UJIAN STASE JIWA

Diajukan untuk Ujian Pendidkan Profesi Dokter Kepanitraan Klinik Ilmu

Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Surakarta

Diajukan Oleh:
Bayu Hendro Wibowo, S.Ked
J510 165 073

Pembimbing :
dr. Maria Rini I, Sp.KJ, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN
RUMAH SAKIT JIWA Dr. ARIF ZAINUDIN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016
 LEMBAR PENGESAHAN
UJIAN STASE JIWA

Diajukan untuk Ujian Pendidkan Profesi Dokter Kepanitraan Klinik Ilmu

Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Surakarta

Disusun Oleh :

Bayu Hendro Wibowo

J510 165 073

Telah disetujui oleh penguji dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pada hari Kamis, 23 Juni 2016

Pembimbing :
dr. Maria Rin Ii, Sp.KJ, M.Kes ()

Disahkan Sek. Program Profesi Dokter FK UMS :

dr. Dona Dewi Nirlawati ()
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Bapak S
Usia : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Brebes
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terkahir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Masuk RS : 12 Juni 2016
Tanggal Pemeriksaan : 21 Juni 2016
Nama PJ : Bapak N
No PJ : 0813 2731 3122
Bangsal : Sena

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien didapatkan secara langsung dengan pasien
(autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamnesis). Autoanamnesis dilakukan
pada pasien dibangsal sena RSJD Surakarta pada tanggal 21 juni 2016 dan
alloanamnesis dilakukan secara langsung pada orang tua pasien yaitu Bapak N
pada tanggal 22 Juni 2016.
A. Keluhan Utama
Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesis
Pasien diperiksa pada tanggal 21 Juni 2016 di bangsal Sena
rumah sakit jiwa daerah Surakarta. Pasien seorang laki-laki usia 38 tahun
tampak sesuai usia. Pasien memakai baju hijau rumah sakit, rambut
pendek, gigi bersih, kuku rapi, kulit sawo matang, secara keseluruhan
perawatan diri pasien baik. Ketika ditanya kenapa dibawa kerumah sakit,
pasien menjawab tidak tahu. Pasien mengaku disergap oleh keluarganya
kemudian di tali dan dibawa paksa ke rumah sakit.
Pasien menjelaskan ketika malam terkadang siang sering melihat
bayangan-bayangan berwarna hitam ataupun warna yang lainnya. Selain
itu pasien juga mendengarkan bisikan-bisikan dari orang untuk
melakukan kebaikan seperti berhenti merokok dan dan jangan lupa
sholat. Ketika ditanya suara itu terdengar di dada (hati) atau benar
terdengar di telinga pasien menjawab suara benar-benar terdengar di
telinga. Pasien juga menjelaskan jika orang lain tidak bisa mendengarkan
selain dirinya sendiri.
Pasien menjelaskan bahwa pernah menikahkan jokowi di
semarang dan jiwa pasien sekarang berada di dalam raga jokowi.
Sehingga semua apapun yang dilakukan jokowi pasien dapat
mengetahui. Ketika ditanya apakah pasien bisa membaca pikiran orang.
Pasien menjawab bisa, dan pasien benar-benar meragakan membaca
pikiran pemeriksa. Selain itu pasien juga mengaku sudah mengalami
semua kejadian yang disiarkan di televi, apapun bentuk acaranya. Pasien
juga mengaku memiliki ilmu untuk menjaga harta soekarno, dan hanya
dia yang tahu sandi kata kunci semua harta soekarno. Belum lama ini
pasien megaku pernah meminum obat yang disebut sebagai obat abadi.
Karena setelah minum obat itu pasien merasa kebal dan tidak bisa
dibunuh. Pasien menjelaskan sudah 3 kali mati d hidup kembali karena
obat tersebut. Pasien juga mengekspresikan dengan gerakan tubuh jika
dia kebal dan abadi dengan memukul-memukul badan dan mukanya.
Kita di tanya bukankah semua orang pasti mati, pasien menjawab karna
sudah meminum obat abadi dia tidak bisa mati dan abadi.
Ketika ditanya apakah penglihatan, suara bisikan, kemampuan
menjaga harta soekrno, mampu mambaca pikiran orang dan lainya itu
sudah lama. Pasien menjawab belum dan baru-baru, berawal beberapa
waktu setelah pasien berziarah ke makam-makam keluarganya beberapa
 minggu kemudian baru muncul hal-hal tersebut. Hal ini membuat asien
tidak bekerja lagi.
Pasien mengaku dulu pengusaha yang sukses, namun karena dia
terlalu baik dengan orang maka dia ditipu oleh orang. Sehingga sekarang
pasien hanya bekerja sebagai penjual burung di daerah Brebes. Ketika
ditanya apakah pasien sakit, pasien menjawab kalau dia tidak sakit dan
tidak tau kenapa pasien dimasukkan ke rumah sakit jiwa. Sehingga
ketika diberikan obat di dalam bangsal pasien tidak meminumnya dan
hanya membuangnya. Karena pasien yakin kalau setelah minum obat
abadi pasien sudah abadi dan tidak perlu meminum obat lain seperti obat
yang diberika di bangsal.

