PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

S E K R E T AR I AT D AE R AH
Jl. Pahlawan 110 Telp. (031) 3524001 3524011
S U R A B A Y A 64174

PENGUMUMAN
NOMOR : 810/2003/212.3/2013
TENTANG
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013

Dalam rangka mengisi lowongan formasi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Tahun
Anggaran 2013, sebagaimana telah ditetapkan dalam Keputusan Kementerian Negara
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor : R/159.F/M.PAN-
RB/08/2013 Tanggal 28 Agustus 2013 Perihal Persetujuan Rincian Tambahan Alokasi Formasi
CPNS Daerah Tahun 2013, dengan ini diumumkan Pemerintah Provinsi Jawa Timur membuka
kesempatan bagi Warga Negara Republik Indonesia yang berminat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah dilingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur, dengan ketentuan sebagai
berikut :

I. FORMASI JABATAN YANG LOWONG

GOL. JUMLAH
NO. NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
RUANG ALOKASI
TENAGA KESEHATAN 351
1 DOKTER SPESIALIS ANAK DOKTER SPESIALIS ANAK III/b 2
2 DOKTER SPESIALIS ANESTHESI DOKTER SPESIALIS ANESTHESI III/b 1
3 DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN III/b 1
4 DOKTER SPESIALIS BEDAH SYARAF DOKTER SPESIALIS BEDAH SYARAF III/b 2
5 DOKTER SPESIALIS MATA DOKTER SPESIALIS MATA III/b 1
6 DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI III/b 1
7 DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI III/b 1
8 DOKTER SPESIALIS PARU DOKTER SPESIALIS PARU III/b 1
9 DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM III/b 1
10 DOKTER UMUM DOKTER UMUM III/b 37
11 DOKTER GIGI DOKTER GIGI III/b 4
12 OKUPASI TERAPIST D-III OKUPASI TERAPIST II/c 3
13 ORTHOSIS PROSTESIS D-III ORTHOSIS PROSTETIK II/c 5
14 PERAWAT SMK KEPERAWATAN II/a 3
D-III KEPERAWATAN II/c 138
S.1 KEPERAWATAN III/a 44
S.1 KEPERAWATAN + NERS III/a 7
RADIOLOGI / RADIOGRAFI / TEKNIK
15 RADIOGRAFER D-III II/c 13
RONTGEN
16 TERAPIS WICARA D-III TERAPIS WICARA II/c 2
17 APOTEKER APOTEKER III/b 13
18 BIDAN D-III KEBIDANAN II/c 22
19 TEKNISI ELEKTROMEDIS D-III ELEKTROMEDIS II/c 8
20 ANALIS GIZI D-III GIZI II/c 4
21 ANALIS MEDIS S.1 KIMIA III/a 3

