Anda di halaman 1dari 2

RM-01

PENGANTAR MASUK RAWAT INAP


No. Rekam Medis : Tgl/Jam masuk RS :
Nama : Umur :
Pekerjaan : No.BPJS/Jaminan :
Nama suami/ayah : Dikirim Oleh :
Nama istri/ibu :
Alamat :
A. ANAMNESA PENYAKIT
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit

B. PEMERIKSAAN FISIK

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

D. DIAGNOSA KERJA

E. PENATALAKSANAAN

F. CATATAN

Samarinda,___________20__
Dokter Yang Memeriksa

(______________________)

Anda mungkin juga menyukai