PERIHAL : Permohonan untuk memperoleh Kepada :

Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Jasaboga di BANYUWANGI

Dengan hormat ,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hj. L. SUNARMI
Umur : 52 TAHUN
Nomor KTP / SIM : 570815330168
Alamat : Dusun Krajan RT. 3 RW. 08 Desa Genteng Wetan
Kecamatan Genteng Kab. Banyuwangi
Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Sertifikat Laik
Hygiene Sanitasi Jasaboga/Katering, adapun :
Nama Depot/Warung : MARSA CATERING
Alamat : Dusun Krajan RT. 3 RW. 08 Desa Genteng Wetan
Kecamatan Genteng Kab. Banyuwangi
Bersama ini kami lampirkan fotocopy sebagai kelengkapan permohonan Sertifikat
Laik Hygiene Sanitasi, sebagai berikut :
1. Fotocopy KTP yang berlaku
2. Pas photo ukuran 4 x 6 sebayak 2 lembar
3. Pernyataan/Penunjukan sebagai penanggung jawab
4. Sertifikat/Piagam kursus keamanan pangan (bila ada)
Demikian permohonan kami, dengan harapan Bapak dapat meluluskan untuk
memberikan Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Jasaboga yang kami kelola, dan kami
mengucapkan terima kasih.

Banyuwangi , Mei 2009

Hormat kami,

..............................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Hj. L. SUNARMI
UMUR : 52 TAHUN
NO. KTP/SM : 570815330168
ALAMAT : Dusun Krajan RT. 3 RW. 08 Desa Genteng Wetan
Kecamatan Genteng Kab. Banyuwangi
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah penanggung jawab/
pengelola jasaboga/katering sebagai berikut :
Nama Katering : MARSA CATERING
Alamat : Dusun Krajan RT. 3 RW. 08 Desa Genteng Wetan
Kecamatan Genteng Kab. Banyuwangi
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi , Mei 2009

Hormat kami,

Materai
6000

.............................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Hj. L. SUNARMI

UMUR : 52 TAHUN
NO. KTP/SM :
NAMA KATERING : 570815330168
ALAMAT : Dusun Krajan RT. 3 RW. 08 Desa Genteng Wetan
Kecamatan Genteng Kab. Banyuwangi

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bersedia untuk melaksanakan

pemeriksaan kualitas makanan dan air ke laboratorium yang ditunjuk serta
menanggung biaya secara mandiri.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi , Mei 2009

Hormat kami,

Materai
6000

.............................