FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA Nama: An. A A Ruang2 :5 Anggrek
7 2 1 9
ANAMNESIS UNIT PENYAKIT ANAK
Umur: 10 th Kelas : 10.1
Nama lengkap : An. A A
Jenis Kelamin : laki - laki
Tempat dan tanggal lahir : 13 Desember 2006
Umur : 10 th
Nama Ayah : Tn. K
Umur : 38th
Pekerjaan Ayah : Pegawai Pabrik
Pendidikan Ayah : SMA
Nama Ibu : Ny. H
Umur : 43th
Pekerjaan Ibu : ibu rumah tangga
Pendidikan Ibu : SMA
Alamat : Tegalrejo 2/5 Toriyo, Bendosari- Sukoharjo
Diagnosis Masuk : Febris Hari ke 5, DSS
Masuk RS tanggal : 6 Januari 2017
Dokter yang merawat : dr.Eva Musdalifah,Sp.A, M.Kes Ko. Asisten : Pratiwi Fatmasari N, S.Ked

Tanggal: 6 Januari 2017

KELUHAN UTAMA : Demam hari ke 5, kaki anyep- anyep (+)

KELUHAN TAMBAHAN : Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (+),

1. Riwayat Penyakit Sekarang

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

5HSMRS
Dari Alloanamnesis ibu pasien, pada hari Minggu sore sekitar jam 16.00, pasien mengeluh demam
mendadak tinggi. Saat demam pasien tidak mengigil, mengigau (-), kejang (-) kesadaran menurun (-),nyeri
perut (+), nyeri sendi (-), nyeri kepala (+), mual (+), muntah 4x, gelas belimbing, berisi air dan sisa
makanan, batuk (-), pilek (-), bintik merah dikulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). BAK normal seperti
biasa, warna kuning jernih, nyeri buang air kecil (-),kaki anyep-anyep (-), BAB lancar seperti biasa warna
kuning, diare (-), nafsu makan menurun dan minum baik.
2HMRS
Pada hari Rabu, ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih demam tinggi. Saat demam pasien tidak
mengigil, mengigau (-), kejang (-), kesadaran menurun (-), nyeri perut (+), nyeri sendi (-), nyeri kepala (+),
mual (+), muntah (-), batuk (-),pilek (-),bintik merah dikulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). BAK normal
seperti biasa, warna kuning jernih, nyeri buang air kecil (-),kaki anyep-anyep (-), BAB lancar seperti biasa
warna kuning, diare (-), nafsu makan menurun dan minum baik.
HMRS
Pada hari Jumat pagi jam 09.45 orang tua pasien membawa pasien ke Puskesmas dan dilakukan
pemeriksaan laboratorium dengan hasil nilai trombosit 74, Hct: 45,3. Kemudian setelah itu orang tua pasien
mendapatkan surat rujukan dan datang ke Poli RSUD Sukoharjo. Demam (+), mengigau (-), kejang (-),
kesadaran menurun (-), lemas (+), nyeri perut (+), nyeri sendi (-), nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-),
batuk (-), pilek (-), bintik merah dikulit (-), mimisan (+), gusi berdarah (-). BAK normal seperti biasa,
terakhir jam 06.00, warna kuning jernih, nyeri buang air kecil (-), kaki anyep-anyep (+), BAB lancar seperti
biasa warna kuning, diare (-), nafsu makan menurun dan minum baik.

