MODERAT (BERAT) 37,844,700 45,413,600 52,982,600
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I
KOMPLEK (RINGAN) 15,802,800 18,963,300 22,123,900
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II
KOMPLEK (SEDANG) 26,942,500 32,331,100 37,719,600
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III
KOMPLEK (BERAT) 36,942,200 44,330,600 51,719,000
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I
RINGAN 19,051,600 22,861,900 26,672,200
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II
SEDANG 24,040,600 28,848,800 33,656,900
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III
BERAT 29,285,600 35,142,800 40,999,900
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 4,380,550 5,256,650 6,132,750
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 6,750,950 8,101,150 9,451,350
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 11,119,850 13,343,800 15,567,800
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN
11,279,900 13,535,800 15,791,800
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG
15,259,600 18,311,500 21,363,400
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
29,269,600 35,123,500 40,977,500
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I
TUMOR (RINGAN) 7,036,300 8,443,500 9,850,800
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II
TUMOR (SEDANG) 9,878,700 11,854,500 13,830,200
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III
TUMOR (BERAT) 14,499,700 17,399,600 20,299,500
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 21,668,100 26,001,800 30,335,400
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 26,181,000 31,417,200 36,653,500
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 46,800,700 56,160,800 65,521,000
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 6,036,700 7,244,000 8,451,400
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 9,188,500 11,026,200 12,863,900
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 14,999,100 17,998,900 20,998,800
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I
RINGAN 6,260,600 7,512,700 8,764,800
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II
SEDANG 9,319,500 11,183,300 13,047,200
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III
BERAT 18,437,100 22,124,600 25,812,000
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 5,679,100 6,815,000 7,950,800
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 6,481,400 7,777,700 9,074,000
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III
TERHALANG/TERGANGGU BERAT 9,956,300 11,947,600 13,938,800
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I
RINGAN 5,861,900 7,034,300 8,206,700
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II
SEDANG 6,364,400 7,637,300 8,910,100
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT
8,548,500 10,258,300 11,968,000
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 15,100,400 18,120,500 21,140,600
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 21,129,900 25,355,900 29,581,900
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 26,641,300 31,969,500 37,297,800
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
9,753,100 11,703,800 13,654,400
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
15,556,800 18,668,100 21,779,500
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 42,748,200 51,297,900 59,847,500
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 7,505,400 9,006,400 10,507,500
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 10,146,400 12,175,700 14,205,000
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 22,278,000 26,733,600 31,189,200
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 5,776,800 6,932,200 8,087,500
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 9,120,900 10,945,100 12,769,300
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 11,108,200 13,329,800 15,551,400
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 5,579,100 6,694,900 7,810,700
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 7,683,000 9,219,700 10,756,300
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III
WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 8,795,000 10,554,000 12,313,000
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 3,066,600 3,680,000 4,293,300
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 4,195,200 5,034,200 5,873,300
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 5,597,800 6,717,300 7,836,900
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 4,200,800 5,040,900 5,881,100
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 5,009,900 6,011,900 7,013,900
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 6,798,800 8,158,500 9,518,300
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 3,479,000 4,174,800 4,870,600
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 3,912,700 4,695,300 5,477,800
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 5,417,500 6,501,100 7,584,600
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 4,187,800 5,025,400 5,862,900
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 5,723,400 6,868,100 8,012,800
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 7,619,600 9,143,500 10,667,400
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 3,515,500 4,218,600 4,921,700
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 5,598,200 6,717,800 7,837,400
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 10,572,300 12,686,800 14,801,300
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 8,522,400 10,226,800 11,931,300
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 11,312,200 13,574,700 15,837,100
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 16,070,100 19,284,100 22,498,100
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 7,019,800 8,423,700 9,827,700
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 8,435,800 10,123,000 11,810,100
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 13,228,100 15,873,700 18,519,300
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3,240,300 3,888,300 4,536,400
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6,768,000 8,121,600 9,475,200
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 9,750,500 11,700,600 13,650,700
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 4,840,000 5,808,100 6,776,100
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 8,262,100 9,914,500 11,567,000
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 9,918,900 11,902,700 13,886,500
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 10,556,900 12,668,200 14,779,600
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 16,946,400 20,335,600 23,724,900
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 27,720,500 33,264,700 38,808,800
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 4,233,100 5,079,700 5,926,300
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 6,031,900 7,238,300 8,444,600
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 6,438,100 7,725,700 9,013,400
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 4,073,100 4,887,700 5,702,300
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 4,905,800 5,887,000 6,868,100
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 5,958,000 7,149,600 8,341,300
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I
RINGAN 4,445,800 5,334,900 6,224,100
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II
SEDANG 7,267,700 8,721,200 10,174,700
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III
BERAT 8,073,100 9,687,800 11,302,400
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 6,342,800 7,611,400 8,879,900
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 9,528,600 11,434,300 13,340,000
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 15,906,300 19,087,600 22,268,800
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 70,296,500 84,355,800 98,415,100
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 77,555,800 93,067,000 108,578,200
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 136,048,900 163,258,700 190,468,400
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 9,113,700 10,936,400 12,759,200
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 23,226,100 27,871,300 32,516,500
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 48,646,500 58,375,800 68,105,100
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 9,720,900 11,665,000 13,609,200
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
40 B-4-11-I
RINGAN 8,499,400 10,199,300 11,899,200
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II
SEDANG 12,740,000 15,288,000 17,836,000
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
42 B-4-11-III
BERAT 15,750,800 18,901,000 22,051,200
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 28,056,600 33,668,000 39,279,300
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
75 D-1-20-III
DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 49,456,900 59,348,300 69,239,600
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 4,382,300 5,258,700 6,135,200
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 8,093,000 9,711,600 11,330,200
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 10,580,600 12,696,700 14,812,800
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6,939,000 8,326,700 9,714,500
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 14,159,300 16,991,100 19,823,000
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 19,451,400 23,341,700 27,231,900
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 5,420,300 6,504,300 7,588,400
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 7,518,500 9,022,200 10,525,900
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 11,544,600 13,853,500 16,162,500
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
85 D-4-13-I
ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4,231,300 5,077,600 5,923,800
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
86 D-4-13-II
ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 6,348,800 7,618,600 8,888,300
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
87 D-4-13-III
ANEMIA SEL SICKLE BERAT 7,844,900 9,413,900 10,982,800
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
88 D-4-14-I
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 5,294,600 6,353,500 7,412,400
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
89 D-4-14-II
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 10,859,000 13,030,700 15,202,500
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
90 D-4-14-III
DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 14,191,200 17,029,500 19,867,700
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 9,513,200 11,415,800 13,318,400
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 15,235,100 18,282,100 21,329,200
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 22,688,400 27,226,000 31,763,700
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 24,184,300 29,021,200 33,858,000
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 14,218,300 17,061,900 19,905,600
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 27,861,400 33,433,700 39,006,000
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 57,057,100 68,468,500 79,879,900
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
151 G-1-12-I
RINGAN 8,603,200 10,323,900 12,044,500
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
152 G-1-12-II
SEDANG 17,999,300 21,599,200 25,199,100
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
153 G-1-12-III
BERAT 31,746,900 38,096,200 44,445,600
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 2,314,800 2,777,700 3,240,700
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 6,217,200 7,460,600 8,704,000
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 14,028,600 16,834,300 19,640,000
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
178 G-4-15-I SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK RINGAN 6,355,400 7,626,500 8,897,600
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
179 G-4-15-II SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK SEDANG 8,054,000 9,664,800 11,275,600
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
180 G-4-15-III SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK BERAT 9,892,100 11,870,600 13,849,000
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 5,298,400 6,358,100 7,417,800
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 6,709,200 8,051,000 9,392,800
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 11,704,100 14,044,900 16,385,800
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
184 G-4-17-I
RINGAN 7,840,800 9,409,000 10,977,200
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
185 G-4-17-II
SEDANG 10,427,900 12,513,500 14,599,100
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
186 G-4-17-III
BERAT 17,477,300 20,972,700 24,468,200
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I
PERSARAFAN RINGAN 6,345,100 7,614,100 8,883,100
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II
PERSARAFAN SEDANG 10,937,000 13,124,500 15,311,900
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III
PERSARAFAN BERAT 11,605,700 13,926,800 16,247,900
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 6,346,200 7,615,400 8,884,700
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 10,890,300 13,068,400 15,246,400
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 13,690,100 16,428,100 19,166,100
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3,722,400 4,466,800 5,211,300
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 5,263,000 6,315,600 7,368,200
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 8,977,100 10,772,500 12,567,900
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 5,158,800 6,190,600 7,222,300
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 7,086,700 8,504,100 9,921,400
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 10,254,000 12,304,800 14,355,600
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 4,227,000 5,072,400 5,917,800
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 5,284,900 6,341,800 7,398,800
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 6,056,500 7,267,800 8,479,100
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 4,653,300 5,584,000 6,514,700
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 5,295,000 6,353,900 7,412,900
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 7,560,500 9,072,600 10,584,700
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 4,235,200 5,082,200 5,929,200
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 5,648,000 6,777,600 7,907,200
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 9,634,100 11,560,900 13,487,800
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 4,236,100 5,083,300 5,930,600
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 5,294,500 6,353,500 7,412,400
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 6,610,000 7,932,000 9,253,900
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
211 G-4-26-I
LAIN (RINGAN) 7,672,100 9,206,500 10,741,000
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
212 G-4-26-II
LAIN (SEDANG) 8,669,400 10,403,300 12,137,200
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
213 G-4-26-III
LAIN (BERAT) 12,059,800 14,471,700 16,883,700
Tarif INA-CBG 2013
Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 11,569,600 13,883,500 16,197,400
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 13,296,000 15,955,200 18,614,400
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 18,081,700 21,698,000 25,314,400
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 6,638,200 7,965,900 9,293,500
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8,518,600 10,222,300 11,926,100
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 13,573,400 16,288,100 19,002,800
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 5,007,300 6,008,700 7,010,200
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 7,774,000 9,328,900 10,883,700
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 13,304,200 15,965,100 18,625,900
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 5,186,800 6,224,200 7,261,500
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 5,725,200 6,870,300 8,015,300
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 7,608,200 9,129,900 10,651,500
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 5,849,200 7,019,000 8,188,900
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 7,928,000 9,513,600 11,099,200
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 13,302,400 15,962,900 18,623,400
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
229 I-1-01-I
JANTUNG RINGAN 91,195,300 109,434,300 127,673,400
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
230 I-1-01-II
JANTUNG SEDANG 93,202,000 111,842,500 130,482,900
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
231 I-1-01-III
JANTUNG BERAT 147,117,600 176,541,200 205,964,700
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I
RINGAN 50,594,600 60,713,500 70,832,500
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II
SEDANG 65,267,100 78,320,500 91,373,900
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III
BERAT 80,445,400 96,534,500 112,623,600
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
235 I-1-03-I
PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 38,760,000 46,512,000 54,264,000
