FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA Nama: An. A S Ruang
3 :5Anggrek
6 6 9 9
ANAMNESIS UNIT PENYAKIT ANAK
Umur: 5 Bulan Kelas : 2.2
Nama lengkap : An. A S Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : 12 September 2016 Umur : 5 Bulan
Nama Ayah : Tn. S Umur : 39th
Pekerjaan Ayah : Pegawai Pembuat Batako Pendidikan Ayah : SMK
Nama Ibu : Ny. H Umur : 31 th
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga Pendidikan Ibu : SMA
Alamat : Duren 1/11 Alasombo, Weru- Sukoharjo Diagnosis Masuk : Febris Hari ke 5,
Masuk RS tanggal : 20 Februari 2017 DCA dengan dehidrasi Ringan Sedang
Dokter yang merawat : dr.Eva Musdalifah,Sp.A, M.Kes Ko. Asisten : Pratiwi Fatmasari N, S.Ked

Tanggal: 20 Februari 2017

KELUHAN UTAMA : Demam hari ke 5, terus-menerus

KELUHAN TAMBAHAN : Diare (+), sariawan (+), rasa haus (+), lemas (+)

1. Riwayat Penyakit Sekarang

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

5HSMRS
Dari Alloanamnesis ibu pasien, pasien mulai demam sejak Rabu malam jam 19.00, demam terus-
menerus, saat demam pasien tidak menggigil, kejang (-), kesadaran menurun (-), nyeri perut (-), nyeri sendi
(-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), bintik merah dikulit (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-),sariawan (-). BAK normal seperti biasa, warna kuning jernih, nyeri buang air kecil (-), kaki
anyep-anyep (-), BAB lancar seperti biasa warna kuning, diare (-), rasa haus (-), minum baik. Pasien berobat
ke bidan dan diberikan obat penurun panas yaitu paracetamol dan obat puyer yang diminum 3x1.

4HSMRS
Pada hari Kamis, pasien masih demam (+), saat demam pasien tidak menggigil, kejang (-), kesadaran
menurun (-),kesadaran menurun (-), nyeri perut (-), nyeri sendi (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-),
batuk (-), pilek (-), bintik merah dikulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), sariawan (-). BAK normal seperti
biasa, warna kuning jernih, nyeri buang air kecil (-), kaki anyep-anyep (-), diare (+) sebanyak 4x, gelas
belimbing, cair, ampas (+), lendir (+),darah (-), berwarna sedikit kehiajuan, rasa haus (-), minum mau.

3HSMRS
Pada hari Jumat pasien masih mengeluhkan demam (+), saat demam pasien tidak menggigil,
menurun (-), kesadaran menurun (-), nyeri perut (-), nyeri sendi (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-),
batuk (-), pilek (-), bintik merah dikulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), sariawan (-). BAK normal seperti
biasa, warna kuning jernih, nyeri buang air kecil (-), kaki anyep-anyep (-), diare (+) sebanyak 2x, gelas
belimbing, cair, ampas (+), lendir (+),darah (-), berwarna sedikit kehiajuan, rasa haus (-), minum mau.

2HSMRS
Pada hari Sabtu sore, pasien dibawa oleh kedua orangtuanya ke Nirmala Suri dengan keluhan lemas,
Kemudian dilakukan pemeriksaan Laboratorium dan didapatkan hasil AL: 13,3 , Hb: 15,6, Hct: 44,3, AT:
150, pasien mendapatkan obatrawat jalan yaitu Nystatin, ps\amol, dan amoxicillin, demam (-), menggigil
(-), kesadaran menurun (-), nyeri perut (-), nyeri sendi (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), batuk (-),
pilek (-), bintik merah dikulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-),sariawan (+). BAK normal seperti biasa,
warna kuning jernih, nyeri buang air kecil (-), kaki anyep-anyep (-), diare (+) sebanyak 1x, gelas
belimbing, cair, ampas (+), lendir (+),darah (-), berwarna sedikit kehiajuan, rasa haus (-), minum mau.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

1HSMRS
Pada hari Minggu, demam (-), menggigil (-), kesadaran menurun (-), nyeri perut (-), nyeri sendi (-),
nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), bintik merah dikulit (-), mimisan (-), gusi berdarah
(-), sariawan (+). BAK normal seperti biasa, warna kuning jernih, nyeri buang air kecil (-), kaki anyep-
anyep (-), diare (+) sebanyak 7x, gelas belimbing, cair, ampas (+), lendir (-),darah (-), berwarna
kuning, rasa haus (-), minum mau.

