Anatomi Jaringan Periapikal

Jaringan periapikal merupakan lanjutan jaringan periodonsium ke arah apikal dari gigi,
walaupun sebenarnya jaringan yang berada di dekat apeks gigi lebih menyerupai isi dari
saluran akar dibandingkan jaringan periodonsium. Jaringan periodonsium adalah jaringan
yang mengelilingi dan mendukung akar gigi, yang terdiri dari sementum, ligamen
periodontal, lamina dura dan tulang alveolar. Yang menghubungkan antara pulpa dan
jaringan periapikal adalah foramen apikal dan kanal lateral. Jaringan periapikal terdiri
dari:

Foramen apikal, merupakan penghubung antara pulpa dan jaringan periapikal. Selama
pembentukan akar, foramen apikal terletak pada ujung akar anatomis. Ketika
perkembangan gigi telah sempurna, foramen apikal menjadi lebih kecil dan memiliki
jarak dengan ujung akar anatomis. Pada satu gigi, bisa terdapat satu atau lebih foramen
apikal, biasanya pada gigi akar ganda. Apabila terdapat lebih dari satu foramen, yang
terbesar disebut sebagai foramen apikal dan sisanya merupakan kanal aksesori atau
kanal lateral. Diameter foramen apikal biasanya antara 0.3-0.6mm. Diameter terbesar
ditemukan pada saluran akar distal molar mandibula dan akar palatal molar maksila.

Kanal lateral atau kanal aksesori, merupakan penghubung komunikasi antara pulpa dan
ligamen periodontal. Komunikasi terjadi melalui saluran yang melewati dentin dan
sementum yang membawa pembuluh darah kecil dan saraf. Kanal aksesori dapat
berjumlah satu atau lebih, besar atau kecil. Biasanya terbentuk pada daerah sepertiga
apikal. Kanal lateral, sama seperti foramen apikal, dapat menjadi jalur menyebarnya
penyakit pulpa ke jaringan periapikal dan terkadang menyebabkan penyakit
periodonsium menyebar ke saluran akar.

Sementum, merupakan jaringan menyerupai tulang, dengan kekerasan yang lebih tinggi,
yang melapisi akar gigi dan menyediakan perlekatan untuk serat-serat periodontal.
Walaupun lebih keras dan resorbsinya lebih pelan dari pada tulang, dentin tetap
mengalami resorbsi saat terdapat lesi inflamasi periapikal dan sering mengakibatkan
hilangnya konstriksi apikal.

Ligamen periodontal, merupakan jaringan konektif khusus yang ruangnya sempit,

bervariasi dari 0.21 mm pada gigi muda hingga 0.15 mm pada gigi yang lebih dewasa.
Keseragaman dari besarnya ruang periodontal merupakan salah satu kriteria untuk
menentukan kesehatannya. Ruang periodontal dibatasi oleh sementoblast dan
osteoblast. Di dalam ruang periodontal juga terdapat sel-sel seperti fibroblast, stem sel,
makrofag, osteoklast, pembuluh darah, saraf, dan limfatik. Sel-sel tersebut tidak
berpengaruh terhadap kesehatan periodonsium, namun akan berproliferasi pada saat
terjadi inflamasi sehingga menyebabkan pembentukan kista. Jaringan periodonsium
menerima inervasi autonomik dan sensoris. Saraf autonomiknya merupakan saraf
simpatetik, sedangkan saraf sensorik berasal dari saraf trigeminal divisi 2 dan 3. Saraf-
saraf ini sangat sensitif dan merekam tekanan pada ligamen yang berasosiasi dengan
pergerakan gigi.

Lamina dura, merupakan bagian dari tulang alveolar yang memiliki kepadatan yang lebih
tinggi sehingga secara radiograf gambarannya terlihat lebih opak. Kontinuitas dari
lamina dura menentukan kesehatan periodontal.

Tulang alveolar, memiliki banyak lubang untuk mengakomodasi pembuluh darah, saraf,
dan menanam jaringan konektif dari daerah kanselus prosesus alveolaris yang melewati
ruang periodontal.
Anatomi Jaringan Periapikal

Histologi Jaringan Periapikal

Jaringan pulpa pada daerah periapikal berbeda dengan jaringan pulpa koronal secara
struktur. Jaringan pulpa koronal terutama terdiri dari jaringan konektif selular dan sedikit
serat kolagen. Sedangkan, jaringan pulpa periapikal lebih fibrous dan mengandung
sedikit sel. Struktur fibrosa ini berperan sebagai sistem pertahanan melawan
perkembangan inflamasi pulpa ke arah apikal. Struktur fibrosa ini juga menyokong
pembuluh darah dan saraf yang memasuki pulpa. Pembuluh darah berjalan di antara
tulang trabekula dan di sepanjang ligamen periodontal sebelum memasuki foramen
apikal sebagai arteri atau arteriol.

Pada daerah apikal, odontoblast pulpa tidak ada atau berubah bentuk menjadi datar atau
kuboidal. Dentin yang terbentuk tidak terlalu tubular seperti pada dentin koronal
melainkan lebih tidak berbentuk dan tidak beraturan. Tipe dentinnya adalah dentin
sklerotik yang kurang permeabel dibanding dentin koronal. Hal ini menyebabkan tubuli
dentin sklerotik lebih sulit dipenetrasi oleh mikroba dan iritan lain. Pada daerah apikal
juga biasanya ditemukan sementum selular yang mengandung sementosit.

Etiologi Penyakit Periapikal

Iritan yang ada di dalam pulpa dan jaringan periapikal dapat menyebabkan inflamasi
pada periapikal gigi. Iritan utama dari jaringan ini dapat dibedakan menjadi 2, yaitu:

Living irritant, yang termasuk dalam iritan ini adalah iritan mikrobial, yaitu bakteri, toksin
bakteri, fragmen bakteri, dan virus. Iritan ini masuk ke jaringan periapikal melewati
bagian apikal dari saluran akar dan menyebabkan inflamasi dan perubahan jaringan.
Banyak studi yang mengatakan bahwa penyakit periapikal tidak akan muncul apabila
tidak ada campur tangan bakteri di dalamnya. Maka, bakteri merupakan faktor utama
yang dapat menyebabkan penyakit periapikal.

Non-living irritant, Iritan Mekanis adalah prosedur operatif, trauma kecelakaan, trauma
oklusi. Iritan Termal adalah rangsang dingin, panas (misalnya pada saat mengebur).
Iritan Kemikal adalah bahan pengisi saluran akar, bahan pembersih kavitas, dan bahan
antibakteri.

Saluran akar gigi normalnya steril dan keberadaan mikroorganisme tergantung pada
invasinya. Ketika terdapat inflamasi karena paparan masif bakteri, pertahanannya akan
mengalami penurunan sehingga bakteri dapat menginvasi dan mengkolonisasi saluran
akar. Jalan yang sangat sering dilewati sebagai jalur masuk mikroorganisme ke dalam
saluran akar adalah adanya paparan jaringan pulpa yang disebabkan oleh karies atau
trauma. Jalur-jalur potensial tersebut adalah email dan dentin yang retak karena trauma,
tubuli dentin yang terekspos karena karies, fraktur, preparasi kavitas atau mahkota,
kebocoran marginal disekitar tumpatan, resorpsi akar atau root planing.

Patogenesis Penyakit Periapikal

Saluran akar merupakan sumber utama infeksi. Mikroorganisme yang terdapat pada
saluran akar dapat berproliferasi sehingga berkembang ke luar saluran akar. Sisa-sisa
metabolik mikroorganisme tersebut atau toksin jaringan nekrosis juga dapat berdifusi ke
jaringan periapikal. Ketika mikroorganisme memasuki daerah periapikal, mereka akan
dihancurkan oleh PMN. Namun apabila mikroorganisme tersebut sangat virulen, mereka
akan mengalahkan mekanisme pertahanan dan menghasilkan perkembangan lesi
periapikal.

Toksin dari mikroorganisme dan pulpa yang nekrosis pada saluran akar bersifat
mengiritasi dan merusak jaringan periapikal. Iritan-iritan tersebut bersamaan dengan
enzim proteolitik yang dihasilkan oleh PMN yang mati akan membentuk pus dan
menghasilkan perkembangan abses kronis. Di pinggir daerah jaringan tulang yang rusak,
toksin bakteri akan dilemahkan sehingga dapat berperan sebagai stimulan dan
menghasilkan pembentukan granuloma. Setelah itu, fibroblast akan bekerja dan
membangun jaringan fibrosa, osteoblast akan membatasi area dengan membentuk
tulang sklerotik. Bersamaan dengan ini, apabila epitelial rests of Malassez juga
terstimulasi, akan terjadi pembentukan kista.

Macam-macam Perawatan Pulpa

1. Pulp Capping

2. Pulpotomy

3. Pulpectomy

1. PULP CAPPING

Melindungi pulpa yang terbuka supaya tetap berfungsi normal dan vitalitasnya terjaga,
dengan obat antiseptik dan sedatif dengan maksud pulpa dapat memperbaiki sehingga
dapat mempertahankan vitalitas dan fungsi normalnya

Dikerjakan bila pulpa sudah terbuka atau atap pulpa sudah sangat tipis
Pulp Capping dibagi menjadi :
a. Direct
b. Indirect

a. Direct pulp capping

Indikasi direct pulp capping :

- Pulpa blm terinfeksi ex : salah pengeboran

- Baik dilakukan pada anak-anak (decidui) dan dewasa muda (permanen)

Kontra Indikasi :

- perforasi besar

Pada anak muda :

- Potensi daya tahannya masih besar

- Ruang Pulpa masih lebar

--> Pulp capping untuk merangsang pembentukan dentin sekunder

b. Indirect pulp capping

Dilakukan bila pulpa belum terbuka, tapi atap pulpa sudah sangat tipis sekali, yaitu pada
karies profunda.
Tanda kegagalan pulp capping, adalah bila ada keluhan sakit. Apabila gagal maka bisa
dilakukan pulpotomy

2. PULPOTOMY

Adalah pemotongan pulpa vital pada bagian coronal yang tidak terinfeksi, yang
dilanjutkan dengan meninggalkan pulpa vital pada saluran akar.

Kontra Indikasi:

1. Sensitif pada rangsang panas dan dingin

2. Tenderness/lunak pada perkusi & palpasi

3. Adanya perubahan Ro periapikal dari keadaan normal

4. Adanya konstriksi pulp chamber & root canal

3. PULPECTOMY

Pengambilan seluruh jaringan pulpa dari rongga pulpa secara vital.

KLASIFIKASI PENYAKIT PULPA
DAN PERIAPIKAL
A.PENYAKIT PULPA

1. Pulpa Normal

Gejala klinis: Pulpa respon terhadap tes vitalitas pulpa dan gejala yang ditimbulkan dari tes tersebut
ringan, tidak menyebabkan pasien merasa linu. Respon pulpa terhadap tes akan segera hilang dalam beberapa
detik.

Radiografi: Tidak ada gambaran resorpsi, karies, atau pulpa yang terekspos secara mekanik.

Perawatan: Tidak ada perawatan endodontic

1. Pulpitis Reversibel

Gejala Klinis: Rasa tidak nyaman (seperti rasa linu) akan segera hilang bila penyebabnya dihilangkan.
Respon dari pulpa berupa rasa yang menusuk yang singkat. Faktor penyebabnya adalah karies, dentin yang
terekspos, perawatan gigi terakhir, restorasi yang rusak.

Radiografi: Tidak ada gambaran pulpa yang terekspos, Tidak ada pelebaran membrane periodontal.

Perawatan : Restorasi biasa tanpa perawatan endodontic

1. Pulpitis Irreversibel
a. Pulpitis Irreversibel Simptomatik

Gigi didiagnosa sebagai pulpitis irreversible bila terdapat gejala rasa sakit spontan atau berdenyut. Rasa sakit
yang ditimbulkan biasanya diperparah dengan perubahan temperature (khususnya stimulus dingin), rasa sakitnya
pun berlangsung cukup lama walaupun penyebab rasa sakit telah dihilangkan. Rasa sakit yang timbul dapat
terasa menusuk atau tumpul, terlokalisasi ataupun menyebar.

Pada radiografi terlihat perubahan minimal pada tulang periradicular , namun terkadang gambaran radiografinya
pun dapat terlihat normal. Apabila pulpitis irreversible ini semakin parah maka akan menyebabkan gambaran
ligament periodontal semakin tebal.

Diperlukan perawatan endodontik, dapat berupa perawatan pulpotomi atau pulpektomi. Apabila pulpitis
irreversible tidak dirawat maka gigi akan nekrosis.

b. Pulpitis Irreversibel Asimptomatik

Pada beberapa kasus karies yang dalam tidak menimbulkan gejala, walaupun secara klinis dan radiologis
terlihat karies yang telah sampai kedalam pulpa. Apabila gigi tidak dirawat maka kondisi akan semakin parah
menjadi pulpitis irreversibel simptomatik sampai menjadi nekrosis, sehingga perlu dilakukan perawatan
endodontik segera sebelum pulpitis irreversibel menimbulkan gejala sakit yang berat.

1. Nekrosis Pulpa

Saat pulpa nekrosis (pulpa non vital), suplai darah ke pulpa sudah tidak ada dan saraf pulpa pun tak berfungsi.
Setelah pulpa nekrosis, penyakit gigi menjadi asimptomatik sampai akhirnya akan menimbulkan gejala yang
ditimbulkan dari penyebaran penyakit ke jaringan periradikular. Dengan pulpa nekrosis , gigi tidak akan respon
terhadap tes elektris dan tes dingin. Nekrosis pulpa dapat terjadi sebagian atau keseluruhan dan dapat tidak
meliputi seluruh akar pada gigi dengan akar lebih dari satu, sehingga gejala yang ditimbulkan gigi seringkali
membingungkan, saat dilakukan tes vitalitas pulpa disalah satu sisi responnya negative dan pada sisi akar
lainnya responnya dapat positif. Gigi ini dapat menimbulkan gejala seperti pulpitis irreversibel simptomatik.

Setelah pulpa nekrosis, bakteri akan tumbuh dalam saluran akar. Apabila bakteri atau toksin bakteri menyebar
kedalam ligamen periodontal , gigi dapat berespon positif terhadap tes perkusi dan dapat menimbulkan sakit
spontan. Dalam keadaan ini gigi biasanya hipersensitif terhadap panas dan sakit mereda bila diberi dingin.

Perubahan Radiografi dapat terlihay dari perubahan ketebalan membrane periodontal sampai lesi periapikal
yang radiolusen. Dibutuhkan perawatan endodontik nekrosis pulpa.

B. PENYAKIT PERIAPIKAL

1. Jaringan Apikal yang Normal

Dalam kategori ini, gigi tidak menimbulkan gejala sakit. Tes perkusi dan tes palpasi hasilnya normal. Pada
gambaran radiografi terlihat laminadura yang masih baik dan membran periodontal disekeliling akar tidak
melebar.

1. Periodontitis Apikalis Simptomatik

Gigi dengan periodontitis apikalis simptomatik akan memiliki gejala sakit akut pada saat menggigit atau perkusi.
Gigi ini dapat respon ataupun tidak respon terhadap tes vitalitas pulpa. Gambaran radiografi , terlihat pelebaran
membrane periodontal dan dapat terlihat radiolusen pada apikal atau tidak.

1. Periodontiti s Apikalis Asimptomatik

Gigi dengan periodontitis apikalis asimptomatik umumnya tidak memiliki gejala klinis. Gigi ini tidak respon
terhadap tes vitalitas pulpa, dan hasil radiografi terlihat gambaran radiolusen di apikalnya. Gigi ini umumnya tidak
sensitif terhadap tekanan menggigit tetapi mungkin terasa berbeda pada pasien saat diperkusi.

1. Abses Apikal Akut

Gigi dengan abses apikal akut memiliki rasa sakit yang sangat akut untuk menggigit, perkusi, dan palpasi. Gigi ini
tidak respon terhadap tes vitalitas pulpa dan dapat terjadi mobiliti dalam berbagai grade. Pada gambaran
radiografi terlihat pelebaran membran periodontal sampai radiolusen di apikal. Pembengkakan dapat terlihat di
intraoral atau ekstraoral. Biasanya disertai dengan demam dan palpasi pada kelenjar limfe cervical dan
submandibular menunjukkan adanya pembesaran.

1. Abses Apikal Kronis

Gigi dengan abses apikal kronis umumnya tidak memiliki gejala klinis. Gigi ini tidak respon terhadap tes vitalitas
pulpa dan pada gambaran radiografinya terlihat gambaran radiolusen di apikal. Gigi umumnya tidak sensitive
terhadap tekanan menggigit tetapi mungkin dapat terasa berbeda pada pasien saat diperkusi. Dibedakan dengan
periodontitis apikalis asimptomatik dengan fistul yang terlihat disekitar gigi yang abses