STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Perkerjaan : Buruh Bangunan
Alamat : Karanganyar
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Tanggal pemeriksaan : 28 September 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

a. Keluhan utama :
Rasa senang yang berlebihan, marah-marah dan memberontak.
b. Riwayat Penyakit sekarang :
- Autoanamnesis
Anamnesis dilakukan dibangsal Sadewa, tanggal 28 september 2015.
Pasien sendiri yang datang menghampiri dan duduk disamping pemeriksa.
Pasien menggunakan baju koko berwarna putih dan celana panjang berwarna
hitam. Pasien memperkenalkan diri bernama Tn. W dan berusia 46 tahun
tinggal dikaranganyar bersama istri bernama Ny. G dan kedua anaknya. Saat
ditanya mengapa dibawa ke RSJ, pasien mengaku awalnya tidak tahu namun
pasien mengetahui bahwa pasien dibawa kesini oleh adik dan mertua. Pasien
mengatakan bahwa sebelum masuk RSJ pasien merasa banyak bicara dan
bercerita serta suka bernyanyi sendiri tanpa mengenal waktu dan tempat.
Pasien mengatakan memiliki masalah dengan istri pasien, dimana
pasien merasa tersinggung dengan sikap istri terhadap pasien. Istri pasien
berkerja dipabrik dari pukul 06.30-19.00, anaknya yang pertama sudah mulai
sibuk dengan kegiatan sekolah dan anaknya yang kedua berusia 6 tahun tidak
ada yang menjaga dirumah. Istri pasien meminta pasien untuk berkerja saja
dirumah saja seperti membuka toko atau berjualan angkringan dirumah sambil
 menjaga anaknya. Pasien merasa sedih dan tersinggung, pasien terus
memendam rasa sedih tersebut dan akhirnya pasien memberontak, pasien
merasa kalah dengan istri pasien karena menurut pasien sebagai kepala
keluarga harusnya berkerja diluar dan istri dirumah.
Pasien merupakan anak ke 5 dari 6 bersaudara, dimana kakak pertama
pasien sudah meninggal dikarenakan kakak pasien berpuasa 40 hari tanpa
makan dan minum. Menurut pasien, meninggalnya kakak pasien sangat
mempengaruhi pasien karena, pasien takut pembagian harta warisan dari orang
tua pasien tidak dibagi dengan rata. Pasien juga merasa mendengar suara-suara
bisikkan yang memerintah pasien untuk berdiam diri atau memberontak,
menurut pasien suara tersebut dapat mengontrol pasien dalam melakukan
sesuatu. Hal tersebut dirasakan 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Pasien mengatakan bahwa pasien sering merasa cepat senang dan sedih
dalam waktu yang berdekatan.
- Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 1 oktober 2015, pada kakak
laki-laki pasien bernama Tn. S, 49 tahun. Menurut kakak laki-laki pasien
pasien mulai mengalami gangguan jiwa sejak tahun 1997 saat pasien berkerja
di jakarta, disana pasien memiliki buku-buku untuk mempelajari ilmu
kesaktian. Karena, tak kunjung mendapat ilmu tersebut pasien mulai stress dan
sering marah-marah. Paisen sudah ke-4 kali masuk RSJ karena hal yang sama.
Kakak pasien juga mengatakan bahwa pasien memiliki masalah
dengan istri pasien, dikarenakan pasien diminta untuk berkerja dirumah sambil
menjaga anak pasien. Sehingga, pasien mulai memberontak dan marah-marah.
Pasien sewaktu kecil sering kejang namun, semenjak beranjak dewasa kejang
pasien sudah tidak pernah kambuh lagi. Menurut kakak pasien juga, pasien
adalah anak yang paling pintar, walaupun hanya tamatan SD namun pasien
menyelesaikan sekolahnya tepat waktu. Pasien juga merupakan orang yang
sangat sabar dan baik diantara sodara-sodaranya yang lain. Pasien juga sangat
dekat dan sering bersosialisasi dengan tetangga-tetangga sekitar.
III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sebelumnya, pasien sudah di rawat 3x di RSJ Surakarta.
RIWAYAT GANGGUAN MEDIS
a. Riwayat trauma kepala : disangkal
b. Riwayat kejang : diakui (waktu kecil)
c. Riwayat hipertensi : disangkal
d. Riwayat DM : disangkal
e. Riwayat asma/alergi : disangkal
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT/ZAT
a. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
b. Riwayat merokok : disangkal
c. Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a. Riwayat kehidupan pribadi
Pasien merupakan anak ke-5 dari 6 bersaudara
b. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh sebagaimana anak-anak lain pada usia itu.
c. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien sekolah SD, tidak pernah tinggal kelas dan sering bermain dengan teman
sebayanya.
d. Riwayat masa anak akhir (pubertas s/d remaja)
Pasien berkerja dirumah membantu orang tua. Sosialisasi dengan teman
sebayanya.
e. Riwayat masa Dewasa
- Riwayat perkerjaan : pasien sebagai buruh pabrik
- Riwayat perkawinan : pasien menikah
- Riwayat pendidikan : pasien tamat SD
- Aktivitas sosial : dapat melakukan aktivitas dengan normal
- Pelanggaran hukum : pasien belum pernah melanggar hukum
V. RIWAYAT KELUARGA
a. Riwayat sakit serupa : disangkal
b. Genogram

