LAPORAN KASUS KECELAKAAN

TAHAP II

Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap II

Wajib Dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam
Sejak pekerja dinyatakan sembuh, cacat, atau meninggal dunia oleh Dokter ya
Merawat atau Dokter Penasehat

1. Nama Perusahaan/ Jasa Konstruksi *) :

Kode Mitra :
Alamat :
Desa/Kel
No telp perusahaan/ Jasa Konstruksi :
Nama Kontak Personil Perusahaan/Jasa :
Konstruksi

2. Nama Peserta :
Nomor Referensi/ Nomor Peserta :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : Tgl Bln
Alamat/ no telp :
Desa/Kel
Kode Pos
Jenis Pekerjaan/Jabatan :
Unit/Bidang/Bagian Perusahaan :

3. Tanggal Kecelakaan : Tgl Bln

4. Laporan Kasus kecelakaan kerja Tahap 1 telah : Belum disampaikan

disampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan
dan Kantor Dinas Tenaga Kerja Sudah disampaikan pada

5. Pengajuan Pembiayaan oleh : Perusahaan

a) Biaya pengangkutan : Rp.
b) Biaya pengobatan dan perawatan : Rp.
c) Biaya rehabilitasi : Rp.
d) Biaya prothesa/ orthesa : Rp.
e) Biaya Pemakaman : Rp.
Penerima manfaat pembiayaan : Perusahaan

6. Pengajuan Santunan Sementara Tidak : a) Periode

Mampu Bekerja (STMB) tgl
 Jumlah besarnya STMB
b) Periode
tgl
Jumlah besarnya STMB
c) Periode
tgl
Jumlah besarnya STMB

7. Uraian keterangan dokter tentang kondisi : Terlampir pada surat keterangan d

fisik/mental peserta pasca kecelakaan kerja Tidak Terlampir
ASUS KECELAKAAN KERJA Formulir
TAHAP II 3a KK 2
BPJS Ketenagakerjaan

ap II
Jam Formulir ini berfungsi juga sebagai pengajuan
l dunia oleh Dokter yang pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja

*) Diisi khusus Bagi peserta Penerima Upah

Kec Kota/Kab
/

Perempuan
Thn

Kec Kota/Kab
No Telp/Hp

Thn

mpaikan pada
tgl bln thn

Peserta Faskes Trauma Center Ahli Waris

Peserta Faskes TC Ahli Waris

s.d
bln tahun tgl bln tahun
arnya STMB Rp
s.d
bln tahun tgl bln tahun
arnya STMB Rp
s.d
bln tahun tgl bln tahun
arnya STMB Rp

ada surat keterangan dokter kasus kecelakaan kerja (formulir 3b KK3)

 LAPORAN KASUS KECELAKAA
TAHAP II

Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap II

Wajib Dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam
Sejak pekerja dinyatakan sembuh, cacat, atau meninggal dunia oleh Dokter y
Merawat atau Dokter Penasehat

8. Berdasarkan Surat keterangan dokter bentuk : Pada tanggal

KK4 atau KK5 ditetapkan terlampir tgl
Sembuh atau keadaan sementara
Sedang dalam tahap perawatan/p
Cacat total tetap untuk selamany
Cacat sebagian anatomis

Cacat sebagian fungsi

Meninggal dunia
Kasus Kambuh

9. Besarnya pembiayaan dan santunan yang : Rp.

telah diberikan kepada peserta atau ahli
waris pasca kecelakaan kerja

10. Penerima manfaat santunan (ahli waris) :

Nama Peserta :
Nomor Identitas Kependudukan :
Hubungan ahli waris dengan peserta : Janda/Duda
Saudara Kandung
Alamat/ no telp :
Desa/Kel
Kode Pos
Nomor Rekening :
Nama Bank :

11. Keterangan lainnya jika perlu :

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS
adalah benar
 Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS
adalah benar

Tembusan:
- Dinas Tenaga Kerja Setempat
ASUS KECELAKAAN KERJA Formulir
TAHAP II 3a KK 2
BPJS Ketenagakerjaan

ap II
Jam Formulir ini berfungsi juga sebagai pengajuan
dunia oleh Dokter yang pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja

Peserta ditetapkan
tgl bln tahun
au keadaan sementara tidak mampu bekerja telah berakhir
am tahap perawatan/pengobatan
tetap untuk selamanya
gian anatomis

gian fungsi

Anak Ayah/Ibu Kakek/Nenek Cucu

Mertua Pihak yang ditunjuk dalam wasiat

Kec Kota/Kab
No Telp/Hp

sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam rangka pelaporan kasus kecelakaan kerja tahap II
adalah benar
Kota/kab :
Tanggal :

(tanda tangan pimpinan dan/atau stempel perusahaan)

Nama :
Jabatan :
 LAPORAN KASUS KECELAKAAN
TAHAP 1

6. Uraian Kejadian Kecelakaan

- Bagaimana terjadinya kecelakaan :

Uraian kej

-Sebutkan bagian mesin, instalasi :

bahan atau lingkungan yang

menyebabkan cidera *)

*)tidak perlu diisi bagi peserta bukan penerima upah

Uraian kej

7. Akibat yang diderita korban : Meninggal

Sebutkan bagian tubuh yang luka :

8. Fasilitas Kesehatan (faskes) yang : Nama Faskes :

Memberikan pertolongan pertama Jenis Faskes :

Alamat Faskes :

9. Keadaan penderita setelah : rawat jalan

pemerikasaan pertama

10. Keterangan lainnya jika perlu :

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan
kecelakaan kerja tahap I adal

Tembusan:

- Dinas Tenaga Kerja Setempat

SUS KECELAKAAN KERJA Formulir
TAHAP 1 3 KK 1
BPJS Ketenagakerjaan

Uraian kejadian kecelakaan lebih lengkap dapat ditambahkan dilampiran tersendiri

Uraian kejadian kecelakaan lebih lengkap dapat ditambahkan dilampiran tersendiri

Cedera/luka
 Rumah Sakit Trauma Center Klinik Trauma Center

Bukan Jejaring Trauma Center

rawat inap

ang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam rangka pelaporan kasus
aan kerja tahap I adalah benar

Kota/kab :

Tanggal :

(tanda tangan pimpinan dan/atau stempel perusahaan)

Nama :

Jabatan :