FORMAT SURAT PERMOHONAN

KOP SURATLEMBAGA PNF

(PAUD, LKP, PKBM, dll)

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Akreditasi
Kepada Yth.
Ketua Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Non Formal
d/a Kompleks Ditjen Dikdas dan Dikmen Kemdikbud
Gedung F Lantai 2 Jl.RS Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan
Di -
Jakarta
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan akreditasi Pendidikan Non Formal pada tahun 20......, maka
dengan ini saya;

Nama :
Jabatan :
Nama Program :
Nama Lembaga :
(PAUD, LKP, PKBM, dll)
AlamatLembaga :

Kode Pos: ..................................
NomorTelepon : ...........................................
NomorFaks : ...........................................
Nomor HP : ...........................................
E-mail : ...........................................
Website : ...........................................

Mengajukan diri dan siap untuk diakreditasi oleh BAN-PNF pada program dan satuan:
PAUD/ LKP/ PKBM*) (izin operasional terlampir).

Permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk dapat
diproses lebih lanjut.
,....20...
............................
(Lembaga Pemohon)

Tanda Tangan &

Stempel Lembaga

___________________
Nama Jelas

*) Pilihsalah satu