PUSAT K E G I ATAN B E L A J A R M A S YAR A K AT

J ATI M U LYA
Jalan Pahlawan (Angkasa) 37-39 Telepon. 08113422893
S I D O AR J O

Nomor : ...................../IV/2017
Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth,
Kepala Sekolah
SDN ...........................................
Di tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan diselenggarakannya ujian nasional kesetaraan PAKET C di Pusat

Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) Jati Mulya maka dengan ini kami selaku ketua
penyelenggara mengajukan dispensasi bagi :

Nama :
NIP :
Unit Kerja :

Untuk tidak mengikuti kegiatan belajar mengajar (KBM) di satuan pendidikan yang
Bapak/Ibu pimpin dikarenakan ditugaskan sebagai pengawas ujian selama kegiatan
berlangsung, yakni pada hari Sabtu tanggal 15 April 2017 dan 22 April 2017.

Demikian surat permohonan dispensasi ini dibuat atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Sidoarjo, 14 April 2017

Ketua PKBM Jati Mulya

S U H A R N O, S.Pd.