ANAMNESA PRIBADI

Nama : MIDTUN SIAHAAN

Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Batak
Agama : Kristen
Alamat : Tara Bunga Kec. Tampahan

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan utama : Nyeri Kepala
Telaah : O.S Datang ke RSUD DR RM Djoelham dengan keluhan nyeri kepala,
disertai oyong yang di perparah oleh paparan sinar matahari, mata berair,
dan pandangan gelap sejak 3 hari yang lalu. Disertai mual muntah, ada
riwayat jatuh 4 tahun yang lalu, terdapat benjolan pada kepala belakang.
Keluhan tambahan : -
Riwayat penyakit terdahulu : -
Riwayat pengobatan : -
Riwayat kebiasaan : -

STATUS PRESENT
Keadaan umum : Sedang
Kedasaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 170/80 mmHg
Frekuensi nadi : 100 x/m
Frekuensi nafas : 22 x/m
Suhu : 37,0 C

TANDA RANGSANGAN MENINGEAL

1. Kaku kuduk : ( TDP )
2. Brudzinki : ( TDP )
3. Kernig : ( -/- )

TANDA RANGSANGAN RADIKULAR

1. Laseque : ( -/- )
2. Cross laseque : ( -/- )
3. Kernig : ( -/- )
4. Lhermitte test : ( TDP )

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

N.I (Olfactorius)
* Normosmia
N.II (Optikus)
* Reflek pupil
Fotophobia
* Tes konforntasi (+)
* Pemeriksaan visus ( TDP )
N.III, N.IV, NVI (Oculomotorius, Trochlearis, Abdusen)
* Gerak bola mata ( +/+ )
* Ptosis ( -/- )
* Dolls Eye Phenomenon ( TDP )

N.V (Trigeminus)
* Sensorik
N-V1 ( +/+ )
N-V2 ( +/+ )
N-V3 ( +/+ )
* Motorik ( + /+)
* Reflek kornea ( +/+)
* Reflek masseter (+/+)

N.VII (Facialis)
* Sensorik ( + )
* Motorik
- mengerutkan dahi ( N/N )
- menutup mata ( N/N )
- sudut mulut ( N/N )
- lagoftalmus ( -/- )
* Reflek
- Stapedial refleks ( TDP)
- Glabela refleks ( -/- )

N.VIII (Vestibulokokhlearis)
* Keseimbangan
- Nistagmus ( TDP )
- Test rombeng ( + )
* Pendengaran (+)

N.IX, N.X (Glosopharingeus, Vagus )

* Reflek menelan (+)
* Reflek batuk (+)
* Reflek muntah (+)
* Gerakan palatum ( + )
* Gerakan uvula (+)

N.XI ( Accesorius )
* Kekuatan m.sternokleidomastoideus ( N/N )
* Kekuatan m.trapezius ( N/N )

N.XII (Hipoglossus)
* Menjulurkan lidah (N)
* Menggerakkan kelateral ( N )
* Fasikulasi (-)
* Atrofi (-)

PEMERIKSAAN MOTORIK
A. Reflek
 1. reflek fisiologis
* anggota gerak atas
Biceps ( +/+ )
Triceps ( +/+ )
* anggota gerak bawah
APR ( +/+ )
KPR ( +/+ )

2. reflek patologis
* babinski ( -/- )
* oppenheim ( -/- )
* chaddock ( -/- )
* gordon ( -/- )
* schaefer ( -/- )
* hoffmen ( -/- )
* tromner ( -/- )
* rosolimo ( -/- )

B. Kekuatan otot
* Ekstremitas sup.sin 5555 5555
Ekstremitas inf.sin
* Ekstremitas sup.dextra 5555 5555
Ekstremitas inf.dextra

C. Tonus otot
* Hipotoni (-)
* Hipertoni (-)

SENSIBILITAS
1. Nyeri ( N/N )
2. Raba ( N/N )
3. Getar ( TDP )
4. Suhu ( TDP )
5. Posisi ( N/N )

SISTEM EKTRAPIRAMIDAL
1. Tremor (-)
2. Korea (-)
3. TICS (-)
4. Fasikulasi (-)
5. Myoclonic jersk ( - )
6. Atetosis (-)
7. Asterixis (-)
8. Balismus (-)
9. Tardive dyskinesia ( - )

SISTEM KOORDINASI
1. Test romberg (+)
2. Tandem walking (+)
3. Finger to finger test (+)
 4. Finger to nose test (+)
5. Nose finger nose test (+)

FUNGSI KORTIKAL
1. Atensi / konsentrasi (+)
2. Disorientasi (-)
3. Kecerdasan (+)
4. Bahasa (+)
5. Memory (+)
6. Gnosia ( TDP )
7. Visio-contructive ( TDP )

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT Scan Kepala
2. Cek darah lengkap
3. Profi Lipid
4. KGD

DIAGNOSA BANDING
1. vertigo tipe perifer
1. Migraine
2. Vertigo tipe sentral

DIAGNOSA ANATOMI
Vertigo Perifer disebabkan oleh kelainan pada telinga bagian kanalis
semisirkularis
DIAGNOSA ETIOLOGI
Vertigo perifer disebabkan oleh kelainan pada telinga dalam atau nervus cranialis
vestibulocochlear (N. VIII)

DIAGNOSA KLINIS
Vertigo Perifer

TERAPI
1. IVFD RL 20 tpm
2. Inj. Ranitidine 1 amp
3. Inj. Ondansentran 1amp
4. Betahistin 3x1
5. Omeprazole 2 mg 3x1
6. Vit B Complex 3x1
7. Antasida Syr 3xc1
8. Paracetamol 100mg 3x1

ANJURAN
1. Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup.
 2. Olahraga yang menggerakkan kepala (gerakan rotasi, fleksi, ekstensi,
gerak miring).
3. Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian dengan
mata tertutup.
4. Jalan di kamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan mata
tertutup.
5. Berjalan tandem (kaki dalam posisi garis lurus, tumit kaki yang satu
menyentuh jari kaki lainnya dalam melangkah).
6. Jalan menaiki dan menuruni lereng.
7. Melirikkan mata kearah horizontal dan vertikal.
8. Melatih gerakan mata dengan mengikuti objek yang bergerak dan juga
memfiksasi pada objek yang diam
9. Terapi Fisik Brand-Darrof

FOLLOW UP

6 Mei 2017
- TD : 120/75 mmHg
- RR : 16 x/m
- HR : 62 x/m
-T : 36,5 C

8 Mei 2017
- TD : 130/70 mmHg
- RR : 24 x/m
- HR : 74 x/m
-T : 36,5 C

9 Mei 2017
- TD : 130/90 mmHg
- RR : 22 x/m
- HR : 68 x/m
-T : 36 C

Kemudian pasien PBJ