Memeriksa asupan makanan dan pola makan di luar rumah di

kalangan mahasiswa.
Makan di luar rumah (OH) semakin populer di negara-negara Balkan, di antaranya Albania. Sampai saat ini hanya ada
bukti anekdotal mengenai kualitas gizi makanan yang dikonsumsi OH dan kontribusi terhadap diet. Studi ini menilai
asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi OH dan di rumah (AH), serta kontribusi gizi mereka terhadap
makanan sehari-hari siswa universitas di Tirana, Albania. Dengan menggunakan metode recall harian 24 jam
Automated Multiple Pass Method (AMPM), kami memeriksa asupan makanan di antara 289 siswa berusia 18-24 tahun,
dari tiga universitas besar di Albania. Kontribusi makan OH terhadap total asupan energi per hari, serta konsumsi harian
zat gizi dengan makan tertile intensitas OH dinilai. Makanan dan minuman yang dikonsumsi OH menyumbang 46,9%
[95% CI: 41,4–52,8] dari total asupan energi harian, mewakili, rata-rata, 1169,1 kkal [95% CI: 1088,3-1249,9]. Permen,
minuman ringan, dan produk daging lebih sering dikonsumsi OH, sementara konsumsi buah dan sayuran sangat
rendah. Jumlah rata-rata gula dan lemak makanan per hari adalah lebih tinggi AH, 76,9g [95% CI: 70,3-183,5] dan
173,7g [95% CI: 163,2-184,2] masing-masing, dibandingkan dengan OH, 33,7g [95% CI: 30,4–37,0] dan 142,0g [95%
CI: 131,5–152,5] masing-masing. Komposisi makanan asupan AH lebih kaya gula, lemak total dan protein, sedangkan
asupan OH lebih kaya lemak jenuh. Makanan keseluruhan tampak tidak sehat, ketika nutrisi dinilai sebagai persentase
energi terhadap WHO yang mengusulkan standar nutrisi untuk gula dan lemak jenuh. Makan OH, meskipun dikaitkan
dengan asupan buah dan sayuran yang lebih rendah, tidak jelas terkait dengan kualitas diet yang buruk, karena
makanan AH juga ditandai dengan peningkatan asupan lemak jenuh dan gula sebagai persentase energi. Penelitian ini
menyediakan data pada penilaian pertama dari pola diet saat ini dari populasi yang diteliti dan dapat digunakan sebagai
dasar untuk merancang dan melakukan penelitian di masa depan dan intervensi untuk mengatasi kekurangan gizi
dalam segala bentuknya.
Pendahuluan
Sejak transisi dari pusat yang direncanakan menjadi ekonomi yang berorientasi pasar pada awal 1990-an, Albania telah mengalami pertumbuhan
ekonomi, urbanisasi yang cepat dan liberalisasi perdagangan regional, yang merupakan beberapa pendorong utama 'westernisasi' diet:
peningkatan asupan daging, lemak, makanan olahan, gula dan garam [1]. Transisi ke negara berpenghasilan menengah ke atas menyebabkan
peningkatan pasokan dan ketersediaan makanan dan prevalensi kelebihan berat badan dan obesitas terus meningkat hingga perkiraan baru-baru
ini yaitu 58% pada pria dan 45% wanita [2]. Ada urgensi yang jelas untuk bukti tentang diet dan makanan yang dikonsumsi di negara ini, yang
saat ini tidak ada, seperti yang dicatat dari ulasan terakhir survei nutrisi di 53 negara Eropa di wilayah Eropa WHO, termasuk Albania [3]. Bukti
tersebut masih diperlukan untuk membantu pengembangan langkah-langkah kebijakan dan intervensi yang efektif. Penyedia layanan makanan,
seperti kafe dan vendor makanan cepat saji populer di negara-negara Balkan dan semakin menjadi sumber makanan dan minuman yang penting
bagi konsumen Albania [4]. Antara tahun 1994 dan 2000, peningkatan sepuluh kali lipat dicatat untuk pengeluaran untuk makan OH, dikaitkan
dengan urbanisasi dan ketersediaan tinggi dari toko makanan cepat saji yang relatif murah [5]. Adalah tipikal untuk menemukan kios dan
pedagang makanan cepat saji di sekitar sekolah, di antaranya universitas, umumnya menjual makanan padat energi, sementara pada saat yang
sama peraturan dan langkah-langkah informatif untuk kualitas gizi dan keamanan makanan ini umumnya buruk [6, 7]. Makanan siap saji yang
tersedia terutama adalah bungkus daging, pizza, keripik, minuman ringan, croissant, produk daging olahan, dan berbagai jenis sandwich, yang
ditandai dengan kepadatan makronutrien yang tinggi dan tingkat pemrosesan.
Selain itu, konsumsi makanan cepat saji, yang dikaitkan dengan diet kebarat-baratan, tampaknya merusak kekebalan dalam jangka panjang.
Bukti menunjukkan bahwa bahkan lama setelah beralih ke diet sehat, peradangan terhadap stimulasi imun bawaan
lebih jelas. Perubahan jangka panjang ini mungkin terlibat dalam perkembangan arteriosklerosis dan diabetes,
penyakit di kemudian hari [8]. Bersamaan dengan itu, lingkungan makanan memainkan peran penting dan
memberikan peluang besar untuk mengatasi tantangan kekurangan gizi dalam semua bentuknya [9, 10].
Sebelumnya, konsumsi makanan yang disiapkan OH telah dikaitkan dengan peningkatan asupan energi [11], peningkatan indeks massa tubuh
(BMI), di antara mereka yang mengonsumsi makanan ini [12] dan prehipertensi pada orang dewasa muda [13].
Makan OH juga telah dikaitkan dengan penurunan asupan buah-buahan dan sayuran [14], kepadatan energi yang
tinggi dari makanan [11] dan asupan nutrisi mikro yang lebih rendah [15]. Selain itu, bukti menunjukkan bahwa ada
hubungan yang kuat antara tinggal di daerah dengan peningkatan paparan makanan cepat saji dan konsumsi
makanan cepat saji sebagai bagian dari makan OH [16].
Studi yang dilakukan di Amerika Serikat dan di Brasil menunjukkan bahwa makanan OH mengandung lebih sedikit jumlah protein, zat besi,
kalsium dan vitamin A dan lebih banyak gula dan lemak dibandingkan dengan makanan yang dikonsumsi AH [17,
18]. Investigasi asupan makanan dan kebiasaan diet pada orang dewasa awal adalah prediktor kritis status gizi dan
kesehatan pada tahap kehidupan selanjutnya [19, 20]. Pada saat yang sama, transisi dari masa remaja ke masa
dewasa muda dan akhirnya ke kehidupan dewasa, menawarkan jendela peluang yang penting untuk mencegah
faktor risiko penyakit yang tidak terkait dengan diet di kemudian hari [21]. Namun hingga saat ini, bukti tentang
konsumsi OH dan kontribusi AH dalam pola makan dan pola makan di negara-negara Balkan, khususnya di Albania
masih bersifat sehari-hari dan sedikit atau tidak ada data asupan makanan kuantitatif yang tersedia. Terhadap latar
 belakang ini, laporan ini bertujuan untuk mengisi kesenjangan dalam pengetahuan dan untuk menilai pentingnya
makan praktik OH dan AH di kalangan siswa pada khususnya. Studi ini mendokumentasikan makanan dan minuman,
biaya, asupan gizi makro dan energi serta hubungannya dengan pola makan OH dan AH di kalangan mahasiswa di
Tirana. Studi gizi, seperti ini, bermaksud untuk membantu menginformasikan upaya saat ini, intervensi, profesional
dan pembuat kebijakan tentang efek potensial dari makan OH di awal masa dewasa di Albania dan negara-negara
lain di Balkan yang berbagi nutrisi yang sama.

PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0197874 8 Oktober 2018 2/14

Asupan makanan di kalangan siswa dalamTirana

konteks dan tantangan. Lebih penting lagi, upaya untuk memajukan dan meningkatkan profil gizi dapat
digabungkan dengan agenda saat ini dari Dekade Aksi PBB tentang Gizi (2016–2025) yang merupakan respons
global terhadap tantangan gizi [22].

Bahan dan metode Definisi makan di luar rumah

Makan OH dapat didefinisikan oleh tempat konsumsi atau sumber makanan. Dalam literatur, 'makan di luar rumah'
dan 'makan di luar rumah' cenderung digunakan secara bergantian. Kedua konsep mengacu pada gagasan praktik
yang sama, melibatkan makanan dan minuman yang disiapkan OH.
Dalam penelitian ini, kami menganggap makanan OH termasuk semua makanan yang tidak disiapkan di rumah dan diperoleh di dekat
makanan cepat saji, restoran, pedagang makanan jalanan dan sumber makanan OH lainnya, termasuk produk
makanan yang dibeli siap-makan dari toko makanan. , seperti supermarket, toko serba ada dan beberapa pasar
makanan khusus. Makanan ditentukan melalui waktu hari makanan dan minuman dikonsumsi, dan berdasarkan hal
ini, subjek diminta untuk mengklasifikasikan makanan dalam kuesioner sebagai sarapan, makan siang, makan siang,
camilan, makan malam atau makan larut malam.

