FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Nama : An. W.A Ruang : Anggrek

ANAMNESIS
Umur : 6 tahun Kelas : 11.1
Nama Lengkap : An. W.A Jenis Kelamin :Perempuan
Tempat, Tanggal
:Sukoharjo, 05 Januari 2011 Umur : 6 tahun
Lahir
Nama Ayah : Tn. S.W Umur : 46 tahun
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Pendidikan Ayah : SLTA
Nama Ibu : Ny. S Umur : 31 tahun
Pekerjaan Ibu : IRT Pendidikan Ibu : SLTP
Alamat : Gayam, Sukoharjo Diagnosis Masuk : Febris konvulsi dengan
riwayat epilepsi
Masuk RS tanggal : 20 Februari 2017

Dokter yang Merawat : dr.Eva Muzdalifah,Sp.A, M.Kes Ko. Asisten : Anindita .P.H.,S.Ked
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Tanggal : 21 Januari 2017

KELUHAN UTAMA : kejang disertai demam

KELUHAN TAMBAHAN : pusing, lemas, mual, muntah 2 kali < 1/4 gelas belimbing berisi makanan
berwarna putih, diare > 5 kali sebanyak < 1/4 gelas belimbing berwarna kuning kecoklatan tanpa darah,
lendir, maupun ampas. Nyeri perut, kembung, nafsu makan menurun.

1. Riwayat Penyakit Sekarang

1HSMRS
Pada hari Minggu 19 Februari 2017, orang tua pasien mengatakan bahwa pasien sudah mulai
demam yang belum tinggi kurang lebih pada pukul 17.30. Saat demam pasien tidak disertai dengan
menggigil, mengigau (-), kejang (-), kesadaran menurun (-), pusing (+), mual (-), muntah (-), batuk (-),
pilek (-), bintik merah dikulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). BAK normal seperti biasa, warna
kuning jernih, nyeri buang air kecil (-), BAB lancar seperti biasa warna kuning, diare (-), nafsu makan
menurun (makan 1 kali pagi hari) dan minum baik, rasa haus berlebih (-), lemas (+). Pasien dibawa ke
bidan dan mendapatkan obat puyer serta paracetamol.

HMRS
Pada hari Senin 21 Februari 2017, orang tua pasien mengatakan bahwa pasien demam tinggi. Saat
demam pasien tidak disertai dengan menggigil, mengigau, pusing (+), mual (+), muntah (+) 2 kali <
1/4 gelas belimbing berisi makanan berwarna putih, batuk (-), pilek (-), bintik merah dikulit (-), mimisan
(-), gusi berdarah (-). BAK normal seperti biasa, warna kuning jernih, nyeri buang air kecil (-), diare (+)
> 5 kali sebanyak < 1/4 gelas belimbing berwarna kuning kecoklatan tanpa darah, lendir, maupun ampas.
Nyeri perut (+), kembung (+), nafsu makan menurun dan minum baik, rasa haus berlebih (-), lemas
(+). Pada pagi hari pasien dibawa ke Puskesmas dan mendapatkan obat diare, antasida, paracetamol, dan
obat tablet kecil berwarna putih. Pada pukul 15.30 pasien mengalami kejang 1 kali dirumah selama < 5
menit pada seluruh badan dan pasien langsung sadar ditandai dengan menangis. Orang tua pasien
langsung membawanya ke IGD RSUD Sukoharjo (16.30). Orang tua pasien mengatakan bahwa ketika di
IGD pasien kembali mengalami kejang 1 kali < 5 menit pada seluruh badan dan pasien langsung sadar
ditandai dengan menangis.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Minggu 19 Februari 2017 17.30 Senin 17:30