Kesan :
- Demam 5 hari terus menerus sejak Minggu Sore.
- Muntah sebanyak 4x isi muntahan bercampur dengan makanan gelas belimbing.
- Mual
- Nyeri kepala
- Nyeri perut
- Mimisan
- Kaki anyep-anyep (+)

Minggu sore Jumat pagi

Senin sore Selasa sore Rabu sore Kamis sore
J. 16.00 J. 09.45
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

2. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit demam berdarah : disangkal
- Riwayat mondok dengan demam berdarah : disangkal
- Riwayat batuk lama : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi obatdan makanan : disangkal
- Riwayat Kejang : disangkal
- Riwayat Demam Typhoid : disangkal
- Riwayat Malaria : disangkal
- Riwayat berpergian ke daerah endemis : disangkal

Kesan: Pasien tidak pernah mengalami sakit demam berdarah dan tidak pernah mondok dengan demam
berdarah
3. Riwayat penyakit pada keluarga dan lingkungan yang diturunkan dan ditularkan
- Riwayat demam berdarah pada keluarga : disangkal
- Riwayat demam berdarah pada lingkungan : diakui
- Riwayat batuk lama : disangkal
- Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal

Kesan: Tidak didapatkan riwayat penyakit demam berdarah pada keluarga, namun75terdapat riwayat
80
79 777
penyakit demam berdarah pada lingkungan.

Pohon59
Keluarga
54 55 57 43 48 51 56 58 38 40 36

22 15 21 18 18 15 14 12 21 19

15 10 4
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Keterangan :
: Laki laki

: Perempuan

: Meninggal

: : Pasien

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan atau ditularkan yang
berhubungan dengan penyakit sekarang.

RIWAYAT PRIBADI

1 Riwayat kehamilan dan persalinan :

a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G2P1A0 hamil saat usia 28 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1 bulan
kemudian kontrol rutin kebidan sebulan sekali. Selama hamil ibu tidak merasakan mual, muntah dan
pusing yang menggangu aktivitas sehari-hari pada trimester 1. Selama kehamilan tidak ada riwayat
trauma, perdarahan maupun infeksi selama kehamilan. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran
normal.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Ibu melahirkan anaknya dibantu oleh bidan. Umur kehamilan 9 bulan lebih 17 hari, bayi lahir dengan
berat badan 2900 gram dengan panjang badan 45 cm. Pada saat lahir bayi langsung menangis, tidak
ditemukan cacat bawaan saat lahir.
c. Riwayat paska lahir pasien
Bayi laki-laki lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak biru dan tidak kuning,
mendapat ASI pada hari pertama, BAK danBAB kurang dari 24 jam.
Kesan: Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, dan riwayat PNC baik.

2 Riwayat makanan :
- Umur 0 - 6 bulan: ASI ekslusif
- Umur 6 - 8 bulan : Susu formula + cerelac 1 hari 3 mangkuk kecil dan selalu dihabiskan
- Umur 8 bulan - 10 bulan: Susu formula + bubur tim yang disaring, dan buah yang dihaluskan 1 hari 3
piring kecil dan selalu dihabiskan
- Umur 10 - 12 bulan: Bubur nasi, sayur dan buah yang dihaluskan 1 hari 3 piring kecil dan selalu
dihabiskan
- Umur 12 bulan 2 tahun: Nasi putih, telur, daging, ikan, sayur sehari 2-3 kali satu piring kecil makan
selalu habis.
- Umur 2 tahun 4 tahun: Nasi putih, telur, daging, ikan, sayur sehari 3 kali satu piring besar makan
selalu habis.
- Umur 4 tahun 6 tahun: Nasi putih, telur, daging, ikan, sayur sehari 3 kali satu piring besar makan
selalu habis.
- Umur 6 tahun sekarang: Nasi putih, telur, daging, ikan, sayur sehari 3-4 kali satu piring besar makan
selalu habis.

Kesan: Pasien mendapatkan ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan baik, makanan sesuai
dengan usia.