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
236 I-1-03-II
PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 47,069,600 56,483,500 65,897,500
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
237 I-1-03-III
PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 73,112,600 87,735,100 102,357,600
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I
JANTUNG RINGAN 45,739,700 54,887,700 64,035,600
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II
JANTUNG SEDANG 72,189,600 86,627,500 101,065,400
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III
JANTUNG BERAT 115,322,400 138,386,900 161,451,300
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
270 I-1-17-III
DARAH VENA BERAT 39,912,000 47,894,400 55,876,800
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I
RINGAN 26,405,800 31,687,000 36,968,100
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II
SEDANG 32,988,100 39,585,700 46,183,300
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III
BERAT 14,786,000 17,743,200 20,700,400
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
307 I-4-19-I
RINGAN 6,825,500 8,190,600 9,555,700
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
308 I-4-19-II
SEDANG 10,421,500 12,505,800 14,590,100
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II
SEDANG 18,787,000 22,544,400 26,301,800
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
336 J-1-20-III
BERAT 29,010,200 34,812,200 40,614,300
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
337 J-1-30-I
KOMPLEKS RINGAN 9,864,600 11,837,600 13,810,500
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
338 J-1-30-II
KOMPLEKS SEDANG 28,804,200 34,565,000 40,325,900
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
339 J-1-30-III
KOMPLEKS BERAT 70,073,100 84,087,700 98,102,300
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 6,709,700 8,051,600 9,393,600
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 9,594,100 11,512,900 13,431,700
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 14,514,400 17,417,300 20,320,100
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 5,089,900 6,107,800 7,125,800
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 7,090,100 8,508,100 9,926,100
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 10,160,300 12,192,300 14,224,400
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 6,480,400 7,776,500 9,072,600
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 8,382,700 10,059,200 11,735,800
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 11,194,300 13,433,100 15,672,000
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 9,753,400 11,704,000 13,654,700
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 14,375,200 17,250,300 20,125,300
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 28,676,500 34,411,800 40,147,100
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 8,133,800 9,760,500 11,387,300
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 13,705,200 16,446,200 19,187,300
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 16,291,900 19,550,300 22,808,600
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
375 J-4-21-III
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 12,105,300 14,526,300 16,947,400
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
376 K-1-10-I
BESAR (RINGAN) 11,399,600 13,679,500 15,959,400
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
377 K-1-10-II
BESAR (SEDANG) 19,134,000 22,960,800 26,787,500
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
378 K-1-10-III
BESAR (BERAT) 22,401,200 26,881,500 31,361,700
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 11,745,900 14,095,000 16,444,200
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 15,420,900 18,505,100 21,589,200
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 39,135,200 46,962,200 54,789,200
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I
FEMORAL (RINGAN) 6,329,800 7,595,800 8,861,800
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II
FEMORAL (SEDANG) 8,270,500 9,924,600 11,578,700
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III
FEMORAL (BERAT) 16,455,000 19,746,000 23,037,000
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 7,176,800 8,612,100 10,047,500
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 12,592,600 15,111,100 17,629,600
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 13,462,300 16,154,700 18,847,200
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
388 K-1-14-I
RINGAN 10,827,800 12,993,400 15,158,900
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
389 K-1-14-II
SEDANG 13,679,000 16,414,800 19,150,600
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 6,341,100 7,609,300 8,877,600
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 8,215,300 9,858,300 11,501,400
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 13,452,900 16,143,500 18,834,100
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
415 K-4-14-I
GASTROINTESTINAL RINGAN 5,295,600 6,354,700 7,413,800
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
416 K-4-14-II
GASTROINTESTINAL SEDANG 7,165,900 8,599,100 10,032,300
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
417 K-4-14-III
GASTROINTESTINAL BERAT 11,615,500 13,938,600 16,261,700
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 23,535,500 28,242,600 32,949,700
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 6,315,500 7,578,600 8,841,700
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 8,739,900 10,487,800 12,235,800
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 17,987,600 21,585,100 25,182,600
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 7,216,500 8,659,800 10,103,100
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 9,882,700 11,859,300 13,835,800
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 20,517,600 24,621,100 28,724,700
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 7,117,900 8,541,400 9,965,000
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 11,204,400 13,445,300 15,686,200
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 18,145,100 21,774,100 25,403,200
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I
PAYUDARA RINGAN 4,752,700 5,703,300 6,653,800
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II
PAYUDARA SEDANG 5,530,300 6,636,300 7,742,400
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III
PAYUDARA BERAT 8,284,300 9,941,100 11,598,000
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I
(RINGAN) 4,356,100 5,227,300 6,098,500
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II
(SEDANG) 6,485,100 7,782,200 9,079,200
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III
(BERAT) 11,900,600 14,280,700 16,660,800
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
457 M-1-01-I
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 20,608,900 24,730,700 28,852,500
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
458 M-1-01-II
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 23,002,900 27,603,500 32,204,000
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
459 M-1-01-III
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 32,312,800 38,775,400 45,237,900
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 17,473,200 20,967,800 24,462,400
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 28,791,600 34,549,900 40,308,300
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 46,506,900 55,808,300 65,109,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
463 M-1-03-I
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 36,926,500 44,311,800 51,697,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
464 M-1-03-II
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 43,274,400 51,929,300 60,584,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
465 M-1-03-III
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 50,428,600 60,514,300 70,600,000
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 21,780,100 26,136,100 30,492,100
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 27,987,200 33,584,700 39,182,100
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 35,020,700 42,024,900 49,029,000
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 14,653,700 17,584,500 20,515,200
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 15,528,600 18,634,400 21,740,100
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 26,449,500 31,739,400 37,029,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 16,557,700 19,869,200 23,180,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 22,182,100 26,618,500 31,055,000
Tarif INA-CBG 2013
Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 45,187,100 54,224,500 63,261,900