Desain penelitian
Data dikumpulkan dengan menggunakan survei cross-sectional di tiga universitas terbesar di Albania, yaitu
Universitas Tirana, Universitas Kedokteran Tirana dan Universitas Politeknik Tirana. Pada 2015 dan 2016, masing-
masing 36,4% dan 37,8% dari semua mahasiswa sarjana di Albania belajar di salah satu universitas ini [23]. Data
dikumpulkan antara Oktober dan Desember 2015 dan antara Januari dan Februari 2016. Universitas yang terlibat
 masing-masing memiliki tujuh, lima dan enam fakultas. Cluster sampling digunakan untuk memilih individu. Kriteria
kelayakan berikut digunakan untuk memasukkan mata pelajaran dalam penelitian: (i) terdaftar di salah satu dari tiga
universitas dan (ii) belajar di salah satu program Sarjana. Pembatasan hanya untuk program Sarjana yang
dimaksudkan untuk mengecualikan siswa yang terdaftar dalam program Magister dan PhD karena di Albania
program ini biasanya paruh waktu dan siswa ini biasanya bekerja sambil belajar dan tidak secara teratur
berhubungan dengan kehidupan siswa. Ukuran sampel penelitian ini dihitung untuk dapat mendeteksi perbedaan
dalam asupan energi berdasarkan panduan pengambilan sampel penelitian gizi [24]. Ukuran sampel telah digunakan
dalam desain penelitian serupa yang menyelidiki perubahan asupan energi AH dan OH [25]. Dalam sampel
penelitian ini, populasi wanita lebih dominan dan ini bukan bias pengambilan sampel atau seleksi, melainkan
merupakan refleksi dari proporsi jenis kelamin yang sebenarnya dari populasi siswa [23].
Tinggi dan berat peserta diukur oleh pewawancara terlatih dalam rangkap dua. Pengukuran ketiga dilakukan jika dua pengukuran pertama
berbeda! 100 gram untuk berat dan! 1 cm untuk tinggi. Rata-rata pengukuran ini diperhitungkan dan digunakan untuk
analisis selanjutnya. Kategori BMI didefinisikan berdasarkan klasifikasi yang dilakukan sebelumnya dalam penelitian
serupa [25]. 24 jam penarikan makanan dilakukan dengan menggunakan AMPM [26], yang menggunakan
metodologi kata-kata terstandarisasi untuk membuat penarikan kembali semua makanan yang mungkin setepat
mungkin. Mahasiswa Magister Kesehatan Masyarakat, di Universitas Kedokteran Tirana direkrut dan dilatih tentang
penggunaan instrumen AMPM 24 jam. Prosedur ini memungkinkan mereka untuk menghasilkan data yang lebih
andal dan mendeteksi kemungkinan bias terkait dengan pengumpulan data. Setiap anggota tim dipantau secara real
time oleh koordinator dan informasi terperinci tentang makanan yang dikonsumsi diperiksa untuk menghindari
potensi konsumsi yang hilang karena ketidaktahuan atau pertanyaan yang tidak diminta.
24 jam AMPM melibatkan lima langkah berturut-turut: (i) daftar makanan yang dikonsumsi oleh responden dalam
periode 24 jam pada hari sebelum wawancara, (ii) penarikan makanan tambahan

PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0197874 8 Oktober 2018 3/14

Asupan makanan di kalangan siswa di Tirana
 dengan memfokuskan perhatian responden pada sembilan kategori makanan yang sering dilupakan: minuman
non-alkohol, minuman beralkohol, permen, camilan gurih, buah, sayuran, keju, roti dan roti gulung, dan makanan
lainnya, (iii) penilaian waktu ketika makanan dikonsumsi dan nama kesempatan makan, (iv) kumpulkan deskripsi
terperinci dari setiap makanan yang dilaporkan , dan (v) kesempatan terakhir untuk mengingat makanan (Gbr 1).
Untuk akurasi yang lebih, buklet dengan gambar seukuran aslinya dari berbagai wadah dan piring memfasilitasi seluruh proses wawancara
untuk memudahkan subjek untuk mengukur jumlah dan ukuran porsi makanan dan minuman yang dikonsumsi.
Buklet tentang ukuran porsi makanan didasarkan pada konsep buklet yang sebelumnya dikembangkan dan
digunakan oleh Van Horn et al. [27] Mengenai fakta bahwa tidak ada buklet ukuran porsi standar untuk Albania,
modifikasi tertentu diperkenalkan, yaitu gambar yang dapat dikenali secara universal (di Albania) dari koin seukuran
100 LEK Albania yang melekat pada model yang bertujuan meningkatkan akurasi estimasi porsi ukuran makanan
dan minuman yang dikonsumsi. Selain itu, untuk menentukan ukuran porsi, database dengan pengukuran makanan
dan berat rata-rata dari berbagai jenis makanan dengan skala digital dapur dikembangkan (misalnya, berat rata-rata
sandwich didefinisikan sebagai 209 g, setelah menimbang sandwich dari vendor yang berbeda di sekitar universitas).
Buklet ini terdiri dari dua salinan: satu salinan untuk peneliti / pewawancara dan satu salinan untuk para peserta.
Tujuan untuk membuat dua salinan adalah untuk meminimalkan pengaruh pada peserta, karena salinan peneliti
memiliki indikasi jumlah makanan / minuman, tetapi salinan peserta tidak menunjukkan hal itu (untuk lebih jelasnya
lihat sampel dalamTambahan Gambar S6). Buklet yang kami gunakan divalidasi secara kualitatif melalui kelompok
fokus dan uji coba sebelum memulai penelitian. Selain itu, pencatatan makanan dimulai pada hari kerja yang
berbeda, untuk merekam pola makan di hari yang berbeda dalam seminggu. Semua subjek termasuk melaporkan
bahwa asupan mereka adalah hari biasa, khususnya bahwa: (i) asupan 24 jam terakhir mewakili apa yang biasanya
mereka konsumsi, (ii) tidak ada acara khusus (ulang tahun, pesta, dll) sebelum ingat, (iii) mereka telah mengonsumsi
kurang lebih makanan yang sama selama 10 hari terakhir, (iv) mereka tidak memiliki penyakit sebelum atau selama
asupan ini atau mengonsumsi suplemen apa pun, dan (v) mereka tidak melakukan diet dalam bentuk apa pun.

PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0197874 8 Oktober 2018 4/14

Gambar 1. Langkah Metode Pass Otomatis Ganda yang digunakan dalam penelitian ini. Sumber: Diadopsi dari Steinfeldt et al. (2013), 10. 1016 /
j.profoo.2013.04.022.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0197874.g001
Asupan makanan di antara siswa di Tirana

Protokol penelitian dan metode disetujui oleh UZ Ghent, Komite Etika Medis dengan nomor studi EC / 2015/1118. Penelitian ini juga disetujui
oleh Kementerian Kesehatan di Albania (Direktorat Perawatan Kesehatan) dan juga Komite Etika dari Universitas
 Mediacana Tirana. Semua subjek memberikan persetujuan tertulis untuk penelitian ini.
Basis data dengan semua bahan makanan, bahan-bahan dan resep-resepnya dibuat dan untuk bahan-bahan makanan tertentu, bahan-bahan
tersebut dipecah menjadi bahan-bahan pokok untuk pengkodean dan entri data. Data asupan makanan dimasukkan
dan diproses menggunakan aplikasi Lucille Food Intake, mirip dengan penelitian sebelumnya [28]. Pencilan dalam
penilaian makanan disimpan, karena mereka tidak memiliki dampak pada hasil, setelah mengeksplorasi dengan
analisis sensitivitas. Untuk menilai kontribusi gizi makanan OH, tiga kelompok kontribusi energi dari makanan OH
disiapkan berdasarkan tertile dari kontribusi energi persentase dari makan OH setiap hari. Keramik ditentukan
dengan membagi kontribusi energi OH dalam tiga kategori: (1) rendah (semuanya di bawah25 ke persentil-), (2)
sedang (semuanya antara25ke dan-75ke persentil-) dan (3) tinggi (semuanya di atas 75)ke persentil-5). Tes yang
sesuai mempertimbangkan metode pengambilan sampel digunakan (uji-t dan analisis tren) dan semua asumsi untuk
normalitas diperiksa.
Analisis statistik dilakukan dengan SPSS ver. 21 (Paket Statistik untuk Ilmu Sosial, Chicago, Illinois), dan R Statistics / R Studio. Makalah ini
telah melaporkan hasil sesuai dengan STROBE (Memperkuat Pelaporan studi OBservational dalam Epidemiologi)
perpanjangan untuk penilaian gizi dan diet [29].

Komposisi makanan dan data biaya makanan

Mirip dengan negara-negara Balkan lainnya, database komposisi makanan belum ditetapkan di Albania. Untuk tujuan
penelitian ini tabel komposisi makanan Yunani digunakan [30]. Tabel ini komprehensif dan mungkin, tabel komposisi
makanan paling lengkap di wilayah ini. Pada saat yang sama pola diet Yunani sangat mirip dengan diet Albania [31].
Data asupan makanan, makanan dan minuman ditambah dengan data harga setiap makanan dan beratnya. Harga
dalam bahasa Albania LEK (ALL) diperoleh dari makanan cepat saji lokal, supermarket, restoran, dan penjual
makanan lainnya di sekitar fasilitas universitas tempat pengumpulan data dilakukan. Hasil akhir digunakan untuk
membandingkan biaya makanan dan minuman yang dikonsumsi AH dan OH.

Hasil Perbedaan dalam pola konsumsi

Dalam penelitian ini, awalnya 364 subjek diundang untuk berpartisipasi. Sebanyak 35 peserta melaporkan bahwa
hari penarikan tidak mewakili hari biasa dan dikeluarkan. Dari 326 peserta yang tersisa, 11 dikeluarkan karena
penyakit (flu, pilek, dll) selama 24 jam terakhir. Tambahan 26 menolak untuk berpartisipasi kemudian dalam
penelitian dan tidak dimasukkan dalam analisis. Titik potong priori tinggi dan rendah jenis kelamin khusus untuk
asupan energi ditetapkan dan 3 kasus yang berada di luar titik potong dikeluarkan. Akhirnya 289 peserta
dimasukkan dan dipertimbangkan selama analisis data. Dari sampel akhir termasuk (87,2% perempuan), 33,6%,
45,7% dan 20,7% masing-masing adalah mahasiswa dari Universitas Tirana, Universitas Kedokteran Tirana dan
 Universitas Politeknik Tirana. Partisipan rata-rata berusia 19,7 tahun (Tabel 1). Sekitar 11,1% dan 1,4% dari peserta
mengalami kelebihan berat badan dan obesitas. Asupan energi harian rata-rata adalah 2492,8 kkal [95% CI: 2427,4-
2558,2].
Makan OH memberikan 46,9% [95% CI: 41,4-52,8] dari total asupan energi per hari. Laki-laki menyimpulkan persentase energi OH yang lebih
tinggi dibandingkan perempuan (52,9% vs 35,9%) setiap hari. Kontribusi energi rata-rata dari makan AH lebih tinggi
dibandingkan dengan OH (Tabel 2). AH

PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0197874 8 Oktober 2018 5/14

Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian (N = 289).