Kesan : - Kejang disertai demam terjadi dua kali dalam waktu 24 jam, kejang terjadi kurang dari
5 menit bersifat tonik klonik dan pasien langsung sadar ditandai dengan menangis.
- Muntah 2 kali < 1/4 gelas belimbing berisi sisa makanan berwarna putih
- Mual
- Pusing
- Lemas
- Nyeri perut
- kembung
- Diare > 5 kali sebanyak < 1/4 gelas belimbing berwarna kuning kecoklatan tanpa darah,
lendir, dan ampas
- Nafsu makan menurun
- Tidak ada tanda dehidrasi
- Mendapatkan obat paracetamol serta puyer dari bidan dan mendapatkan obat diare,
paracetamol, antasid, dan tablet kecil berwarna putih dari puskesmas.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat kejang dengan demam : diakui, ketika pasien berusia 2 tahun
- Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
- Riwayat mondok dengan keluhan yang sama : diakui, ketika pasien berusia 2 tahun. pasien
juga mendapatkan pengobatan kejang rutin selama 2 tahun di poli anak RSUD Sukoharjo
ditangani oleh dokter Sp.A.
- Riwayat TB Paru : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
- Riwayat Demam Berdarah : disangkal
- Riwayat Demam Typhoid : disangkal
- Riwayat Malaria : disangkal
- Riwayat bepergian ke daerah endemis : disangkal
- Riwayat Diare : diakui, 3 bulan yang lalu tidak mondok.
Kesan: Didapatkan riwayat penyakit dahulu pada pasien yaitu kejang disertai demam 4 tahun
yang lalu berhubungan dengan penyakit sekarang dan riwayat diare 3 bulan lalu yang tidak
berhubungan dengan sakit sekarang.

3. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan

- Riwayat kejang dengan demam : diakui, pasien usia 2 tahun.
- Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
- Riwayat TB Paru : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

- Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

- Riwayat Demam Berdarah : disangkal
- Riwayat Demam Typhoid : disangkal
- Riwayat Malaria : disangkal
- Riwayat bepergian ke daerah endemis : disangkal
- Riwayat Diare : diakui, kakak kandung pasien ketika usia 1 tahun
(pasien belum lahir)
- Kolesterol : diakui, nenek pasien
- Kanker kelenjar getah bening : diakui, pakde pasien

Kesan: Didapatkan riwayat kejang disertai demam pada pasien saat usia 2 tahun yang
berhubungan dengan sakit pasien saat ini dan didapatkan riwayat sakit diare, kolesterol, kanker
kelenjar getah bening yang tidak berhubungan dengan sakit pasien saat ini.

POHON KELUARGA
6
60 3
0
0

48 4 46 3 2 23 2
5 4 50
1 6 7 1 2 1

kebakaran rumah
tahun 1982

9 6

kanker kelenjar getah bening

 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

perempuan

laki-laki riwayat kejang dengan demam

meninggal riwayat sakit diare

pasien riwayat sakit kolesterol

Kesan: Didapatkan riwayat kejang disertai demam pada pasien saat usia 2 tahun yang berhubungan
dengan sakit pasien saat ini dan didapatkan riwayat sakit diare, kolesterol, kanker kelenjar getah
bening yang tidak berhubungan dengan sakit pasien saat ini.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

RIWAYAT PRIBADI
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan Ibu Pasien
Ibu G2P1A0 hamil saat usia 25 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1
bulan kemudian rutin kontrol ke bidan. Saat kontrol ibu mendapat vitamin yang selalu
dihabiskan. Selama hamil ibu tidak merasakan mual, muntah dan pusing yang menggangu
aktivitas sehari-hari. Selama kehamilan tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi
selama kehamilan. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal. Berat badan ibu
ditimbang dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal.

b. Riwayat Persalianan Ibu Pasien

Ibu melahirkan anaknya dibantu oleh bidan dengan persalinan secara normal. Umur kehamilan 9
bulan10 hari, bayi lahir dengan berat badan 3200 gram. Pada saat lahir bayi langsung menangis,
tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.

c. Riwayat Paska Lahir Pasien

Bayi perempuan lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak biru dan tidak
kuning, BAK dan BAB kurang dari 24 jam.

Kesan: Riwayat ANC, persalinan dan PNC baik.

5. Riwayat makanan :
- Umur 0-12 bulan : ASI + susu formula
- Umur 1-2 tahun : ASI + susu formula + cerelac 1 hari 3 mangkuk kecil dan selalu dihabiskan
- Umur 2-4 tahun : Susu formula + bubur nasi + sayur 1 hari 3 mangkuk kecil dan selalu dihabiskan
- Umur 4-6 tahun : Susu formula (kadang-kadang) + nasi + ikan + telor + daging + lauk pauk + sayur
+ buah 1 hari 3 mangkuk kecil dan selalu dihabiskan

Kesan: Pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan kurang, makanan
tidak sesuai dengan usia.