3 A. Perkembangan
Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Personal Sosial
Mencorat-coret Berjalan Berbicara kalimat Dah dah dengan
(14 bulan) (12 bulan)
belum jelas tangan (10 bulan)
(12 bulan)
Mencontoh gambar Melompat Berbicara kalimat Bisa menggunakan
( 18 bulan) (18 bulan)
jelas (18 bulan) sendok (14 bulan)
Menggambar 3-4 Berlari (2-3 tahun) Menyebut gambar Memakai baju (24
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

objek (24 bulan) (24 bulan) bulan)

Menggoyangkan ibu Berjalan dengan Mengenal warna Gosok gigi sendiri
jari (3 tahun) tumit (4 tahun) (3 tahun)
(3 tahun )
Menggambar orang Bisa menghitung Bermain ular
(4 tahun) (4 tahun)
tangga
(4 tahun)

B. kepandaian
- 5 tahun : Sekolah TK dan bisa mengikuti pelajaran seperti teman sebayanya
- 6 -10 tahun : Sekolah SD, bisa mengikuti pelajaran seperti teman sebayanya dan tidak pernah tinggal
kelas.

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial, dan kepandaian sesuai usia

4 Vaksinasi
Jenis Usia Tempat Ulangan Tempat
Hepatitis B 4 kali 0, 2, 4, 6 bulan Posyandu
BCG 1 kali 1 bulan Posyandu
DPT 3 kali 2, 4, 6 bulan Posyandu 5 tahun Sekolah
Polio 4 kali 0, 2, 4, 6 bulan Posyandu 18 bulan, 5 tahun Posyandu, Sekolah
Campak 1 kali 9 bulan Posyandu 6 thn sekolah

Kesan : Vaksinasi dasar dan ulangan lengkap dilakukan secara sesuai PPI

5 Sosial, ekonomi, dan lingkungan:

a Sosial ekonomi
Ayah bekerja sebagai pegawai pabri penghasilan tiap bulan sekitar Rp.1.500.000 rupiah, dan ibu hanya
sebagai ibu rumah tangga. Menurut ayah dan ibu pasien dengan penghasilan tersebut bisa memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
b Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orangtua. Rumah memiliki 7 ruang yang terdiri dari ruang tamu, dapur,
kamar mandi dan 3 kamar tidur. Kamar mandi menyatu dengan WC, kamar mandi biasanya dikuras
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

setiap 2 hari kali. Rumah memiliki atap yang terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah
dari semen. Pakaian selalu dicuci 3 hari sekali.Ventilasi udara dan penerangan cukup.Jarak antara rumah
dengan septi tank kurang lebih 7 meter. Sumber air yang digunakan adalah air pam dan airsumur. Air
pam yang digunakan untuk mandi,dan mencuci pakaian. Air minum dan memasak menggunakan air isi
ulang. Air pam yang digunakan jernih dan tidak berbau. Sampah yang digunakan dibakar dibelakang
rumah 1 minggu sekali, disekitar rumah pasien terdapat kebun yang jarang dibersihkan, terdapat
penyakit serupadi lingkungan rumah pasien, yaitu terdapat 4 orang yang terkena penyakit serupa dengan
pasien.
c. Personal hygiene
Pasien memiliki kebiasaan jarang mencuci tangan ketika akan makan.

Kesan: Sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik karena disekitar rumah pasien terdapat
kebun yang jarang dibersihkan, dan terdapat penyakit serupa di lingkungan rumah pasien, yaitu
terdapat 4 orang yang terkena penyakit serupa dengan pasien, serta personal hygiene pasien
kurang.
1. Anamnesis sistem :
- Serebrospinal : Nyeri kepala (+), demam (+), penurunan kesadaran (-)
- Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)
- Respiratorius : Batuk(-), pilek (-), sesak (-), mimisan (+), gusiberdarah (-), bibir berdarah (-)
- Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (+), muntah (+/air, sisa makanan,),kembung (-), BAB
(+) normal, diare (-),kontipasi (-)
- Urogenital : BAK (+) normal, nyeri saat BAK (-)
- Integumentum : pucat (-),bintik merah (-), kuning ( -)
- Muskuloskeletal : Nyeri otot (- ), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemah (+), nyeri sendi (-)

Kesan: Didapatkan gangguan serebrospinal, respiratorius, gastrointestinal dan muskuloskeletal

