PERIHAL : Permohonan untuk memperoleh Kepada :

Surat Keterangan Laik Hygiene Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Sanitasi Depot Air Minum di BANYUWANGI

Dengan hormat ,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Nomor KTP / SIM :
Alamat : Jl. Kolonel Sugiono No. 20 Kelurahan Kertosari
Banyuwangi

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Surat Keterangan

Laik Hygiene Sanitasi Depot Air Minum, adapun :
Nama DAM : DAM SOFA
Alamat : Jl. Kolonel Sugiono No. 20 Banyuwangi

Bersama ini kami lampirkan fotocopy sebagai kelengkapan permohonan Sertifikat

Laik Hygiene Sanitasi, sebagai berikut :
1. Data umum Depot Air Minum
2. Pas photo ukuran 4 x 6 sebayak 2 lembar
3. Fotocopi KTP yang masih berlaku
4. Denah bangunan
5. Hasil pemeriksaan kualitas air parameter mikrobiologi & kimia (1 bulan
terakhir)

Demikian permohonan kami, dengan harapan Bapak dapat meluluskan untuk

memberikan Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Depot Air Minum yang kami kelola,
dan kami mengucapkan terima kasih.

Banyuwangi, Juni 2009Mei

2009
Hormat kami,
 SALMAWATI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Hj. L. SUNARMI
UMUR : 52 TAHUN
NO. KTP/SM : 570815330168
ALAMAT : Dusun Krajan RT. 3 RW. 08 Desa Genteng Wetan
Kecamatan Genteng Kab. Banyuwangi
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah penanggung jawab/
pengelola jasaboga/katering sebagai berikut :
NAMA JASABOGA : MARSA CATERING
ALAMAT : Dusun Krajan RT. 3 RW. 08 Desa Genteng Wetan
Kecamatan Genteng Kab. Banyuwangi
GOLONGAN : A2
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunkan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi , Mei 2009

Hormat kami,

.............................