GAGAL GINJAL AKUT

Gagal ginjal akut (Acute Renal Failure, ARF) merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai
dengan fungsi ginjal yang menurun secara cepat (biasanya dalam beberapa hari) yang menyebabkan
azotemia yang berkembang cepat. Laju filtrasi glomerulus yang menurun dengan cepat menyebabkan
kadar kreatinin serum meningkat sebanyak 0,5 mg/dl/hari dan kadar nitrogen urea darah sebanyak 10
mg/dl/hari dalam beberapa hari. Biasanya disertai oleh oliguria (keluaran urine <400 ml/hari).

ARF terjadi pada sekitar 5 % pasien rawat inap dan sampai 30% pasien ICU. ARF berkaitan
dengan angka mortalitas yang tinggi (sekitar 25% hingga 60%) bergantung pada penyebabnya,
keparahan, dan factor-faktor lain.

ARF dapat bersifat oligurik atau nonoligurik. Pada ARF nonoligurik, perjalanan klinisnya cendrung
lebih cepat dan prognosisnya lebih baik (mortalitas 25 %) bila dibandingkan dengan ARF oligurik.

Penyebab Gagal Ginjal Akut

Penyebab ARF umumnya dipertimbangkan dalam tiga kategori yaitu:

A. Azotemia Prarenal (Penurunan perfusi Ginjal)

1. Deplesi Volume cairan ekstrasel (ECF) absolut
a. Perdarahan: Operasi besar; trauma; pascapartum
b. Diuresis berlebihan
c. Kehilangan cairan dari gastrointestinal yang berat: muntah, diare
d. Kehilangan cairan dari ruang ketiga: Luka bakar; peritonitis; pankreatis
2. Penurunan volume sirkulasi arteri yang efektif
a. Penurunan curah jantung : infark miokardium; distrima; gagal jantung kongestif;
tamponade jantung; emboli paru
b. Vasodilatasi perifer: sepsis; anafiiaksis; obat: anastesi, antihipertensi, nitrat.
c. Hipoalbuminemia : sindrom nefrotik, gagal hati (serosis)
3. Perubahan hemodinamik ginjal primer
a. Penghambat sintesis prostaglandin: aspirin dan obat NSAID lain.
b. Vasodilatasi arteriol aferen: penghambat enzim pengonversi angiotensin, misalnya
katopril
c. Obat vasokonstriktor: obat alfa-edrenergik (missal, norepinefrin); angiotensin II
d. Sindrom hepatorenal
4. Obstruksi vascular ginjal bilateral
a. Stenosis arteri ginjal, emboli, thrombosis
b. Trombosisvena vena renalis bilateral
B. Azotemia Pascarenal (Obstruksi Saluran Kemih)
1. Obstruksi uretra: katup uretra,striktur uretra
2. Obstruksi aliran keluar kandung kemih: hipertrofi prostat, karsinoma
3. Obstruksi ureter bilateral (unilateral jika satu ginjal berfungsi)
a. Intraureter: batu, bekuan darah
b. Ekstraureter (kompresi): fibrosis retroperitoneal; neoplasma kandung kemih, prostat,
atau servik; ligase bedah yang tidak disengaja atau cedera
4. Kandung kemih neurogenic.
C. Gagal Ginjal Akut Intrinsik
1. Nekrosis Tubular Akut
 2. Penyakit vascular atau glomerulus ginjal primer
3. Nefritis tubulointerstiasial akut

Hipoperfusi ginjal dapat terjadi pada keadaan defisit volume ECF yang absolut ( missal
perdarahan saluran cerna, gijal atau hilangnya cairan ruang ketiga); penurunan volume sirkulasi efektif
(missal, keluaran jantung yang rendah); obstruksi vascular ginjal bilateral; dan hipoperfusi ginjal dengan
gangguan respons autoregulator ginjal (missal, NSAID, penghambat ACE, obat-obatan alfa adrenergic)

PATOLOGI NEKROSIS TUBULAR AKUT

Istilah nekrosis tubular akut (acute tubular necrosis, ATN) biasanya digunakan baik untuk cedera
ginjal iskemik maupun nefrotoksik, sekalipun tidak mencerminkan sifat serta keparahan perubahan yang
terjadi di tubulus. Dua jenis lesi histologic yang sering ditemukan pada ATN adalah :

1. Nekrosis epitel tubulus yang meninggalkan membrane basalis utuh, biasanya akibat menelan
bahan kimia nefrotoksik
2. Nekrosis epitel tubulus dan membrane basalis yang sering disertai iskemia ginjal.

Derajat kerusakan tubulus pada ATN yang disebabkan oleh nefrotoksin sangat bervariasi dan
prognosisnya bervariasi sesuai dengan kerusakan tersebut. Epitel tubulus proksimal dapat saja
mengalami nekrosis, dan sembuh sempurna dalam 3 atau 4 minggu.
Kerusakan tubulus yang disebabkan oleh iskemia ginjal dapat berupa destruksi bercak atau luas
pada epitel tubulus dan membrane basalis atau nekrosis korteks. Banyakkasus nekrosis korteks akaut
merupakan kelanjutan dari komplikasi kehamilan, terutama solusio plasenta, perdarahan post partum,
eklamsia dan abortus septik.

PATOFISIOLOGI GAGAL GINJAL

Menurut Schirier, 1986. Beberapa teori menjelaskan penurunan aliran darah ginjal dan GFR baik
pada percobaan dengan manusia atau hewan yaitu:

1. Obtruksi tubulus
2. Kebocoran cairan tubulus
3. Penurunan permeabilitas glomerulus
4. Disfungsi vasomotor
5. Umpan balik tubuloglomerulus.