HMRS
Pada hari Seninpagi, pasien dibawa oleh kedua orangtuanya ke Puskesmas Weru, kemudian dilakukan
pemeriksaan laboratorium dengan hasil AL: 10,2, Hb: 12,7, Hct: 36, AT:56. Setelah itu, pasien dirujuk ke
RSUD Sukoharjo, demam (-), menggigil (-), kesadaran menurun (-), nyeri perut (-), nyeri sendi (-), nyeri
kepala (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), bintik merah dikulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-),
sariawan (+). BAK normal seperti biasa, warna kuning jernih, nyeri buang air kecil (-), kaki anyep-anyep
(-), diare (+) sebanyak 2x, gelas belimbing, cair, ampas (+), lendir (-), darah (-), berwarna kuning, rasa
haus (+), lemas (+), minum mau.

Kesan :
- Demam hari ke 5 terus menerus sejak Rabu malam.
- BAB cair selama 4 hari sebanyak 16x 1/4 gelas belimbing, konsistensi cair, ampas (+), lendir (+),
darah (-), warna sedikit kehijauan dan lama kelamaan menjadi berwarna kuning.
- Rasa haus
- Lemas
- Sariawan
- Pemeriksaan Laboratorium diNirmala Suri didapatkan hasil AL: 13,3 , Hb: 15,6, Hct: 44,3, AT:
150
- Pemeriksaan laboratorium di Puskesmas Weru dengan hasil AL: 10,2, Hb: 12,7, Hct: 36, AT:56,
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Masuk hari
ke 5

Rabu malam
Kamis malam Jam
Jumat
19.00
malam Jam
Sabtu
19.00
malam Jam 19.00
Minggu malam Jam 19.00
Senin jam 12.30
Jam 19.00
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

2. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit demam berdarah : disangkal
- Riwayat mondok dengan demam berdarah : disangkal
- Riwayat batuk lama : disangkal
- Riwayat diare : disangkal
- Riwayat diare pada keluarga : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi obatdan makanan : disangkal
- Riwayat Kejang : disangkal
- Riwayat Demam Typhoid : disangkal
- Riwayat Malaria : disangkal
- Riwayat berpergian ke daerah endemis : disangkal

Kesan: Pasien tidak pernah mengalami sakit demam berdarah dan diare, serta tidak pernah mondok
dengan demam berdarah atau diare

3. Riwayat penyakit pada keluarga dan lingkungan yang diturunkan dan ditularkan
- Riwayat demam berdarah pada keluarga : disangkal
- Riwayat demam berdarah pada lingkungan : disangkal
- Riwayat batuk lama : disangkal
- Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal

Kesan: Tidak didapatkan riwayat penyakit demam berdarah pada keluarga, dan tidak terdapat penyakit
yang diturunkan serta ditularkan.

Pohon Keluarga

80 75
79 77
7

59 54 55 57 39 36 42 56 58 31 30 30

22 15 21 18 18 15 14 12 13 8
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

12 5

Keterangan :
: Laki laki

: Perempuan

: Meninggal

: : Pasien

Kesan : Pasien adalah anak kedua dari ayah yang berusia 39 tahun dan ibu yang berusia 31 tahun, dan
tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan atau ditularkan yang berhubungan
dengan penyakit sekarang.

RIWAYAT PRIBADI

1 Riwayat kehamilan dan persalinan :

a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G2P1A0 hamil saat usia 30 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1 bulan
kemudian kontrol rutin kebidan sebulan sekali. Selama hamil ibu tidak merasakan mual, muntah dan
pusing yang menggangu aktivitas sehari-hari pada trimester 1. Selama kehamilan tidak ada riwayat
trauma, perdarahan maupun infeksi selama kehamilan. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran
normal.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan anaknya dibantu oleh bidan. Umur kehamilan 9 bulan lebih 17 hari, bayi lahir dengan
berat badan 3100 gram dengan panjang badan 42 cm. Pada saat lahir bayi langsung menangis, tidak
ditemukan cacat bawaan saat lahir.
c. Riwayat paska lahir pasien
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Bayi laki-laki lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak biru dan tidak kuning,
mendapat ASI pada hari pertama, BAK danBAB kurang dari 24 jam.
Kesan: Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, dan riwayat PNC baik.

2 Riwayat makanan :
- Umur 0 - 5 bulan: ASI

Kesan: Pasien mendapatkan ASI, kualitas dan kuantitas makanan baik, makanan sesuai dengan usia.