2. Aloanamnesis
Alloanamnesi dilakukan pada orang tua pasien atas nama Bapak
N. Bapak N mengaku membawa pasien ke IGD RSJD Surakarta karena
pasien banyak bicara ngelantur dan mengamuk dengan diikat tangan dan
kakinya. Berawal dari seminggu yang lalu setelah pulang berziarah
pasien seperti linglung dan bahkan sudah tidak memakai celana di daerah
semarang. Sehinggu Bapak N mencari dan membawa pasien pulang ke
seragen beserta istri dan anak-anak pasien.
Sebelumnya pasien belum pernah mengalami gangguan seperti
ini dan ini baru pertama kali. Gejala seperti ini mulai muncul sekitar
seminggu sebelum dibawa ke IGD RSJD Surakarta. Bapak N
menjelaskan dulu pasien adalah pengusaha yang sukses di brebes namun
karena ditipu orang pasien melarikan diri dan mulai seperti ini. Sejak
kecil pasien sehat dan tidak pernah menglamai gangguan pertumbuhan
dan perkembangan. Pasien pernah dulu waktu kecil oprasi hernia, selain
itu sehat-sehat saja.
Bapak N juga menjelaskan bahwa hampir disetiap generasi
keturunanya selalu ada yang memiliki gejala seperti ini. Sebelum pasien
ada saudara laki-laki Bapak N juga seperti ini, dulu si mbahnya juga
seperti ini.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Jiwa
Pasien baru pertama kali mengalami gangguan seperti ini.

2. Riwayat Gangguan Medis

a. Riwayat Trauma Kepala : Disangkal
b. Riwayat Kejang : Disangkal
c. Riwayat Alergi : Disangkal
d. Riwayat Hipertensi : (+)
e. Riwayat Maag : (+)
f. Riwayat Asma : (+)

3. Riwayat Penyalah Gunaan Obata tau Zat

a. Riwayat Merokok : (+)
b. Riwayat Konsumsi Alkohol : Disangkal
c. Riwayat Konsumsi Narkoba : Disangkal
d. Riwayat Obat Lainya : Disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Rwayat Perinatal dan prenatal
Kehamilan pasien direncanakan dan tidak terdapat ganggaun
dalam mengandung pasien. Pasien lahir normal, cukup bulan, dilahirkan
melalui persalinan normal ditolong oleh dukun bayi dirumah.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya dan tidak
ada gangguan pertumbuhan ataupun perkembangan.

3. Riwayat Masa Ankan Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien mulai masuk pendidikan sekolah dasar (SD), bergaul
seperti biasa dengan teman sebayanya dan lulus sekolah dasar sesui
dengan waktunya (6 tahun).
4. Riwayat masa anak akhir (Pubertas Sampai Remaja)
Selanjutnya pasien melanjutkan pendidikan sekolah menengah
pertama (SMP), pasien lulus pada waktunya yaitu 3 tahun yang
kemudian melanjutkan pendidikan ke sekolah menengah atas (SMA)
juga lulus pada waktunya yaitu 3 tahun. Selama masa ini pasien bergaul
sewajarnya dengan teman sebayanya.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Pasien hanya lulus pendidikan sekolah menengah atas (SMA),
karena alasan ekonomi pasien tidak melanjutkan pendidikan ke
jenjang perkuliahan.