ATN terjadi akibat iskemia ginjal dalam waktu lama (ATN iskemia) maupun akibat terpajan
nefrotoksin (ATN nefrotoksik). Penyebab nefrotoksik pada ATN mencakup nefrotoksik eksogen (missal,
CCI4, merkuri, siklosporin,bahan kontras) dan endogen (missal, hemoglobin, myoglobin, asm urat,
protein Bencejones).
Teori obstruksi tubulusmenyatakan bahwa ATN mengakibatkan deskuamasi sel tubulusnekrotik
dan bahan protein lainnya, yang kemudian membentuk silinder-silinder dan menyumbat lumen tubulus.
Obstruksi tubulus dapat merupakan factor penting pada ARF yang disebabkan oleh logam berat , etilen
glikol, atau iskemia berkepanjangan.
Selain hipoperfusi ginjal, mekanisme patogenik penyebab ATN adalah vasokontriksi intrarenal,
khususnya arteri aferen; kebocoran cairan tubular melewati dasar membrane; obstruksi tubulus oleh
selinder; dan umpan balik tubuloglomerular.
 Iskemia atau nefrotoksin

Penurunan aliran Kerusakan sel Kerusakan

FASE darah ginjal tubulus glomerulus
AWAL

Penurunan aliran
darah glomerulus

Peningkatan Obstruksi Kebocoran Filtrat Penurunan

FASE
hantaran NaCl ke tubulus ultrafiltrasi
RUMATAN
macula densa glomerulus

Penurunan GFR

Gbr. Patogenesis gagal ginjal akut, NaCl, Natrium klorida;GFR, laju filtrasi glomerulus. (Ditulis ulang dari
Harter HR, Martin KJ; Acute renal failure, postgrad Med 72 [6]: 191, 1982)

PERJALANAN KLINIS GAGAL GINJAL AKUT

Perjalanan klinis gagal ginjal akut biasanya dibagi menjadi tiga stadium: oliguria, diuresis dan
pemulihan.

Stadium oliguria

Oliguria biasanya timbul dalam waktu 24 jam sampai 48 jam sesudah trauma, meskipun gejala
biasanya tidak timbul sampai beberapa hari sesudah kontakdengan bahan kimia yang nefrotoksik.
Oliguria biasnya disertai azotemia.
 Penting sekali untuk mengetahui awitan oliguria, menentukan penyebab gagal ginjal, dan mulai
mengobati setiap penyebab reversible. ARF tipe ATN harus dibedakan dari kegagalan prarenal
(hipoperfusi) dan pascarenal (Obstruksi saluran kemih) dan kelainan intrarenal lainnya (contohnya,
glomerulonephritis pascatreptokokus akut, pielonefritis akut, serangan akut ditegakkan setelah
penyebab lainnya disingkirkan.

Stadium oligurik ATN (biasanya selama 7 hingga 10 hari) dtandai dengan penurunan keluaran
urine secara terus-menerus, azotemia progresif, hypervolemia, hyperkalemia,asidosis metabolic, dan
manifestasi lain dari sindrom uremik.

Pasien dapat melewati stadium oligurik dengan penatalaksanaan keseimbangan cairan dan
elektrolit yang sesuai dengan bantuan terapi dialysis.

Stadium Diuresis

Satadium diuresis gagal ginjal akut dimulai bila keuaran urine meningkat sampai lebih dari 400
ml perhari. Stadium ini biasanya berlangsung sampai 2 sampai 3 minggu. Pengeluaran urine harian
jarang melebihi 4 liter, asalkan pasien itu tak mengalami hidrasi yang berlebihan. Hal ini diakibatkan
karena tingginya kadar urea darah dan masih belum pulihnya kemampuan tubulus yang sedang dalam
masa penyembuhan untuk mempertahankan garam dan air yang difiltrasi sehingga pasien dapat
mengalami kekurangan K, Na dan air.

Stadium Penyembuhan

Satadium penyembuhan gagal ginjal akut berlangsung sampai satu tahun, dan selama masa itu,
anemia dan kemampuan pemekatan ginjal sedikit demi sedikit membaik. Tubulus beregenerasi dengan
kadar BUN dan kreatinin serum yang kembali normal.

PENANGANAN NEKROSIS TUBULAR AKUT (Acute Tubular Necrosis, ATN)

Pencegahan cedera ikemik dan nefrotoksik penyebab ATN membutuhkan pengawasan ketat
untuk mengoptimalkan fungsi kardiovaskular, dan mempertahankan volume ECF, terutama pada pasien
yang memiliki factor risiko atau yang menjalani pengobatab nefrotoksik.

Setelah ditegakkan diagnosis ATN, maka pertimbangan primer adalah mempertahankan

keseimbangan cairan dan elektrolit dan penanganan setiap komplikasi (missal, infeksi). Dialisis
(hemodialysis atau dialysis peritoneal) menggantikan fungsiginjal hingga tubulus ginjal mengalami
regenerasi dan fungsi ginjal menjadi pulih. Selain keseimbangan cairan dan elektrolit, dukungan nutrisi
mendukung perbaikan kemampuan bertahan hidup. Asupan protein dan kalori harus selalu memadai,
karena sering terjadi peningkatan bermakna dalam katabolisme protein, terutama pada pasien
syok,sepsis atau rabdomiolisis. Risiko katabolisme ini adalah malnutrisi dan gangguan system imun.

Pengawasan ketat pada keseimbangan cairan dan elektrolit sanagat penting dilakukan tidak hanya
selama keadaan oligurik ARF, tetapi juga selama stadium diuretic ketika terjadi deplesi berat pada kadar
natrium, cairan dan kalium.