HARUS DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM

DAN DITANDA TANGANI SENDIRI OLEH PELAMAR

Samarinda,

Kepada
Yth. Walikota Samarinda
di-
Samarinda

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Tempat/Tanggal Lahir/Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan Terakhir/Jurusan :
f. Nilai IPK :
g. Asal Perguruan Tinggi :
h. Jenis Jabatan yang dipilih :
i. Alamat Rumah/Nomor Telepon :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar dapat diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeru Sipil Daerah Pemerintah Kota Samarinda mengisi Formasi Tahun
Anggaran 2013;

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Bio Data yang telah diisi.

2. Foto Copy Ijazah dan Transkip Nilai dan Akta/Sertifikat Profesi yang telah dilegalisir
oleh Pejabat yang berwenang.
3. Foto Copy Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter yang dilegalisir
4. Foto Copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dilegalisir
5. Foto Copy Kartu Tanda Pencari Kerja yang dilegalisir
6. Foto Copy Sertifikat TOEFL yang dilegalisir (khusus S.1 & S.2)
7. Foto Copy KTP
8. Pas Photo hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

Masing-masing dalam rangkap 1 (satu)

Apabila permohonan saya dapat dipenuhi, saya bersedia Tunduk dan Taat kepada
Ketentuan/Peraturan Kepegawaian yang berlaku.

Demikian harapan saya kiranya Bapak dapat mempertimbangkan serta

mengabulkan permohonan ini, sebelum dan sesudahnya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

.......................