1
 SMK /
22 ASISTEN APOTEKER FARMASI II/a 21
SAA
23 NUTRISIONIS D-III GIZI II/c 5
24 PEREKAM MEDIS D-III PEREKAM MEDIS II/c 3
25 PSIKIATER PSIKOLOGI KLINIS III/b 1
26 SANITARIAN S.1 TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN III/a 4
TENAGA TEKNIS 234
1 ANALIS POTENSI WISATA D-III PARIWISATA II/c 2
2 INSPEKTUR KELISTRIKAN S.1 TEKNIK ELEKTRO III/a 1
TEKNIK GEOLOGI / TEKNIK
3 INSPEKTUR MIGAS S.1 III/a 1
PERMINYAKAN / TEKNIK FISIKA
TEKNIK GEOLOGI / TEKNIK
4 INSPEKTUR TAMBANG S.1 III/a 1
PERTAMBANGAN
5 INSTRUKTUR KESEHATAN S.1 KESEHATAN MASYARAKAT III/a 4
6 PAMONG BUDAYA S.1 ARKEOLOGI III/a 2
S.1 ANTROPOLOGI III/a 1
S.1 ILMU SEJARAH III/a 1
7 MEDIK VETERINER DOKTER HEWAN III/b 4
8 PARAMEDIK VETERINER D-III KESEHATAN HEWAN II/c 3
PEKERJA SOSIAL / SEKOLAH
SMK /
9 PEKERJA SOSIAL MENENGAH PEKERJA SOSIAL / II/a 3
SMPS
KEPERAWATAN
D-IV PEKERJAAN SOSIAL III/a 2
S.1 ILMU KESEJAHTERAAN SOSIAL III/a 3
10 PEMANDU WISATA D-III PARIWISATA II/c 3
PLANOLOGI / PERENCANAAN
11 PENELITI S.1 III/a 1
WILAYAH DAN KOTA
S.1 BUDIDAYA PERTANIAN III/a 1
S.1 GEOFISIKA III/a 1
S.1 HUBUNGAN INTERNASIONAL III/a 1
S.1 ILMU HUKUM III/a 1
S.1 ILMU ADMINISTRASI NEGARA III/a 1
S.1 PERTANIAN III/a 1
S.1 BIOLOGI III/a 1
12 PENERA S.1 TEKNIK INDUSTRI III/a 2
S.1 TEKNIK MESIN III/a 2
S.1 TEKNIK ELEKTRO III/a 2
13 PENGAMAT HIDROLOGI S.1 TEKNIK PENGAIRAN III/a 2
14 PENGAMAT BIBIT TERNAK S.1 PRODUKSI TERNAK III/a 2
15 PENGAWAS BENIH TANAMAN S.1 PERTANIAN - AGRONOMI III/a 6
16 PENGAWAS MUTU PAKAN S.1 NUTRISI DAN MAKANAN TERNAK III/a 2
17 PENGAWAS KETENAGAKERJAAN S.1 TEKNIK INDUSTRI III/a 2
S.1 MANAJEMEN III/a 2
S.1 KESEHATAN MASYARAKAT III/a 1
S.1 ILMU ADMINISTRASI NEGARA III/a 1
PLANOLOGI / PERENCANAAN
18 PENATA RUANG S.1 III/a 4
WILAYAH DAN KOTA
19 PENGENDALI EKOSISTEM HUTAN S.1 KEHUTANAN III/a 3
PENGAWAS TEKNIK TATA BANGUNAN DAN
20 S.1 TEKNIK SIPIL / TEKNIK ARSITEKTUR III/a 3
PERUMAHAN
21 PENGAWAS TEKNIS PENGAIRAN S.1 TEKNIK SIPIL / TEKNIK ARSITEKTUR III/a 2
S.1 TEKNIK PENGAIRAN III/a 2
TEKNIK GEOLOGI / TEKNIK
22 PENYELIDIK BUMI S.1 GEOMATIKA / TEKNIK FISIKA / III/a 1
TEKNIK GEOFISIKA
23 PENGUJI MUTU BARANG S.1 KIMIA (MIPA) III/a 3
24 ANALIS ANGGARAN BELANJA S.1 MANAJEMEN III/a 2
25 ANALIS BENCANA MITIGASI STRUKTUR S.1 TEKNIK SIPIL / TEKNIK ARSITEKTUR III/a 3