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I
WAJAH RINGAN 22,002,200 26,402,600 30,803,000
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II
WAJAH SEDANG 52,606,300 63,127,600 73,648,800
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III
WAJAH BERAT 113,466,900 136,160,200 158,853,600
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
478 M-1-20-I
SENDI MAYOR RINGAN 12,878,500 15,454,200 18,029,900
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
479 M-1-20-II
SENDI MAYOR SEDANG 14,596,100 17,515,300 20,434,600
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
480 M-1-20-III
SENDI MAYOR BERAT 35,805,700 42,966,800 50,127,900
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 10,571,500 12,685,800 14,800,200
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 21,927,800 26,313,400 30,698,900
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 32,711,700 39,254,000 45,796,400
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I
FIKSASI INTERNAL RINGAN 7,287,000 8,744,400 10,201,800
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II
FIKSASI INTERNAL SEDANG 11,992,300 14,390,700 16,789,200
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III
FIKSASI INTERNAL BERAT 19,889,500 23,867,400 27,845,300
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 9,181,500 11,017,900 12,854,200
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 19,682,600 23,619,100 27,555,600
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 22,808,200 27,369,800 31,931,500
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 7,800,700 9,360,900 10,921,000
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 14,910,800 17,893,000 20,875,100
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 25,946,100 31,135,300 36,324,500
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
493 M-1-70-I
KAKI (RINGAN) 26,219,000 31,462,800 36,706,600
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
494 M-1-70-II
KAKI (SEDANG) 28,840,900 34,609,100 40,377,200
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
495 M-1-70-III
KAKI (BERAT) 31,725,000 38,070,000 44,414,900
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 14,904,400 17,885,300 20,866,200
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 17,411,900 20,894,300 24,376,600
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 39,839,700 47,807,700 55,775,600
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 4,331,200 5,197,400 6,063,600
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 7,751,200 9,301,500 10,851,700
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 14,576,800 17,492,200 20,407,600
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I
RINGAN 6,728,900 8,074,600 9,420,400
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II
SEDANG 14,372,600 17,247,100 20,121,700
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
504 M-4-11-III
BERAT 20,406,000 24,487,200 28,568,400
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
505 M-4-12-I
RINGAN 4,220,800 5,064,900 5,909,100
Tarif INA-CBG 2013
Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
506 M-4-12-II
SEDANG 7,700,400 9,240,500 10,780,600
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
507 M-4-12-III
BERAT 12,771,600 15,325,900 17,880,200
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 9,405,000 11,286,000 13,167,000
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 10,551,200 12,661,400 14,771,600
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 27,680,400 33,216,500 38,752,500
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 8,462,100 10,154,500 11,847,000
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 12,899,300 15,479,200 18,059,100
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 19,189,400 23,027,300 26,865,200
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 6,356,800 7,628,100 8,899,500
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 8,470,400 10,164,500 11,858,600
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 17,952,700 21,543,300 25,133,800
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 4,890,500 5,868,700 6,846,800
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 7,130,800 8,556,900 9,983,100
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 14,594,100 17,513,000 20,431,800
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
520 M-4-17-I
BELAKANG RINGAN 5,428,800 6,514,600 7,600,400
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
521 M-4-17-II
BELAKANG SEDANG 7,398,300 8,878,000 10,357,600
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
522 M-4-17-III
BELAKANG BERAT 10,327,600 12,393,200 14,458,700
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 238,750,000 238,750,000 238,750,000
537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 238,750,000 238,750,000 238,750,000
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-
591 P-8-02-III
1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 202,945,000 243,534,000 284,123,000
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-
592 P-8-03-I
1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 5,789,100 6,946,900 8,104,700
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-
593 P-8-03-II
1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 8,112,200 9,734,700 11,357,100
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-
594 P-8-03-III
1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14,011,900 16,814,300 19,616,700
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-
595 P-8-04-I
2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 62,313,300 74,776,000 87,238,600
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-
596 P-8-04-II
2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 81,086,200 97,303,500 113,520,700
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-
597 P-8-04-III
2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 116,257,300 139,508,700 162,760,200
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-
598 P-8-05-I
3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 33,841,900 40,610,300 47,378,700
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-
599 P-8-05-II
3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 48,061,900 57,674,300 67,286,700
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-
600 P-8-05-III
3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 70,812,800 84,975,300 99,137,900
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-
601 P-8-06-I
4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 5,828,400 6,994,000 8,159,700
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-
602 P-8-06-II
4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 13,907,900 16,689,500 19,471,100
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-
603 P-8-06-III
4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 25,003,100 30,003,700 35,004,400
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-
604 P-8-07-I
5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 9,023,300 10,828,000 12,632,700
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-
605 P-8-07-II
5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 22,712,500 27,255,000 31,797,500
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-
606 P-8-07-III
5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 30,254,300 36,305,100 42,355,900
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
614 P-8-11-II
SEDANG 26,294,400 31,553,300 36,812,100
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
615 P-8-11-III
BERAT 26,845,300 32,214,300 37,583,400
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
616 P-8-12-I
RINGAN 11,165,600 13,398,700 15,631,800
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
617 P-8-12-II
SEDANG 14,124,200 16,949,000 19,773,900
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
618 P-8-12-III
BERAT 14,948,700 17,938,400 20,928,100
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
619 P-8-13-I
RINGAN 3,689,200 4,427,000 5,164,800
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
620 P-8-13-II
SEDANG 6,841,500 8,209,800 9,578,100
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
621 P-8-13-III
BERAT 16,942,500 20,331,000 23,719,500
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
622 P-8-14-I
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 6,758,300 8,109,900 9,461,600
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
623 P-8-14-II
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 13,809,600 16,571,500 19,333,400
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
624 P-8-14-III
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 15,157,100 18,188,500 21,220,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