KESAN UMUM
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Suhu badan : 34,6o C
Nadi : 78x/menit,
Pernapasan : 36x/menit
TD : 70 mmHg (Palpasi)
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Kesan : Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, hipotermi, takipneu

Status Gizi
- BB : 18 kg
- TB : 114 cm
- Lingkar kepala : 50 cm
Index quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100
18/114 x100
= 15,7
BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = kg/m2
= 18/(1,14)2
= 13,9
a. Hasil Pengukuran
- BMI Menurut Umur (BMI/U)
Hasil : 1.91 (-2SD sampai dengan 1SD) => Normal
- Tinggi Badan Mnurut Umur (TB/U)
Hasil :-3.77 (< -3SD) => Sangat Pendek
- Berat Badan Menurut Umur (BB/U)
Hasil :-3,87(<-3 SD) => Sangat Kurus

BMI Menurut Umur (BMI/U)

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Tinggi Badan Menurut Umur (TB/U)

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Berat Badan Menurut Umur (BB/U)

Kesan : Status Gizi Normal, tetapi BB/ U buruk dan TB/ U sangat pendek.

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), petekie ( -)
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Otot : Kelemahan (-) , atrofi (-) , nyeri otot (-)

Tulang :Tidak didapatkan deformitas tulang
Sendi : Gerakan bebas
Kesan: Pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, otot, tulang dan sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS:
Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada
peningkatan vena jugularis
Thoraks : Simetris, retraksi suprasternal (-), interkostal (-), subkostal (-), ketinggalan gerak (-)
Jantung : batas jantung jelaskan :
- Inspeksi: Iktus kordis tak tampak
- Palpasi : Tidak kuat angkat
- Perkusi :
Kanan atas : SIC II Linea parasternal dekstra
Kanan bawah : SIC IV Linea parasternal dekstra
Kiri atas : SIC II Linea parasternal sinistra
Kiri bawah : SIC V Linea midclavicula sinistra
- Auskultasi : Suara jantung I-II interval Kneumoc, bising jantung (-).
Kesan: leher, thoraks, dan jantung dalam batas normal
Paru-Paru
Kanan DEPAN Kiri
Simetris (+), retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), retraksi (-)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri fremitus kanan kiri sama
sama (+) (+)
Redup Perkusi Redup
SDV (+/+), Ronkhi (-), Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi (-),
wheezing (-) wheezing (-)
Kanan BELAKANG Kiri
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri fremitus kanan kiri sama
sama (+) (+)
Redup Perkusi Redup
SDV (+/+), Ronkhi (-), Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi (-),
wheezing (-) wheezing (-)
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Kesan : Paru dalam batas normal, efusi pleura (+)

Abdomen : - Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-)

- Auskultasi : Peristaltik (+)
- Perkusi : Timpani (+), meteorismus (-), pekak beralih (+), asites (+)
- Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit menurun (-), tes undulasi
(+), nyeri tekan ( -)
Hati : Hepatomegali (+), nyeri tekan (+), nyeri tekan epigastrium (-)
Limpa : Splenomegali (-)
Anogenital: warna kulit coklat, sirkumsisi (+), rambut mons pubis (-), ukuran penis 5,5cm, udem scrotum (-),
vimosis (-).

Kesan :Pemeriksaan abdomen, hati, limpa, dan anogenital dalam batas normal.
Ekstremitas
Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral dingin (+/+), petekie (-/-), a. dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time > 2
detik.

Status Neurologis
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus - -
Reflek fisiologis Bisep (+), trisep (+) Patella (+), achiles (+)
Meningeal sign Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), Brudzinski II (-), kernig (-)
Reflek patologis Hoffman (-), tronmer (-) Babinski (-), chaddock (-), Gordon (-)
Sensibilitas Normal
Kesan : pemeriksaan ekstremitas dan status neurologis dalam batas normal

Kepala : Normochephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.