3 A. Perkembangan
Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Personal Sosial
Melihat sekitar Melihat sekitar Bersuara Tersenyum
(1 bulan) (1 bulan) (1 bulan) (1 bulan)
Menggerakkan Tengkurap dan Mengoceh spontan Membalas senyum
kepala kekanan dan mengangkat (3 bulan) (3 bulan)
kekiri
( 3 bulan) kepala
(3 bulan)
Meraih benda yang Berbalik Menirukan bunyi Tersenyum melihat
ada di sekitarnya (5 bulan)
terlungkup mainan
(4 bulan) (4 bulan) (5 bulan)
Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial sesuai usia

4 Vaksinasi
Jenis Usia Tempat Ulangan
Hepatitis B 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan Posyandu -
BCG 1 kali 1 bulan Posyandu -
DPT 3 kali 2, 3, 4 bulan Posyandu -
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Polio 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan Posyandu -

Campak - - - -

Kesan : Vaksinasi dasar lengkap dilakukan secara sesuai PPI

5 Sosial, ekonomi, dan lingkungan:

a Sosial ekonomi
Ayah bekerja sebagai pembuat batako penghasilan tiap bulan sekitar Rp.1.000.000 rupiah, dan ibu
hanya sebagai ibu rumah tangga. Menurut ayah dan ibu pasien dengan penghasilan tersebut bisa
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
b Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orangtua dan kakaknya. Rumah memiliki 7 ruang yang terdiri dari ruang
tamu, dapur, kamar mandi dan 3 kamar tidur. Kamar mandi menyatu dengan WC, kamar mandi
biasanya dikuras setiap 2 hari kali. Rumah memiliki atap yang terbuat dari genteng, dinding dari
semen, lantai rumah dari semen. Pakaian selalu dicuci 3 hari sekali.Ventilasi udara dan penerangan
cukup.Jarak antara rumah dengan septi tank kurang lebih 7 meter. Sumber air yang digunakan adalah air
pam dan airsumur. Air pam yang digunakan untuk mandi,dan mencuci pakaian. Air minum dan
memasak menggunakan air isi ulang. Air pam yang digunakan jernih dan tidak berbau. Sampah yang
digunakan dibakar dibelakang rumah 1 minggu sekali, disekitar rumah pasien terdapat kebun yang
jarang dibersihkan.

Kesan: Sosial ekonomi baik, akan tetapi lingkungan kurang baik karena disekitar rumah pasien
terdapat kebun yang jarang dibersihkan.

1. Anamnesis sistem :
- Serebrospinal : Nyeri kepala (-), demam (+), penurunan kesadaran (-)
- Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)
- Respiratorius : Batuk(-), pilek (-), sesak (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bibir berdarah (-)
- Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), kembung (-), BAB (+) normal, diare (+),
kontipasi (-)
- Urogenital : BAK (+) normal, nyeri saat BAK (-)
- Integumentum : pucat (-),bintik merah (-), kuning ( -)
- Muskuloskeletal : Nyeri otot (- ), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemah (+), nyeri sendi (-)
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Kesan: Didapatkan gangguan serebrospinal, gastrointestinal dan muskuloskeletal

KESAN UMUM
Keadaan umum : Lemas, tampak kehausan
Kesadaran : Compos mentis
Suhu badan : 36,8o C
Nadi : 112x/menit,
Pernapasan : 32x/menit
TD : 60/90 mmHg
Kesan : Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, tampak kehausan
Status Gizi
- BB : 6,2 kg
- TB : 50 cm
- Lingkar kepala : 41 cm
Index quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100
6,2/65 x100
= 9, 53
BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = kg/m2
= 6,2/(0,65)2
= 14,67
a. Hasil Pengukuran
- BMI Menurut Umur (BMI/U)
Hasil : -1,79 (-2SD sampai dengan 2SD) => Normal
- Tinggi Badan Mnurut Umur (PB/U)
Hasil :-0,52 (-2SD sampai dengan 2SD) => Normal
- Berat Badan Menurut Umur (BB/U)
Hasil : -1,02(-2SD sampai dengan 2SD) => Normal

BMI Menurut Umur (BMI/U)

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Panjang Badan Menurut Umur PB/U)

Berat Badan Menurut Umur (BB/U)

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Kesan : Status Gizi Normal

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), petekie ( -)
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
Otot : Kelemahan (-) , atrofi (-) , nyeri otot (-)
Tulang :Tidak didapatkan deformitas tulang
Sendi : Gerakan bebas
Kesan: Pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, otot, tulang dan sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS:
Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada
peningkatan vena jugularis
Thoraks : Simetris, retraksi suprasternal (-), interkostal (-), subkostal (-), ketinggalan gerak (-)
Jantung : batas jantung jelaskan :
- Inspeksi: Iktus kordis tak tampak
- Palpasi : Tidak kuat angkat
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