625 P-8-15-I
ASPIRASI RINGAN 5,092,400 6,110,900 7,129,300
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
626 P-8-15-II
ASPIRASI SEDANG 10,144,400 12,173,300 14,202,200
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
627 P-8-15-III
ASPIRASI BERAT 11,945,800 14,334,900 16,724,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
628 P-8-16-I
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 4,611,100 5,533,400 6,455,600
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
629 P-8-16-II
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 6,535,700 7,842,800 9,150,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
630 P-8-16-III
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 17,632,100 21,158,500 24,685,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
631 P-8-17-I
RINGAN 3,037,900 3,645,500 4,253,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II
SEDANG 8,003,400 9,604,000 11,204,700
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III
BERAT 16,529,900 19,835,900 23,141,900
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
634 S-4-10-I
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 4,233,300 5,079,900 5,926,600
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
635 S-4-10-II
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 5,291,600 6,349,900 7,408,200
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
636 S-4-10-III
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 6,883,300 8,260,000 9,636,600
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2,629,400 3,155,300 3,681,200
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 4,232,800 5,079,300 5,925,900
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 6,500,900 7,801,100 9,101,300
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 3,174,100 3,808,900 4,443,700
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 4,228,900 5,074,600 5,920,400
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 8,260,700 9,912,800 11,565,000
Tarif INA-CBG 2013
Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
643 S-4-13-I
RINGAN 4,523,400 5,428,100 6,332,800
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
644 S-4-13-II
SEDANG 7,487,500 8,985,000 10,482,500
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
645 S-4-13-III
BERAT 15,223,200 18,267,900 21,312,500
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I
KANAK-KANAK RINGAN 2,575,500 3,090,600 3,605,700
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II
KANAK-KANAK SEDANG 5,471,300 6,565,500 7,659,800
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III
KANAK-KANAK BERAT 10,375,400 12,450,500 14,525,600
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
649 S-4-15-I
AKUT YANG LAIN (RINGAN) 1,947,900 2,337,500 2,727,000
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
650 S-4-15-II
AKUT YANG LAIN (SEDANG) 3,676,300 4,411,600 5,146,800
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
651 S-4-15-III
AKUT YANG LAIN (BERAT) 4,761,700 5,714,000 6,666,400
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 7,397,400 8,876,900 10,356,400
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 12,569,700 15,083,700 17,597,600
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 19,099,200 22,919,100 26,738,900
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
655 S-4-17-I
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 4,747,500 5,697,000 6,646,500
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
656 S-4-17-II
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 5,526,700 6,632,100 7,737,400
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
657 S-4-17-III
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 8,618,500 10,342,200 12,065,900
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
658 T-1-10-I
OBAT RINGAN 3,647,300 4,376,800 5,106,300
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
659 T-1-10-II
OBAT SEDANG 4,898,100 5,877,800 6,857,400
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
660 T-1-10-III
OBAT BERAT 8,911,300 10,693,600 12,475,800
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III
LAIN (BERAT) 8,661,700 10,394,000 12,126,400
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 3,937,000 4,724,400 5,511,800
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 8,033,600 9,640,400 11,247,100
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 34,690,800 41,629,000 48,567,200
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I
(RINGAN) 15,546,300 18,655,600 21,764,900
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II
(SEDANG) 18,489,200 22,187,000 25,884,900
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III
(BERAT) 38,659,500 46,391,500 54,123,400
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 12,018,600 14,422,300 16,826,000
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 19,595,800 23,514,900 27,434,100
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 28,870,300 34,644,400 40,418,400
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 11,391,100 13,669,300 15,947,500
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 14,267,900 17,121,500 19,975,100
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 23,328,000 27,993,600 32,659,100
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-
682 U-1-14-I
LANGIT MULUT (RINGAN) 7,564,900 9,077,900 10,590,900
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-
683 U-1-14-II
LANGIT MULUT (SEDANG) 9,283,700 11,140,400 12,997,200
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-
684 U-1-14-III
LANGIT MULUT (BERAT) 11,001,400 13,201,700 15,402,000
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 4,436,500 5,323,800 6,211,100
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 6,306,300 7,567,600 8,828,900
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 10,564,000 12,676,800 14,789,500
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 11,470,300 13,764,400 16,058,500
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 20,231,800 24,278,100 28,324,500
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 34,185,100 41,022,100 47,859,100
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 9,845,900 11,815,100 13,784,300
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 13,295,900 15,955,000 18,614,200
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 22,786,300 27,343,500 31,900,800
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I
TELINGA RINGAN 7,091,600 8,509,900 9,928,300
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II
TELINGA SEDANG 14,789,200 17,747,100 20,704,900
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III
TELINGA BERAT 22,706,300 27,247,600 31,788,800
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 4,255,800 5,107,000 5,958,100
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 6,352,100 7,622,600 8,893,000
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 7,813,700 9,376,400 10,939,200
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 4,224,700 5,069,600 5,914,600
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 5,929,300 7,115,100 8,301,000
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 7,018,300 8,422,000 9,825,700
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
703 U-4-13-I
DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 3,268,100 3,921,700 4,575,300
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
704 U-4-13-II
DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 3,734,200 4,481,000 5,227,900
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
705 U-4-13-III
DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 5,096,100 6,115,400 7,134,600
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 5,284,600 6,341,500 7,398,500
Tarif INA-CBG 2013
Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 6,321,500 7,585,800 8,850,200
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 10,616,200 12,739,500 14,862,700
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
709 U-4-15-I
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,225,600 5,070,700 5,915,800
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
710 U-4-15-II
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 5,343,400 6,412,000 7,480,700
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
711 U-4-15-III
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 7,389,800 8,867,800 10,345,800
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I
RINGAN 12,577,900 15,093,500 17,609,000
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II
SEDANG 14,268,100 17,121,800 19,975,400
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
714 V-1-10-III