Mata :CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (+/+), reflek cahaya (+/+) isokor (+/+), matacowong
(-/-), air mata sedikit kurang (-/-)
Hidung : Sekret (-), epistaksis (+), nafas cuping hidung (-/-)
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)

Mulut : Mukosa bibir sedikit kering (-), perdarahan gusi (-), sianosis (-), lidah kotor (-), pharynx
hiperemis (-).
Gigi : Caries (-), calculus (-)
654321 123456
654321 123456

Kesan : Pada pemeriksaan mata didapatkan edema palpebrae ssan pada pemeriksaan hidung
didapatkan epistaksis , sedangkan pada pemeriksaan kepala, mata, hidung, mulut dan gigi dalam batas
normal.

Hasil Laboratorium 6 januari 2017

Nilai Normal
Leukosit 6,6 4.5 12.5 103/ uL
Eritrosit 4.76 3.80 5.20 106/ uL
Hemoglobin 12,7 11.7 15.5 g/dL
Hematokrit 36,2 35 47 %
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Index eritrosit
MCV 76,1 80 100 fl
MCH 26,7 26 34 pg
MCHC 35,1 32 36 g/dL
Trombosit 56 154 386 103/uL
RDW CV 12,2 11.5 14 .5 %
PDW 18,7 Fl
MPV 14,0 Fl
P-LCR 51,5 %
PCT 0.08 %

Kesan : Pemeriksaan darah rutin didapatkan penurunan MCV, dan Trombositopenia

RINGKASAN

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Lab

1. Demam 5 hari terus menerus sejak KU :Kompos mentis, Pemeriksaan darah
Minggu Sore. lemah, CM rutin didapatkan
2. Muntah sebanyak 4x isi muntahan Vital sign : penurunan MCV,
S:34,60C, HR :78 x/m,
bercampur dengan makanan gelas dan
RR: 36 x/m, TD : 70
belimbing. Trombositopenia
mmHg (Palpasi)
3. Mual KU : Lemas, gelisah
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

4. Nyeri kepala VS : Nadi :78x/m teraba

5. Nyeri perut lemah, Suhu : 360C,
6. Mimisan pernapasan : 20x/menit
7. Kaki anyep-anyep (+) Mata: edema palpebrae

8. RPD : Pasien tidak pernah mengalami (+/+)

Hidung: epistaksis (+)
sakit demam berdarah dan tidak pernah Thoraks: Pulmo :SDV
mondok dengan demam berdarah. menurun (+/+),ronkhi
9. RPK : Tidak didapatkan riwayat basah basal (-), efusi
penyakit demam berdarah pada pleura (+)
keluarga, namun terdapat riwayat Abdomen:
penyakit demam berdarah pada Hepatomegali, Nyeri
lingkungan. tekan kanan atas (+),
10. Riwayat pribadi : Riwayat ANC baik, Tes undulasi (+) Ascites
riwayat persalin baik, dan riwayat PNC (+)
baik. Ekstremitas: Akral atas

11. Pasien mendapatkan ASI eksklusif, dan bawah dingin (+),

kualitas dan kuantitas makanan baik ADP teraba

makanan sesuai dengan usia. lembut,petekie (-)

Integumentum:
12. Motorik kasar, motorik halus, bahasa,
petekie(-) purpura (-)
personal sosial, dan kepandaian sesuai Status Gizi Normal,
usia tetapi BB/ U buruk dan
13. Riwayat Vaksinasi: Imunisasi dasar TB/ U sangat pendek.
lengkap dan imunisasi ulangan lengkap Status neurologis:
berdasarkan PPI. normal
14. Sosial ekonomi dan lingkungan kurang
baik karena disekitar rumah pasien
terdapat kebun yang jarang dibersihkan,
dan terdapat penyakit serupa di
lingkungan rumah pasien, yaitu terdapat
4 orang yang terkena penyakit serupa
dengan pasien..
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

15. Anamnesis sistem: Didapatkan

gangguan serebrospinal, respiratorius,
gastrointestinal dan muskuloskeletal.