- Perkusi :
Kanan atas : SIC II Linea parasternal dekstra
Kanan bawah : SIC IV Linea parasternal dekstra
Kiri atas : SIC II Linea parasternal sinistra
Kiri bawah : SIC V Linea midclavicula sinistra
- Auskultasi : Suara jantung I-II interval Kneumoc, bising jantung (-).
Kesan: leher, thoraks, dan jantung dalam batas normal

Paru-Paru
Kanan DEPAN Kiri
Simetris (+), retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), retraksi (-)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri fremitus kanan kiri sama
sama (+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+), Ronkhi (-), Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi (-),
wheezing (-) wheezing (-)
Kanan BELAKANG Kiri
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri fremitus kanan kiri sama
sama (+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+), Ronkhi (-), Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi (-),
wheezing (-) wheezing (-)

Kesan : Paru dalam batas normal, efusi pleura (-)

Abdomen : - Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-)

- Auskultasi : Peristaltik (+)
- Perkusi : Timpani (+), meteorismus (-), pekak beralih (-), asites (-)
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

- Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit menurun (+), tes undulasi
(-), nyeri tekan ( -)
Hati : Hepatomegali (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan epigastrium (-)
Limpa : Splenomegali (-)
Anogenital: warna kulit coklat, rambut mons pubis (-), labia mayor dan labia minor dalam batas normal.
Kesan :Pemeriksaan abdomen didapatkan penurunan dari turgor kulit,sedangkan pada pemeriksaaan
hati, limpa, dan anogenital dalam batas normal.

Ekstremitas
Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral dingin (-/-), petekie (-/-), a. dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time < 2
detik.

Status Neurologis
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus - -
Reflek fisiologis Bisep (+), trisep (+) Patella (+), achiles (+)
Meningeal sign Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), Brudzinski II (-), kernig (-)
Reflek patologis Hoffman (-), tronmer (-) Babinski (-), chaddock (-), Gordon (-)
Sensibilitas Normal
Kesan : pemeriksaan ekstremitas dan status neurologis dalam batas normal

Kepala : Normochephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, ubun-ubun cekung (+).
Mata :CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (+/+), reflek cahaya (+/+) isokor (+/+), mata sedikit cowong
(+/+), air mata sedikit kurang (+/+)
Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-)
Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)
Mulut : Mukosa bibir sedikit kering (+), perdarahan gusi (-), sianosis (-), lidah kotor (-), pharynx
hiperemis (-).
Gigi : Caries (-), calculus (-)
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Kesan : Pada pemeriksaan kepala didapatkan ubun-ubun cekung, dan pada pemeriksaan mata
didapatkan edema palpebrae, mata sedikit cowong, air mata sedikit berkurang, sedangkan pada
pemeriksaan mulut terdapat bibir sedikit kering (+), serta pada pemeriksaan hidung, dan gigi dalam
batas normal.

Hasil Laboratorium Nirmala Suri tanggal 18 Februari 2017

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Leukosit 13,3 9-12
Eritrosit 5,51 4-5
Hemoglobin 15,6 10-16
Hematokrit 44,3 37-43
Trombosit 150 150-500

Hasil Laboratorium Puskesmas Weru tanggal 20 Februari 2017

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Leukosit 10,2 4,5-11
Eritrosit 46.0 4,2-5,4
Hemoglobin 12.7 11,0-16,0
Hematokrit 36.0 40-54
Trombosit 56 150-400
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Hasil Laboratorium 20 Februari 2017 (Saat di IGD) jam 12.11

Nilai Normal
Leukosit 12,4 6.0 7,5 103/ uL
Eritrosit 4,46 3.20 5.20 106/ uL
Hemoglobin 12,5 10.1 12.9 g/dL
Hematokrit 35,7 32 44 %
Index eritrosit
MCV 80.0 73 109 fl
MCH 27,8 21 33 pg
MCHC 34,7 26 34 g/dL
Trombosit 46 229 553 103/uL
RDW CV 11,7 11.5 14 .5 %
PDW 9,8 Fl
MPV 10,9 Fl
P-LCR 31,2 %
PCT 0,05 %
DIFF COUNT
NRBC 0,20 0-1
Neutrophil 15,5 17 68 %
Limfosit 74,1 20 70%
Monosit 9,40 1 11 %
Eosinofil 0.60 1.00 5.00 %
Basofil 0.40 01
IG 0,40
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

