NAMA : SUMARNI AHMAD Harap melampirkan foto copy :

NO. ID KLINK : EID1038035 1. F/C Buku Tabungan ( Depan yg ada nomor Rekening)
2. F/C KTP
3. F/C Kartu Keanggotaan K-LINK

SURAT KUASA DENGAN WARKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, pemegang rekening nomor : 1610002371347 Nama
Rekening SUMARNI AHMAD pada bank MANDIRI
**) untuk nasabah individu
Nama : SUMARNI AHMAD
Nomor Identitas : 5202015408710001
**) untuk nasabah badan Usaha
Nama : ...............................................................................................................
Nomor Identitas : ...............................................................................................................
Dalam hali ini bertindak kedudukannya selaku dari dan oleh karena itu berhak bertindak untuk
dan atas nama ...................................................................................................................
( selanjutnya disebut*Nasabah )
Nasabah dengan inimemberikan kuasa tanpa subtitusi kepada :
No Nama Jabatan Nomor Identitas Tanda Tangan

( selanjutnya disebut*Penerima Kuasa* )

.................................................................KHUSUS....................................................................
Untuk dan atas nama nasabah melakukan penyetoran warkat cek atas nama nasabah selaku
penerima, dan /atau Bilyet Giro yang ditujukan keseluruh rekening Nasabah yang ada
di........................... cabang.........................dengan ketentuan salah satu/masing masing dari
penerima kuasa tersebut diatas berhak menjalankan kuasa yang diberikan.
Segala akibat timbul sehubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Nasabah
sepenuhnya dan Nasabah dengan ini membebaskan Bank......................... dari segala macam
tuntutan dan atau tindakan hukum lainnya dari pihak manapun termasuk dariNasabah sendiri.
Suratak kuasa ini berlaku terhitun sejak ditanda tangani Surat Kuasa ini sampai ada pencabutan
Surat kasa ini secara tertulis dari Nasabah.

Praya, 02 Mei 2017

NASABAH

SUMARNI AHMAD