FORMAT LAPORAN OBSERVASI LAPANGAN

SISTEM SIKLUS HIDUP

IMUNISASI

I. PENDAHULUAN

II. PENGAMATAN (minimal 2 pasien dengan jenis vaksinasi yang berbeda)

A. PERSIAPAN PASIEN
- Catatan rekam medik :
Tanggal kunjungan
Identitas pasien
Anamnesis
Pemeriksaan fisik

- Edukasi dan Informasi tentang jenis vaksin dan manfaat

B. PERSIAPAN ALAT/BAHAN
- Jenis vaksin
- Kelayakan vaksin

C. PEMBERIAN VAKSIN (uraikan)

III. KAJIAN KASUS

IV. KESIMPULAN

V. LAMPIRAN :

- Lembar pengesahan dari dokter yang bertugas saat pengamatan

berlangsung
- Referensi yang dipakai dalam kajian kasus ( 5 tahun terakhir)

Catatan : - Laporan diketik dengan tulisan time new roman , besaran huruf 11
- Sampul laporan karton berwarna hijau tua
LAMPIRAN

BUKTI KEIKUTSERTAAN PADA KEGIATAN PENGAMATAN IMUNISASI

TEMPAT PELAKSANAAN : PUSKESMAS MANGASA

KELOMPOK : 5 (lima)

Ketua : A Syafaat Zulkarnain SP

Anggota : 1. Dody Abdullah Attamimi

2. Dwi Amrina Syarifuddin

3. Farddila Ayu Sasmitha

4. Fitrianti C.

5. Rahmat

6. Nurul Hildayanti Ilyas

7. Nurul Ilma Awaliah

8. Andi Adriana Mappamadeng

9. Andi Hardianti Sucitra

Makassar, 25 Juni 2015

Dokter yang bertugas

(dr..)