BERAT 23,491,900 28,190,300 32,888,700
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 14,246,400 17,095,700 19,945,000
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 15,908,900 19,090,700 22,272,500
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 23,518,300 28,222,000 32,925,600
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
718 V-1-12-I
KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) 9,247,100 11,096,500 12,945,900
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
719 V-1-12-II
KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) 25,749,800 30,899,800 36,049,800
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
720 V-1-12-III
KOMPLEK-MODERAT (BERAT) 30,730,900 36,877,000 43,023,200
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I
KOMPLEK (RINGAN) 14,029,900 16,835,900 19,641,900
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II
KOMPLEK (SEDANG) 25,706,700 30,848,000 35,989,400
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III
KOMPLEK (BERAT) 27,009,700 32,411,600 37,813,600
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
724 V-1-14-I
URETRA RINGAN 16,927,400 20,312,900 23,698,300
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
725 V-1-14-II
URETRA SEDANG 22,937,900 27,525,500 32,113,100
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
726 V-1-14-III
URETRA BERAT 27,942,300 33,530,800 39,119,200
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 3,979,000 4,774,800 5,570,600
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 6,441,300 7,729,550 9,017,800
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 10,609,800 12,731,750 14,853,700
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
730 V-4-10-I
RINGAN 10,762,500 12,915,000 15,067,500
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
731 V-4-10-II
SEDANG 13,176,100 15,811,400 18,446,600
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 23,130,800 27,756,900 32,383,100
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 38,003,400 45,604,000 53,204,700
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 5,350,200 6,420,200 7,490,300
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 7,525,300 9,030,400 10,535,500
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 13,285,400 15,942,500 18,599,500
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I
RINGAN 5,548,600 6,658,400 7,768,100
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II
SEDANG 8,892,000 10,670,400 12,448,800
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III
BERAT 13,907,100 16,688,500 19,469,900
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 5,050,600 6,060,700 7,070,800
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 5,738,900 6,886,600 8,034,400
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III
TERHALANG/TERGANGGU BERAT 8,815,600 10,578,800 12,341,900
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I
RINGAN 4,989,000 5,986,800 6,984,600
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II
SEDANG 5,416,600 6,500,000 7,583,300
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
750 W-1-13-III
BERAT 7,275,500 8,730,600 10,185,700
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 14,407,800 17,289,300 20,170,900
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 17,920,600 21,504,700 25,088,900
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 22,200,200 26,640,200 31,080,300
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 4,305,800 5,167,000 6,028,100
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 3,196,600 3,835,900 4,475,200
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 5,064,400 6,077,200 7,090,100
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 6,454,400 7,745,300 9,036,200
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 3,119,600 3,743,500 4,367,500
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 4,228,800 5,074,600 5,920,400
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 7,985,000 9,582,000 11,178,900
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 7,253,300 8,703,900 10,154,600
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 9,627,700 11,553,200 13,478,700
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 13,677,000 16,412,400 19,147,800
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 6,206,400 7,447,700 8,689,000
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 6,792,300 8,150,700 9,509,200
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 11,662,200 13,994,700 16,327,100
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,446,200 2,935,500 3,424,700
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6,009,300 7,211,200 8,413,100
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 9,750,500 11,700,600 13,650,700
Tarif INA-CBG 2014
Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
Rawat Jalan
Kode
Kelas
Special Item Special CMG RS kelas A RS kelas B RS kelas C RS kelas D
Rawat
CMG
3 1,557,800 1,197,200 957,800 706,100
DD01 Streptokinase 2 1,557,800 1,197,200 957,800 706,100
1 1,557,800 1,197,200 957,800 706,100
3 5,495,942 5,880,918 6,208,396 5,852,088
DD02 Deferiprone 2 5,495,942 5,880,918 6,208,396 5,852,088
1 5,495,942 5,880,918 6,208,396 5,852,088
3 5,495,942 5,880,918 6,208,396 5,852,088
DD03 Deferoksamin 2 5,495,942 5,880,918 6,208,396 5,852,088
1 5,495,942 5,880,918 6,208,396 5,852,088
3 5,495,942 5,880,918 6,208,396 5,852,088
DD04 Deferasirox 2 5,495,942 5,880,918 6,208,396 5,852,088
1 5,495,942 5,880,918 6,208,396 5,852,088
3 1,554,600 1,092,300 895,400 705,600
DD05 Human Albumin 2 1,554,600 1,092,300 895,400 705,600
1 1,554,600 1,092,300 895,400 705,600
3 9,600,600 6,936,400 5,895,900 1,718,100
RR01 Subdural grid electrode 2 9,600,600 6,936,400 5,895,900 1,718,100
1 9,600,600 6,936,400 5,895,900 1,718,100
3 12,269,700 6,698,400 5,463,300 4,581,500
RR02 Cote graft 2 12,269,700 6,698,400 5,463,300 4,581,500
1 12,269,700 6,698,400 5,463,300 4,581,500
3 9,772,000 7,060,300 6,001,300 5,101,100
RR03 TMJ Prothesis 2 9,772,000 7,060,300 6,001,300 5,101,100
1 9,772,000 7,060,300 6,001,300 5,101,100
3 6,053,300 4,263,000 2,708,800 2,283,100
RR04 Liquid Embolic (for AVM) 2 6,053,300 4,263,000 2,708,800 2,283,100
1 6,053,300 4,263,000 2,708,800 2,283,100
3 30,936,900 22,351,900 18,999,100 16,149,200
RR05 Hip Implant/ knee implant 2 30,936,900 22,351,900 18,999,100 16,149,200
1 30,936,900 22,351,900 18,999,100 16,149,200
3 3,916,800 2,905,400 2,324,300 1,776,400
YY01 Tumor pineal - Endoskopy 2 3,916,800 2,905,400 2,324,300 1,776,400
1 3,916,800 2,905,400 2,324,300 1,776,400
3 15,468,400 11,175,900 9,499,600 8,074,600
Hip Replacement / knee
YY02 2 15,468,400 11,175,900 9,499,600 8,074,600
replacement
1 15,468,400 11,175,900 9,499,600 8,074,600
3 18,434,300 14,976,100 9,761,400 8,845,700
YY03 PCI 2 18,434,300 14,976,100 9,761,400 8,845,700
1 18,434,300 14,976,100 9,761,400 8,845,700
3 7,528,900 6,776,000 6,023,100 5,270,200
YY04 Keratoplasty 2 7,528,900 6,776,000 6,023,100 5,270,200
1 7,528,900 6,776,000 6,023,100 5,270,200
3 7,188,400 3,924,600 3,200,900 2,670,700
YY05 Pancreatectomy 2 7,188,400 3,924,600 3,200,900 2,670,700
1 7,188,400 3,924,600 3,200,900 2,670,700
3 38,941,400 31,153,100 12,268,400 9,027,300
Repair of septal defect of heart
YY06 2 38,941,400 31,153,100 12,268,400 9,027,300
with prosthesis
1 38,941,400 31,153,100 12,268,400 9,027,300
3 3,616,400 1,866,400 1,487,300 1,242,500
Stereotactic Surgery &
YY07 2 3,616,400 1,866,400 1,487,300 1,242,500
Radiotheraphy
1 3,616,400 1,866,400 1,487,300 1,242,500
3 8,967,900 3,455,300 2,764,300 2,039,200
YY08 Torakotomi 2 8,967,900 3,455,300 2,764,300 2,039,200
1 8,967,900 3,455,300 2,764,300 2,039,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
Top Up Special CMG
Kode
Kelas
Special Item Special CMG RS kelas A RS kelas B RS kelas C RS kelas D
Rawat
CMG
3 11,579,800 5,930,100 4,744,100 3,490,800
YY09 Lobektomi / bilobektomi 2 11,579,800 5,930,100 4,744,100 3,490,800
1 11,579,800 5,930,100 4,744,100 3,490,800
3 6,324,800 4,053,700 2,597,600 2,388,400
YY10 Air plumbage 2 6,324,800 4,053,700 2,597,600 2,388,400
1 6,324,800 4,053,700 2,597,600 2,388,400
3 7,959,900 4,119,000 3,376,400 2,845,700
YY11 Timektomi 2 7,959,900 4,119,000 3,376,400 2,845,700
1 7,959,900 4,119,000 3,376,400 2,845,700
3 7,528,900 6,776,000 6,023,100 5,270,200
YY12 Vitrectomy 2 7,528,900 6,776,000 6,023,100 5,270,200
1 7,528,900 6,776,000 6,023,100 5,270,200
YY13 Phacoemulsification 0 4,211,600 3,609,900 3,309,100 3,008,300
YY14 Microlaringoscopy 0 1,035,400 452,000 438,000 422,700
YY15 Cholangiograph 0 3,759,100 1,634,500 1,594,300 1,537,300
II01 Other CT Scan 0 862,300 776,000 689,800 603,600
II02 Nuclear Medicine 0 859,900 773,900 687,900 601,900
II03 MRI 0 2,048,200 1,843,400 1,638,500 1,433,700
Diagnostic and Imaging Procedure
II04 0 484,400 279,200 270,800 261,000
of Eye
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Top Up Special CMG
Kode
Kelas
Special Item Special CMG RS kelas A RS kelas B RS kelas C RS kelas D
Rawat
CMG
3 1,571,900 1,208,000 966,400 712,500
DD01 Streptokinase 2 1,571,900 1,208,000 966,400 712,500
1 1,571,900 1,208,000 966,400 712,500
3 5,545,406 5,933,846 6,264,272 5,904,757
DD02 Deferiprone 2 5,545,406 5,933,846 6,264,272 5,904,757
1 5,545,406 5,933,846 6,264,272 5,904,757
3 5,545,406 5,933,846 6,264,272 5,904,757
DD03 Deferoksamin 2 5,545,406 5,933,846 6,264,272 5,904,757
1 5,545,406 5,933,846 6,264,272 5,904,757
3 5,545,406 5,933,846 6,264,272 5,904,757
DD04 Deferasirox 2 5,545,406 5,933,846 6,264,272 5,904,757
1 5,545,406 5,933,846 6,264,272 5,904,757
3 1,568,600 1,102,200 903,500 712,000
DD05 Human Albumin 2 1,568,600 1,102,200 903,500 712,000
1 1,568,600 1,102,200 903,500 712,000
3 9,687,000 6,998,800 5,949,000 1,733,500
RR01 Subdural grid electrode 2 9,687,000 6,998,800 5,949,000 1,733,500
1 9,687,000 6,998,800 5,949,000 1,733,500
3 12,380,100 6,758,700 5,512,500 4,622,700
RR02 Cote graft 2 12,380,100 6,758,700 5,512,500 4,622,700
1 12,380,100 6,758,700 5,512,500 4,622,700
3 9,860,000 7,123,800 6,055,300 5,147,000
RR03 TMJ Prothesis 2 9,860,000 7,123,800 6,055,300 5,147,000
1 9,860,000 7,123,800 6,055,300 5,147,000
3 6,107,800 4,301,400 2,733,200 2,303,600
RR04 Liquid Embolic (for AVM) 2 6,107,800 4,301,400 2,733,200 2,303,600
1 6,107,800 4,301,400 2,733,200 2,303,600
3 31,215,300 22,553,100 19,170,100 16,294,600
RR05 Hip Implant/ knee implant 2 31,215,300 22,553,100 19,170,100 16,294,600
1 31,215,300 22,553,100 19,170,100 16,294,600
3 3,952,000 2,931,600 2,345,200 1,792,400
YY01 Tumor pineal - Endoskopy 2 3,952,000 2,931,600 2,345,200 1,792,400
1 3,952,000 2,931,600 2,345,200 1,792,400
3 15,607,600 11,276,500 9,585,000 8,147,300
Hip Replacement / knee
YY02 2 15,607,600 11,276,500 9,585,000 8,147,300
replacement
1 15,607,600 11,276,500 9,585,000 8,147,300
3 18,600,200 15,110,900 9,849,200 8,925,300
YY03 PCI 2 18,600,200 15,110,900 9,849,200 8,925,300
1 18,600,200 15,110,900 9,849,200 8,925,300
3 7,596,700 6,837,000 6,077,300 5,317,700
YY04 Keratoplasty 2 7,596,700 6,837,000 6,077,300 5,317,700
1 7,596,700 6,837,000 6,077,300 5,317,700
3 7,253,100 3,959,900 3,229,700 2,694,800
YY05 Pancreatectomy 2 7,253,100 3,959,900 3,229,700 2,694,800
1 7,253,100 3,959,900 3,229,700 2,694,800
3 39,291,900 31,433,500 12,378,800 9,108,500
Repair of septal defect of heart
YY06 2 39,291,900 31,433,500 12,378,800 9,108,500
with prosthesis
1 39,291,900 31,433,500 12,378,800 9,108,500
3 3,648,900 1,883,200 1,500,700 1,253,700
Stereotactic Surgery &
YY07 2 3,648,900 1,883,200 1,500,700 1,253,700
Radiotheraphy
1 3,648,900 1,883,200 1,500,700 1,253,700
3 9,048,600 3,486,400 2,789,100 2,057,600
YY08 Torakotomi 2 9,048,600 3,486,400 2,789,100 2,057,600
1 9,048,600 3,486,400 2,789,100 2,057,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2
Top Up Special CMG
Kode
Kelas
Special Item Special CMG RS kelas A RS kelas B RS kelas C RS kelas D
Rawat
CMG
3 11,684,000 5,983,500 4,786,800 3,522,200
YY09 Lobektomi / bilobektomi 2 11,684,000 5,983,500 4,786,800 3,522,200
1 11,684,000 5,983,500 4,786,800 3,522,200
3 6,381,700 4,090,200 2,621,000 2,409,900
YY10 Air plumbage 2 6,381,700 4,090,200 2,621,000 2,409,900
1 6,381,700 4,090,200 2,621,000 2,409,900
3 8,031,500 4,156,100 3,406,800 2,871,300
YY11 Timektomi 2 8,031,500 4,156,100 3,406,800 2,871,300
1 8,031,500 4,156,100 3,406,800 2,871,300
3 7,596,700 6,837,000 6,077,300 5,317,700
YY12 Vitrectomy 2 7,596,700 6,837,000 6,077,300 5,317,700
1 7,596,700 6,837,000 6,077,300 5,317,700
YY13 Phacoemulsification 0 4,249,500 3,642,400 3,338,900 3,035,300
YY14 Microlaringoscopy 0 1,044,700 456,100 442,000 426,500
YY15 Cholangiograph 0 3,792,900 1,649,300 1,608,600 1,551,100
II01 Other CT Scan 0 870,000 783,000 696,000 609,000
II02 Nuclear Medicine 0 867,600 780,800 694,100 607,300
II03 MRI 0 2,066,600 1,860,000 1,653,300 1,446,600
Diagnostic and Imaging Procedure
II04 0 488,800 281,700 273,200 263,400
of Eye
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Top Up Special CMG
Kode
Kelas
Special Item Special CMG RS kelas A RS kelas B RS kelas C RS kelas D
Rawat
CMG
3 1,576,500 1,211,600 969,300 714,600
DD01 Streptokinase 2 1,576,500 1,211,600 969,300 714,600
1 1,576,500 1,211,600 969,300 714,600
3 5,561,893 5,951,489 6,282,897 5,922,313
DD02 Deferiprone 2 5,561,893 5,951,489 6,282,897 5,922,313
1 5,561,893 5,951,489 6,282,897 5,922,313
3 5,561,893 5,951,489 6,282,897 5,922,313
DD03 Deferoksamin 2 5,561,893 5,951,489 6,282,897 5,922,313
1 5,561,893 5,951,489 6,282,897 5,922,313
3 5,561,893 5,951,489 6,282,897 5,922,313
DD04 Deferasirox 2 5,561,893 5,951,489 6,282,897 5,922,313
1 5,561,893 5,951,489 6,282,897 5,922,313
3 1,573,300 1,105,400 906,100 714,100
DD05 Human Albumin 2 1,573,300 1,105,400 906,100 714,100
1 1,573,300 1,105,400 906,100 714,100
3 9,715,800 7,019,600 5,966,700 1,738,700
RR01 Subdural grid electrode 2 9,715,800 7,019,600 5,966,700 1,738,700
1 9,715,800 7,019,600 5,966,700 1,738,700
3 12,417,000 6,778,800 5,528,800 4,636,500
RR02 Cote graft 2 12,417,000 6,778,800 5,528,800 4,636,500
1 12,417,000 6,778,800 5,528,800 4,636,500
3 9,889,300 7,145,000 6,073,300 5,162,300
RR03 TMJ Prothesis 2 9,889,300 7,145,000 6,073,300 5,162,300
1 9,889,300 7,145,000 6,073,300 5,162,300
3 6,126,000 4,314,100 2,741,300 2,310,500
RR04 Liquid Embolic (for AVM) 2 6,126,000 4,314,100 2,741,300 2,310,500
1 6,126,000 4,314,100 2,741,300 2,310,500
3 31,308,100 22,620,100 19,227,100 16,343,000
RR05 Hip Implant/ knee implant 2 31,308,100 22,620,100 19,227,100 16,343,000
1 31,308,100 22,620,100 19,227,100 16,343,000
3 3,963,800 2,940,300 2,352,200 1,797,800
YY01 Tumor pineal - Endoskopy 2 3,963,800 2,940,300 2,352,200 1,797,800
1 3,963,800 2,940,300 2,352,200 1,797,800
3 15,654,100 11,310,100 9,613,500 8,171,500
Hip Replacement / knee
YY02 2 15,654,100 11,310,100 9,613,500 8,171,500
replacement
1 15,654,100 11,310,100 9,613,500 8,171,500
3 18,655,500 15,155,800 9,878,500 8,951,800
YY03 PCI 2 18,655,500 15,155,800 9,878,500 8,951,800
1 18,655,500 15,155,800 9,878,500 8,951,800
3 7,619,200 6,857,300 6,095,400 5,333,500
YY04 Keratoplasty 2 7,619,200 6,857,300 6,095,400 5,333,500
1 7,619,200 6,857,300 6,095,400 5,333,500
3 7,274,700 3,971,700 3,239,300 2,702,800
YY05 Pancreatectomy 2 7,274,700 3,971,700 3,239,300 2,702,800
1 7,274,700 3,971,700 3,239,300 2,702,800
3 39,408,700 31,526,900 12,415,600 9,135,600
Repair of septal defect of heart
YY06 2 39,408,700 31,526,900 12,415,600 9,135,600
with prosthesis
1 39,408,700 31,526,900 12,415,600 9,135,600
3 3,659,800 1,888,800 1,505,200 1,257,400
Stereotactic Surgery &
YY07 2 3,659,800 1,888,800 1,505,200 1,257,400
Radiotheraphy
1 3,659,800 1,888,800 1,505,200 1,257,400
3 9,075,500 3,496,800 2,797,400 2,063,700
YY08 Torakotomi 2 9,075,500 3,496,800 2,797,400 2,063,700
1 9,075,500 3,496,800 2,797,400 2,063,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3
Top Up Special CMG
Kode
Kelas
Special Item Special CMG RS kelas A RS kelas B RS kelas C RS kelas D
Rawat
CMG
3 11,718,700 6,001,300 4,801,000 3,532,700
YY09 Lobektomi / bilobektomi 2 11,718,700 6,001,300 4,801,000 3,532,700
1 11,718,700 6,001,300 4,801,000 3,532,700
3 6,400,700 4,102,400 2,628,800 2,417,000
YY10 Air plumbage 2 6,400,700 4,102,400 2,628,800 2,417,000
1 6,400,700 4,102,400 2,628,800 2,417,000
3 8,055,400 4,168,400 3,416,900 2,879,900
YY11 Timektomi 2 8,055,400 4,168,400 3,416,900 2,879,900
1 8,055,400 4,168,400 3,416,900 2,879,900
3 7,619,200 6,857,300 6,095,400 5,333,500
YY12 Vitrectomy 2 7,619,200 6,857,300 6,095,400 5,333,500
1 7,619,200 6,857,300 6,095,400 5,333,500
YY13 Phacoemulsification 0 4,262,100 3,653,200 3,348,800 3,044,300
YY14 Microlaringoscopy 0 1,047,800 457,400 443,300 427,700
YY15 Cholangiograph 0 3,804,200 1,654,200 1,613,400 1,555,800
II01 Other CT Scan 0 872,600 785,400 698,100 610,800
II02 Nuclear Medicine 0 870,200 783,200 696,200 609,100
II03 MRI 0 2,072,800 1,865,500 1,658,200 1,450,900
Diagnostic and Imaging Procedure
II04 0 490,200 282,500 274,000 264,200
of Eye
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Top Up Special CMG
Kode
Kelas
Special Item Special CMG RS kelas A RS kelas B RS kelas C RS kelas D
Rawat
CMG
3 1,599,900 1,229,600 983,700 725,200
DD01 Streptokinase 2 1,599,900 1,229,600 983,700 725,200
1 1,599,900 1,229,600 983,700 725,200
3 5,644,333 6,039,702 6,376,023 6,010,094
DD02 Deferiprone 2 5,644,333 6,039,702 6,376,023 6,010,094
