PROGRAM
INTERVENSI
Sebagai
contoh
Bila payung program berjudul Kesehatan Ibu dan Anak
Terpadu, maka
perlu dicantumkan bagaimana kondisi umum dan data-data
terkait yang menampilkan kondisi kesehatan ibu dan
anak di lapangan daerah penempatan.
III.1.B. TUJUAN
1.1.9. Dokumentasi
Keterangan gambar
1.2JUDUL PROGRAM SATELIT
Contoh : PROGRAM UPGRADING PETUGAS DESA
PUSKESMAS DESA X
Program Kantung
Persalinan Program
Kelas Ibu Hamil
Program Persalinan
Aman
Program Kemitraan Bidan dan Dukum
Program Pendampingan Posyandu
III.2.A. LATAR BELAKANG
III.2.B. TUJUAN
DAN SETERUSNYA
KERANGKA
LAPORAN AKHIR DAN
SURVEI
END-LINE ASSESSMENT
OUTLINE LAPORAN AKHIR
Sampul depan
Kata pengantar
Daftar isi
BAB I PROGRAM INTERVENSI
III. 1. Payung Program 1*
Rangkuman Judul Program 1, mengacu pada lembar
Judul Program. Lembar ini berfungi sebagai penanda antar
payung program.
III.1.A. Latar Belakang Utama
III.1.B. Tujuan Utama
III.1.C. Metode Pelaksanaan
III.1.D. Uraian Kegiatan
Program Satelit**
Latar Belakang
Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Pihak yang dilibatkan (dan peran masing-masing)
Sasaran
Rincian kegiatan
Tabel Indikator Keberhasilan, mengacu
kepada Lembar Tabel Indikator Keberhasilan
Dokumentasi
III.2. Payung Program 2
Kembali mengikuti outline di atas
III.3. Payung Program 3
Kembali mengikuti outline di atas
III.4. Payung Program 4
Kembali mengikuti outline di atas
BAB II PEMETAAN PROGRAM BERKESINAMBUNGAN
Mengacu pada lembar pemetaan
BAB III PLAN OF ACTION (Menyertakan Plan of Action
proyeksi untuk Pencerah Nusantara berikutnya)
Mengacu pada lembar POA
BAB IV PELAPORAN PENGGUNAAN DANA
BAB V PENUTUP
BAB VI DAFTAR PUSATAKA
NO JENIS DATA SUMBER DATA
GAMBARAN UMUM
Gambaran geografis Profil daerah
Keadaan Penduduk Laporan Badan
Jumlah penduduk Pusat Statistik
Komposisi penduduk menurut umur kabupaten
Sebaran dan kepadatan penduduk/desa Data kantor
kecamatan/desa
Keadaan ekonomi Laporan Badan
Persentase penduduk miskin Pusat Statistik
kabupaten
Data kantor
kecamatan/desa
Tingkat pendidikan Laporan Badan
Kemampuan baca tulis Pusat Statistik
Partisipasi pendidikan kabupaten
Pendidikan tertinggi yang ditamatkan Data kantor
kecamatan/desa
Data Dinas
Pendidikan
Keadaan perilaku masyarakat DATA PRIMER
Rumah tangga berPHBS
Periaku merorok
Perilaku konsumsi buah dan sayur
Perilaku aktifitas fisik
Perilaku higienis
SITUASI SUMBER DAYA KESEHATAN
Sarana kesehatan yang tersedia Profil puskesmas
Data Puskesmas (nama, kode, alamat, jenis, Laporan kunjungan
wilayah kerja, ketersediaan listrik dan air puskesmas
bersih di Puskesmas)
Jumlah Pustu, Pusling
Jarak pemukiman dengan layanan kesehatan
Tingkat kunjungan
Tenaga kesehatan Profil Puskesmas
Pembiayaan kesehatan Laporan bulanan
Puskesmas
Laporan BOK
UKBM Profil Puskesmas
Posyandu Data Kecamatan/
Poskesdes Desa
Desa Siaga
SITUASI DERAJAT KESEHATAN
Mortalitas SP2TP
Angka kematian bayi dan penyebab terbesar
Angka kematian balita dan penyebab terbesar
Angka kematian ibu dan penyebab terbesar
Morbiditas Community based
Penyakit menular langsung (diare, typhus, data (DATA
HIV/AIDS dan PMS, TB paru, kusta) PRIMER)
Penyakit menular yang dapat dicegah dengan Facility based data
imunisasi (PD3I) : tetanus neonatorum, (Puskesmas, Kantor
campak, difteri, pertusis, hepatitis Desa)
Penyakit bersumber binatang (demam
berdarah dengua, rabies, filaria, malaria)
Penyakit tidak menular yang diamati
(hipertensi, Asma, DM, PPOK), kecelakaan
lalu lintas, tindak kekerasan
SITUASI UPAYA KESEHATAN
Pelayanan kesehatan dasar Laporan hasil
Peleyanan kesehatan ibu dan bayi (K1, K4, kegiatan
kualitas ANC, Linakes, deteksi risiko, rujukan Laporan capaian
kasus risti dan penanganan komplikasi, KN, puskesmas
kunjungan bayi) Buku register
Promosi kesehatan dan pengetahuan mengenai Kohort dan PWS KIA
kesehatan ibu (usia ibu pertama kali menikah, PWS Imunisasi
usia pertama kali bersalin, ibu hamil berisiko, Buku KIA
memiliki buku KIA, pemberi informasi KIA, LB3
dukungan terhadap kehamilan) F3 Gizi
layanan kesehatan anak sekolah, Form ASI Eksklusif
KB (pengetahuan, alat KB yang dipakai,
alasan memilih dan alasan tidak menggunakan
KB, dll)
Imunisasi
layanan kesehatan geriatri
Pelayanan kesehatan rujukan dan penunjang Data Puskesmas
Cakupan Jaminan Kesehatan
Pemberantasan penyakit menular dan tidak DATA PRIMER
menular Laporan P2M
Penyelidikan epidemiologi dan
penanggulangan KLB
Prevalensi Polio. TB Paru, ISPA dan
Pneumonia, PMS dan HIV AIDS, DBD,
Malaria, Kusta, Filariaris, Diare
Prevalensi hepatitis, hipertensi, diabetes
mellitus
Pembinaan kesehatan lingkungan dan sanitasi DATA PRIMER
dasar Laporan Kesling
Sumber air bersih dan air minum
Jarak sumber air bersih
Kualitas fisik air minum
Cara pengolahan dan sarana penampungan air
minum
Tempat buang air besar dan sarana
pembuangan akhir tinja
Tempat pembuangan limbah rumah tangga
Surveillans vektor
Pengawasan TTU dan TPM
Kepemilikan tempat sampah dan penanganan
sampah rumah tangga
Rumah sehat (kepadatan hunian, ventilasi,
lantai, jendela, dll)
Perbaikan Gizi Masyarakat DATA PRIMER
Konsumsi energi dan protein Laporan Posyandu
Pemantauan pertumbuhan Balita dan capaian Laporan MTBS
Posyandu
Pemberian kapsul vitamin A
Pemberian tablet Besi
Pengetahuan terhadap infant feeding practice
(ASI eksklusif, MP ASI, kolostrum, dll)
Gizi ibu hamil dan wanita usia subur
Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan LPLPO, Kartu stok
Ketersediaan obat esensial puskesmas obat, catatan harian
penggunaan obat, kartu
inventaris barang
LEMBAR STAKEHOLDER MAPPING
Total Rp.
Saldo Rp.