2
 TEKNIK KOMPUTER / TEKNIK
26 ANALIS DATA DAN PENYAJI INFORMASI D-III II/c 17
INFORMATIKA
TEKNIK INFORMATIKA / SISTEM
S.1 III/a 6
INFORMASI
27 ANALIS JARAK TEMPUH AKDP D-III TRANSPORTASI II/c 2
28 ANALIS KETAHANAN PANGAN S.1 TEKNOLOGI PANGAN III/a 1
29 ANALIS KIMIA D-III ANALIS KIMIA II/c 1
S.1 TEKNIK KIMIA III/a 2
KURIKULUM DAN TEKNIK
30 ANALIS KURIKULUM S.1 III/a 1
PENDIDIKAN
31 ANALIS PEMASARAN S.1 MANAJEMEN III/a 1
32 ANALIS PENANGANAN KONFLIK SOSIAL S.1 SOSIOLOGI III/a 1
33 ANALIS PENDAPATAN DAERAH S.1 EKONOMI STUDI PEMBANGUNAN III/a 2
D-III PERPAJAKAN II/c 2
ANALIS PENGEMBANGAN UKM DAN MANAJEMEN / EKONOMI STUDI
34 S.1 III/a 1
KOPERASI PEMBANGUNAN
S.1 EKONOMI BISNIS III/a 1
ANALIS PENGHAPUSAN DAN
35 D-IV MANAJEMEN ASET III/a 1
PEMINDAHTANGANAN ASET
S.1 ILMU HUKUM III/a 1
S.1 AKUNTANSI III/a 1
36 ANALIS PERLINDUNGAN PEREMPUAN S.1 ILMU HUKUM III/a 1
37 ANALIS TARIF TRANSPORTASI S.1 MANAJEMEN III/a 1
S.1 AKUNTANSI III/a 1
38 ANALIS TOPOGRAFI S.1 TEKNIK GEOMATIKA III/a 1
TRANSPORTASI / TEKNIK SIPIL /
39 ANALIS TRANSPORTASI S.1 III/a 2
TEKNIK PERKAPALAN
40 DESIGN PROMOSI KESEHATAN D-III DESAIN GRAFIS II/c 1
41 DOSEN S.1 ILMU GIZI III/a 3
S.2 ILMU GIZI III/b 1
42 GURU SEKOLAH LUAR BIASA S.1 PENDIDIKAN LUAR BIASA III/a 1
43 LITKAYASA ELEKTRONIKA S.1 TEKNIK ELEKTRO III/a 2
PEMROSES DATA DAN INFORMASI ILMU
44 S.1 ILMU HUKUM III/a 1
HUKUM
45 PEMROSES SENGKETA INFORMASI S.1 ILMU HUKUM III/a 1
46 VERIFIKATOR KEUANGAN D-III AKUNTANSI II/c 20
47 PENATA LAPORAN KEUANGAN S.1 AKUNTANSI III/a 13
48 PENERJEMAH D-III BAHASA CINA / MANDARIN II/c 1
BAHASA INGGRIS (NON
S.1 III/a 2
PENDIDIKAN)
PENGAMAT HAMA DAN PENYAKIT ILMU HAMA DAN PENYAKIT
49 S.1 III/a 2
TANAMAN TUMBUHAN
50 MEDIATOR HUBUNGAN INDUSTRIAL S.1 ILMU HUKUM III/a 2
51 PENGAWAS JASA KONSTRUKSI S.1 TEKNIK SIPIL / TEKNIK ARSITEKTUR III/a 2
52 PENGAWAS KESELAMATAN TRANSPORTASI D-III NAUTIKA / TEKNIKA II/c 2
S.1 TEKNIK SIPIL III/a 1
TEKNIK KELAUTAN/TEKNIK
S.1 III/a 2
PERKAPALAN
53 ANALIS HUKUM S.1 ILMU HUKUM III/a 1

ILMU POLITIK / ILMU

54 ANALIS KESATUAN BANGSA DAN POLITIK S.1 PEMERINTAHAN / ILMU III/a 3
ADMINISTRASI NEGARA

55 ANALIS MANAJEMEN SEKOLAH S.1 MANAJEMEN PENDIDIKAN III/a 1

56 PERAMU MAKANAN TERNAK SMK PETERNAKAN II/a 2
57 PENYULUH DAMPAK LINGKUNGAN S.1 TEKNIK LINGKUNGAN III/a 1
58 PENYULUH KEHUTANAN S.1 KEHUTANAN III/a 1
59 PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT S.1 KESEHATAN MASYARAKAT III/a 2

3
 ILMU HUKUM - HUKUM
60 PENYUSUN BAHAN KERJASAMA S.1 III/a 2
INTERNASIONAL
S.1 HUBUNGAN INTERNASIONAL III/a 1
61 PERENCANA S.1 TEKNIK SIPIL / TEKNIK ARSITEKTUR III/a 2
S.1 TEKNIK SIPIL III/a 1
62 PERENCANA INFRASTRUKTUR KOMUNIKASI S.1 TEKNIK INFORMATIKA III/a 1
S.1 / NAUTIKA / TEKNIKA / TEKNIK
63 PETUGAS KESYAHBANDARAN III/a 2
D-IV PERKAPALAN
PEMBIMBING TEKNIK BUDIDAYA
64 S.1 TEKNIK BUDIDAYA III/a 2
PERIKANAN
65 PRANATA HUBUNGAN MASYARAKAT S.2 KOMUNIKASI III/b 1
TEKNIK KOMPUTER / TEKNIK
66 OPERATOR KOMPUTER D-III II/c 1
INFORMATIKA
TEKNIK MESIN / TEKNIK ELEKTRO /
67 PRANATA LABORATORIUM S.1 III/a 1
TEKNIK OTOMOTIF
S.1 KIMIA III/a 1
S.2 KIMIA III/b 1
68 PSIKOLOG S.1 PSIKOLOGI III/a 2
69 PUSTAKAWAN D-III PERPUSTAKAAN II/c 2
70 STATISTISI D-III STATISTIK II/c 2
S.1 STATISTIK III/a 3
71 TEKNISI METEOROLOGI TRANSPORTASI S.1 METEOROLOGI III/a 1
72 AUDITOR S.1 AKUNTANSI III/a 2
SPGLB
73 PEKERJA SOSIAL LUAR BIASA + SERTIFIKAT KEAHLIAN II/a 3
/ SMU
+ MEDALI EMAS PON; MEDALI
EMAS/PERAK SEA GAMES; MEDALI
74 PELATIH OLAHRAGA SMA II/a 2
EMAS/PERAK/PERUNGGU
OLIMPIADE

II. KETENTUAN UMUM

1. Penerimaan CPNSD Pemerintah Provinsi Jawa Timur terdiri dari beberapa tahapan,
mulai dari pengumuman, pendaftaran, seleksi administrasi, ujian akademis, seleksi
berkas administrasi persyaratan pengangkatan dan penetapan pengangkatan
CPNSD (bagi yang lulus ujian akademis).
2. Bersedia mengikuti seluruh proses tahapan seleksi.

III. PERSYARATAN PENDAFTARAN

1. Surat lamaran ditujukan kepada Gubernur Jawa Timur cq. Kepala Badan
Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur, ditulis tangan dengan tinta hitam, di atas
kertas double folio bergaris, tanpa meterai dan ditandatangani oleh pelamar (format
lihat contoh) ;
2. Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar ;
3. Foto copy ijasah berikut transkrip nilai yang dilegalisir (cap basah dan tanda
tangan asli) oleh Kepala Sekolah untuk SMA/sederajat dan oleh Rektor/Dekan bagi
lulusan D-III, D-IV, S.1 dan S.2. Khusus pendidikan Dokter umum, Dokter
Spesialis, Dokter Hewan dan Apoteker harus melampirkan foto copy ijasah profesi
yang dilegalisir pejabat yang berwenang ;
4. Khusus Formasi Pelatih Olahraga melampirkan foto copy piagam atau sertifikat yang
dikeluarkan oleh lembaga induk organisaasi cabang olahraga dan dilegalisir pejabat
yang berwenang ;

4
 5. Foto Copy Akreditasi Program Studi (jurusan) yang terakreditasi minimal B oleh
BAN-PT atau instansi yang berwenang terhadap akreditasi lembaga pendidikan
(bagi lulusan D-III, D-IV, S.1 dan S.2) ;
6. Indeks Prestasi Komulatif (IPK) atau nilai komulatif ijazah minimal :
a. D-III / D-IV / S.1 / S.2 = 2,70
b. SMA / sederajat = 7,00
7. Mengisi surat pernyataan bersedia tidak mengundurkan diri apabila dinyatakan lulus
seleksi akademis (lihat contoh) ;
8. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar dan pada bagian
belakang dicantumkan nama pelamar ;
9. Formulir pendaftaran yang dicetak melalui internet ;
10. Amplop balasan ditulis nama lengkap dan alamat lengkap pelamar beserta nomor
telepon yang dapat dihubungi (lihat contoh) ;
11. Apabila salah satu dari syarat yang telah ditentukan diatas tidak dipenuhi, maka
dinyatakan tidak memenuhi syarat ;

IV. PERSYARATAN KHUSUS

1. Formasi Pekerja Sosial Luar Biasa diperuntukkan bagi penyandang disabilitas
(cacat fisik) dengan melampirkan surat keterangan dari dokter Pemerintah (lihat
contoh) sebagaimana amanat Undang-Undang Negara Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 1997 tentang Penyandang Cacat ;
2. Formasi pelatih olahraga dikhususkan bagi atlet atau pelatih yang telah menerima :
a. Emas pada PON atau Kejuaraan Nasional Senior ;
b. Perak pada SEA Games / Para Games atau Kejuaraan Regional / ASEAN
Senior ;
c. Perunggu pada ASIAN Games, Oimpiade / Para Olimpic atau Kejuaraan Asia /
Dunia Senior.

V. CARA PENDAFTARAN
1. Pendaftaran secara online dimulai pada tanggal 16 September 2013 sampai dengan
24 September 2013 ;
2. Pelamar mengisi formulir pendaftaran dan mencetak nomor registrasi secara online
melalui media internet dengan alamat http://bkd.jatimprov.go.id ;
3. Pelamar memasukkan seluruh kelengkapan persyaratan pendaftaran ke dalam
amplop lamaran (lihat contoh) ;
4. Pelamar mengirim surat lamaran yang ditujukan kepada Gubernur Jawa Timur cq.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur dengan alamat
PO.BOX BKD JATIM 2013 SBS 60400 melalui Kantor Pos terdekat mulai tanggal
16 September 2013 sampai dengan 24 September 2013 (cap pos) menggunakan
Layanan CPNS (sudah termasuk biaya pengiriman balik tanda nomor peserta ujian);
5. Panitia hanya menerima surat lamaran melalui Kantor Pos.

5
VI. PENGUMUMAN SELEKSI ADMINISTRASI
1. Bagi pelamar yang memenuhi persyaratan lulus seleksi administrasi akan
diumumkan pada tanggal 8 Oktober 2013 melalui internet dengan alamat
http://bkd.jatimprov.go.id ;
2. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat administrasi berkas lamaran tidak
dikembalikan dan menjadi milik panitia.

VII. PELAKSANAAN DAN PENGUMUMAN HASIL UJIAN AKADEMIS

1. Jadual Ujian Tes Kompetensi Dasar diumumkan tanggal 8 Oktober 2013 melalui
internet dengan alamat http://bkd.jatimprov.go.id ;

2. Pelaksanaan Tes Kompetensi Dasar dengan sistem Computer Assisted Test (CAT)
direncanakan mulai tanggal 17 Oktober 2013 sampai dengan selesai ;

3. Tempat ujian dilaksanakan di Kampus Akademi Teknik Dan Keselamatan

Penerbangan (ATKP) Jl. Jemur Andayani 1 Surabaya ;

4. Dalam pelaksanaan ujian, setiap peserta wajib membawa kartu tanda peserta ujian
dan Kartu Tanda Penduduk ;

5. Penentuan kelulusan Tes Kompetensi Dasar berdasarkan nilai ambang batas

(passing grade) yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Nasional direncanakan pada
minggu ke 1 (satu) bulan Desember 2013 melalui internet dengan alamat
http://bkd.jatimprov.go.id

VIII. MATERI UJIAN

Materi yang diujikan adalah Tes Kompetensi Dasar yang terdiri dari :
1. Tes Wawasan Kebangsaan (TWK)
2. Tes Intelegensi Umum (TIU)
3. Tes Karakteristik Pribadi (TKP)

IX. Persyaratan Umum (bagi yang lulus tes CPNSD)

1. Warga Negara Indonesia ;
2. Berusia serendah-rendahnya 18 tahun dan paling tinggi 35 tahun dihitung sampai
dengan tanggal 01 Januari 2014 ;
3. Sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat keterangan dokter pemerintah ;
4. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan
zat adiktif lainnya yang dibuktikan berdasarkan surat keterangan dokter pemerintah ;
5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan ;
6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Anggota Kepolisian Negara atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ;
7. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI ;
8. Berkelakuan baik ;
6
 9. Tidak menjadi anggota atau pengurus parpol ;
10. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan ketrampilan sesuai dengan
kualifikasi yang dibutuhkan ;
11. Melengkapi persyaratan lamaran berikut lampiran yang telah ditentukan ;
12. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
13. Mampu mengoperasionalkan komputer (bagi seluruh pelamar).

X. LAIN-LAIN
1. Surat keterangan kelulusan atau ijasah sementara tidak diterima ;
2. Dalam hal aplikasi pendaftaran melalui internet tidak dapat berfungsi sebagaimana
mestinya, pelamar dapat mengirim lamaran beserta lampirannya langsung melalui
Kantor Pos ;
3. Pelamar yang memenuhi persyaratan administrasi pendaftaran mendapat Tanda
Nomor Peserta Ujian dan disampaikan ke alamat pelamar yang bersangkutan
melalui kantor pos. Tanda Nomor Peserta Ujian harus dibawa dan ditunjukkan ke
Panitia pada saat mengikuti ujian ;
4. Pemerintah Provinsi Jawa Timur tidak bertanggung jawab atas pungutan atau
tawaran berupa apapun oleh oknum yang mengatasnamakan Pemerintah Provinsi
Jawa Timur atau Panitia ;
5. Berkas lamaran yang tidak memenuhi persyaratan tersebut diatas tidak akan
diproses ;
6. Apabila ada hal-hal yang kurang jelas terkait pengiriman surat lamaran dapat
menghubungi hotline PT. Pos Indonesia Telp. : 031-8417778 pada jam kerja ;
7. Apabila ada hal-hal yang kurang jelas terkait penerimaan CPNSD dapat
menghubungi Panitia Pengadaan CPNSD Pemerintah Provinsi Jawa Timur selama
jam kerja dengan nomor telepon 031-8477551, 0857-8503-2431, 0878-5436-6061

7
Contoh Surat Lamaran :
Surabaya, ................. September 2013

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan yang Dilamar : .......................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : .......................................................................................................
Alamat KTP : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Nomor HP / telp. : .......................................................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapatnya diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar ;
b. Foto copy Ijazah / STTB dan Transkrip nilai yang dilegalisir sebanyak 1 lembar ;
c. Foto copy ijasah profesi sebagai Dokter Spesialis yang dilegalisir sebanyak 1 lembar
(khusus formasi Dokter umum, Dokter Spesialis, Dokter Hewan dan Apoteker) ;
d. Foto copy piagam atau sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga induk organisaasi
cabang olahraga yang dilegalisir pejabat yang berwenang sebanyak 1 lembar (khusus
formasi pelatih olahraga) ;
e. Foto Copy Akreditasi Program Studi (jurusan) yang terakreditasi minimal B oleh BAN-
PT atau instansi yang berwenang terhadap akreditasi lembaga pendidikan sebanyak 1
lembar (bagi lulusan D-III, D-IV, S.1 dan S.2) ;
f. Surat pernyataan bersedia tidak mengundurkan diri ;
g. Pas foto hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar ;
h. Surat keterangan dari dokter umum (khusus formasi pekerja sosial luar biasa) ;
i. Formulir pendaftaran yang dicetak melalui internet.
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

( Nama Terang )
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................
Tempat, tanggal Lahir : ...........................................................................
Jenis kelamin : ...........................................................................
Agama : ...........................................................................
Jabatan yang dilamar : ...........................................................................
Pendidikan / jurusan : ...........................................................................
Alamat KTP : ...........................................................................
...........................................................................

dengan ini menyatakan apabila saya mengundurkan diri dari proses seleksi CPNS formasi
pelamar umum tahun 2013 di Pemerintah Provinsi Jawa Timur setelah dinyatakan lulus ujian
akademis atau pada saat proses pengusulan menjadi CPNS atau setelah diangkat menjadi CPNS
dengan alasan apapun, maka saya bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh panitia
penerimaan CPNS yaitu sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) yang disetorkan pada
Kas Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya

dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar saya bersedia digugat di pengadilan.
Surabaya , September 2013
Yang membuat pernyataan,

Materai, Rp.6.000,-

( ... )

Perhatian :
Tidak usah disalin! Dicetak langsung diisi tulisan tangan!
Tanggal surat dikosongi!
 SURAT KETERANGAN DISABILITAS
DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS
PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : . L / P
Umur/Tgl Lahir : .
Alamat KTP : .
.
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional oleh Dokter Pemerintah
bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas (cacat fisik) :
1. Tuna Rungu (gangguan pendengaran sedang 56-70 dB)
2. Tuna Grahita (gangguan ringan dengan IQ 51-70)
3. Tuna Daksa (gangguan gerak yang disebabkan oleh kelainan neuro-muskular dan struktur
tulang yang bersifat bawaan, sakit atau akibat kecelakaan, termasuk amputasi)
4. Tuna Laras (mengalami hambatan dalam mengendalikan emosi dan kontrol sosial)
5. Kesulitan Belajar (memiliki IQ rata-rata atau diatas rata-rata, mengalami gangguan motorik
persepsi-motorik, gangguan koordinasi gerak, gangguan orientasi arah dan ruang dan
keterlambatan perkembangan konsep)
Dan membutuhkan alat bantu berupa :
1. Kursi Roda
2. Alat Bantu dengar
3. Terapi ...
4. ...

Berdasar hasil dari pemeriksaan Saya bahwasanya yang bersangkutan masih dapat ditingkatkan
melalui terapi dengan alat bantu, bahasa isyarat dan treatment khusus lainnya dapat
melaksanakan tugas kedinasan apabila diterima sebagai CPNS Pemerintah Jawa Timur pada
formasi Pekerja Sosial Luar Biasa.

, September 2013
Dokter ,

( )
 CONTOH FORMAT AMPLOP LAMARAN DAN BALASAN
CPNSD PROVINSI JAWA TIMUR

AMPLOP LAMARAN BESAR

LAMARAN CPNSD PROVINSI JAWA TIMUR

JABATAN YANG DILAMAR : .

KUALIFIKASI PENDIDIKAN : .
Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daearah

PO.BOX BKD JATIM 2013 SBS 60400

SIP :
NAMA : .
ALAMAT :
KOTA : .
KODE POS : .....................

AMPLOP BALASAN KECIL

BALASAN CPNSD PROVINSI JAWA TIMUR

Kepada
Yth. Sdr. .. (Nama Pelamar)
. (Alamat Domisili)
..... (Kota/Kode Pos)
. (No. HP/Tlp.)

DITULIS LENGKAP DAN JELAS.

SIP :
Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Jawa Timur