RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG No.

RM : _________________________
Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen Nama : _________________________
Telp. (0287) 382597, 5506677Fax. (0287) 3872002 Tgl. Lahir : _________________________

CLINICAL PATHWAYS (.................................................................)

BB : ........................................... Rujukan : ..................................................

TB : ........................................... Rencana Rawat

Catatan Khusus : ........................................... R. Rawat / Kelas : ..................................................

Tanggal masuk : ...........................................

Tanggal keluar : ........................................... Lama perawatan : ...................................................

HARI PENYAKIT
URAIAN 1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN KETERANGAN
KEGIATAN HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
a. ASESMEN AWAL MEDIS

b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

2. LABORATORIUM

3. RADIOLOGI/ IMAGING
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN MEDIS
b. ASESMEN KEPERAWATAN
c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN FARMASI
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS
a.
b.
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN c.
d.
 RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG No. RM : _________________________
Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen Nama : _________________________
Telp. (0287) 382597, 5506677Fax. (0287) 3872002 Tgl. Lahir : _________________________

c. DIAGNOSIS GIZI

7. DISCHARGE PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS

b. EDUKASI & KONSELING GIZI

a.
c. EDUKASI KEPERAWATAN b.
c.

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI

DAN EDUKASI TERINTEGRASI

9. TERAPI MEDIKA MENTOSA

a. CAIRAN INFUS

b. INJEKSI

f. OBAT ORAL

10. TATALAKSANA/ INTERVENSI (TLI)

a. TLI MEDIS
b. TLI KEPERAWATAN a.
 RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG No. RM : _________________________
Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen Nama : _________________________
Telp. (0287) 382597, 5506677Fax. (0287) 3872002 Tgl. Lahir : _________________________

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
c. TLI GIZI
d. TLI FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. DOKTER DPJP

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

12. MOBILISASI/ REHABILITASI

a. MEDIS
b. KEPERAWATAN
c. FISIOTERAPI
13.
a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI
14.KRITERIA PULANG
15. RENCANA PULANG/ EDUKASI
PELAYANAN LANJUTAN
 RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG No. RM : _________________________
Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen Nama : _________________________
Telp. (0287) 382597, 5506677Fax. (0287) 3872002 Tgl. Lahir : _________________________

VARIAN

.........................,.......................,....................
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

(.....................................................) (...............................)
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan