YAYASAN ISLAM DARUL ULUM

MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) DARUL ULUM

NSM : 121233150003 NPSN : 20363890
Alamat : Komplek Masjid ”Baitussalam” Putatnganten Kecamatan Karangrayung Kabupaten Grobogan
e-mail : mtsdarululumputatnganten_k@yahoo.com Kode Pos : 58163

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Tsanawiyah Darul Ulum Putatnganten
menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat & Tgl. Lahir :
Nama Orang Tua :
No. Peserta Ujian :

Selanjutnya Surat Keterangan ini dikeluarkan berkenaan terjadinya kesalahan penulisan

Nama Orang Tua yang bersangkutan pada Ijazah dengan Nomor : ...............................................
Dengan rincian sebagai berikut :

Pada Ijazah tertulis nama Orang Tua:

SEHARUSNYA:

Nama Orang Tua yang benar adalah :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Putatnganten, 18 November 2023

Kepala Madrasah

NIP.-
 YAYASAN ISLAM DARUL ULUM
MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) DARUL ULUM
NSM : 121233150003 NPSN : 20363890
Alamat : Komplek Masjid ”Baitussalam” Putatnganten Kecamatan Karangrayung Kabupaten Grobogan
e-mail : mtsdarululumputatnganten_k@yahoo.com Kode Pos : 58163

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN

IJAZAH/SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : .....................................................................

Berdasarkan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari yang bersangkutan tanggal 29
November 2023, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Tsanawiyah ....................
Kabupaten Grobogan Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :

Ijazah/STTB Nomor :
Atas Nama :
Tempat dan tanggal Lahir :
Nama Orang Tua :
Nomor Induk :
Tahun Pelajaran :

Terdapat kesalahan penulisan, yaitu :

Tertulis Seharusnya

Surat Keterangan ini diberikan sebagai lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Ijazah/STTB yang ada.

Putatnganten, 29 November 2023

Kepala Madrasah

Pas foto 3x4

Materai

................................................
NIP.
Mengetahui
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Grobogan

..........................................................
NIP. ................................................