RM-03

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Umur/Kelamin : ………………………………………………………………….. tahun, laki-laki/perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Bukti Diri/KTP : …………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN/PENOLAKAN*
Untuk dilakukan tindakan medis berupa: ……………………………………………………………………………………...**

terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/anak*/ayah*/ibu* :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Umur/Kelamin : ………………………………………………………………….. tahun, laki-laki/perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Bukti Diri/KTP : ………………………………………………………………………………………………………………….
Dirawat di : ………………………………………………………………………………………………………………….
No. Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………………………….
Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup
di jelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Samarinda, tanggal ……………….. Bulan ………………… Tahun ………………….

Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

1 ___________

(__________________) (___________________) (__________________)

nama jelas nama jelas nama jelas

2 ____________

(___________________)
nama jelas

*Lingkari dan coret yang lain

**diisi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan