NEKROSIS PULPA

Nekrosis pulpa adalah kematian pulpa yang dapat diakibatkan oleh pulpitis ireversibel
yang tidak dirawat atau terjadi trauma yang dapat mengganggu suplai darah ke pulpa.
Jaringan pulpa tertutup oleh email dan dentin yang kaku sehingga tidak memiliki sirkulasi
darah kolateral. Bila terjadi peningkatan jaringan dalam ruang pulpa menyebabkan kolapsnya
pembuluh darah sehingga akhirnya terjadi nekrosis likuifaksi. Jika eksudat yang dihasilkan
selama pulpitis ireversibel di drainase melalui kavitas karies atau daerah pulpa yang terbuka,
proses nekrosis akan tertunda dan jaringan pulpa di daerah sekitar akar tetap vital dalam
jangka waktu yang lebih lama. Jika terjadi hal sebaliknya, mengakibatkanproses nekrosis
pulpa cepat dan total.

Morfologi dan Anatomi Pulpa

Pulpa adalah jaringan ikat lunak yang menempati pertengahan gigi. Bentuk pulpa
menyerupai bentuk anatomi luar gigi. Pulpa dibentuk oleh kamar pulpa di bagian mahkota
gigi dan saluran akar yang memanjang sepanjang gigi. Bentuk dan jumlah saluran akar dapat
bervariasi. Pada bagian apeks masing-masing akar terdapat foramen apikal yang dilalui
pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Tonjolan pulpa yang disebut tanduk pulpa atau
korona terletak di bagian bawah masing-masing tonjol (cups) gigi.

Struktur Seluler
Konsistensi pulpa seperti gelatin, terdiri atas komponen sel dan substansi interseluler.
Odontoblas dapat ditemukan di bagian perifer pulpa. Pada waktu gigi erupsi, terdapat suatu
area bebas sel yang disebut lapisan basal Weil, yang terletak di bawah lapisan sel
Odontoblas. Jauh di bawah area tersebut dapat ditemukan suatu area pada sel yang
mengandung pleksus kapiler dan saraf. Di dalam pulpa, terdapat banyak sel fibroblas yang
berfungsi membentuk serat kolagen. Histiosit atau makrofag adalah sel pertahanan utama
yang ditemukan di dalam pulpa. Ketika pulpa mengalami inflamasi, sel histiosit berubah
menjadi makrofag bebas. Leukosit polimorfonuklear juga ditemukan sebagai respon terhadap
inflamasi.

Substansi Interseluler
Terdiri atas serat-serat dan substansi dasar yang amorf, pembuluh darah, dan saraf. Serat-
serat kolagen ditemukan tersebar di setiap bagian pulpa dan mendukung jaringan pulpa.
Substansi dasar yang amorf merupakan substansi gelatinosa yang memberi bentuk pada
pulpa. Pulpa di suplai oleh banyak pembuluh darah arteriol masuk ke dalam pulpa melalui
foramen apikalis dan berjalan ke arah mahkota, yang kemudian bercabang-cabang dan
beranastomosis (berjalinan) dengan arteriol lainnya. Arterio-arteriol tersebut berakhir pada
suatu pleksus kapiler yang padat ke bawah Odontoblas dan darah kemudian mengalir ke
venula yang keluar dari pulpa juga melalui foramen apikalis.
Saraf yang bermielin dan tak bermielin masuk melalui foramen apikalis dan biasanya
mengikuti jalannya pembuluh darah. Ketika pembuluh darah naik dan mengarah ke mahkota,
pembuluh tersebut bercabang menuju perifer pulpa dan membagi diri, membentuk suatu
jaringan serat-serat saraf yang disebut Pleksus Raschow persis di bawah lapisan basal sel
Weil. Beberapa serat melintasi lapisan Weil, masuk melalui Odontoblas dan lapisan
predentin, dan memasuki tubulus derntin.

Saluran Akar
Saluran akar terdiri dari saluran akar utama dan saluran akar tambahan (accessory canal)
saluran akar utama adalah sepanjang akar gigi yang berisi jaringan pulpa, saraf pembuluh
darah. Saluran akar utama ini berhubungan langsung dengan kamar pulpa dan normalnya
diameter yang terbesar terletak pada orifis 1/3 garis servikal dan berakhir pada foramen
apikal yang berjarak 3 mm dari ujung akar dan merupakan pusat apeks akar.
Benuk Saluran akar mencerminkan outline permukaan mahkota dan akar. Dengan kata
lain, bentuk saluran akar ditentukan oleh bentuk akar (dalam potongan melintang). Walaupun
bentuk akar pada penampang sangat bervariasi, Richard E. Walton dan Frank J. Vertucci
menyatakan bahwa secara umum terdapat 7 konfigurasi yaitu :

bulat

oval

oval panjang (long oval)

 bowling pin (seperti pin bowling)

kidney bean (ssperti ginjal)

ribbon (seperti pita)

hourglass (seperti jam pasir)

Bentuk saluran akar pada penampang melintang sangat dipengaruhi oleh benuk dan ukuran
akar, derajat kelengkungan akar serta usia dan kondisi gigi.
Seringkali pada satu akar terdapat dua saluran akar. Diantara dua saluran akar ini sering
terdapat isthmus. Isthmus adalah suatu celah penghubung antara dua saluran akar yang
biasanya juga berisi saluran pulpa. Pada jarak 3 mm pada apek, isthmus tampak
menggabungkan dua saluran akar dalam satu akar. Isthmus merupakan bagian dari sistem
saluran akar sehingga isthmus juga harus dipreparasi, diirigasi dan diisi dengan bahan pengisi
saluran akar.

Mekanisme Terjadinya Inflamasi pada Pulpa

Derajat inflamasi pulpa sangat berhubungan dengan intensitas dan keparahan jaringan
pulpa yang rusak. Iritasi ringan seperti pada karies dan preparasi kavitas yang dangkal
mengakibatkan inflamasi yang sedikit atau tidak sama sekali pada pulpa sehingga tidak
mengakibatkan perubahan yang signifikan. Sebaliknya, iritan seperti pada karies yang dalam
dan prosedur operatif yang luas biasanya mengakibatkan perubahan inflamasi yang lebih
parah.
Iritasi sedang sampai parah akan mengakibatkan inflamasi lokal dan lepasnya sel-
sel inflamasi dalam konsentrasi tinggi. Iritasi ini mengakibatka pengaktifan bermacam-
macam sistem biologis seperti reaksi inflamasi nonspesifik seperti histamin, bradikinin,
metabolit asam arakhidonat, leukosit PMN, inhibitor protease, dan neuropeptida. Selain itu,
respon imun juga dapat menganisiasi dan memperparah penyakit pula. Pada jaringan pulpa
normal dan tidak terinflamasi mengandung sel imunokompeten seperti limfosit T, limfosit B,
makrofag, dan sel dendrittik. Konsentrasi sel-sel tersebut meningkatk ketika pulpa
terinflamasi sebagai bentuk mekanisme pertahanan untuk melindungi jaringan pulpa dari
invasi mikroorganisme dimana polimorfonukulear merupakan sel yang dominan pada
inflamasi pulpa.
Sel-sel inflamasi dalam jumlah besar ini akan mengakibatkan peningkatan permeabilitas
vaskular, statis vaskular, dan migrasi leukosit ke tempat iritasi tersebut. Akibatnya, terjadi
pergerakan cairan dari pembuluh ke jaringan sekitarnya. Jika pergerakan cairan oleh venula
dan limfatik tidak dapat mengimbangi filtrasi dairan kapiler, eksudat pun terbentuk.
Peningkatan tekanan jaringan dari eksudat ini akan menimbulkan tekanan pasif dan
kolapsnya venula secara total di area iritasi pulpa oleh karena jaringan pulpa dikelilingi oleh
dinding yang kaku. Selain itu, pelepasan sel-sel inflamasi menyebabkan nyeri langsung dan
tidak langsung dengan meningkatnya vasodiltasi arteriol dan permeabilitas venula sehingga
akan terjadi edema dan peningkatan tekanan jaringan. Tekanan ini bereaksi langsung pada
sistem saraf sensorik. Meningkatnya tekanan jaringan dan tidak adanya sirkulasi kolateral ini
yang dapat mengakibatkan terjadinya nekrosis pulpa.

