PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

KECAMATAN WAY KRUI

PEKON LABUHAN MANDI
Alamat: Jalan Liwa-Krui. Kec. Way Krui Kab. Pesisir Barat

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

NOMOR : 470/ /7.07.10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Peratin Labuhan Mandi Kecamatan Way Krui Kabupaten
Pesisir Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama :
NIK : ..
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan : .
Alamat : Pekon Labuhan Mandi, Kec. Way Krui, Kab. Pesisir Barat.

Nama di atas adalah benar penduduk Pekon Labuhan Mandi Kecamatan Way Krui, Kabupaten
Pesisir Barat. Serta benar bahwa telah kehilangan 1 (satu) buah KTP/KK.

Demikian surat keterangan kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Labuhan Mandi, 2016

Peratin Labuhan Mandi

HUSNI THAMRIN