b. Riwayat Pekerjaan
Dulu pasien seorang pengusaha sukse, karena tertipu oleh orang
maka pasien bangkrut dan semua hartanya habis. Kini pasien hanya
bekerja sebagai penjual burung.

c. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah dan sudah memiliki dua anak, satu laki-
laki dan satu perempuan.

d. Riwayat Agama
Pasien beragama islam. Pasien menjalan kan agama seperti biasa,
shoalat lima waktu. Namun jarang mengikuti kegiatan keagaaan
seperti mengaji dan lainnya.

e. Riwayat Sosial
Kehidupan sosial pasien seperti orang pada umumnya. Jika ada
kegiatan dengan masyarakat lingkunagnya pasien juga ikut serta.

f. Riwayat Hukum Dan Militer

 Pasien tidak pernah mengikuti pendidikan militer. Pasien juga
belum pernah berurusan dengan hukum hingga masuk penjara.

g. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya di daerah brebes.
Namun sekarang pasien sedang dirawat di bangsal sena setelah
sebelumnya masuk melalui IGD dan di pindah ke bangsal puntadewa
RSJD Surakarta.

E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat Gangguan Jiwa di Keluarga
Pada keluarga pasien tidak ditemukan adanya keluhan yang sama
atau gangguan jiwa lainnya.

2. Genogram Keluarga
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki usia 38 tahun tampak sesuai usia. Pasien
memakai baju hijau rumah sakit, rambut pendek, gigi bersih, kuku rapi,
kulit sawo matang, secara keseluruhan perawatan diri pasien baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Normoaktif

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Koperatif

B. Mood dan Afek

1. Mood : Eutimik
2. Afek : Normoafek
3. Keserasian afek : Serasi

C. Pembicaraan
1. Artikulasi : Jelas
2. Volume : Sedang
3. Intonasi : Sedang

D. Persepsi
1. Halusinasi : a. Auditorik
b. Visual
2. Ilusi : Disangkal
3. Depersonalisasi : Disangkal
4. Derealisasi : Disangkal

E. Pikiran
1. Bentuk pikir : Tidak realistik
 2. Arus pikir : Koheren
3. Isi pikir : Waham kebesaran

F. Sensorium dan Kognisi

1. Kesadaran
a. Kuantitatif : Compos Mentis (E4V5M6)
b. Kualitatif : Berubah

2. Orientasi dan Daya Ingat

a. Orientasi
1) Orang : Baik
2) Tempat : Baik
3) Waktu : Baik
4) Situasi : Baik

b. Daya ingat
1) Segera : Baik
2) Pendek : Baik
3) Panang : Baik

3. Konsentrasi dan Perhatian

a. Konsentrasi : Baik
b. Perhatian : Baik
c.
4. Kemampuan Membaca Dan Menulis
a. Membaca : Baik
b. Menulis : Baik

5. Visuospasial : Baik
6. Pikiran Abstrak : Baik
7. Menolong Diri : Baik
 G. Pengendalian Impuls : Baik
H. Tilikan : Derajat 1
I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan Internus
1. Kesan Umum
Baik dengan kesadaran compos mentis

2. Tanda Vital
a. TD : 110/80 mmHg
b. N : 80 x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. T : 36 C
e. TB : 165 cm
f. BB : 55 kg

3. Keadaan Fisik
a. Kepala : Baik
b. Leher : Baik
c. Thorax : Baik
d. Abdomen : Baik
e. Ektremitas : Baik

B. Pemeriksaan Status Neurologi

1. Kesadaran : Compos mentis
2. Fungsi Kognitif : Dalam Batas Normal
3. Fungsi Sensori : Dalam Batas Normal
4. Fungsi Motoris
a. Tonus : Normo tonus
b. Turgor kulit : < 2 detik / baik
c. Koordinasi : Dalam Batas Normal
 d. Reflek fisiologis
+ +
+ +

e. Reflek patologis
- -
- -

V. IKHTISAR PENEMUAN DIAGNOSIS

Pasien seorang laki-laki usia 38 tahun tampak sesuai usia. Pasien
memakai baju hijau rumah sakit, rambut pendek, gigi bersih, kuku rapi, kulit
sawo matang, secara keseluruhan perawatan diri pasien baik. Pada pemeriksaan
status mental pasien di dapatkan adanya halusinasi visual dan halusinasi
auditorik komending, selain itu didapatkan waham kebesaran pada pasien.
Semua gejala muncul beberapa minggu sebelum masuk IGD RSJD Surakarta,
sebelmnya pasien belum pernah memiliki gejala yang sama seperti sekarang,
dan ini baru pertma kalinya pasien masuk dan dirawat oleh psikiater. Gangguan
fisik lainnya pasien memiliki riwayat asma, maag dan hipertensi hingga
sekarang.