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Aktif
Anamnesis:
Demam 5 hari terus menerus sejak Minggu Sore.
Muntah sebanyak 4x isi muntahan bercampur dengan makanan gelas belimbing.
Mual
Nyeri kepala
Nyeri perut
Mimisan
Kaki anyep-anyep (+)
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran Compos mentis
Suhu 34,6o C, HR 78x/menit, RR 36x/menit, TD 70 mmHg (Palpasi)
Kepala : Edema palpebral (+), epistaksi (+), gusi berdarah (-) yang lain dalam batas normal.
Thoraks : efusi pleura (+)
Abdomen : hepatomegali (+), acites (+)
Ekstremitas : ptekie (-), akral dingin (+), ADP teraba lembut

Pemeriksaan laboratorium:
Pemeriksaan darah rutin didapatkan penurunan MCV, dan Trombositopenia
Inaktif :
Keadaan lingkungan sosial yang kurang baik serta personal hygiene pasien kurang.
Status Gizi Normal, tetapi status gizi BB/ U sangat kurus dan TB/ U sangat pendek
Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :
1) DSS dengan epistaksis

Rencana pengelolaan

a. Rencana Tindakan
- Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation
- Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekeuensi pernafasan)/4jam
b. Rencana penegakan diagnosis
- Cek darah rutin tiap 4 12 jam
c. Rencana Terapi
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

- Berikan resusitasi cairan 20 ml/kgBB = 20x18 = 360 ml masukan secepatnya. Jika terdapat
perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai membaik, tekanan nadi melebar), jumlah
cairan dikurangi hingga 7 ml dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan sesuai kondisi klinis dan
laboratorium.7 x 18 = 126 ml/kgBB dalam 4 jam =32 tpm makro. Jika kondisi semakin membaik
turunkan bertahap dengan 5 ml. 18 x 5= 90/4=24 tpm. Turunkan menajdi 4 ml= 18 tpm
- Anti mual : injeksi Ranitidin 1mg x18 = 18mg /12 jam
- Anti muntah : inj. Ondansetron 0,1mg x 18 = 1,8mg /12jam
- Antipiretik : Paracetamol tab10mg x18= 180mg/ 4 jam jika dmam
d. Rencana Edukasi
- Saat di rumah sakit, orang tua diminta ikut mengawasi kondisi pasien, segera lapor perawat
apabila tetesan infuse macet atau habis dan tetesan cepat.
- Minum air yang banyak
- Mengedukasi keluarga pasien untuk melakukan kegiatan pencegahan DBD dengan 3M, yaitu
menutup, menguras, mengubur barang-barang yang dapat menampung air.
- Menjaga asupan nutrisi yang seimbang, baik kualitas, maupun kuantitasnya.

Nama dan tanda tangan Co Ass

Pratiwi Fatmasari Ningrum

J510 165 024

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :

Supervisor dari pavilion / ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :
Tanggal .. jam..:. Tanggal jam.
Tanda tangan, Tanda tangan,

( ) ( )
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Nama lengkap Nama lengkap

Tanggal SOAP Tatalaksana

7 januari S/ Pusing (+) Mual Muntah (+) Terapi :
2017 Demam(-) BAB BAK baik makan dan - Infus RL 72 cc/jam
- Cholescor 2x1
minum sudah mau (walaupun sedikit),
- Ondancentron 2mg/12jam
batuk (-), pilek (-), mimisan (-), gusi - Cek DR
berdarah (-), melena (-).
HASIL LAB
O/ Vital sign:
07-01-2017 jam 07.26
T : 36.8C, HR: 80x/menit, RR: AL : 7,0
28x/menit, TD: 90/50 HB : 12.7
KU : CM, tampak lemes. HT : 35,6
AT : 37 (L)
Kepala: Edem palpebra (+/+)
Thorax: Paru :SDV menurun +/+, Rh
07-01-2017 jam 20.13
-/-, Wh -/-, efusi pleura + AL : 5.6
Cor : BJ I/II reguler HB : 13,7
Abdomen: Nyeri tekan (+) HT : 39,0
AT : 46 (L)
Hepatomegali (+) Asites (+)
Ekstemitas: Akral dingin (-), sianosis(-)
Integumentum: Petekie (-), ADP kuat
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