Variabel Betina Jantan Secara Keseluruhan

Berarti 95% CI Berarti 95% CI Berarti 95% CI
Bawah Atas Atas Bawah AtasAtas Tinggi(cm) 164.2 163.4 165.0 176.7 176.0 177.3 165.8 164.7 166.6 Berat (kg) 56.9 56.0 57.9 74.0 73.1 75.0
73.1 75.0 59.1 57.9 60.3 BMI ( kg / m2) 21.1 20.8 21.5 23.8 23.4 24.1 21.4 21.0 21.7 Energi OH (kcal) 1079.7 1000.0 1159.4 1752.6 1521.8 1983.4 1165.2 1059.6 1222.0

95% CI: 95% Confidence Interval untuk mean.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0197874.t001
Tabel 2. Energi asupan makro dan mikro-nutrisi untuk makanan dan minuman OH dan AH per hari.

Total OH AH PÃ Berarti 95% CI% TC§ Berarti 95% CI% TC Berarti 95% CI
Bawah Atas, Bawah, Atas,Atas Energi(kcal) 2493 2427 2558 46,9% 1169 1088 1250 53,1% 1324 1274 1374 0,025 Total lemak (g ) 94.9 91.6 98.4 47.6%
46.3 42.7 49.9 52.4% 48.6 45.3 51.9 0.46 Karbohidrat (g) 315.7 305.2 325.4 44.5% 142.0 131.5 152.5 55.5% 173.7 163.2 184.2 0.001 Sodium (mg) 2379 2240 2513 47.7% 1165 1051 1279 52.3% 0,60
Gula (g) 110,6 104,0 116,6 35,8% 33,7 30,4 37,0 64,2% 76,9 70,3 83,5 < 0,001 SFA (g) 32,9 31,4 34,4 51,4% 17,9 16,3 19,5 48,6% 15,0 13,9 16,1 0,007 Serat (g) 31,5 29,7 33,1 24,8% 6,6 6,9 75.2%
25.3 23.4 27.2 < 0.001 Protein (g) 86.5 83.0 89.8 42.5% 37.0 33.8 40.2 57.5% 49.5 46.0 53.0 < 0.001 Besi (mg) 18.4 17.5 19.3 33.5% 5.4 4.9 5.9 66.5% 13.0 12.0 14.0 < 0.001

ÃPaired t-test . §Persentase dari Kontribusi Energi Total per hari. SFA — Asam Lemak
Jenuh. 95% CI: Interval Keyakinan 95% untuk mean.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0197874.t002
Asupan makanan di antara siswa diTirana

makanan dan minumanmemiliki kontribusi total lemak dan karbohidrat yang lebih tinggi setiap hari, tetapi perbedaan
ini secara statistik tidak signifikan untuk lemak yang dikonsumsi .
Asupan natrium serupa di kedua kategori. Sebagian besar gula yang dikonsumsi disediakan oleh makanan dan minuman AH. Makanan dan
minuman OH disediakan rata-rata 17,9 g [95% CI: 16,3-19,5] lemak jenuh, sedangkan asupan dari makanan dan
minuman AH adalah 15,0 g [95% CI: 13,9-16,1] setiap hari.Ketika memeriksa item makanan yang diberi peringkat

berdasarkan asupan energinya, buah-buahan dan sayuran , daging, unggas, ikan, telur, kacang-kacangan, biji-
bijian, dan produk-produk susu kebanyakan dikonsumsi AH, berbeda dengan permen dan minuman (lihat Tabel S1
dan S1 Gambar).
Asupan produk sereal adalah AH yang sama dibandingkan dengan OH, sedangkan asupan permen dan minuman OH jauh lebih tinggi
 (80,2% dari makanan manis dan minuman yang dikonsumsi). Yoghurt terutama dikonsumsi sebagai yoghurt buatan
sendiri, praktik yang umum di rumah tangga Albania. Yoghurt yang disiapkan secara tradisional masih lebih banyak
dikonsumsi (81,6% dari jumlah yang dikonsumsi) dibandingkan dengan yoghurt yang disiapkan secara komersial
(18,4%).

Kontribusi konsumsi OH untuk asupan nutrisi

Tabel 3 menunjukkan perbedaan makanan dan kepadatan makronutrien untuk intensitas asupan OH makanan yang
berbeda per hari. Kepadatan nutrisi lemak, lemak jenuh, kolesterol, karbohidrat, protein, natrium dan energi per gram
meningkat ketika makan di luar rumah kontribusi meningkat secara signifikan. Di sisi lain, gula dan serat makanan
per gram berkurang secara signifikan. Zat besi (mg per gram) tampaknya menurun juga, namun ini bukan tren yang
signifikan secara statistik. Pola ini menegaskan kembali pengamatan sebelumnya tentang konsumsi rendah buah-
buahan dan sayuran dan konsumsi besar makanan berlemak OH.
Ketika asupan energi dibandingkan dari konsumsi OH dan AH saat makan (Tabel 4), yang menarik adalah kontribusi energi tinggi dari
makanan ringan, makan malam dan makan larut malam yang dikonsumsi OH. Makan malam dan makan larut malam
berkontribusi besar terhadap konsumsi lemak dan gula dibandingkan dengan makanan lain (lihat juga Tabel S2).
Perbedaan antara makanan sangat jelas dan kemungkinan kontribusi energi lebih tinggi dalam hal makanan yang
dikonsumsi OH dibandingkan dengan yang dikonsumsi AH.
PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0197874 8 Oktober 2018 7/14
Asupan makanan di kalangan siswa di Tirana
PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0197874 8 Oktober 2018 8/14
Gambar 2. Biaya makanan berdasarkan tempat persiapan dan kelompok makanan.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0197874.g002

Biaya makan di luar rumah dan di rumah

Setelah membandingkan harga makanan dan minuman yang dimakan AH dan OH, tampaknya biaya makanan OH
rata-rata 33,1 LEK ( ~ 0,25 EUR) lebih dari yang AH. Selanjutnya, subyek menghabiskan lebih banyak secara
signifikan ketika mereka memilih biji-bijian, produk daging, susu dan permen dan minuman OH dibandingkan
dengan AH. Namun, biaya buah dan sayuran tidak berbeda antara persiapan AH dan OH (Gambar 2).

Diskusi
Penelitian ini berusaha untuk meningkatkan pemahaman tentang pola makan OH yang berkembang cepat di Albania,
yang biasanya terkait dengan kontribusi energi yang lebih besar [12, 32]. Meskipun banyak penelitian menunjukkan
bahwa makan OH umumnya dikaitkan dengan asupan makanan yang tidak menguntungkan, data kami menunjukkan
ini tidak jelas dalam kasus siswa Albania. Faktor-faktor yang mempengaruhi atau potensi makan OH dalam domain
yang berbeda harus diselidiki atau dilaporkan. Aspek penting yang terkadang memengaruhi perbandingan dapat
berupa jumlah tambahan dari item tertentu (misalnya garam). Meskipun kami menggunakan resep makanan untuk
memperkirakan asupan garam, mungkin jumlah garam meja tidak dilaporkan, karenanya jumlah natrium mungkin
diremehkan. Ini adalah kesalahan klasifikasi yang diencerkan karena garam meja digunakan OH, serta AH. Makanan
AH yang dikonsumsi mengandung jumlah gula dan karbohidrat yang lebih tinggi dibandingkan dengan asupan OH,
mungkin karena konsumsi tinggi roti tradisional, terutama roti putih, disebarkan dengan selai dan berbagai
penyebaran padat energi, mengandung sejumlah besar tambahan gula (mis. Cokelat menyebar) , madu, sebaran
manis lainnya, lemak babi, dll.). Sebagian besar makan OH terjadi di vendor makanan cepat saji yang ditemukan di
sekitar universitas.
Tingkat obesitas yang dilaporkan dalam penelitian ini mirip dengan hasil yang diterbitkan dari studi yang dilakukan di antara populasi siswa
di Albania [33, 34].
Asupan makanan di kalangan siswa di Tirana