VI. DAFTAR MASALAH

A. Organ Biologik
1. Hipertensi
2. Maag
3. Asma

B. Organ Psikologik
1. Gangguan persepsi halusinasi visual
2. Gangguan persepsi halusinasi auditorik komenting
3. Waham kebesaran
VII. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna dan
menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan
demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
A. Diagnosis Axis I :
Pasien tidak milikiriwayat trauma kepala dan umur baru 38 tahun dan
tidak ditemukan adanya kelainan organik sehingga F0 disingkirkan. Pasien
juga tidak ada riwayat mengkonsumsi alkohol, narkoba dan oabt lainnya,
pasien hanya merokok sepeti biasa dan masih dalam batas normal sehingga
F1 disingkirkan. Pada pasien ditemukan adanya gangguan persepsi
halusinasi visual dan auditorik komending. Selain itu pada pasein ditemukan
juga adanya waham kebesaran. Namun gejala ini baru pertama kali pada
pasien dan gejala muncul belum ada satu bulan. Sehingga diagnosis pasien
adalah F23.2 gangguan psikotik lir-skizofrenia (schizophrenia-like) akut.

B. Diagnosis Axis II :
Berdasarkan alloanamnesis didapatkan sejak kecil pasien seorang yang
kaku, sedikit keras kepala, suka ragu-ragu, dalam pekerjaan sangat teliti dan
suka mengulang. Sehingga axis II pasien adalah premorbid kepribadian
anankastik.

C. Diagnosis Axis III :

Pasien meiliki riwayat penyakit hipertensi yang kadang masih sering
kambuh. Selain itu pasien juga memiliki penyakit maag dan asma sejak kecil
hingga sekarang.

D. Diagnosis Axis IV :
Pasien sempat menjadi seorang pengusaha yang sukses namun karena ditipu
oleh orang menjadi bangkrut dan sekarang pasien hanya menjadi seorang
penjual burung. Sehingga axis IV adalah masalah ekonomi.
 E. Diagnosis Axis V :
GAF 60 51 = gejala sedang (moderat), disabilitas sedang.

VIII. DIAGNOSISI MULTIAKSIAL

A. Axis I : F23.2 gangguan psikotik lir-skizofrenia akut.
B. Axis II : Premorbid kepribadian anankastik.
C. Axis III : Hipertensi, maag dan asma.
D. Axis IV : Masalah ekonomi.
E. Axis V : GAF 60 51 = gejala sedang (moderat), disabilitas sedang

IX. DIAGNOSIS BANDING

F 23.1 : Gangguan psikotik polimofik akut dengan gejala skizofrenai
F23.3 : Gangguan psikotik akut lainya dengan predominan waham

X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa
Haloperidol 3 x 5 mg
Trihexiphenidyl 3 x 2 mg prn

B. Non Medikamentosa
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap

2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien
XI. PROGNOSISI
A. Prognosisi Baik
KRITERIA CHECK LIST
Onset lambat -
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid baik
Gangguan mood -
Mempunyai pasangan
Riwayat keluarga gangguan mood -
Sistem pendukung yang baik
Gejala positif

B. Prognosisi Buruk
KRITERIA CHECK LIST
Onset muda -
Faktor pencetus tidak jelas -
Onset tidak jelas -
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan
-
premorbid jelek
Perilaku menarik diri, autism -
Tidak menikah, cerai, duda atau janda -
Riwayat keluarga skizofrenia -
Sistem pendukung yang buruk -
Gejala negative -
Tanda dan gejala neurologis -
Tidak ada remisi selama 3 bulan -
Banyak relaps -
Riwayat trauma perinatal -
Riwayat penyerangan -

Ad vitam : Bonam
Ad sanam : Bonam
Ad fungsionam : Bonam