A/ Febris H 7 dengan DSS perbaikan

Tanggal SOAP Tatalaksana

8 januari S/ Pusing (-) Mual (-), Muntah (-) Terapi :
2017 Demam (-) BAB BAK baik makan - Infus RL 72 cc/jam
- Cholescor 2x1
dan minum sudah mau (walaupun
- Ondancentron 2mg/12jam
sedikit), batuk (-), pilek (-), mimisan - Cek DR
(-), gusi berdarah (-), melena (-) HASIL LAB
08-01-2017 jam 09.11
AL : 5,6
O/ Vital sign:
HB : 13,4
T : 36.5C, HR: 80x/menit, RR: HT : 37,7
28x/menit, TD: 110/85 AT : 42 (L)

KU : CM, sedang.
Kepala: Edem palpebra (+/+) 08-01-2017 jam 19.59
AL : 6,5
Thorax: Paru :SDV menurun +/+,
HB : 13,5
Rh -/-, HT : 35,6
Wh -/-, efusi pleura + AT : 75 (L)
Cor : BJ I/II reguler
Abdomen: Nyeri tekan (+)
Hepatomegali (+) Asites (+)
Ekstemitas: Akral hangat, sianosis
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

(-)
Integumentum: Petekie (-), ADP
kuat
A/ Febris H 8 dengan DSS
perbaikan

Tanggal SOAP Tatalaksana

9 januari S/ Pusing (+) Mual (-), Muntah (-) Terapi :
2017 Demam (-) BAB BAK baik makan dan - Infus RL 72 cc/jam
- Cholescor 2x1
minum sudah mau (walaupun sedikit),
- Ondancentron 2mg/12jam
batuk (-), pilek (-), mimisan (-), gusi
HASIL LAB
berdarah (-), melena (-). 09-01-2017 jam 08.26
O/ Vital sign: AL : 8,2
HB : 13,8
T : 36.1C, HR: 82x/menit, RR:
HT : 39,4
24x/menit, TD: 100/70 AT : 126 (L)
KU : CM, tampak lemes.
Kepala: Edem palpebra (-/-) BLPL
Thorax: Paru :SDV +/+, Rh -/-, - Curcuma 2x1
Wh -/-, efusi pleura -
Cor : BJ I/II reguler
Abdomen: Nyeri tekan (+)
Hepatomegali (+) Asites (-)
Ekstemitas: Akral dingin (-), sianosis
(-)
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Integumentum: Petekie (-), ADP kuat

A/ Febris H 9 dengan DSS perbaikan

TABEL OBSERVASI
No. Tanggal/Jam Hct AT AL Hb Vital Sign Tetesan Akral
1. 06/01/2017 36,2 56 6.6 12.7 S: 36,4 HR : 72x, 108cc Hangat
% RR: 20,
TD:100/60
2. 07/01/2017 35.6 37 7.0 12.7 S: 36,8, HR :80x, 72cc Hangat
Jam 07.26 % RR:28, TD: 90/50
3. 20.13 35,6 46 5,6 13,7 S: 36.2, HR :88x, 72cc Hangat
% RR:28x, TD:
90/60
4. 08/01/2017 48,8 43 3.2 16.5 S: 37.2, HR :84x, 72cc Hangat
Jam 09.11 % RR:20, TD:
110/70
5. 19.59 38,6 75 8,5 13.5 S: 36.5, HR :82 x, 72cc Hangat
% RR: 20, TD:
100/60
6 09/01/2017 39,4 126 8,2 13,8 S:36,1, HR :82x, 72 cc Hang
Jam 08.20 RR: 30, TD: at
100/70
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2 5 7 2 1 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Peningkatan Hct : 48,8 35,6 x 100% = 37 %

35,6