6. Riwayat Perkembangan dan Kepandaian

a. Perkembangan
Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Personal Sosial

Mencorat-coret (14 Tengkurap (3 Mengoceh ( 6 bulan) Dah dah dengan

 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

bulan) bulan) tangan (10 bulan)

Mencontoh gambar Merangkak (6 Mengucap mam mam (7 Bisa menggunakan
(18 bulan) bulan) bulan) sendok (14 bulan)
Menggambar 3-4 Belajar berdiri (2 Berbicara (1 tahun) Memakai baju (24
objek (24 bulan) tahun) bulan)
Menggoyangkan ibu Berjalan (2,5 Berbicara lancar (1,5 Makan sendiri (2
jari (3 tahun) tahun) tahun) tahun)
Menggambar orang Berlari (3 tahun) Menyebut warna (3 Mandi sendiri (6
(4 tahun)
tahun) tahun)
Mencontoh Mulai bisa membaca (6
(6 tahun)
tahun)

b. kepandaian
- 6 tahun : Sekolah TK dan bisa mengikuti pelajaran seperti teman sebayanya

Kesan : Motorik halus, bahasa, personal sosial dan kepandaian sesuai dengan usia namun untuk
motorik kasarnya pasien mengalami keterlambatan karena baru bisa berjalan ketika usia 2,5 tahun.

7. Vaksinasi

Jenis Usia Tempat

Hepatitis B 4 kali 0, 2, 4, 6 bulan Bidan

BCG 1 kali 1 bulan Bidan
DPT 3 kali 2, 4, 6 bulan Bidan
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Polio 4 kali 0, 2, 4, 6 bulan Bidan

Campak 1 kali 9 bulan Bidan

Kesan: Vaksinasi dasar dilakukan secara lengkap sesuai PPI

8. Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

a. Sosial Ekonomi
Ayah pasien seorang wiraswasta dan ibu sebagai Ibu Rumah Tangga di sukoharjo yang tiap bulan
keduanya berpenghasilan Rp 500.000-700.000 dan menurut orang tua pasien masih kurang
untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari.

b. Lingkungan
Pasien tinggal dirumah bersama orang tua dan kakak pasien. Rumah pasien di pedesaan dan di
kanan kiri rumah berbatas langsung dengan rumah tetangga. Rumah pasien memiliki 1 ruang
tamu, 1 dapur, 1 kamar mandi dan 2 kamar tidur. Kamar mandi terpisah dengan WC, kamar
mandi biasanya dikuras 2 kali dalam 1 minggu. Pakaian selalu dicuci setiap hari. Rumah
memiliki atap yang terbuat dari genteng tanpa plafon, dinding dari semen, lantai rumah dari
keramik. Ventilasi udara dan penerangan cukup. Jarak antara rumah dengan septi tank kurang
lebih 10 meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur untuk mencuci, mandi, dan kadang
juga untuk memasak. Air sumur yang digunakan jernih dan tidak berbau dan tidak terjadi
pencemaran. Sampah yang digunakan dibuang ditempat pembuangan sampah setiap hari.
Menurut penuturan ibu pasien bahwa dilingkungan rumah pasien saat ini sedang banyak yang
mengalami diare dan tetangga pasien baru pulang dari rumah sakit karena diare.

c. Personal hygine
Pasien sering jajan sembarangan dan jarang mencuci tangan sebelum makan.

Kesan: Sosial ekonomi kurang serta lingkungan kurang baik karena saat ini dilingkungan rumah
pasien sedang banyak yang mengalami diare dan tetangga pasien baru pulang dari rumah sakit
karena diare, serta personal hygine kurang baik karena pasien sering jajan sembarangan dan
jarang mencuci tangan sebelum makan.

9. Anamnesis Sistemik
- Serebrospinal : Kejang (+), demam (+), pusing (+), penurunan kesadaran (-)
- Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-),Kuku-kuku jari berwarna biru (-)
- Respiratorius : Batuk (-), Pilek (-), sesak (-), mimisan (-), gusi berdarah (-)
- Gastrointestinal : Nyeri perut (+), Mual (+), Muntah (+), kembung (+), diare (+), kontipasi
(-)
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

- Urogenital : BAK (+) normal, Nyeri saat BAK (-)

- Integumentum : Pucat (-), bintik Merah (-), kuning ( -)
- Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), Nyeri saat Berjalan/bergerak (-), lemas (+), nyeri sendi (-)

Kesan: Didapatkan gangguan serebrospinal, gastrointestinal, dan muskuloskeletal.

10. Tanda Vital

-
Keadaan umum : Tampak lemas
-
Kesadaran : Compos mentis
-
Suhu badan : 37,9o C
-
TD : 100/60
-
Nadi : 135x/menit,
-
Pernapasan : 35x/menit
Kesan: Keadaan umum tampak lemas, kesadaran compos mentis, demam, takikardi, dan
takiepneu.

11. Status Gizi

a. Perhitungan
-
Tinggi Badan : 122 Cm
-
Berat Badan : 18 Kg
-
Index quetelet = BB (kg) /PB (cm) x 100
= 18/122 x100
= 14,75
-
BMI = BB (kg)/ TB (m)2
= 18/(1,22)2
= 12,09
b. Hasil Pengukuran
- Tinggi Badan Mnurut Umur (TB//U)
Hasil : 1.18 (antara median sampai dengan +2 SD) => tinggi badan sesuai usia
- Berat Badan Menurut Umur (BB//U)
Hasil : -0.88 (antara median dan -1 SD)=> berat badan sesuai usia
- BMI Menurut Umur (BMI//U)
Hasil : -2.6 (antara -2dan -3 SD) => gizi kurang

Kesan: Status gizi pasien tinggi badan dan berat badan menurut umur normal namun untuk BMI
menurut umur pasien termasuk dalam kategori gizi kurang.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

c. Diagram
- Tinggi Badan Menurut Umur (TB//U)

- Berat Badan Menurut Umur (BB//U)

 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

- BMI Menurut Umur (BMI/U)

Kesan: Status gizi pasien tinggi badan dan berat badan menurut umur normal namun untuk BMI
menurut umur pasien termasuk dalam kategori gizi kurang.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

PEMERIKSAAN FISIK

- Kulit : Warna sawo matang, Pucat (-), Ikterik (-), Sianosis (-).
- Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodi
- Otot : Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun nyeri otot
- Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulang
- Sendi : Gerakan bebas

Kesan: Kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal.

PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher dan tidak ada peningkatan vena jugularis
Thoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Jantung : batas jantung
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Tidak kuat angkat
Perkusi
- Kanan atas : SIC II LPS dekstra
- Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
- Kiri atas : SIC II LPS sinistra
- Kiri bawah : SIC V LMC sinistra
Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-).

Kesan: Pemeriksaan leher, thoraks, dan jantung dalam batas normal.

 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Pulmonal

KANAN DEPAN KIRI

Simetris (+), Retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), Retraksi (-)
Ketinggalan Gerak (-), Fremitus Palpasi Ketinggalan Gerak (-), Fremitus
Kanan Kiri Sama (+) Kanan Kiri Sama (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+), Ronkhi (-), Wheezing Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi (-), Wheezing (-)
(-)
KANAN BELAKANG KIRI
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan Gerak (-), Fremitus Palpasi Ketinggalan Gerak (-), Fremitus
Kanan Kiri Sama (+) Kanan Kiri Sama (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+), Ronkhi (-), Wheezing Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi (-), Wheezing (-)
(-)

Kesan : Paru dalam batas normal, efusi pleura (-)

Abdomen : - Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-)

- Auskultas : Hiperperistaltik (+)
- Perkusi : Timpani (+), meteorismus (+), asites (-)
- Palpasi :Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (+), turgor kulit menurun (-)
Hati : Hepatomegali (-)
Limpa : Splenomegali (-)
Anogenital : Warna kulit coklat, pubis (+), rambut mons pubis (-), eritem pada kulit (-), tanda-tanda
radang (-).

Kesan : Pemeriksaan abdomen didapatkan hiperperistaltik, meteorismus, dan nyeri tekan namun
tidak ditemukan hepatomegali, splenomegali maupun kelainan anogenital.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Ekstremitas
Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral dingin (-/-), petekie (-/-), CRT < 2 menit, a. Dorsalis pedis teraba kuat.

Status Neurologis

LENGAN TUNGKAI
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus Negatif Negatif
Reflek
Biseps(+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)
fisiologis
Reflek
Hoffman (-), tromner (-) Babinski (-), chaddock (-), gordon (-)
patologis
Meningeal sign Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas Normal

Kesan : pada pemeriksaan ekstremitas tidak didapatkan akral dingin, CRT <2menit dan neurologis
dalam batas normal dengan tidak ditemukannya tanda meningeal dan reflek patologis.

Kepala : Normochephal 50 cm (47-53 cm), rambut tipis kemerahan, mudah rontok

Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+) isokor (+/+) 2mm,
mata cowong (-/-)
Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-)
Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)
Mulut : Stomatitis (-), perdarahan gusi (-), sianosis (-), lidah kotor (-), pharynx hiperemis (-).
Gigi : Caries (+), calculus (-)
V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

Kesan : Didapatkan rambut tipis kemerahan dan mudah rontok serta caries pada gigi pasien.

Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin

 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Tanggal 20 Februari 2017 Jam 18.42

No Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

1 Lekosit L 4.0 x 103/ul 4.5 13.5
2 Eritrosit 4.66 x 106/ul 3.80 - 5.80
3 Hemoglobin 11.7 g/dl 10.8 15.6
4 Hematokrit 34.2 % 33 45
5 Index Eritrosit
MCV 73.4 fL 69 93
MCH 25.1 pg 22 34
MCHC 34.2 g/dL 32 36
6 Trombosit 185 x 103/ul 184 488
7 RDW-CV 13.9 % 11.5 14.5
8 PDW 9.4 fL
9 MPV 9.5 fL
10 P-LCR 20.4 %
11 PCT 0.18 %
12 DIFF COUNT
NRBC 0.00% 01
Neutrofil H 85.9 % 28 66
Limfosit 25 50
L 9.70 %
Monosit 16
3.70 %
Eosinofil 2.00 4.00
Basofil L 0.00 % 01
IG 0.70 %
0.20 %
13 Golongan darah O

Kesan : Pemeriksaan darah rutin terdapat leukopenia, neutrofilia, limfositopenia, eosinopenia, serta
didapatkan golongan darah pasien O.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

RINGKASAN

PEMERIKSAAN
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK
LAB
- Kejang disertai demam terjadi dua kali kurang dari 5 Keadaan umum tampak Pemeriksaan
menit bersifat tonik klonik dan pasien langsung sadar lemas, kesadaran darah rutin
ditandai dengan menangis, muntah 2 kali < 1/4 gelas compos mentis, demam, terdapat
belimbing berisi sisa makanan berwarna putih, mual, takikardi, dan takipneu. leukopenia,
Kulit, kelenjar limfe,
pusing, lemas, nyeri perut, kembung, diare > 5 kali neutrofilia,
otot, tulang, sendi dalam
sebanyak < 1/4 gelas belimbing berwarna kuning limfositopenia,
batas normal.
kecoklatan tanpa darah, lendir, dan ampas, nafsu eosinopenia,
Pemeriksaan leher,
makan menurun, tidak ada tanda dehidrasi serta didapatkan
thoraks, dan jantung
,mendapatkan obat paracetamol serta puyer dari bidan golongan darah
dalam batas normal.
dan mendapatkan obat diare, paracetamol, antasid, dan Paru dalam batas normal, pasien O.
tablet kecil berwarna putih dari puskesmas. efusi pleura (-).
Pemeriksaan abdomen
- Didapatkan riwayat penyakit dahulu pada pasien yaitu
didapatkan
kejang disertai demam 4 tahun yang lalu berhubungan
hiperperistaltik,
dengan penyakit sekarang dan riwayat diare 3 bulan
meteorismus, dan nyeri
lalu yang tidak berhubungan dengan sakit sekarang.
tekan namun tidak
- Didapatkan riwayat kejang disertai demam pada
ditemukan hepatomegali,
pasien saat usia 2 tahun yang berhubungan dengan
splenomegali maupun
sakit pasien saat ini dan didapatkan riwayat sakit
kelainan anogenital.
diare, kolesterol, kanker kelenjar getah bening yang
pada pemeriksaan
tidak berhubungan dengan sakit pasien saat ini.
ekstremitas tidak
- Riwayat ANC, persalinan dan PNC baik.
didapatkan akral dingin,
- Pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif, kualitas dan
CRT <2menit dan
kuantitas makanan kurang, makanan tidak sesuai
neurologis dalam batas
dengan usia.
normal dengan tidak
- Motorik halus, bahasa, personal sosial dan kepandaian
ditemukannya tanda
sesuai dengan usia namun untuk motorik kasarnya
meningeal dan reflek
pasien mengalami keterlambatan karena baru bisa
patologis.
berjalan ketika usia 2,5 tahun.
- Vaksinasi dasar dilakukan secara lengkap sesuai
Didapatkan rambut tipis
dengan PPI.
kemerahan dan mudah
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

rontok serta caries pada

- Sosial ekonomi kurang serta lingkungan kurang baik gigi pasien.
karena saat ini dilingkungan rumah pasien sedang
banyak yang mengalami diare dan tetangga pasien
baru pulang dari rumah sakit karena diare, serta
personal hygine kurang baik karena pasien sering jajan
sembarangan dan jarang mencuci tangan sebelum
makan.
- Didapatkan gangguan serebrospinal, gastrointestinal,
dan muskuloskeletal.
- Status gizi pasien tinggi badan dan berat badan
menurut umur normal namun untuk BMI menurut
umur pasien termasuk dalam kategori gizi kurang.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

DAFTAR MASALAH
a. Aktif
Anamnesis
- Kejang disertai demam terjadi dua kali, kejang berlangsung kurang dari 5 menit bersifat tonik
klonik dan pasien langsung sadar ditandai degan menangis.
- Muntah 2 kali < 1/4 gelas belimbing berisi sisa makanan berwarna putih
- Mual
- Pusing
- Lemas
- Nyeri perut
- kembung
- Diare > 5 kali sebanyak < 1/4 gelas belimbing berwarna kuning kecoklatan tanpa darah, lendir,
dan ampas
- Nafsu makan menurun
- Tidak ada tanda dehidrasi
- Mendapatkan obat paracetamol serta puyer dari bidan dan mendapatkan obat diare, paracetamol,
antasid, dan tablet kecil berwarna putih dari puskesmas.
- Terdapat tetangga pasien dengan riwayat sakit diare dan baru pulang dari rumah sakit

Pemeriksaan Fisik
- pasien tampak lemas, CM
- VS: Demam, takikardi, dan takipneu
- Mata: mata cekung (-)
- Mulut: Stomatitis (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (-), farinx hiperemis (-), caries gigi (+)
- Thoraks: pulmo dan cor dalam batas normal, efusi pleura (-)
- Abdomen: Hepatomegali (-), Splenomegali (-), hiperperistaltik (+), meteorismus (+)
- Ekstremitas: Akral atas dan bawah hangat.

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin terdapat leukopenia, neutrofilia, limfositopenia, eosinopenia, serta
didapatkan golongan darah pasien O.

Personal Hygine
Personal hygine kurang baik, karena pasien sering jajan sembarangan dan jarang mencuci tangan
sebelum makan.

b. In Aktif
Terdapat riwayat kejang dengan demam pada pasien saat usia 2 tahun dan pengobatan kejang
selama 2 tahun, serta terdapat riwayat diare 3 bulan lalu.
Keterlambatan dalam berjalan yaitu usia 2,5 tahun baru bisa berjalan.

c. Kemungkinan Penyebab
Kejang Demam Kompleks
F. H-2 df dd dhf
vomitus frekuens tanpa dehidrasi
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Diare cair akut e/c bakteri dd virus

Caries
Gizi kurang

RENCANA PENGELOLAAN
A. Rencana Tindakan
- Bed rest
- Evaluasi keadaan umum, tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu dan frekuensi pernafasan).
- Monitoring tanda-tanda dehidrasi
- Monitoring suhu untuk mencegah terjadinya kejang yang berulang
- Motivasi banyak minum untuk membantu menurunkan demam

B. Rencana penegakan diagnosis

- Pemeriksaan Darah Rutin ulang untuk melihat nilai trombosit pasien karena dicuriggai adanya df dd
dhf.
- Pemeriksaan feses rutin untuk mengetahui penyebab dari diare.

C. Rencana Terapi
- Infus RL
10 kg x 100 = 1000
8kg x 50 = 400
= 1400/24/4 = 14,5 = 15 tpm makro
- Ondancentron (Dosis: 0,1 mg/kgBB) = 0,1mg x 18 kg = 1,8 mg k/p muntah
- Paracetamol syrup (Dosis: 10-15 mg/ kgBB) =10mg x 18 kg = 180 mg 1.5 cth 4 jam k/p demam.
- Probiotik 2x1
- Zink 1x1
- Diazepam puyer 0.1x18 = 1,8 mg/ 8 jam
- Injeksi diazepam (0.2-0.5)=> 3,6-9 mg=> 5 mg k/p demam
D. Rencana Edukasi
- Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien.
- Kompres dengan air hangat atau memberikan obat penurun demam setiap anak demam.
- Pasien harus beristirahat total, tidak boleh banyak beraktifitas sampai pasien membaik.
- Makan makanan yang bergizi 4 sehat 5 sempurna, jangan jajan sembarangan.
- Memberikan edukasi kepada orang tua tentang cara pemberian makan yang baik dan jika perlu
buatkan tabel menu makan.
- Menjaga kebersihan hygienitas dan lingkungan.
- Menjaga kebersihan mulut dan rujuk ke dokter gigi.
- Bila pasien kembali kejang, maka:
Tetap tenang dan jangan panik
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher

Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau
lendir di mulut dan hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit, jangan massukkan sesuatu ke
dalam mulut
Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang
Berikan diazepam rektal. Dan jangan diberikan jika kejang telah berhenti
Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih.

FOLLOW UP
TANGGAL SOA PLANNING
21 02 - 2017 S/ Demam (+) sejak minggu sore naik turun, P/
kejang (-), pusing (+), muntah (-), mual (+), - Inf. RL 20 tpm
- inj. ondancentron 1.8 mg k/p
nyeri perut (+), sariawan (-), batuk (-), pilek (-),
muntah
BAK dalam batas normal, diare (+) 5 kali - paracetamol syrup 1 cth k/p
warna coklat kekuningan gelas belimbing, demam
darah (-), lendir (-), ampas (-), nafsu makan - zink 1x1
- probiotik 2x1
menurun, minum baik. - diazepam puyer 1.8 mg 3x1
- ini. diazepam 5 mg k/p demam
- Feses Rutin
O/
- Pemeriksaan DR
- KU : lemas, Compos Mentis
- HR : 92 x/menit
- RR : 28 x/menit
- S : 37,7C
- TD : 80/50
- BB : 18 Kg

- KL : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-),

stomatitis (-), mata cowong (-)

- TH : BJ I.II Reguler, SDV (+/+),

Ronkhi (-/-), Whezzing (-/-).

- ABd : Supel (+), hiperperistaltik (+),

Turgor Kulit Baik, Nyeri Tekan (+),
meteorismus (+).
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

- EKs : Hangat (+), oedem (-).

A/
- Kejang demam kompleks
- F. H-3 df dd Dhf
- Diare cair akut e/c bakteri dd virus
tanpa dehidrasi

Hasil Feses Rutin tanggal 21 Februari 2017

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Makroskopis
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Lunak
Lendir Negatif Negatif
Pus Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Makanan tidak dicerna Negatif Negatif
Mikroskopis
Sel epitel Negatif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Lekosit Negatif Negatif
Amuba Negatif Negatif
Lain-lain Negatif

Kesan: Didapatkan feses berwarna kuning, konsistensi lunak dengan sel epitel, eritrosit, lekosit,
amuba, dan lain-lain negatif.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

TANGGAL SOA PLANNING

22 02 - 2017 S/ Demam (-), kejang (-), pusing (+), muntah P/
(-), mual (-), nyeri perut (+), sariawan (-), batuk - Inf. RL 20 tpm
- inj. ondancentron 1.8 mg k/p
(-), pilek (-), BAK dalam batas normal, diare
muntah
(+) 3 kali warna kuning 1/4 gelas belimbing, - paracetamol syrup 1 cth k/p
darah (-), lendir (-), ampas (+), nafsu makan demam
menurun, minum baik. - zink 1x1
- probiotik 2x1
- diazepam puyer 1.8 mg 3x1
O/ - ini. diazepam 5 mg k/p demam
- KU : Sedang, Compos Mentis - cefotaxim 450 mg/ 12 jam
- HR : 108 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36,4 C
- TD : 90/60 mmHg
- BB : 18 Kg

- KL : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-),

stomatitis (-), mata cowong (-)

- TH : BJ I.II Reguler, SDV (+/+),

Ronkhi (-/-), Whezzing (-/-).

- ABd : Supel (+), hiperperistaltik (+),

Turgor Kulit Baik, Nyeri Tekan (+),
meteorismus (+).

- EKs : Hangat (+), oedem (-).

A/
- Kejang demam kompleks
- F. H-4 df dd Dhf
- Diare cair akut e/c virus tanpa dehidrasi
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Hasil Laboratorium Tanggal 22 Februari 2017

No Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
1 Lekosit L 3.1 x 103/ul 4.5 13.5
2 Eritrosit 4.21 x 106/ul 3.80 - 5.80
3 Hemoglobin L 10.6 g/dl 10.8 15.6
4 Hematokrit L 31.6 % 33 45
5 Index Eritrosit
MCV 75.1 fL 69 93
MCH 25.2 pg 22 34
MCHC 33.5 g/dL 32 36
6 Trombosit L 168 x 103/ul 184 488
7 RDW-CV 13.9 % 11.5 14.5
8 PDW 11.2 fL
9 MPV 10.6 fL
10 P-LCR 27.2 %
11 PCT 0.18 %

Kesan: Didapatkan penurunan lekosit, hemoglobin, hematokrit dan trombosit.

Terjadi penurunan nilai trombosit dari 185 menjadi 168
Terjadi penurunan nilai hematokrit dari 34,2 menjadi 31,6

TANGGAL SOA PLANNING

23 02 2017 S/ Demam (-), kejang (-), pusing (+), muntah P/
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

(-), mual (-), nyeri perut (+), sariawan (-), batuk - Inf. RL 20 tpm
- inj. ondancentron 1.8 mg k/p
(-), pilek (-), BAK dalam batas normal, diare
muntah
(+) 3 kali warna kuning 1/4 gelas belimbing,
- paracetamol syrup 1 cth k/p
darah (-), lendir (-), ampas (+), nafsu makan
demam
menurun, minum baik. - zink 1x1
- probiotik 2x1
- diazepam puyer 1.8 mg 3x1
O/ - ini. diazepam 5 mg k/p demam
- KU : Sedang, Compos Mentis - cefotaxim 450 mg/ 12 jam
- HR : 84x/menit - DR + widal sore
- RR : 24 x/menit
- S : 36,2 C
- TD : 85/55 mmHg
- BB : 18 Kg BLPL
Diagnosis:
- KL : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-), -KDK
stomatitis (-), mata cowong (-)
-DCA e/c virus perbaikan
- TH : BJ I.II Reguler, SDV (+/+), - Demam typhoid
Ronkhi (-/-), Whezzing (-/-).
Resep pulang:
- ABd : Supel (+), hiperperistaltik (-), - Zink 1x1
Turgor Kulit Baik, Nyeri Tekan (+), - Probiotik 2x1
meteorismus (+). - kotrimoksazol 2x2 cth
- EKs : Hangat (+), oedem (-).

A/
- Kejang demam kompleks
- Diare cair akut e/c virus tanpa dehidrasi
perbaikan
- Demam typhoid

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 23 Februari 2017

No Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
1 Lekosit L 4.0 x 103/ul 4.5 13.5
FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

2 Eritrosit 3.99 x 106/ul 3.80 - 5.80

3 Hemoglobin L 10.0 g/dl 10.8 15.6
4 Hematokrit L 29.6 % 33 45
5 Index Eritrosit
MCV 74.2 fL 69 93
MCH 25.1 pg 22 34
MCHC 33.8 g/dL 32 36
6 Trombosit L 169 x 103/ul 184 488
7 RDW-CV 13.8 % 11.5 14.5
8 PDW 9.8 fL
9 MPV 9.6 fL
10 P-LCR 20.8 %
11 PCT 0.16 %
12 Sero Imunologi
Widal
S. typhi O Positif, 1/80 Negatif
S. para typhi AO Positif, 1/80 Negatif
S. para typhi BO Positif, 1/160 Negatif
S. typhi H Positif, 1/320 Negatif
S. para typhi AH Negatif Negatif
S. para typhi BH Positif, 1/320 Negatif

Kesan: Didapatkan penurunan lekosit, hemoglobin, hematokrit, dan trombosit

Terjadi peningkatan nilai trombosit dari 168 menjadi 169
Terjadi penurunan nilai hematokrit dari 31,6 menjadi 29,6
Hasil widal:
- S. typhi O : positif, 1/80
- S. para typhi AO : positif, 1/80
- S. para typhi BO : positif, 1/180
- S. typhi H : positif, 1/320
- S. para typhi AH : negatif
- S. para typhi BH : positif, 1/320

Nama dan tanda tangan Co Ass

(Anindita Putri Handayani, S.Ked)

 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 3 3 9 4 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Diperiksa Dan Disahkan Oleh Diperiksa Oleh

Supervisor Dari Pavilion / Ruangan Dokter Pavilion/ Ruangan
Tanggal .. Jam..:.. Tanggal Jam.
Tanda Tangan, Tanda Tangan,

(dr. Eva Muzdalifah, Sp.A, M.Kes) (dr. Eva Muzdalifah, Sp.A, M.Kes)