SURAT PENGAJUAN INSENTIF

Berdasarkan pengajuan insentif daerah, kami Tim Nusantara Sehat yang beranggotakan lima
orang yang penempatan di Puskesmas Kecamatan Maratua Kabupaten Berau yang bertanda
tangan dibawah ini:

Nama :
1. Sirabekka Hutabarat,S.KM
2. Rinda Rukmana Sari,A.Md.Keb
Tabel 1. Rincian Pengeluaran Tiap Bulan
Rincian Pengeluaran Tiap Bulan
Jenis Harga Frekuensi Total
240000
Makan 80.000 30 0
Aqua 80.000 5 400000
Biaya Perlengkapan (perlengkapan rumah, pulsa,
sabun, diluar makan minum) 500.000 0 500.000
Mengambil Gaji di Tanjung 500.000 1 500000
380000
0
3. Muh. Amryl, A.Md.Kep
4. Suherman, S.ST
5. Pingki Syama Fitrio, S.Tr.Gz

Bermaksud untuk mengajukan Insentif Daerah dengan melampirkan Biodata melalui Surat
Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dan Slip Gaji dari Kementerian Kesehatan.
Berikut kami juga merincikan pengeluaran tiap bulan serta alasan mengapa kami
mengajukan insentif daerah:

Alasan mengajukan Insentif Daerah :

1. Biaya kehidupan di Maratua lebih mahal terutama kebutuhan makan, minum dan
perlengkapan sehari-hari dibandingkan dengan pemasukan yang kami terima.
2. Kesetaraan dengan semua tim nusantara sehat di Kalimantan yang mendapatkan insentif
daerah.
3. Rekomendasi dari Puslitbangkes

Kami mengharapkan pertimbangan atas pengajuan Insentif Daerah dari Ibu/Bapak Dinas
Kabupaten Berau. Atas perhatian Ibu/Bapak kami mengucapkan terima kasih.
 Biodata Tim Nusantara Sehat Puskesmas Maratua

1. Biodata Muh. Amryl, A.Md.Kep

2. Biodata Pingki Syama

Fitrio, S.Tr.Gz
3. Rinda Rukmana Sari,
A.Md.Keb
4. Sirabekka Hutabarat,
S.K.M
5. Suherman, S.ST
Bukti Slip Gaji yang Ditransfer oleh Kemenkes