VI. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

a. Deskripsi umum
- Penampilan : pasien seorang laki-laki, berusia 46 tahun,
berpenampilan sesuai usia, perawatan diri kurang.
- Pembicaraan : volume cukup, artikulasi dan intonasi jelas
- Psikomotor : normoaktif
- Sikap terhadap pemeriksa : pasien mau berkerja sama (kooperatif) dan kontak
mata adekuat
b. Kesadaran
- Kualitatif : compos mentis
- Kuantitatif : normal
c. Alam perasaan
Mood : senang
Afek : normoafek
Keserasian : serasi
d. Gangguan persepsi
- Halusinasi : auditorik (+), visual (-)
- Ilusi : tidak ada
- Depersonalisasi : tidak ada
- Derealisasi : tidak ada

e. Proses pikir
- Bentuk pikir : realistik
- Isi pikir :
- Arus pikir : koheren

f. Sensorium dan kognisi

- Orientasi
Orang : baik
Waktu : baik
Tempat : baik
Situasi : baik
- Daya konsentrasi dan perhatian : baik
- Daya ingat
Jangka panjang : baik
Jangka pendek : baik
Segera : baik
g. Kapasitas membaca dan tulis : baik
h. Visuospasial : baik
i. Pikiran abstrak : baik
j. Menolong diri sendiri : baik
k. Tilikan : derajat 5
l. Taraf kepercayaan : dapat dipercaya
VII. FORMULA DIAGNOSIS
Pada pemeriksaan fisik dan anamnesis tidak ditemukan adanya kelainan yang
mengarah pada gangguan medis umum, dan dapat menyingkirkan gangguan
mental organik (F00-F09) dan tidak didapatkan penggunaan zat psikoaktif (F10-
F19) dapat disingkirkan :
Axis I : F31.2 gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan
gejala psikotik
Axis II : b.a.d
Axis III : b.a.d
Axis IV : masalah psikososial
Axis V : GAF 50-41

Diagnosis banding

1. F31.6 gangguan afektif bipolar, episode kini campuran

2. F25.0 gangguan skizoafektif tipe manik
VIII. PENATALAKSANAAN
a. Farmakoterapi
Risperidone 2x2mg
THP 2x2mg
CPZ 1x50mg
b. Psikoterapi
- Terhadap pasien : memotivasi agar minum obat teratur dan membantu
agar dapat menerima realita
- Terhadap keluarga : memberikan penjelasan agar selalu memberi obat
kepada pasien dan terus untuk menyemangati pasien

IX. PROGNOSIS
a. Qua ad vitam : dubia ad bonam
b. Qua ad sanam : dubia ad malam
c. Qua ad fungsionam : dubia ad malam