1 5,644,333 6,039,702 6,376,023 6,010,094
3 5,644,333 6,039,702 6,376,023 6,010,094
DD03 Deferoksamin 2 5,644,333 6,039,702 6,376,023 6,010,094
1 5,644,333 6,039,702 6,376,023 6,010,094
3 5,644,333 6,039,702 6,376,023 6,010,094
DD04 Deferasirox 2 5,644,333 6,039,702 6,376,023 6,010,094
1 5,644,333 6,039,702 6,376,023 6,010,094
3 1,596,600 1,121,800 919,600 724,700
DD05 Human Albumin 2 1,596,600 1,121,800 919,600 724,700
1 1,596,600 1,121,800 919,600 724,700
3 9,859,800 7,123,700 6,055,100 1,764,400
RR01 Subdural grid electrode 2 9,859,800 7,123,700 6,055,100 1,764,400
1 9,859,800 7,123,700 6,055,100 1,764,400
3 12,601,000 6,879,300 5,610,800 4,705,200
RR02 Cote graft 2 12,601,000 6,879,300 5,610,800 4,705,200
1 12,601,000 6,879,300 5,610,800 4,705,200
3 10,035,900 7,250,900 6,163,300 5,238,800
RR03 TMJ Prothesis 2 10,035,900 7,250,900 6,163,300 5,238,800
1 10,035,900 7,250,900 6,163,300 5,238,800
3 6,216,800 4,378,100 2,782,000 2,344,700
RR04 Liquid Embolic (for AVM) 2 6,216,800 4,378,100 2,782,000 2,344,700
1 6,216,800 4,378,100 2,782,000 2,344,700
3 31,772,200 22,955,400 19,512,100 16,585,300
RR05 Hip Implant/ knee implant 2 31,772,200 22,955,400 19,512,100 16,585,300
1 31,772,200 22,955,400 19,512,100 16,585,300
3 4,022,500 2,983,800 2,387,100 1,824,400
YY01 Tumor pineal - Endoskopy 2 4,022,500 2,983,800 2,387,100 1,824,400
1 4,022,500 2,983,800 2,387,100 1,824,400
3 15,886,100 11,477,700 9,756,000 8,292,600
Hip Replacement / knee
YY02 2 15,886,100 11,477,700 9,756,000 8,292,600
replacement
1 15,886,100 11,477,700 9,756,000 8,292,600
3 18,932,000 15,380,500 10,024,900 9,084,500
YY03 PCI 2 18,932,000 15,380,500 10,024,900 9,084,500
1 18,932,000 15,380,500 10,024,900 9,084,500
3 7,732,200 6,959,000 6,185,700 5,412,500
YY04 Keratoplasty 2 7,732,200 6,959,000 6,185,700 5,412,500
1 7,732,200 6,959,000 6,185,700 5,412,500
3 7,382,500 4,030,500 3,287,400 2,742,800
YY05 Pancreatectomy 2 7,382,500 4,030,500 3,287,400 2,742,800
1 7,382,500 4,030,500 3,287,400 2,742,800
3 39,992,800 31,994,200 12,599,600 9,271,000
Repair of septal defect of heart
YY06 2 39,992,800 31,994,200 12,599,600 9,271,000
with prosthesis
1 39,992,800 31,994,200 12,599,600 9,271,000
3 3,714,000 1,916,800 1,527,500 1,276,100
Stereotactic Surgery &
YY07 2 3,714,000 1,916,800 1,527,500 1,276,100
Radiotheraphy
1 3,714,000 1,916,800 1,527,500 1,276,100
3 9,210,000 3,548,600 2,838,900 2,094,300
YY08 Torakotomi 2 9,210,000 3,548,600 2,838,900 2,094,300
1 9,210,000 3,548,600 2,838,900 2,094,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 4
Top Up Special CMG
Kode
Kelas
Special Item Special CMG RS kelas A RS kelas B RS kelas C RS kelas D
Rawat
CMG
3 11,892,400 6,090,200 4,872,200 3,585,100
YY09 Lobektomi / bilobektomi 2 11,892,400 6,090,200 4,872,200 3,585,100
1 11,892,400 6,090,200 4,872,200 3,585,100
3 6,495,500 4,163,200 2,667,700 2,452,800
YY10 Air plumbage 2 8,174,800 4,230,200 3,467,500 2,922,600
1 7,732,200 6,959,000 6,185,700 5,412,500
3 8,174,800 4,230,200 3,467,500 2,922,600
YY11 Timektomi 2 8,174,800 4,230,200 3,467,500 2,922,600
1 8,174,800 4,230,200 3,467,500 2,922,600
3 7,732,200 6,959,000 6,185,700 5,412,500
YY12 Vitrectomy 2 7,732,200 6,959,000 6,185,700 5,412,500
1 7,732,200 6,959,000 6,185,700 5,412,500
YY13 Phacoemulsification 0 4,325,300 3,707,400 3,398,400 3,089,500
YY14 Microlaringoscopy 0 1,063,300 464,200 449,900 434,100
YY15 Cholangiograph 0 3,860,600 1,678,700 1,637,300 1,578,800
II01 Other CT Scan 0 885,600 797,000 708,400 619,900
II02 Nuclear Medicine 0 883,100 794,800 706,500 618,200
II03 MRI 0 2,103,500 1,893,100 1,682,800 1,472,400
Diagnostic and Imaging Procedure
II04 0 497,500 286,700 278,100 268,100
of Eye
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Top Up Special CMG
Kode
Kelas
Special Item Special CMG RS kelas A RS kelas B RS kelas C RS kelas D
Rawat
CMG
3 1,613,900 1,240,300 992,300 731,500
DD01 Streptokinase 2 1,613,900 1,240,300 992,300 731,500
1 1,613,900 1,240,300 992,300 731,500
3 5,693,796 6,092,631 6,431,898 6,062,763
DD02 Deferiprone 2 5,693,796 6,092,631 6,431,898 6,062,763
1 5,693,796 6,092,631 6,431,898 6,062,763
3 5,693,796 6,092,631 6,431,898 6,062,763
DD03 Deferoksamin 2 5,693,796 6,092,631 6,431,898 6,062,763
1 5,693,796 6,092,631 6,431,898 6,062,763
3 5,693,796 6,092,631 6,431,898 6,062,763
DD04 Deferasirox 2 5,693,796 6,092,631 6,431,898 6,062,763
1 5,693,796 6,092,631 6,431,898 6,062,763
3 1,610,600 1,131,700 927,600 731,000
DD05 Human Albumin 2 1,610,600 1,131,700 927,600 731,000
1 1,610,600 1,131,700 927,600 731,000
3 9,946,200 7,186,100 6,108,200 1,779,900
RR01 Subdural grid electrode 2 9,946,200 7,186,100 6,108,200 1,779,900
1 9,946,200 7,186,100 6,108,200 1,779,900
3 12,711,400 6,939,600 5,660,000 4,746,400
RR02 Cote graft 2 12,711,400 6,939,600 5,660,000 4,746,400
1 12,711,400 6,939,600 5,660,000 4,746,400
3 10,123,800 7,314,500 6,217,300 5,284,700
RR03 TMJ Prothesis 2 10,123,800 7,314,500 6,217,300 5,284,700
1 10,123,800 7,314,500 6,217,300 5,284,700
3 6,271,200 4,416,500 2,806,400 2,365,300
RR04 Liquid Embolic (for AVM) 2 6,271,200 4,416,500 2,806,400 2,365,300
1 6,271,200 4,416,500 2,806,400 2,365,300
3 32,050,600 23,156,600 19,683,100 16,730,600
RR05 Hip Implant/ knee implant 2 32,050,600 23,156,600 19,683,100 16,730,600
1 32,050,600 23,156,600 19,683,100 16,730,600
3 4,057,800 3,010,000 2,408,000 1,840,400
YY01 Tumor pineal - Endoskopy 2 4,057,800 3,010,000 2,408,000 1,840,400
1 4,057,800 3,010,000 2,408,000 1,840,400
3 16,025,300 11,578,300 9,841,500 8,365,300
Hip Replacement / knee
YY02 2 16,025,300 11,578,300 9,841,500 8,365,300
replacement
1 16,025,300 11,578,300 9,841,500 8,365,300
3 19,098,000 15,515,200 10,112,800 9,164,100
YY03 PCI 2 19,098,000 15,515,200 10,112,800 9,164,100
1 19,098,000 15,515,200 10,112,800 9,164,100
3 7,799,900 7,019,900 6,240,000 5,460,000
YY04 Keratoplasty 2 7,799,900 7,019,900 6,240,000 5,460,000
1 7,799,900 7,019,900 6,240,000 5,460,000
3 7,447,200 4,065,900 3,316,200 2,766,900
YY05 Pancreatectomy 2 7,447,200 4,065,900 3,316,200 2,766,900
1 7,447,200 4,065,900 3,316,200 2,766,900
3 40,343,300 32,274,600 12,710,000 9,352,300
Repair of septal defect of heart
YY06 2 40,343,300 32,274,600 12,710,000 9,352,300
with prosthesis
1 40,343,300 32,274,600 12,710,000 9,352,300
3 3,746,600 1,933,600 1,540,900 1,287,200
Stereotactic Surgery &
YY07 2 3,746,600 1,933,600 1,540,900 1,287,200
Radiotheraphy
1 3,746,600 1,933,600 1,540,900 1,287,200
3 9,290,700 3,579,700 2,863,800 2,112,600
YY08 Torakotomi 2 9,290,700 3,579,700 2,863,800 2,112,600
1 9,290,700 3,579,700 2,863,800 2,112,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 5
Top Up Special CMG
Kode
Kelas
Special Item Special CMG RS kelas A RS kelas B RS kelas C RS kelas D
Rawat
CMG
3 11,996,600 6,143,600 4,914,900 3,616,500
YY09 Lobektomi / bilobektomi 2 11,996,600 6,143,600 4,914,900 3,616,500
1 11,996,600 6,143,600 4,914,900 3,616,500
3 6,552,400 4,199,700 2,691,100 2,474,300
YY10 Air plumbage 2 6,552,400 4,199,700 2,691,100 2,474,300
1 6,552,400 4,199,700 2,691,100 2,474,300
3 8,246,400 4,267,300 3,497,900 2,948,200
YY11 Timektomi 2 8,246,400 4,267,300 3,497,900 2,948,200
1 8,246,400 4,267,300 3,497,900 2,948,200
3 7,799,900 7,019,900 6,240,000 5,460,000
YY12 Vitrectomy 2 7,799,900 7,019,900 6,240,000 5,460,000
1 7,799,900 7,019,900 6,240,000 5,460,000
YY13 Phacoemulsification 0 4,363,200 3,739,900 3,428,200 3,116,500
YY14 Microlaringoscopy 0 1,072,700 468,300 453,800 437,900
YY15 Cholangiograph 0 3,894,400 1,693,400 1,651,700 1,592,700
II01 Other CT Scan 0 893,300 804,000 714,700 625,300
II02 Nuclear Medicine 0 890,800 801,700 712,700 623,600
II03 MRI 0 2,121,900 1,909,700 1,697,500 1,485,300
Diagnostic and Imaging Procedure
II04 0 501,900 289,200 280,500 270,400
of Eye
PERHITUNGAN TARIF
SPECIAL GROUPS UNTUK KASUS SUB-AKUT DAN KRONIS
Kasus Sub-Akut
LOS = 43 s/d 103 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub
Akut
Kasus Kronis
LOS = 104 s/d 180 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub
Akut + Top up payment Fase Kronis
Keterangan
Tarif Fase Akut = Tarif hasil grouping SW INA-CBG versi 4.0
Top up payment Fase Sub Akut = 0,375 x RIW x UC x LOS
Top up payment Fase Kronis = 0,25 x RIW x UC x LOS
Resource Intensity Weight (RIW) = ADL Score : 60
UC (Unit Cost) = Rp 879.103,-
LOS (Length Of Stay) = Lama rawat pasien dalam 1 episode
rawatan
Rumus LOS :
Fase Akut : Hari 1 sampai dengan 42
Fase Subakut : Rumus : LOS (LOS-103)-42
Bila (LOS 103) Hasilnya 0 atau Negatif maka, rumus LOS
Fase Akut = LOS 42
Fase Kronis : Rumus : LOS 103
Bila Hasilnya 0 atau negatif maka LOS Fase Kronis = 0
karena pasien tersebut dirawat 103 hari (tidak melalui
fase kronis)
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI