RM-12

PENAPISAN IBU BERSALIN

DETEKSI DINI KEMUNGKINAN KOMPLIKASI GAWAT DARURAT

NAMA PASIEN : ___________________ UMUR : __________________

RUANGAN/KELAS : ___________________ NO. REKAM MEDIS :

NO PENGKAJIAN YA TIDAK
1 RIWAYAT BEDAH CAESAR
2 PERDARAHAN PERVAGINAM
3 KEHAMILAN KURANG BULAN
4 KETUBAN PECAH DENGAN MECONIUM KENTAL
5 KETUBAN PECAH (24 JAM)
6 KETUBAN PECAH PADA KEHAMILAN KURANG BULAN
7 IKTERUS
8 ANEMIA BERAT
9 TFU > 40 CM (MAKROSOMI/KEMBAR)
10 PRE EKLAMSI BERAT
11 DEMAM (>380 C)
12 GAWAT JANIN
13 PRESENTASI BUKAN BELAKANG KEPALA
14 TALI PUSAT MENUMBUNG
15 PRIMARA FASE AKTIF DENGAN KEPALA 5/5
16 PRESENTASI GANDA
17 GEMELLI
18 SYOK