S. Typhi O Titer
S. Para Typhi AO Titer
S. Para Typhi BO Titer 1:80
S. Typhi H Titer
S. Para Typhi AH Titer
S. Para Typhi BH Titer 1:80

Kesan :Terdapat penurunan Trombosit, Neutrofil, dan Eosinofil, serta terdapat peningkatan MCHC dan
Limfosit.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

RINGKASAN

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Lab

1. Demam hari ke 5terus menerus KU :Lemas, Tampak Terdapat penurunan
sejak Rabu malam. Trombosit, Neutrofil,
kehausan
dan Eosinofil, serta
2. BAB cair selama 4 hari sebanyak Vital sign :
S:36,0C, HR :112 x/m, terdapat peningkatan
16x 1/4 gelas belimbing, MCHC dan Limfosit.
RR: 32 x/m, TD :
konsistensi cair, ampas (+), lendir
90/60 mmHg
(+), darah (-), warna sedikit Kepala: Ubun-ubun
kehijauan dan lama kelamaan cekung (+)
menjadi berwarna kuning. Mata: edema palpebrae
3. Rasa haus
(+/+), mata agak
4. Lemas
5. Sariawan cowong (+), air mata
6. Pemeriksaan Laboratorium
sedikit berkurang (+)
diNirmala Suri didapatkan hasil Mulut: Bibir kering (+)
AL: 13,3 , Hb: 15,6, Hct: 44,3, AT: Thoraks: Pulmo :SDV

150 (+/+),ronkhi basah basal

7. Pemeriksaan laboratorium di (-), efusi pleura (-)
Puskesmas Weru dengan hasil AL: Abdomen:
10,2, Hb: 12,7, Hct: 36, AT:56, Hepatomegali (-), Nyeri
8.
tekan kanan atas (-), Tes
9. RPD : Pasien tidak pernah
undulasi (-) Ascites (-)
mengalami sakit demam berdarah
Ekstremitas: Akral atas
dan diare, serta tidak pernah
dan hangat (+), ADP
mondok dengan demam berdarah
kuat, petekie (-)
atau diare Integumentum:
10. RPK : Tidak didapatkan riwayat
petekie(-) purpura (-)
penyakit demam berdarah pada Status Gizi Normal.
keluarga, namun terdapat riwayat Status neurologis:
penyakit demam berdarah pada normal
lingkungan.
11. Riwayat pribadi : Riwayat ANC
baik, riwayat persalin baik, dan
riwayat PNC baik.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

12. Pasien mendapatkan ASI eksklusif,

kualitas dan kuantitas makanan
baik, makanan sesuai dengan usia.
13. Motorik kasar, motorik halus,
bahasa, personal sosial, dan
kepandaian sesuai usia.
14. Riwayat Vaksinasi: Vaksinasi dasar
lengkap dilakukan secara sesuai
PPI
15. Sosial ekonomi dan lingkungan
kurang baik karena disekitar
rumah pasien terdapat kebun yang
jarang dibersihkan.
16. Anamnesis sistem: Didapatkan
gangguan serebrospinal,
gastrointestinal dan
muskuloskeletal

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Aktif
Anamnesis:
Demam hari ke 5 terus menerus sejak Rabu malam.
BAB cair selama 4 hari sebanyak 16x 1/4 gelas belimbing, konsistensi cair, ampas (+), lendir
(+), darah (-), warna sedikit kehijauan dan lama kelamaan menjadi berwarna kuning.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Rasa haus
Lemas
Sariawan
Pemeriksaan Laboratorium diNirmala Suri didapatkan hasil AL: 13,3 , Hb: 15,6, Hct: 44,3,
AT: 150
Pemeriksaan laboratorium di Puskesmas Weru dengan hasil AL: 10,2, Hb: 12,7, Hct: 36,
AT:56

Pemeriksaan fisik:
Kesadaran Compos mentis, Lemas, tampak kehausan
Suhu 36,8o C, HR 112x/menit, RR 32x/menit, TD 90/60 mmHg
Kepala : Edema palpebral (+), epistaksi (-), gusi berdarah (-), mata agak cowong (+), bibir kering
(+), air mata sedikit berkurang (+), ubun-ubun cekung (+) yang lain dalam batas normal.
Thoraks : efusi pleura (-)
Abdomen : hepatomegali (-), acites (-)
Ekstremitas : ptekie (-), akral hangat, ADP kuat

Pemeriksaan laboratorium:
Terdapat penurunan Trombosit, Neutrofil, dan Eosinofil, serta terdapat peningkatan MCHC dan
Limfosit.

Inaktif :
Keadaan lingkungan sosial yang kurang baik
Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :
1) Febris hari ke 5 DHF
2) Diare Cair Akut et causa bakteri dd virus
3) Dehidrasi ringan sedang

Rencana pengelolaan

a. Rencana Tindakan
- Bed rest
- Observasi KU dan vital sign
- Perhatikan jika tanda-tanda dehidrasi memburuk
- Perhatikan feces (warna, lendir, darah, konsistensi)
- Berikan minum sedikit-sedikit tapi sering
- Rencana penegakan diagnosis
- Cek darah rutin tiap 4 12 jam
b. Rencana penegakan diagnosis
- Cek Darah Rutin
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

- Cek Feces Rutin

c. Rencana Terapi
Kebutuhan Cairan Rehidrasi Oral (CRO) sebanya 75 mL/kgBB/ 3jam
= 75x 6,2 kg
=465 mL/ 3 jam pertama
= 155 mL/ jam

Rehidrasi parenteral (intravena) BB 3-10 kg = 200 mL/ kgBB/ hari

=200 x 6,2 kg
=1240 ml/ hari
= 52 mL/jam
=52/4 = 12 tpm makro (selama 3 jam)
- Maintenance: 6 cc x 6,2kg =37 cc/ 4= 9,3 tpm 10 tpm makro
- Paracetamol syr 10 x 6,2 kg 62 mL= cth / 5 jam k/p
- Probiotik 2x1
- Zink 1x 10 mg
d. Rencana Edukasi
- Saat di rumah sakit, orang tua diminta ikut mengawasi kondisi pasien, segera lapor perawat
apabila tetesan infuse macet atau habis dan tetesan cepat.
- Minum air yang banyak
- Mengedukasi keluarga pasien untuk melakukan kegiatan pencegahan DBD dengan 3M, yaitu
menutup, menguras, mengubur barang-barang yang dapat menampung air.
- Menjaga asupan nutrisi yang seimbang, baik kualitas, maupun kuantitasnya
- Menjaga kebersihan lingkungan dan makanan
- Menjelaskan tentang personal hygine yang baik
- Pemberitahuan tata cara pemberian cairan dirumah dan tanda-tanda dehidrasi
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

TABEL OBSERVASI
No. Tanggal/Jam Hct AT AL Hb Vital Sign Tetesan Akral
1. 18/02/12017 44,3 150 13.3 15,6 - - -
jam 18.54 %
Laboratorium
Nirmala Suri
2. 20/02/2017 36% 56 10.2 12.7 - - -
Laboratorium
Puskesmas
Weru
3. 20/02/2017 35.7 46 12.4 12.4 S: 36.8, HR :112x, 36cc Hangat
jam 12.11 % RR:32x, TD:
Laboratorium 90/60
RSUD
4. 20/02/2017 35.8 39 10.0 12.2 S: 36.4, HR :136x, 36cc Hangat
jam 20.47 % RR:32x, TD:
Laboratorium 80/50
RSUD
5. 21/02/2017 37.6 38 13.6 12.2 S: 36.7, HR :128x, 36cc Hangat
jam 08.21 % RR:40x, TD:
Laboratorium 80/50
RSUD
6. 21/02/2017 37.6 52 16.1 13.0 S: 36.3, HR :112x, 42cc Hangat
jam 16.35 % RR:28x, TD:
Laboratorium 80/50
RSUD
7. 22/02/2017 41.0 50 11.6 12.8 S: 36.6, HR :124x, 42cc Hangat
jam 07.59 % RR:36x, TD:
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Laboratorium 80/50
RSUD
8. 23/02/2017 40.1 225 14.1 13.3 S: 36.7, HR :116x, 42cc Hangat
jam 08.13 % RR:36x, TD:
Laboratorium 80/50
RSUD

Peningkatan Hct : 44,3 35,7 x 100% = 24 %

35,7

Nama dan tanda tangan Co Ass

Pratiwi Fatmasari Ningrum

J510 165 024

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :

Supervisor dari pavilion / ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :
Tanggal .. jam..:. Tanggal jam.
Tanda tangan, Tanda tangan,

( ) ( )
Nama lengkap Nama lengkap
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

FOLLOW UP

Tanggal SOAP Tatalaksana

21 S/ Demam (-), mual (-), muntah (-), Terapi :
Februari batuk (-), pilek (-), pusing (-), BAK (+) - Infus RL 36 cc/jam
- Paracetamol drops 0,6cc/ 4 jam k/p
2017 normal, warna kuning jernih, nyeri saat
demam
berkemih (-), diare (+) 4x gelas
- L.bio 2x1
belimbing, terakhir jam 09.30, darah - Zink 1x10mg
- Asam traneksamat 75 mg/ 12jam
(+), ampas (+), lendir (-), mimisan (-),
- Metronidazol 2x 1/2 cth
gusi berdarah (-), minum Asi banyak - Observasi KU/ VS setiap 4 jam
- Cek feces rutin
(+).
- Cek DR

O/ Vital sign: HASIL LAB

T : 36.7C, HR: 128x/menit, RR: 21-02-2017 jam 08.21
AL : 13,6
40x/menit, TD: 80/50
HB : 12.2
KU : Sedang, CM HT : 37,6
Kepala: Edem palpebra (-/-), mata AT : 38 (L)

cekung (-)
Thorax: Paru :SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-, HASIL LAB
21-02-2017 jam 16. 35
efusi pleura (-)
AL : 16,1
Cor : BJ I/II reguler HB : 13.0
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Abdomen: Nyeri tekan (-) HT : 37,6

Hepatomegali (-), Asites (-), turgor AT : 52 (L)

kulit baik.
Ekstemitas: Akral hangat, sianosis(-) HASIL FECES RUTIN
21-02-2017 jam 13.30
Integumentum: Petekie (-), ADP kuat
Hasil feces rutin Negatif
A/
Febris H 6 DHF
DCA et causa bakteri dd virus
Dehidrasi ringan sedang perbaikan

22 S/ Demam (-), mual (-), muntah (-), Terapi :

Februari batuk (-), pilek (-), pusing (-), BAK (+) - Infus RL 42 cc/jam
- Paracetamol drops 0,6cc/ 4 jam k/p
2017 normal, warna kuning jernih, nyeri saat
demam
berkemih (-), diare (+) 2x gelas
- L.bio 2x1
belimbing, warna kekuningan, darah - Zink 1x10mg
- Asam traneksamat 75 mg/ 12jam
(-), ampas (+), lendir (-), mimisan (-),
- Metronidazol 2x 1/2 cth
gusi berdarah (-), minum Asi banyak - Observasi KU/ VS setiap 4 jam
- Cek feces rutin
(+).
- Cek DR

O/ Vital sign: HASIL LAB

T : 36.6C, HR: 124x/menit, RR: 22-02-2017 jam 07.59
AL : 11,6
36x/menit, TD: 80/50
HB : 12.8
KU : Sedang, CM HT : 41,0
Kepala: Edem palpebra (-/-), mata AT : 50 (L)

cekung (-)
Thorax: Paru :SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-,
efusi pleura (-)
Cor : BJ I/II reguler
Abdomen: Nyeri tekan (-)
Hepatomegali (-), Asites (-), turgor
kulit baik.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Ekstemitas: Akral hangat, sianosis(-)

Integumentum: Petekie (-), ADP kuat
A/
Febris H 7 DHF
DCA et causa bakteri dd virus
perbaikan
Dehidrasi ringan sedang perbaikan

23 S/ Demam (-), mual (-), muntah (-), Terapi :

Februari batuk (-), pilek (-), pusing (-), BAK (+) - Infus RL 42 cc/jam
- Paracetamol drops 0,6cc/ 4 jam k/p
2017 normal, warna kuning jernih, nyeri saat
demam
berkemih (-), diare (+) 1x sedikit
- L.bio 2x1
sekali, warna kuning tua,darah (-), - Zink 1x10mg
- Asam traneksamat 75 mg/ 12jam
ampas (+), lendir (-), mimisan (-), gusi
- Flagil 2x 1/2 cth
berdarah (-), minum Asi banyak (+).

O/ Vital sign:
HASIL LAB
T : 36.7C, HR: 116x/menit, RR: 23-02-2017 jam 08.13
36x/menit, TD: 80/50 AL : 14,1
HB : 13,3
KU : Sedang, CM
HT : 40,1
Kepala: Edem palpebra (-/-), mata AT : 225 (L)
cekung (-)
Thorax: Paru :SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-, BLPL
efusi pleura (-) Terapi pulang:
Cor : BJ I/II reguler - L.bio 2x1
Abdomen: Nyeri tekan (-) - Zink 1x 10mg
- Flagil 2x 1/5 cth
Hepatomegali (-), Asites (-), turgor
kulit baik.
Ekstemitas: Akral hangat, sianosis(-)
Integumentum: Petekie (-), ADP kuat
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

A/
Febris H 7 DHF
DCA et causa bakteri dd virus
perbaikan
Dehidrasi ringan sedang perbaikan