Tidak ada perbedaan besar yang dapat diamati antara makanan yang dikonsumsi AH dan makanan yang dikonsumsi OH ditunjukkan oleh hasil
kami, meskipun jumlah karbohidrat, gula, dan protein tampak AH lebih tinggi dan jumlah lemak jenuh lebih tinggi OH.
Namun, perbedaan penting dicatat dalam jenis makanan yang dikonsumsi OH dan kepadatan energi dari makanan
ini. Buah-buahan dan sayuran dikonsumsi secara signifikan lebih banyak AH, yang konsisten dengan penelitian lain,
 dan hampir tidak ada dalam asupan OH [12, 32] (lihat juga Gambar dan S1Tabel S1). Kontribusi yang lebih besar
dari karbohidrat, gula, serat dan protein dari makanan AH, diyakini sebagai hasil dari pilihan makanan yang terbatas,
bahkan AH.
Siswa tampaknya memiliki beberapa pilihan, karena sumber makanan dan pilihan makanan itu sendiri relatif terbatas. Makanan OH
mengandung lemak jenuh dalam jumlah yang lebih tinggi, dalam hal komposisi makanan, tetapi kontribusi makanan
AH untuk lemak jenuh lebih tinggi dalam hal persentase energi. Meskipun makanan AH merupakan sumber penting
lemak yang dikonsumsi, dibandingkan dengan makanan OH, perbedaannya secara statistik tidak relevan, baik dalam
kandungan nutrisi absolut dan kontribusi sebagai persentase energi.
Kontribusi natrium dari makanan OH tinggi, tetapi juga untuk AH dan OH baik di bawah standar WHO / FAO / UNU dan UE. Garam tampaknya
dikonsumsi dalam jumlah yang relatif moderat, baik AH maupun OH, tanpa melebihi batas asupan yang diusulkan
WHO / FAO. Namun, pola ini tidak berlaku untuk bahan gizi mikro lainnya. Meskipun tidak ada pola yang jelas dari
kehadiran mikronutrien dalam makanan AH dan OH, serta untuk distribusi mikronutrien di antara asupan makanan
AH atau OH, menarik untuk melihat pola yang konsisten mengenai keberadaan mikro-nutrisi di antara laki-laki dan
perempuan. Dalam semua rangkaian mikronutrien, betina secara konsisten memiliki asupan mikronutrien yang lebih
tinggi dibandingkan dengan jantan, terlepas dari sumber makanan (AH atau OH). Pola persisten laki-laki ini yang
memiliki kandungan mikronutrien yang secara konsisten lebih buruk dalam asupan tercatat, dapat menyarankan pola
makan yang lebih buruk dalam mikronutrien di antara subyek laki-laki, terutama OH, (lihat S3-S5 Gambar). Namun,
karena keterbatasan penarikan 24 jam tunggal dan representasi laki-laki yang lebih rendah dalam sampel, kami tidak
dapat menyimpulkan dengan yakin bahwa ini mungkin terjadi.
Tidak adanya perbedaan statistik antara karbohidrat, lemak dan protein sebagai persentase dari asupan energi, yang dikonsumsi AH versus
OH, menunjukkan bahwa makanan yang dikonsumsi AH secara substansial 'lebih sehat' dibandingkan dengan
makanan yang dikonsumsi OH dalam sampel kami. Namun, diketahui bahwa kepadatan nutrisi meningkat untuk
konsumsi OH yang lebih tinggi (bila dibandingkan dengan intensitas konsumsi OH yang tertile) dan makanan OH
tampak kurang sehat dengan kepadatan energi yang lebih tinggi, natrium, lemak lemak dan kolesterol per gram
makanan yang dikonsumsi. Selain itu, baik makanan dan minuman AH dan OH yang dikonsumsi memiliki kontribusi
persentase energi yang tinggi untuk 10% dari asupan energi harian seperti yang direkomendasikan oleh WHO / FAO
/ UNU, apalagi ketika menerapkan batas bawah 5% untuk manfaat kesehatan tambahan (lihat S2 Gambar dan Tabel
S3).
Perbedaan ambigu antara makanan dan minuman AH dan OH dapat berspekulasi untuk dikaitkan dengan matriks lingkungan makanan dan
infrastruktur regulasi, hukum dan pasar makanan. Studi di lingkungan sekolah lain menunjukkan bahwa
ketersediaan pilihan makanan sehat mempengaruhi kualitas gizi dan status gizi [35, 36]. Hasil dari penelitian ini
mungkin menunjukkan bahwa siswa telah mengembangkan pola makan tertentu dari makanan dan minuman yang
agak tidak sehat, kaya akan gula dan lemak tak jenuh yang konsisten dengan AH dan OH. Availability of food based
on die- tary guidelines in canteens are an effective way to ensure healthy diets in students [37]. How- ever, to date,
 campus or university student restaurants or canteens are not available and this poses a great opportunity to consider
this particular aspect of the food environment. Coupled with regulatory and voluntary policies to set standards for
nutritional content and quality of meals offered at student restaurants in the future, may be a promising and
beneficial with regard to public health nutrition.
Instead, students currently are limited to snack-bars offering sugar-sweetened beverages and healthy food choice
has become an alternative, not a baseline. Therefore, they are pushed

PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0197874 October 8, 2018 9 / 14

