PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 28 GARUT
Jl. Letjen S. Parman Rancabuaya – Garut – Garut 44169

Nomor : 154/800/SMAN 28 Garut/XII/2017

Perihal : Surat Izin Orang Tua

Kepada
Yth. Orang Tua Ihsan Hayatul Barokah
di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan SMAN 28 Garut akan mengikuti kejuaraan Egrang Piala Gubernur Jawa Barat (12 dan
13 Desember 2017 di bandung) dan mengikuti Lomba Kaulinan Barudak Dalam GALAKSI Jawa Barat (11,12,13
Desember 2017 di Kabupaten Cianjur), maka SMA Negeri 28 Garut mengadakan kegiatan latihan rutin untuk dapat
mengikuti kejuaraan tersebut dengan sebaik baiknya dengan harapan dapat membawa harum Orangtua peserta didik,
Kabupaten Garut, dan SMAN 28 Garut.
Sehubungan dengan hal tersebut dimohon bapak/ibu mengizinkan putra/putrinya untuk mengikuti kegiatan
tersebut, yang pelaksanaannya pada :
Tanggal : 4 Desember s.d 11 Desember 2017
Pukul : 15.00 – 17.00 WIB.
Tempat : Lapangan olahraga SMA Negeri 28 Garut

Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Garut, 4 Desember 2017

Kepala Pembina OLAHRAGA
SMA Negeri 28 Gar SMA Negeri 28 Garut

GUNAWAN, S.Pd., M.MPd., M.Pd AHDAN, S.Pd

NIP.196507201989031006

SURAT IZIN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai Orang Tua / Wali Siswa)*
Nama : ……………………………………
Status dengan siswa : ……………………………………
Alamat Tinggal : ………………………………………………………………………
Telah Mengizinkan / Tidak Mengizinkan)* anak saya;
Nama : …………………………………… Putra / Putri )*
Kelas : ……………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Untuk mengikuti kegiatan tersebut.
......................................

…………………………………………………..
Coret yang tidak perlu )*

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 28 GARUT
Jl. Letjen S. Parman Rancabuaya – Garut – Garut 44169

Nomor : 067/420/SMAN 28 Garut/2017

Perihal : Surat Izin Orang Tua

Kepada
Yth. Orang Tua WULAN SARI
di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan Mengikuti Kejuruan Egrang di Universitas Negeri Padjajaran Bandung, SMA Negeri 28
Garut akan mengirimkan utusan dari sekolah. Sehubungan dengan hal tersebut dimohon bapak/ibu mengizinkan
putra/putrinya untuk mengikuti kegiatan itu, yang pelaksanaannya pada :

Hari, tanggal : Sabtu, 9 September 2017

Tempat : Gor JATI Universitas Negeri Padjajaran Bandung

Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Garut, 7 September 2017

Kepala Pembina Olahraga
SMA Negeri 28 Garut SMA Negeri 28 Garut

GUNAWAN, S.Pd., M.MPd., M.Pd Ahdan, S.Pd

NIP.196507201989031006

SURAT IZIN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai Orang Tua / Wali Siswa)*
Nama : ……………………………………
Status dengan siswa : ……………………………………
Alamat Tinggal : ………………………………………………………………………
Telah Mengizinkan / Tidak Mengizinkan)* anak saya;
Nama : …………………………………… Putra / Putri )*
Kelas : ……………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Untuk mengikuti kegiatan tersebut.
......................................

Coret yang tidak perlu )* …………………………………………………..