Hasil Laboratorium 20 Februari 2017 jam 20.47

Nilai Normal
Leukosit 10.0 6.0 7,5 103/ uL
Eritrosit 4,40 3.20 5.20 106/ uL
Hemoglobin 12,2 10.1 12.9 g/dL
Hematokrit 35,8 32 44 %
Index eritrosit
MCV 81.4 73 109 fl
MCH 27,7 21 33 pg
MCHC 34,1 26 34 g/dL
Trombosit 39 229 553 103/uL
RDW CV 11,6 11.5 14 .5 %
PDW 9,9 Fl
MPV 11,2 Fl
P-LCR 32,3 %
PCT 0,04 %
DIFF COUNT
NRBC 0,00 0-1
Neutrophil 12.0 17 68 %
Limfosit 78,7 20 70%
Monosit 8.70 1 11 %
Eosinofil 0.30 1.00 5.00 %
Basofil 0.30 01
IG 0.30
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Hasil Laboratorium 21 Februari 2017 jam 08.21

Nilai Normal
Leukosit 13,6 6.0 7,5 103/ uL
Eritrosit 4,55 3.20 5.20 106/ uL
Hemoglobin 12,2 10.1 12.9 g/dL
Hematokrit 37.6 32 44 %
Index eritrosit
MCV 82.6 73 109 fl
MCH 26.8 21 33 pg
MCHC 32.4 26 34 g/dL
Trombosit 38 229 553 103/uL
RDW CV 11.7 11.5 14 .5 %
PDW 13.6 Fl
MPV 11.1 Fl
P-LCR 33.1 %
PCT 0.04 %

Kesan :Terdapat penurunan Trombosit (Trombositopenia).

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Hasil Feces Rutin 21 Februari 2017 jam 13.30

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

MAKROSKOPI
S
Warna Kuning Kuning

Konsistensi Lunak Negatif

Lendir Negatif Negatif

Pus Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

MIKROSKOPIS

Sel Epitel Negatif Negatif

Eritrosit Negatif Negatif

Leukosit Negatif Negatif

Amuba Negatif

Lain-lain Negatif

Kesan :Hasil pemeriksaan feces rutin Negatif

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Hasil Laboratorium 21 Februari 2017 jam 16.35

Nilai Normal
Leukosit 16.1 6.0 7,5 103/ uL
Eritrosit 4.68 3.20 5.20 106/ uL
Hemoglobin 13.0 10.1 12.9 g/dL
Hematokrit 37.6 32 44 %
Index eritrosit
MCV 80.3 73 109 fl
MCH 27.8 21 33 pg
MCHC 34.6 26 34 g/dL
Trombosit 52 229 553 103/uL
RDW CV 11.7 11.5 14 .5 %
PDW 11.3 Fl
MPV 11.7 Fl
P-LCR 34.8 %
PCT 0.06 %

Kesan :Terdapat penurunan Trombosit (Trombositopenia), dan peningkatan Hemoglobin serta MCHC.

Hasil Laboratorium 22 Februari 2017 jam 07.59

Nilai Normal
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

Leukosit 11.6 6.0 7,5 103/ uL

Eritrosit 4.69 3.20 5.20 106/ uL
Hemoglobin 12.8 10.1 12.9 g/dL
Hematokrit 41.0 32 44 %
Index eritrosit
MCV 87.4 73 109 fl
MCH 27.3 21 33 pg
MCHC 31.2 26 34 g/dL
Trombosit 50 229 553 103/uL
RDW CV 11.9 11.5 14 .5 %
PDW 16.0 Fl
MPV 11.6 Fl
P-LCR 40.1 %
PCT 0.06 %

Kesan :Terdapat penurunan Trombosit (Trombositopenia).

Hasil Laboratorium 23 Februari 2017 jam 08.13

Nilai Normal
Leukosit 14.1 6.0 7,5 103/ uL
Eritrosit 4.91 3.20 5.20 106/ uL
Hemoglobin 13.3 10.1 12.9 g/dL
Hematokrit 40.1 32 44 %
Index eritrosit
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 5 6 6 9 9
UNIT PENYAKIT ANAK

MCV 81.7 73 109 fl

MCH 27.1 21 33 pg
MCHC 33.2 26 34 g/dL
Trombosit 225 229 553 103/uL
RDW CV 12.1 11.5 14 .5 %
PDW 13.0 Fl
MPV 10.3 Fl
P-LCR 28.4 %
PCT 0.23 %

Kesan :Terdapat penurunan Trombosit (Trombositopenia), dan peningkatan hemoglobin.