Food intake among students in Tirana

to eat out whatever may be available in the fast food shops and street food vendors in their reach. Additionally, it
would be reasonable to take into consideration that this study involves a student population, which is typically a
financially restrained population category, a factor that may impact on their food choices at a certain extent.
Furthermore, fast foods vendors cluster around student residencies and neighbourhoods where students usually live
and interact, therefore making cheap, energy-dense and micronutrient poor food items available From sys- tematic
evidence [38], it can be inferred that various determinants of OH food consumption within specific populations, like
students, need to be further considered in order to inform future targeted interventions to reduce impact of unhealthy
foods and drinks and monitor influence of obesogenic environment on public health.
Strategies for better nutrition need to target students whose lifestyle is constrained by the abundance of 'obesogenic foods', rich in energy and
macronutrient density, poor in micronu- trients, etc. combined with foods and an environment consisting of a lack of
dedicated student university restaurants or canteens, where healthier foods could be served. Well-informed choices
pertaining to OH foods could help reduce energy over-consumption and improve diet quality. In parallel nutrition
research needs to focus on local evidence for effective nutrition interventions and policies in order to reach a
sufficient understanding among Albanian spe- cialists and professionals. It is clear that policy interventions are
required to improve the qual- ity of diet and nutrition among university students. This research also shows that eating
OH, in a broad sense, is positively associated with the likelihood of consuming less fruits and vege- table products
and higher average food prices, which may be a useful insight for this financially restrained population category and
perhaps helps policy-makers make a decision on whether to create dedicated student restaurants, with reduced costs
for students. Although difference in nutritional quality was minor, sufficient elements warrant careful monitoring of
nutritional quality of overall diet.
 Study limitations and future outlooks
Although a one day 24-hours recall is appropriate to estimate population mean intakes in a cross-sectional study with
a relatively moderate sample size, future research should include multiple days, larger sample size and detailed
information on socio-economics and demo- graphics, as well as expanded in multiple settings and cities. However
due to logistic and infra- structural constrains it was not possible to include more recalls, subjects and variables. This
study was also constrained by contextual technicalities, specifically regarding the fact that there are no national food
composition tables in Albania and there is very little to no research done in this field. For this reason, Greek Food
Composition Tables were used, due to similari- ties in dieting and nutritional habits. Another difficulty, to be
considered for future research is the lack of weights and measurement charts for foods and food containers in
Albania. To over- come this challenge in the present study, weights and measurement charts were produced by the
research team in Albania, exclusively for this study, based on which a food picture booklet was made.
Additional information on other variables like income, degree of processing of foods, resi- dence (urban-rural), etc. would enable establishing a
clearer framework for the drivers of eat- ing OH among students in Albania, as well as a more detailed picture of the
nutritional quality.
Future research may also consider conducting a national food intake survey to benchmark and increase understanding of Albanian dietary
practices. Research in this regard should look at differences in nutrient content and degree of processing between
AH and OH foods in gen- eral and between types of foods and drinks in order to explain changes in consumers'
nutri- tional status.

Keterbatasan studi dan pandangan masa depan

Meskipun satu hari 24-jam ingat sesuai untuk memperkirakan populasi berarti intake dalam studi penampang melintang dengan ukuran yang
relatif moderat sampel, penelitian masa depan harus mencakup beberapa hari, ukuran sampel yang lebih besar dan
informasi rinci tentang sosio-ekonomi dan demo-grafis, serta diperluas dalam beberapa pengaturan dan kota.
Namun karena konstrain logistik dan infra-struktural itu tidak mungkin untuk memasukkan lebih banyak penarikan,
subyek dan variabel. Penelitian ini juga dibatasi oleh teknis kontekstual, khususnya mengenai fakta bahwa tidak ada
tabel komposisi makanan nasional di Albania dan ada sangat sedikit untuk tidak ada penelitian yang dilakukan di
bidang ini. Untuk alasan ini, tabel komposisi makanan Yunani digunakan, karena similari-ikatan Diet dan gizi
kebiasaan. Kesulitan lain, untuk dipertimbangkan untuk penelitian di masa depan adalah kurangnya bobot dan grafik
pengukuran untuk makanan dan wadah makanan di Albania. Untuk over-datang tantangan ini dalam studi ini, bobot
dan pengukuran grafik yang dihasilkan oleh tim peneliti di Albania, khusus untuk studi ini, yang didasarkan pada
sebuah buklet gambar makanan dibuat.
Informasi tambahan pada variabel lain seperti pendapatan, tingkat pengolahan makanan, Resi-dence (perkotaan-pedesaan), dll akan
memungkinkan membangun kerangka yang lebih jelas bagi para pengemudi makan-ing OH di kalangan mahasiswa
 di Albania, serta gambaran yang lebih rinci dari kualitas nutrisi.
Penelitian masa depan juga dapat mempertimbangkan melakukan survei asupan makanan Nasional untuk patokan dan meningkatkan
pemahaman tentang praktik Diet Albania. Penelitian dalam hal ini harus melihat perbedaan dalam kandungan gizi
dan tingkat pengolahan antara AH dan OH makanan di gen-eral dan antara jenis makanan dan minuman dalam
rangka untuk menjelaskan perubahan dalam status Nutri-tional konsumen.

PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0197874 October 8, 2018 10 / 14

Food intake among students in Tirana

Conclusion
Eating OH is common amongst the student population in Albania. Findings of this study jus- tify the need to monitor
the nutritional quality of diets, both OH and AH foods and drinks consumption and their implication for student
communities' health and beyond. Overall, there is a strong warrant for further investigation of nutritional studies in
order to improve and expand knowledge on determinants of poor dietary choices and food intake.
This study provides a first assessment of current dietary habits of the studied population and can be used as baseline data for designing and
conducting future studies. More detailed evidence on associations of OH and AH eating and anthropometric
outcomes is needed to clearly recognize potential health implications and drivers of malnutrition in the country-
specific context. We also showed the need for a coherent body of evidence and tools that are necessary for future
nutritional studies of the same nature in Albania, with the final goal of supporting effective, evidence-based
interventions that may reduce the impact of malnutrition on public health. A great opportunity exists within the current
atmosphere of the UN Decade of Action on Nutrition (2016–2025) to address and advance nutrition narrative and
end mal- nutrition in all its forms in Albania and in the Balkans region.