KALSIFIKASI PENYAKIT PULPA

1. Pulpitis (inflamasi)

A. Reversibel

Dengan gejala/simtomatik (akut)

Tanpa gejala/asimptomatik (kronis)

B. Ireversibel

Akut

o Luar biasa responsive terhadap dingin

o Luar biasa responsive terhadap panas

Kronis

o Asimptomatik dengan terbukanya pulpa

o Pulpitis hiperplastik

o Resorbsi internal

2. Degenerasi pulpa

Pengapuran/kalsifik (diagnosis radiografis)

Lain-lain (diagnosis histopatologis)

3. Nekrosis

Pulpitis Reversibel
Pulpitis reversibel merupakan inflamasi pulpa yang tidak parah. Jika penyebabnya
dihilangkan, inflamasi akan menghilang dan pulpa akan kembali normal. Stimulus ringan
seperti karies insipien, erosi servikal, atau atrisi oklusal, email yang menyebabkan tubulus
dentin terbuka adalah faktor yang dapat mengakibatkan pulpitis reversibel
Pulpitis reversibel biasanya asimptomatik. Aplikasi cairan dingin dan panas, dapat
menyebabkan nyeri sementara yang tajam. Jika stimulus ini dihilangkan, nyeri akan segera
hilang.
Gejala histopatologis ditemukan adanya hiperemi (inflmasi sedang), terdapat dentin
reparative, pembuluh darah melebar, ekstravasasi cairan udema, dan adanya sel inflamasi.
Gambaran radiografis normal.

Pulpitis Ireversibel
Pulpitis ireversibel merupakan perkembangan dari pulpitis reversibel. Kerusakan pulpa
yang parah akibat eksplorasi dentin yang luas selama prosedur operatif, terganggunya aliran
darah pada pulpa akibat trauma, dan pergerakan gigi dalam perawatan ortodonti dapat
menyebabkan pulpitis ireversibel. Pulpitis ireversibel merupakan inflamasi parah yang tidak
akan dapat berupa putih walaupun penyebabnya dihilangkan. Nyeri pulpitis ireversibel dapat
berupa nyeri tajam, tumpul, lokal, atau difus dan berlangsung hanya beberapa menit atau
berham-jam. Aplikasi stimulus eksternal seperti termal dapat mengakibatkan nyeri
berkepanjangan. Jika inflamasi hanya terbatas pada jaringan pulpa dan tidak menjalar ke
periapikal, respon gigi terhadap tes palpasi dan perkusi berada dalam batas normal.
Secara klinis, pulpitis ireversibel dapat bersifat simptomatik dan asimptomatik. Pulpitis
ireversibel simtomatik merupakan salah satu jenis pulpitis ireversibel yang ditandai dengan
rasa nyeri spontan. Spontan berarti bahwa stimulus tidak jelas. Nyeri spontan terus menerus
dapat dipengaruhi dari perubahan posisi tubuh. Pulpitis ireversibel simptomatik yang tidak
diobati dapat bertahan atau mereda jika terdapat sirkulasi untuk eksudat inflamasi. Sedangkan
pulpitis ireversibel asimptomatik meruapakan tipe lain dari pulpitis ireversibel dimana
eksudat inflamasi dengan cepat dapat dihilangkan. Pulpitis ireversibel asimptomatik yang
berkembang biasanya desebabkan oleh paparan karies yang besar atau trauma sebelumnya
yang mengakibatkan rasa sakit dalam durasi yang lama.
Pada pemeriksaan histopatologis ditemukan adanya inflamasi kronis dan akut pada pulpa,
leukosit polimoronuklear, eksudat dan limfosit. Radiografi mungkin menunjukkan penebalan
ligament periodontal, kadang-kadang menipisnya lamina dura.
Nekrosis
Nekrosis pulpa dapat berupa nekrosis sebagian (nekrosis parsial) dan nekrosis total.
Nekrosis parsial menunjukkan gejala seperti pulpitis ireversibel dengan nyeri spontan
sedangkan nekrosis total tidak menunjukkan gejala dan tidak ada respon terhadap tes termal
dan tes elektrik.

Terminologi Diagnostik

Simptom Radiografi Tes Pulpa Tes periapikal

Pulpa normal Tidak ada gejala Tidak ada Respon Tidak sensitif
perubahan
periapikal
Reversibel Ada atau tidak ada Tidak ada Respon Tidak sensitif
gejala terhadap perubahan
stimulus termal periapikal
Ireversibel Mirip dengan Tidak terdapat Respon (nyeri Nyeri pada
reversibel juga perubahan tajam pada perkusi atau
dapat terjadi nyeri radiolusen pada stimulus palpasi bisa
spontan atau nyeri periapika, kecuali termal) terjadi atau tidak
yang berat pada pada kondisi
stimulus termal condensing osteitis
Nekrosis Tidak ada respon Ada gambaran Tidak ada Tergantung
pada stimulus periapikal respon status periapikal
termal
Periapikal Tidak ada gejala Tidak ada Respon Tidak sensitif
Normal perubahan
periapikal
Periodontitis Nyeri pada Tidak ada Ada atau Nyeri pada
Apikal Akut mastikasi atau perubahan tidak ada perkusi atau
tekanan periapikal respon palpasi
(tergantung
status pulpa
Periodontitis Ada nyeri ringan Radiolusen apikal Tidak ada Nyeri ringan
Apikal respon pada perkusi
Kronis dan atau palpasi
Kista Apikal
Abses Apikal Pembengkakan Biasanya terdapat Tidak ada Nyeri pada
Akut atau rasa nyeri lesi radiolusen respon perkusi atau
yang signifikan palpasi
Periodontitis Pengeringan sinus Biasanya terdapat Tidak ada Tidak sensitif
Apikal atau parulis lesi radiolusen respon
Supuratif
(Abses Apikal
Kronis)
Osteitis Bervariasi Peningkatan Ada atau Ada atau tidak
 Kondensing (tergantung status kepadatan tulang tidak ada ada nyeri pada
pulpa dan trabekular respon perkusi atau
periapikal) (tergantung palpasi
status pulpa)

TES VITALITAS PULPA

Tes vitalitas pulpa digunakan untuk menilai intergritas dari serabut saraf pada dentin pulpa
yang kompleks dengan menerapkan stimulus yang dihantar keluar permukaan gigi. Jika
serabut saraf berhasil dirangsang pasien akan merespon dan merasakan sensasi tajam
singkat/kesemutan dari gigi. Tes ini menunjukkan bahwa serat befungsi tetapi tidak
memberikan indikasi aliran darah dalam pulpa atau apakah itu rusak sebagian. Jika tidak ada
alirab darah dalam pulpa dengan cepat menjadi neksrosis dan serat saraf akan berhenti
berfungsi.
Stimulasi langsung pada dentin, dingin, panas, dan tes elektrik akan menentukan respon
terhadap stimulus dan kadang-kadang dapat mengindentifikasi gigi yang dicurigai karena
timbulnya respon yang abnormal. Adanya respon tidak menjamin vital atau sehatnya pulpa
tetapi paling tidak manandakan masih adanya sejumlah serabut saraf yang bisa
menghantarkan impuls sensoris. Variasi respon pulpa gigi normal atau patologis sangat
banyak. Mengingat keterbatasan yang dimilikinya tes-tes ini harus selalu disertai kontrol
yang memadai, dan hasilnya diinterpretasikan dengan hati-hati.
Pemilihan tes pulpa yang tepat tergantung kepada situasi. Jika pada pemeriksaaan klinis
dapat digunakan stimulus yang sama dengan stimulus yang menurut pasien menimbulkan
respon nyeri, akan diperoleh informasi tambahan yang bermanfaat. Jika pasien melaporkan
bahwa makanan/minuman dingin/panas menimbulkan respon nyeri, lakukan tes dingin/panas
dan bukan tes viabilitas lain.

Stimulasi Dentin Langsung

Tes ini mungkin merupakan tes yang paling akurat dan dalam sejumlah kasus merupakan
tes vitalitas pulpa yang paling baik. Dentin yang terbuka dapat disentuh dengan sonde. Karies
di sondasi dalam sehingga mencapai dentin yang tidak karies, dan jika timbul sensasi tajam
dan tiba-tiba berarti pulpanya berisi jaringan vital.
Jika tes lain tidak meyakinkan atau tidak bisa dipakai dan pulpanya dicurigai sudah
nekrosis. Gunakan tes kavitas. Misalnya, gigi dengan mahkota porselen-logam biasanya
tidak bisa dites secara akurat dengan tes termal atau elektrik standar. Pada keadaan seperti ini,
setelah dilakukan pemeriksaan subjektif yang teliti dan menerangkan sifat-sifat tes ini kepada
pasien, lakukakn preparasi dengan bur yang kecil tanpa terlalu mengganggu. Nyeri akan
timbul jika bur telah mencapai dentin. Sebaliknya jika nyeri atau rasa tidak enak tidak terjadi,
pulpa kemungkinan besar sudah nekrosis. Tes ini sudah dapat dianggap sebagai preparasi
akses dan prosedurnya dapat diteruskan sampai selesai.

Tes Dingin

Saat ini, ada beberapa tes dingin yang dapat dipakai pada gigi. Ice stick biasanya diapaki
dalam bedah mulut yaitu dengan air dengin yang dimasukkan kedalam jarum anestesi lokal
yang steril, yang tidak terkontaminasi atau telah cukup didesinfeksi.
Etil klorida dapat disemprotkan pada kapas tampon yang akan menyebabkan pembentukan
partikel kristal es yang kemudian di aplikasikan pada gigi. Stimulus ini, yang diaplikasikan
pada pulpa vital, biasanya menimbulkan nyeri tajam yang singkat. Respon yang tajam dan
sebentar ini akan timbul apapun status pulpanya, baik normal, pulpitis reversibel, atau
pulpitis ireversibel. Tetapi jiak responnya cukup intens dan berkepanjangan, pulpa biasanya
telah menjadi pulpitis ireversibel. Negatif palsu sering sebaliknya, jika pulpa telah nekrosis,
pulpa tidak merespon apa-apa. Suatu respon timbul jika dingin diaplikasikan pada gigi yang
saluran akarnya telah mengalami penyempitan, sementara respon positif terjadi jika air dingin
mengenai gigi sebelahnya yang masih vital.
Tabel 2.1 Terminologi Diagnosis Pulpa
Diagnosis Keluran Riwaya Temuan Tes
Pulpa Utama t Gigi Radiografi Elektrik Termal Perkusi Palpasi

Pulpa Tidak Tidak Normal R RS TR TR

Normal ada ada

Pulpitis Tidak Normal R RSB TR TR

Reversibe Sensitif ada
l terhadap
dingin
dan
panas Nyeri Normal / TR RLB TR TR
Pulpitis Sponta RLP
Irreversib Sensitif n
el yang
lama
terhadap
dingin Normal / TR TR R TR
dan Variasi RLP
Nekrosis panas
Pulpa
Tidak
ada
Keterangan : RLP : radiolusen pada periapikal; R: ada respon; TR: tidak ada respon; RS:
respon singkat; RSB: respon singkat dan berlebihan; RLB: respon lama dan berlebihan

Sumber : Goodell GG, Tordik PA, Moss HD. Pulpal and periradicular diagnosis. Nav Dent
School J; 2005: 27(9): 15-8.

2.3 Jenis-jenis Bakteri pada Gigi Nekrosis

 Beberapa penelitian menyatakan bahwa inflamasi pulpa yang mengakibatkan

penyakit pulpa merupakan infeksi polimikrobial yaitu infeksi yang disebabkan oleh berbagai

jenis bakteri. Penelitian yang dilakukan oleh E. Ercan (2006) menyatakan bahwa beberapa

bakteri yang terdapat pada infeksi saluran akar gigi adalah bakteri Fusobacterium spp dan

bakteri Prevotella spp . Daniel Saito et al (2006) menyatakan bahwa salah satu bakteri pada

infeksi endodonsi adalah bakteri Peptostreptococcus. Berikut ini beberapa jenis bakteri yang

menjadi iritan mikroba pada gigi nekrosis berdasarkan penelitian-penelitian tersebut : 10,11

1. Peptostreptococcus spp.

Peptostreptococcus spp. merupakan Streptococcus yang hanya tumbuh dalam kondisi

anaerob atau mikroaerofilik dan menghasilkan berbagai hemolisin. Streptococcus ini adalah

flora normal mulut, saluran napas atas, usus, dan traktus genitalia. Organisme ini bersama

dengan spesies bakteri lain sering menimbulkan infeksi bakteri campuran di abdomen, pevis,

paru, dan otak.12

2. Porphyromonas spp.

Porphyromonas spp. merupakan bakteri basil gram negatif. Bakteri jenis ini

merupakan bagian dari flora normal mulut dan terdapat juga pada organ tubuh yang lain.

Genus Porphyromonas meliputi spesies yang sebelumnya dimasukkan ke dalam genus

Bacteroides. Spesies Porphyromonas dapat dibiakkan dari infeksi gusi dan periapikal gigi.12

3. Prevotella spp.

Spesies Prevotella merupakan bakteri basil gram negatif dan dapat nampak seperti

coccobasillus. Spesies yang paling sering diisolasi adalah P. melannognica, P.bivia, dan

P.disiens. Prevotella sering dikaitkan dengan organisme anaerob lainnya yang merupakan

bagian dari flora normal terutama Peptostreptococcus, bakteri basil anaerob gram positif,
spesies Fusobacterium, bakteri anaerob fakultatif gram positif dan gram negatif yang

merupakan bagian dari flora normal.12

4. Fusobacterium spp.

Fusobacterium merupakan bakteri basil pleomorfik gram negatif. Sebagian besar

spesies menghasilkan asam butirat dan merubah treonin menjadi asam propionat. Kelompok

Fusobacterium meliputi beberapa spesies yang paling sering diisolasi dari infeksi bakteri

campuran yang disebabkan oleh flora normal mukosa. Namun, spesies Fusobacterium juga

dapat menjadi satu-satunya bakteri pada sebuah infeksi. 12

5. Actinomyces spp.

Kelompok Actinomyces meliputi beberapa spesies yang menyebabkan aktinomikosis.

Pada pewarnaan gram, bakteri ini sangat bervariasi ukurannya. Beberapa spesies dapat

bersifat aerotoleran dan tumbuh dengan adanya udara. Spesies Actinomyces sensitif terhadap

penisilin G, eritromisin, dan antibiotik lainya.12

6. Enterococcus spp.

Kelompok Enterococcus merupakan bakteri kokus gram positif. Bakteri ini bersifat

nonhemolitik, katalase negatif, dan merupakan salah satu penyebab infeksi nosokomial yang

paling sering dan resisten terhadap antibiotik tertentu. Enterococcus lebih resisten terhadap

penisilin G daripada Streptococcus. Banyak isolat Enterococcus yang resisten terhadap

vankomisin. 12